A maior rede de estudos do Brasil

Grátis
168 pág.
Manual de moléstias vasculares

Pré-visualização | Página 24 de 50

provocando grave 
isquemia. Já na trombose, que atinge a região com placa de ateroma, ocorre estenose de forma lenta e pro-
gressiva que permite o desenvolvimento de colaterais e, caso ocorra oclusão aguda desse segmento arterial, 
é de se esperar que as repercussões sejam mais brandas, com isquemia menos intensa, mantendo-se o fluxo 
sanguíneo pelas vias colaterais previamente desenvolvidas.
A oclusão arterial aguda, independentemente da causa, pode ter uma evolução completamente dife-
rente apenas devido ao local da oclusão.
Artérias com rede de distribuição pobre como, por exemplo, a poplítea, quando ocluídas agudamente 
causam isquemia severa distalmente. O mesmo ocorre quando se oclui uma artéria proximalmente à sua 
Moléstias Vasculares 75
Obstrução Arterial Aguda George Carchedi Luccas
colateral principal, como a artéria femoral comum antes da emergência da femoral profunda (importante 
rede anastomótica), ou a artéria braquial proximal à emergência da braquial profunda. Já a trombose da 
artéria femoral superficial no canal dos adutores em área com placas de ateroma tem compensação pela rede 
de colaterais que se desenvolvem pelo ramos da artéria femoral profunda.
O espasmo arterial agrava o quadro isquêmico. Ocorre com mais intensidade e frequência nos pacientes 
mais jovens, com artérias normais, nos episódios de embolia e principalmente nos traumas. As artérias endure-
cidas dos pacientes com aterosclerose, mesmo no quadro agudo de trombose não são propensas ao espasmo.
Quando ocorre a oclusão de um segmento vascular, a parada da circulação da coluna de sangue deter-
mina a formação de um coágulo intravascular (trombose) que se estenderá até um local onde haja fluxo san-
guíneo suficiente para mover a coluna de sangue com “velocidade acima do ponto de coagulação”. Quanto 
maior a extensão do trombo secundário, maior a repercussão da isquemia.
Por exemplo, a oclusão da femoral comum por êmbolo causará a formação de um trombo secundário 
até um ponto distal onde o tronco arterial receba fluxo de uma colateral, e, no sentido proximal, o trombo 
se propaga até a origem de um ramo calibroso, por exemplo, a artéria ilíaca interna. 
A interrupção abrupta do fornecimento de sangue aos tecidos determina, nos membros, uma sequência 
de eventos que se iniciam com a perda da função da estrutura afetada e culminam com a destruição irrever-
sível dos tecidos envolvidos.
Os nervos são os primeiros a serem afetados e, num prazo de até seis horas, as lesões passam a ser 
irreversíveis. A sequência de lesões obedece a seguinte ordem: nervos, músculos e vasos são lesados primei-
ramente e, por último, a pele e os ossos.
A Tabela 3 reflete o tempo que cada tecido resiste à falta completa de circulação como no garrotea-
mento ou nas amputações traumáticas.
Tabela 3: Resistência dos tecidos à isquemia
Tempo que resiste à falta completa de circulação
Até 1 hora e 30 minutos
Até 4 horas
Até 6 horas
 12 a 24 horas
 24 a 48 horas
Tecido
Nervoso
Muscular
Vasos
Pele e Subcutâneo
Ósseo
Importante lembrar que a pele íntegra pode esconder lesões críticas dos nervos e músculos evoluindo 
para a irreversibilidade, portanto nunca aguardar a ocorrência de lesões cutâneas para despertar para a gra-
vidade do quadro de oclusão arterial aguda. 
O tecido nervoso é o primeiro a sofrer com a isquemia e o exame neurológico com pesquisa da motricidade 
e sensibilidade dos dedos sinaliza a gravidade do quadro e a necessidade de intervenção cirúrgica imediata.
Sintomas e exame físico
O diagnóstico da oclusão arterial aguda é, em geral, fácil, sendo importante para a conduta: a diferen-
ciação entre embolia e trombose e, principalmente, a avaliação da gravidade da isquemia.
Moléstias Vasculares76
Obstrução Arterial Aguda George Carchedi Luccas
O diagnóstico é feito com base nos seguintes dados fundamentais que compõem o quadro clínico:
• ausência de pulsos
• dor
• palidez e/ou cianose
• parestesia
• paralisia
• colabamento de veias superficiais
• rigidez muscular
• bolhas e flictenas
O quadro é relatado na literatura inglesa classicamente pelos “five Ps”: pulselessness, pain, pallor, pares-
thesia, paralysis.
O quadro da oclusão arterial é muito característico, devendo apenas ser lembrado o diagnóstico di-
ferencial com quadros graves de trombose venosa profunda, que na fase inicial podem provocar espasmo 
arterial, o qual associado ao edema distal dificulta a palpação dos pulsos. Nos quadros mais raros de “flegma-
sia cerulea dolens”, quando ocorre oclusão venosa maciça existe a possibilidade de acarretar oclusão arterial 
secundária por ausência de vazão do fluxo sanguíneo.
Embolia X Trombose
É de fundamental importância o diagnóstico diferencial entre oclusão arterial aguda na extremidade 
decorrente do deslocamento de um trombo na corrente sanguínea, caracterizando o quadro de embolia, 
ou por de trombose em segmento com placa de ateroma. A tabela 4 auxilia na orientação desta diferen-
ciação diagnóstica.
Tabela 4. Características gerais da embolia e da trombose.
Característica
Idade
História de claudicação
Outros pulsos
Sopro em outras artérias
Cardiopatia
Arteriografia
Embolia
+ Jovem
Ausente
Normais
Ausente
Presente 
Artérias lisas e imagem de taça invertida
Trombose
+ Velho
Presente 
Presentes ou ausentes 
Presentes ou ausentes 
Ausente
Placas de ateroma e circulação colateral
Lembrar que estas são características gerais, pois ao contrário do habitual, eventualmente nos defronta-
mos, por exemplo, com paciente idoso que apresenta infarto do miocárdio e formação de trombo intracavitário 
que de desloca levando a embolia, ou um jovem com trombose relacionada a trombofilia ou tromboangeíte.
 
Exames complementares
Nos casos clássicos de embolia, com isquemia severa, onde está claramente indicada a cirurgia, os 
exames de imagem podem ser dispensados visando a restauração imediata do fluxo sanguíneo, minimizando 
sequelas. Caso contrário, podemos utilizar várias opções, entre elas:
Moléstias Vasculares 77
Obstrução Arterial Aguda George Carchedi Luccas
• Doppler contínuo 
• Ultrassonografia dúplex
• Arteriografia
• Angiorressonância magnética e Angio-CT
O Doppler contínuo auxilia na avaliação da gravidade da isquemia pela 
constatação ou não, de fluxo distal. Já os exames de imagem colaboram no diag-
nóstico diferencial entre embolia e trombose, e no planejamento do tratamento.
Tratamento Clínico
Os destaques abaixo correspondem aos pontos fundamentais do trata-
mento clínico de um paciente com quadro de oclusão arterial aguda das extre-
midades, incluindo a medida clínica e sua ação:
• Análgesicos
- combate a dor
• Vasodilatadores
- combate ao vasoespasmo
• Anticoagulantes
- evita a trombose secundária
• Proteção da extremidade com algodão
- aumento da circulação colateral
- combate ao vasoespasmo
Tratamento Endovascular: Trombólise
A trombólise arterial em oclusão aguda visa alcançar a desobstrução total 
ou parcial dos vasos em questão, restaurando o leito vascular à situação similar 
àquela imediatamente prévia à oclusão. Portanto, não visa remover os obstáculos 
que levaram à oclusão, como placas de aterosclerose estenosantes, hiperplasia de 
íntima, acotovelamentos, etc. Nesses casos, após a trombólise dos coágulos in-
travasculares, a arteriografia complementar poderá identificar as possíveis causas 
hemodinâmicas da oclusão, possibilitando correção aberta ou endovascular das 
mesmas para evitar reoclusões.
Geralmente é indicada em casos com isquemia moderada que permita rea-
lizar essa modalidade de tratamento que é lenta, podendo prolongar-se por mais 
de 24 horas. A trombólise geralmente é realizada posicionando-se