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Manual de moléstias vasculares

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impele o sangue em direção proximal. É o mecanismo que otimiza o retorno venoso durante 
o exercício muscular e responsável por abaixar a pressão venosa no paciente que está em pé.
Na relação abaixo distribuem-se as varizes dos membros inferiores classificando-as em primárias, tam-
bém chamadas de essenciais ou idiopáticas, ou seja, sem causa evidente determinante e, ao contrário, em 
secundárias quando está bem definido o fator causal.
• Varizes Primárias
• Fator predisponente 
- Hereditariedade
• Fatores Desencadeantes
- Idade
- Gravidez
- Hormônios
- Profissão
- Obesidade
- Alterações de postura e da marcha
Figura 2 - Ilustração de uma válvula venosa bicúspide.
FHM
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• Varizes Secundárias
- Trombose Venosa Profunda
- Fístula Arteriovenosa
- Congênita
- Adquirida
A etiopatogenia das varizes primárias está relacionada a três principais fatores:
• Alteração das válvulas
• Doença da parede venosa
• Fístulas arteriovenosas
A gravidez desempenha importante papel no aumento da predominância das varizes primárias no sexo 
feminino, sendo que diversos fatores influenciam o seu desencadeamento nas gestações:
• Influência hormonal no enfraquecimento da parede venosa.
• Aumento do volume sanguíneo.
• Alteração da marcha e da bomba muscular da panturrilha.
Possível aumento da pressão venosa em membros inferiores (não comprovado experimentalmente) 
pela compressão da veia cava pelo útero, aumento de fluxo pelas veias ilíacas internas e competição com o 
retorno venoso dos membros inferiores.
Sintomas
O quadro clínico das varizes é bastante variado, desde apenas preocupação estética diante de um 
quadro assintomático, até queixas de dores tipo peso ou queimação no período vespertino, e a presença de 
edema. Nesta fase de descompensação clínica podem surgir algumas complicações específicas das varizes. 
Abaixo, as possibilidades de apresentação clínica das varizes: 
• Assintomáticas (preocupação estética)
• Dor em peso ou queimação
• Edema
• Complicações
- Eczema de estase
- Tromboflebite Superficial
- Varicorragia
- Úlcera varicosa
As consequências da estase venosa crônica são em geral mais benignas nas varizes primárias do que 
nas secundárias, uma vez que o sistema venoso profundo, responsável pelo retorno de 90% do sangue, está 
preservado. Quando do envolvimento do sistema profundo, seja por trombose ou fístula arteriovenosa, a 
dimensão do quadro de insuficiência venosa crônica é, em geral, bastante significativa.
Exame Físico
O paciente deve ser examinado em posição ortostática, com boa iluminação. Inicialmente, faz-se a 
descrição da extensão, distribuição e calibre das varizes. Na palpação observa-se a consistência das varizes, 
presença de flebites e perfurantes insuficientes pelo alargamento do seu orifício de entrada na aponeurose. 
Pela percussão é possível sentir todo o trajeto das veias dilatadas e pela tosse pode-se identificar refluxo 
significativo pelo sistema das veias safenas. 
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Muitas provas propedêuticas foram descritas há mais de um século para 
avaliar os pontos de refluxo e estado funcional dos sistemas profundos e perfu-
rante e, entre estas, destacam-se as manobras de Trendelenburg59 e de Perthes60.
Com o emprego da ultrassonografia dúplex estas provas perdem a impor-
tância original, embora sejam úteis para compreender a fisiopatologia das vari-
zes e auxiliar no diagnóstico diferencial entre varizes primárias e secundárias. 
Exames Subsidiários
Os seguintes exames são importantes na propedêutica das varizes dos 
membros inferiores:
• Doppler61 de onda contínua
• Ultrassonografia dúplex
 • Pletismografia
 • Flebografia
A ausculta com o Doppler de onda contínua auxiliam o estudo do paciente 
com varizes fornecendo as seguintes informações:
• Detecção de refluxo venoso (paciente em pé).
• Avaliação do estado funcional das veias safenas.
• Associada à manobra de Trendelenburg facilita a análise do refluxo das 
veias safenas internas. 
• Pela intensidade do som e tempo de refluxo pode-se inferir o diâmetro 
da safena, com implicações no planejamento cirúrgico.
• Auxilia na marcação pré-operatória das varizes e do trajeto das veias safenas, 
confirmando e/ou confrontando o relatório do exame dúplex.
A ultrassonografia dúplex é exame não invasivo de grande importância na 
propedêutica das varizes pela riqueza de informações que pode fornecer:
• Estudo dos sistemas venosos profundo, superficial e perfurante
• Estado funcional das veias safenas
• Quantificação do refluxo nas veias safenas
• Localização e dimensão das veias perfurantes insuficientes
• Investigação de anomalias anatômicas
- duplicação de veias safenas 
- desembocadura da veia safena externa
- presença da veia de Giacomini (face posterior da coxa) 
Detecção de refluxo em áreas independentes das veias safenas 
• Avaliação das varizes recidivadas: pontos de refluxo
• Diagnóstico diferencial entre varizes primárias e secundárias
• Diagnóstico diferencial dos edemas
A quantidade e a qualidade das informações oferecidas por este mape-
amento, na avaliação dos pacientes portadores de varizes, vieram favorecer 
de forma significativa a avaliação pré-operatória, com marcada influência na 
conduta e também no julgamento dos resultados. Tornou-se portanto, exame 
59Friedrich Trendelenburg, 
1844-1924. Cirurgião alemão.
60Georg Clemens Perthes, 
1869-1927. Cirurgião alemão.
61Johann Christian Andreas 
Doppler, 1803-1853. Físico 
austríaco.
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imprescindível e podemos considerar o tratamento das varizes dividido em duas eras: antes e depois do 
mapeamento pela ultrassonografia dúplex!
Figura 3 - Esquema ilustrativo do teste de Trendelenburg. (A) paciente em pé, presença de varizes em perna. 
(B) paciente é deitado com elevação do membro inferior. (C) aplica-se um garrote na parte superior da coxa, de 
maneira a fechar o refluxo pela veia safena interna. (D) o paciente assume a posição ortostática observando-se que 
as varizes demoram a se encher de sangue. (E) ao retirar-se o garrote da coxa ocorre rápido refluxo de sangue pela 
veia safena enchendo completamente as varizes e comprovando a insuficiência do sistema superficial.
A B C D E
FHM
Figura 4 - Esquema ilustrativo da prova de Perthes. (A) com o doente em pé e as varizes dilatadas na perna aplica-
se um garrote logo acima da prega do joelho. (B) em seguida o doente realiza manobras com o membro inferior 
simulando a marcha normal (pode ainda caminhar). (C) observa-se o desaparecimento das varizes, que se tornam 
menos túrgidas, demonstrando a perviedade e bom funcionamento do sistema venoso profundo.
A B C
FHM
A pletismografia é exame baseado na avaliação da alteração de volume na extremidade, contribuindo na 
quantificação não invasiva dos distúrbios fisiopatológicos que ocorrem nos pacientes portadores de varizes.
Indicado para avaliação da hemodinâmica venosa com o cálculo do índice de enchimento venoso, da 
fração de ejeção e do volume residual, os quais se correlacionam com o grau de refluxo venoso, com a bomba 
muscular e a pressão venosa. Não define os pontos de refluxo venoso, sendo útil, porém, na avaliação do 
resultado do tratamento cirúrgico.
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A flebografia foi durante muitos anos considerada como padrão-ouro no estudo das patologias veno-
sas. Devido ao desconforto provocado pelo exame, associado aos riscos (alergia, flebites) e ao grande avanço 
na propedêutica não invasiva, especialmente com o exame da ultrassonografia dúplex, a flebografia passou a 
ser pouco utilizada