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Manual de moléstias vasculares

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Um paciente jovem, sem comorbidades deverá viver até os 80 anos, ou seja 
mais 20 anos no mínimo. Um paciente com 82 anos e com várias comorbidades já superou a expectativa de 
vida esperada para ele e provavelmente não viverá mais dez anos.
Para estes casos extremos é fácil entender que, para o primeiro paciente, a cirurgia está fortemente 
indicada e a técnica a ser utilizada deverá oferecer a maior durabilidade possível, de maneira a evitar uma 
nova cirurgia no futuro. Para o segundo paciente, a cirurgia deve ser evitada e, caso o aneurisma cresça acima 
de 6,5 - 7 cm (que é a média dos aneurismas no momento de ruptura), deve-se oferecer a cirurgia. A técnica 
utilizada deverá oferecer o menor risco possível, independente da sua durabilidade, pois o paciente provavel-
mente irá a óbito por outra causa antes da necessidade de uma reintervenção sobre a primeira cirurgia.
Quando é feita a opção pelo acompanhamento clínico, o paciente deve ser submetido a controles 
semestrais com ultrassonografia abdominal para avaliação do diâmetro do aneurisma e da velocidade de 
crescimento do mesmo. Aceita-se como normal o crescimento de 0,8 cm por ano. Paralelamente, deve ser 
orientado a manter rígido controle da pressão arterial, pois a hipertensão é o principal fator na aceleração 
do crescimento dos aneurismas de aorta. O paciente e seus familiares devem ser orientados sobre a presença 
do aneurisma e os sintomas e sinais de uma ruptura, de maneira a procurarem imediatamente um serviço 
cirúrgico grande, com capacidade de operar na urgência, caso ocorra a suspeita da ruptura.
Quando é feita a opção cirúrgica, deve-se escolher entre duas técnicas: aberta e endovascular:
O Gráfico 2 mostra um esquema que pode auxiliar na decisão de qual técnica escolher para cada 
paciente individualmente.
Gráfico 2 - Diagrama para auxiliar na decisão sobre indicar correção cirúrgica pela técnica aberta ou 
endovascular para um aneurisma de aorta abdominal infrarrenal. 
Anatomia Favorável para
Cirurgia Endovascular
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Alto
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Desfavorável Favorável
Tratamento
Clínico
Não Operar Endovascular
Cirurgia Aberta
Discutir Opções com
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Moléstias Vasculares 69
Aneurismas Fábio Hüsemann Menezes
A cirurgia aberta (Figura 3), realizada desde a década de 50, consiste na 
abertura da cavidade abdominal, pinçamento da aorta e artérias ilíacas acima e 
abaixo do aneurisma, abertura do mesmo e sutura de uma prótese (usualmente 
de Dacron®43 ou PTFE – politetrafluoroetileno expandido) junto aos segmentos 
normais das artérias, substituindo o aneurisma. A seguir, é realizado o fecha-
mento da capa do aneurisma sobre a prótese, de maneira a isolar o material 
protético das alças intestinais e procede-se o fechamento da cavidade abdomi-
nal. Esta técnica tem excelente resultado a longo prazo, sendo a necessidade 
de reoperação muito baixa e em geral após 15 a 20 anos da cirurgia inicial. As 
principais complicações tardias são a trombose de ramos, a formação de pseudo-
aneurismas anastomóticos, principalmente quando a prótese é suturada às arté-
rias femorais, e a infecção da prótese, complicação esta muito grave e geralmente 
fatal. Do ponto de vista cirúrgico, a correção aberta do aneurisma abdominal é 
cirurgia de grande porte, com sangramento médio em torno de 1,5 litros e que 
exige, na maioria dos casos, transfusão sanguínea. No pós-operatório podem 
ocorrer complicações relacionadas à cirurgia, como embolização de artérias dis-
tais, oclusão de ramos e sangramento, e complicações gerais, como atelectasias 
e pneumonias, insuficiência renal, infarto agudo do miocárdio e arritmias, sín-
drome inflamatória reacional sistêmica, isquemia intestinal, acidente vascular 
cerebral, etc. Devido à abertura da cavidade abdominal, o paciente apresenta 
alguns dias de íleo paralítico, reassumindo a ingestão de alimentos em geral 
no segundo ou terceiro pós-operatório. Uma vez aceitando a dieta oral, a alta 
normalmente é rápida e a convalescença em casa dura em média 30 dias, após o 
que o paciente pode assumir praticamente a sua vida normal. A cirurgia aberta 
pode alterar a capacidade de ereção e levar à ejaculação retrógrada, de maneira 
que o paciente deve ser orientado sobre este risco antes da cirurgia.
43Dacron® - nome comercial de 
uma fibra de poliéster utilizada 
na confecção de cortinas, 
roupas, mangueiras contra 
fogo e da prótese vascular mais 
utilizada na atualidade.
Figura 3 - Correção aberta do aneurisma de aorta abdominal infrarrenal. (1) aspecto 
inicial, (2) pinçamento da aorta proximalmente e das artérias ilíacas distalmente, aber-
tura do saco aneurismático e sutura das artérias lombares sangrantes. (3) anastomose 
proximal da prótese de Dacron®. (4) anastomoses distais dos ramos da prótese nas 
artérias ilíacas, tomando-se o cuidado de não lesar as fibras simpáticas que correm 
sobre a ilíaca esquerda, liberando-se a seguir o fluxo arterial. (5) fechamento do saco 
aneurismático sobre a prótese para protegê-la do contato com as alças intestinais.
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Aneurismas Fábio Hüsemann Menezes
Algumas técnicas tendem a diminuir o impacto da cirurgia aberta sobre o paciente, como a cirurgia 
realizada pela via extra-peritonial, e a cirurgia auxiliada pela vídeo-laparoscopia, onde a incisão abdominal é 
pequena (10-15 cm) e, mais recentemente, realizada totalmente por vídeo-laparoscopia. Embora estas técni-
cas ajudem muito no conforto do paciente, são tecnicamente mais difíceis e realizadas por poucos serviços.
A cirurgia endovascular (Figura 4) iniciou-se na década de 90 e consiste na inserção de uma prótese, com 
esqueleto metálico e revestimento de tecido, dentro do aneurisma por acesso à distância na árvore arterial (usual-
mente a artéria femoral). A grande vantagem desta técnica é evitar totalmente a abertura da cavidade abdominal. 
As vantagens secundárias são diminuir o sangramento e diminuir muito o tempo de pinçamento da aorta durante 
o ato cirúrgico. Por reduzir o porte do procedimento, a técnica endovascular apresenta morbidade e mortalidade 
muito inferiores às da cirurgia aberta. No entanto, as complicações relacionadas diretamente ao procedimento 
arterial, como oclusão de ramos, embolização da árvore arterial distal, incapacidade de “selar” completamente 
o aneurisma, etc., são mais comuns, de maneira que a necessidade de uma reintervenção cirúrgica ao longo do 
tempo é muito maior (atualmente na ordem de 10 % imediata, 30% nos primeiros três anos e 50% em sete anos). 
Devido a estes problemas, o paciente necessita de seguimento semestral com métodos de imagem e acompanha-
mento do tamanho do aneurisma. Por ser procedimento sem abertura do abdômen, a incidência de problemas 
respiratórios e íleo paralítico é muito menor. No entanto, os pacientes continuam com risco de eventos cardíacos, 
renais e neurológicos. A alta hospitalar é precoce (em geral dois a cinco dias) e o paciente pode retornar a suas 
atividades habituais em dez a 15 dias. Com frequência é necessário nesta técnica ocluir as artérias ilíacas interna, 
produzindo claudicação de glúteos e podendo levar à diminuição da função erétil.
Figura 4 - Correção endovascular do aneurisma de aorta abdominal infrarrenal. (1) aspecto inicial. (2) 
passagem de fio guia pela aorta abdominal e sobre este a passagem do sistema de entrega da endoprótese 
até a posição infrarrenal. (3) liberação da endoprótese da renal até a ilíaca direita. (4) passagem do fio 
guia pela ilíaca contralateral até a posição correta dentro do coto contralateral da endoprótese e sobre este 
a passagem do sistema de entrega do ramo contralateral. (5) aspecto