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Manual de moléstias vasculares

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e os parcial-
mente ocluídos. Com Doppler pulsado detecta-se refluxo devido à insuficiência 
6Antonio Maria Valsalva, 
1666-1723. Anatomista 
italiano. Descreveu a manobra 
de Valsalva para a insuflação do 
ouvido médio.
Moléstias Vasculares22
Laboratório Vascular Sandra Aparecida Ferreira Silveira
valvular. O teste de refluxo deve ser sempre realizado com paciente em posição ortostática e com as manobras 
de Valsalva e compressão distal. Refluxo é considerado presente quando o fluxo reverso em direção ao pé tem 
duração > 1 seg para as veias do sistema profundo.
O mapeamento pré-operatório de varizes com a ultrassonografia dúplex tem sido uma ferramenta prope-
dêutica indispensável. O estudo deve ser realizado em posição ortostática. Os objetivos são: estudar o sistema pro-
fundo para definir se as varizes são secundárias, medir os diâmetros transversos das veias safenas magnas e parvas 
em vários níveis, mapear os segmentos com refluxo, localizar as fontes de refluxo e as perfurantes insuficientes.
O refluxo das veias safenas é obtido com o Doppler pulsado e é considerado presente quando o tempo 
do fluxo retógrado excede 0,5 seg.
A fotopletismografia é outra técnica não invasiva que pode ser utilizada para caracterizar insuficiência ve-
nosa. A luz é emitida por um diodo, quase sempre de luz infravermelha, e é captada por uma célula fotoelétrica. 
O transdutor é alocado na perna e mede a variação de volume de sangue nos capilares, pela reflexão da luz, numa 
pequena área de pele. O nível do refluxo é determinado com o uso de torniquetes em áreas específicas da perna.
Figura 3 - Resposta normal (A) e alterada na trombose venosa profunda (B) ao estudo com o Doppler de 
ondas contínuas. Do lado esquerdo dos desenhos, a manobra realizada e, do lado direito, a curva de veloci-
dade do sangue obtida com o estudo pelo Doppler (c = compressão e r = relaxamento). Em A1, durante o 
estudo da veia femoral comum, observa-se fluxo que oscila com os movimentos de inspiração e expiração 
pulmonar. Em A2 observa-se o aumento do fluxo na veia femoral comum ao se comprimir a panturrilha. 
Em A3 observa-se a interrupção do fluxo ao se comprimir a veia ilíaca externa e o aumento do fluxo ao se 
liberar a mesma. Em B1 observa-se ausência de fluxo ao se avaliar a veia femoral superficial (ou poplítea se 
esta também estiver obstruída). Em B2 observa-se som contínuo e de baixa intensidade ao se estudar a veia 
femoral comum e fluxo venoso contínuo e aumentado na veia safena interna, que é sinal desta estar sendo 
requisitada como via colateral para o retorno sanguíneo. Em B3 observa-se ausência do fluxo, ou aumento 
muito pequeno do mesmo, quando se estuda a veia femoral e realiza-se a compressão da panturrilha.
0
A1
0
c
r
A2
0
c
rA3
FHM
0
B1
0
B2
0
c
c
r
r
B3 1
2
1
2
FHM
A pneumopletismografia é uma técnica capaz de medir o refluxo venoso, a capacidade da bomba venosa 
da panturrilha e determinar se existe ou não obstrução venosa. Uma câmara tubular de ar envolve a perna do 
joelho até o tornozelo e está conectada a um transdutor de pressão. As medidas de volume na perna são feitas 
com o paciente deitado, em posição ortostática e após realizar movimentos de flexão com os pés.
Além das técnicas abordadas anteriormente, com ênfase na ultrassonografia dúplex, é importante salientar que 
outras técnicas não invasivas estão se destacando na propedêutica vascular, como a ressonância magnética e a tomo-
grafia computadorizada. Estas modalidades, no entanto, dão ênfase ao estudo da anatomia e não à função, sendo 
melhores descritas no capítulo referente à angiografias. 
Moléstias Vasculares 23
Introdução
Apesar da história clínica e do exame físico bem feitos permanecerem 
como a chave para o diagnóstico na maioria das doenças vasculares, deve-se es-
tar atento às suas limitações. Só para se ter uma ideia, aproximadamente metade 
dos pacientes com doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) são assintomá-
ticos, principalmente nos estágios iniciais da doença. Por isso, são necessários 
métodos objetivos, de preferência não invasivos, para o manejo correto das mo-
léstias vasculares.
Assim, os exames complementares são essenciais na avaliação do nível de 
obstrução, da gravidade do caso e também do prognóstico. Eles fornecem uma 
noção mais precisa das chances de sucesso com as diversas possibilidades de tra-
tamento hoje existentes. Exames considerados minimamente invasivos, como 
a angiorressonância e a angiotomografia, têm diminuído significativamente a 
necessidade da angiografia, que ainda é considerada o padrão-ouro para grande 
parte dos diagnósticos em cirurgia vascular.
Por outro lado, os conceitos endovasculares estão renovando o tratamento 
das doenças vasculares. Devido ao seu potencial de soluções mais simples e de 
baixa morbidade, os procedimentos endovasculares vêm sendo cada vez mais 
utilizados nos desafios clínicos, habitualmente complexos, que são próprios da 
especialidade.
Ultrassonografia
A ultrassonografia dúplex é um exame totalmente não invasivo, de gran-
de valor no estudo hemodinâmico e das alterações anatômicas da circulação 
arterial e venosa. Com um examinador experiente, possui alta sensibilidade e 
alta especificidade na detecção de estenoses significativas e oclusões completas 
na maioria das artérias. Atualmente é empregado não só no diagnóstico, mas 
também pode ser usado durante os procedimentos endovasculares e, principal-
mente, durante o seguimento (vide capítulo 2).
Angiografias e Técnicas 
Endovasculares 
3
Capítulo
Charles Angotti Furtado de 
Medeiros
Moléstias Vasculares24
Angiografias e Técnicas Endovasculares Charles Angotti Furtado de Medeiros
A ultrassonografia intravascular (IVUS em inglês) é um método invasivo 
de avaliação da parede dos vasos sanguíneos. Exige a introdução de um trans-
dutor com altíssima frequência posicionado na ponta de um cateter, através da 
punção normalmente realizada para as arteriografias e procedimentos endovas-
culares. O exame de IVUS fornece informações muito precisas sobre a espessura 
e o tipo de placa de ateroma localizada na parede arterial, assim como do calibre 
do vaso, auxiliando no posicionamento e grau de expansão de balões e endopró-
teses durante a angioplastia. Também é útil para a localização do local correto 
para a liberação de endopróteses na correção de aneurismas, assim como a loca-
lização de vazamentos ao redor das mesmas. A limitação do exame atualmente 
é o alto custo do equipamento e dos catéteres que carregam os transdutores, 
estando disponível em poucos serviços no Brasil.
Angiorressonância
Atualmente, o estudo da circulação arterial e venosa pode ser realizado 
por meio da angiorressonância tridimensional. Durante o exame, é necessário 
o uso de contraste paramagnético para melhor definição do sistema vascular. O 
contraste mais utilizado é o gadolínio, que apresenta a grande vantagem de ser 
menos nefrotóxico7, ao contrário dos contrastes iodados utilizados normalmen-
te nas tomografias e nas angiografias.
No geral, a angiorressonância possui alta sensibilidade (90-95%) e boa 
especificidade (85-97%) que variam, principalmente, conforme a região ana-
tômica a ser estudada. Nos pacientes com doença cérebro-vascular, este exame 
tem a vantagem de estudar com precisão a circulação intracraniana e ainda fazer 
cortes axiais do cérebro em uma mesma sessão.
Deve-se ter cuidado na interpretação dos exames, pois a angiorressonân-
cia pode superestimar as estenoses e muitas vezes é difícil distinguir entre uma 
estenose significativa e uma oclusão completa. Este fenômeno acontece devido 
ao efeito da defasagem do contraste nas imagens adquiridas. Outras limitações 
importantes são: a incapacidade de demonstrar