Psicoterapias Comportamentais

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ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
A Cognitivo-Comportamental, acredita na cisão mente e corpo; dá aos pensamentos maior ‘hierarquia de controle’ sobre os demais comportamentos; foca na cognição.
Visão monista: Une todos os comportamentos, tanto expressos quanto encobertos; nega a cisão mente e corpo. 
As causas devem ser investigadas nas contingências, não nos eventos privados.
Contingência: Relação de dependência entre os fatores ambientais e comportamentais (antecedente, resposta e consequências).
Determinismo: Todo comportamento é determinado pelas interações passadas, teve múltiplas causas; as escolhas são fruto das contingências também, o que traz um questionamento quanto a liberdade plena.
Liberdade enquanto em ambientes não coercitivos/aversivos, que a extinguiriam.
Ambiente como selecionador de comportamentos/repertório de forma histórica; que os manteve até então; e como instanciador, quando evoca determinadas respostas frente a alguma nova demanda.
Interação organismo e ambiente: Há uma influência dialética constante entre as duas instâncias; terapia é voltada para ações sobre as contingências, de forma ativa;
Numa implicação clínica, se faz necessária a busca dessas contingências que produzam benefícios como o bem-estar e satisfação, mesmo que inicialmente tragam sentimentos/pensamentos desagradáveis, considerando que muitos dos comportamentos são mantidos por reforçamentos negativos (Esquiva).
Visão Contextualista: Buscar pelo contexto, para termos as relações funcionais estabelecidas de maneira clara; haver uma análise molar (ampla/histórica) e molecular (restrita e ligada aos estímulos discriminativos); analisar quais condições históricas favoreceram determinado comportamento e quais contextos o mantém;
Trazer a ideia de diversos contextos e que, as vezes demandam diferentes repertórios por conta de mudanças contingenciais.
Visão Externalista: Busca pelo que determinou os pensamentos/emoções; até ao ponto em que se chega as relações ambientais; nega os comportamentos encobertos como causas.
Visão Selecionista: Todo comportamento é coerente/adaptativo para determinados contextos, foi selecionado de alguma forma.
Seleção pelas consequências: Modelo de causalidade, enviesada pela seleção em 3 níveis (Filogênese, ontogênese e cultura); busca-se na história do paciente.
Diferentes ambientes, demandam as vezes respostas diferentes;
Investigação dos fatores motivacionais, comparando as punições e reforços envolvidos, a curto e longo prazo.
Clínica Analítico Comportamental: Baseada no autoconhecimento, aceitação e no comprometimento com mudanças; pautada no papel ativo do cliente.
Usa essencialmente da Análise Funcional, pontuando a partir do relato trazido: o comportamento em questão, que sempre ocorre por conta de um estímulo discriminativo, onde tem como consequência alguma ação com função reforçadora ou punitiva. Por exemplo:
	Estímulo Discriminativo
	Respostas
	Consequências e suas funções
	Convite para algo que o intimida
	Não responder/fingir algum mal-estar
	Esquivar-se a uma situação aversiva (Reforço negativo)
Questionar as regras e Autorregras que venham a controlar a forma de se comportar do cliente, se são válidas quanto ao controle por consequências.
Variável dependente: efeito -> comportamento; variável independente: causa -> contingências/ambiente.
Encontros iniciais e Relação Terapêutica
Audiência não punitiva no primeiro momento; considerando que a procura é resultado de algum incômodo;
Estabelecimento do contrato; surgem os comportamentos clinicamente relevantes que expõem as características do cliente;
Fornecer acolhimento, favorecendo a confiança e esperança quanto as expectativas;
Atenção aos comportamentos verbais e consequentes funções;
Entrevista tem sua importância enquanto fator interrelacional, de levantamento de dados e assim, possíveis intervenções; manejo não-diretivo.
Investigação dos dados não-verbais, do contexto inserido e histórico, da formulação da queixa, onde são presentes e de que forma.
Especificações dos ‘comportamentos problemas’: enquanto suas dimensões, e frequência de ocorrência; quais sentimentos e sensações envolvem esse problema; como os ambientes encaram essa situação; quais ambientes favorecem ou não estes; quando se iniciam; se houve tratamentos regressos e/ou correntes ainda.
Análise dos objetivos e expectativas que o cliente traz; assim como as motivações que os acompanham; de padrões comportamentais entre diferentes ambientes; do repertório frente a adversidade.
Habilidades: empáticas; não-verbais e isentas de julgamentos; de perguntar de forma clara e compatível com o cliente; operacionalizar o relato do paciente – questionando o que é para ele, estar ansioso, ter medo e ter raiva, por exemplo; de parafrasear e resumir relatos, a fim de reafirmar o que foi dito e observar como o cliente se comporta, se confirma; manter a coesão.
Auto monitoramento: Sugerir ao paciente, caso apresente dificuldades em relatar suas questões; onde ele vai monitorar suas ações, expostas e encobertas, e tomar nota para assim, posteriormente trazer a terapia.
Definindo objetivos clínicos: Tem sua importância em dar segurança e fluidez a terapia; possível a partir de uma boa primeira entrevista e após algumas sessões.
Multideterminação do comportamento: encontrar os porquês e funções dos comportamentos, em cada contexto; se atentar as regras diretivas estabelecidas.
Objetivos determinados a partir do relato, do contexto e do histórico.
Relação Terapêutica
	Essencial para a confiança e assertividade; que traz reforços naturais a partir da boa relação, que possibilita a expressão do que é aversivo.
FAP (PSICOTERAPIA ANALÍTICO FUNCIONAL): Estudos que concluem que comportamentos em ambientes naturais aprendidos, serão expostos na relação terapêutica, mas com diferentes funções; criar uma ‘sensibilidade’ às mudanças comportamentais que o paciente venha a ter; questionar-se quanto os sentimentos despertados no terapeuta, em como ele encara estes.
	Reforço natural: espontâneo, sincero; reforço arbitrário: planejado, manipulador.
CCR’s: Comportamentos Clinicamente Relevantes
CCR 1: Comportamentos problema;
CCR 2: Comportamentos de melhora, mais adaptativos;
CCR 3: Análise feita pelo cliente, quanto ao próprio comportamento.
Trabalhar com comportamentos na relação ‘aqui e agora’, vivida e não somente em relatos; observar a ocorrência dos CCR’s e a seus efeitos.
Uso de Regras na Terapia
	Ter a sensibilidade quanto as regras expostas, para não haver dependência destas e/ou os comportamentos serem controlados exclusivamente por regras, sendo insensível as consequências.
Técnicas Comportamentais (Posteriores a análise funcional)
Enquanto procedimentos sistematizados e padronizados; eficazes em determinados casos e de forma auxiliar a outras ações.
	Intervenções sobre comportamentos operantes:
Modificações do antecedente:
Regras e Autorregras (descrição de contingências): enquanto erradas – contingências inválidas, em excesso ou reduzidas – controle por consequências imediatas; onde controlam mais os comportamentos, do que as consequências.
Autoconhecimento: Sabe descrever as contingências vividas, que controlam os comportamentos.
Autocontrole: Agir sobre os porquês que tenho sobre meus comportamentos; agir sobre os Sd (estímulos discriminativos), a fim de determinar as consequências; controle pelas consequências de curto e longo prazo.
Time Out: Não tem Sd; anular o antecedente, a fim de mudar as respostas.
Fading: Quando o paciente não traz os antecedentes; comum haver perguntas mais pontuais e diretivas para evocar esses Sd’s; o fading seria a subtração dessas ‘dicas’, em sinalização de que ele aprendeu a ser mais descritivo/assertivo.
Modificações da consequência:
Modelagem: manipulação de consequências, para a presença de determinados comportamentos, através do reforçamento das aproximações sucessivas.
DRO (Reforçamento diferencial de outros comportamentos – reforçar qualquer outro comportamento,
que não seja o qual se quer extinguir); DRA (Reforçamento diferencial alternativo – Reforçar algum comportamento ensinado, que traga as mesmas sensações e satisfação, que o comportamento a se extinguir); DRI (Reforçamento diferencial incompatível – Reforçar ações incompatíveis ao comportamento a se extinguir).
Extinção e Punição;
Economia de fichas: Propor contingências de reforçamento, frente a respostas esperadas/adequadas; comportamentos devem ser bem definidos e mensuráveis, que sejam possíveis ao cliente; há a escolha de como isso será recompensado – a cada ação esperada, e qual será o reforçamento ao término.
O planejamento deve ser acordado entre terapeuta e cliente; deve incluir reforçamentos não acessíveis, de forma natural (por exemplo, um ingresso para algo, uma viagem...evitar os reforçamentos ‘acessíveis’ como comida, brincar); necessita da análise funcional para identificar o que mantém o comportamento problema; não objetivar a ausência ou cessação de comportamentos; não deve ser usado para problemas disciplinares; no início são usados reforços arbitrários que devem ser substituídos pelos naturais; a técnica não deve subtrair ‘fichas’.
Modificações da resposta (direta a topografia):
Modelação: aprender a partir da observação; a conduta terapêutica tende a ser modelo;
Role Play (ensaio comportamental): aprendizagem a partir da dramatização de padrões de comportamento; presente nos casos de déficit de repertório; objetiva a assertividade – habilidades que visam a expressão de sentimentos e vontades, de maneira respeitosa; é um procedimento auxiliar, não exclusivo e nem autossuficiente; processo gradual; simulação é baseada em situações específicas, mas visa a generalização.
Intervenções sobre comportamentos respondentes
Considerar que é comum haver a relação entre os operantes e respondentes.
Dessensibilização Sistemática: Propõe a quebra do paradigma entre os estímulos incondicionais e os condicionais; onde o paciente seja apresentado de maneira gradual ao estímulo aversivo, mas sem a presença do comportamento respondente e somado a um relaxamento aprendido. Usa da inibição recíproca, com técnicas de relaxamento como a de Jacobson; proposta uma graduação dos estímulos que trazem a ansiedade, onde é benéfico um contato ao vivo e gradual, somado ao relaxamento (pode ser um contato imaginado e não-gradual).
Treino de respiração controlada: a fim de diminuir o nível de ansiedade; onde sugere que a pessoa sentada, com pernas e braços descruzados, inspire, segura e solte o ar em determinados tempos, de maneira diafragmática, visando a total eliminação do gás carbônico.
Treino de Habilidades Sociais (THS): Treino de classes/repertórios sociais aos quais o paciente não tenha familiaridade e isto lhe é aversivo; proposta posteriormente a Análise Funcional, também; para isso, usa de várias outras técnicas e intervenções.
Exposição com prevenção de Respostas (EPR): Enquanto contato repetido a situações e objetos fóbicos, sendo imaginário ou vivido; deve ser um contato previsível e gradual, onde é esperada uma grande ansiedade, mas as consequências se anulariam por conta da irracionalidade.
Exposições prolongadas são mais efetivas do que as breves, visando o desaparecimento do desconforto.
A prevenção de respostas, consiste no bloqueio/inibição de respostas comportamentais aprendidas, visando quebrar paradigmas entre estímulos e respostas compulsivas. Não conta com o treino de relaxamento, diferente da Dessensibilização.
Terapia Cognitivo Comportamental – Aaron Beck
	Visão dualista: Dando maior ênfase e valor a mente/pensamentos; como causas dos comportamentos expressos;
	Não são os eventos em si que determinam os comportamentos, mas sim a avaliação cognitiva quanto a estes; sendo os comportamentos e emoções sentidas, o que mantém ou extinguem essa cognição;
	Evento -> avaliação cognitiva -> emoções -> comportamentos (que influenciam futuras avaliações);
A interpretação do evento, gera emoções e comportamentos, não o evento em si;
Há interesse pelo ambiente e contingências, mas foca-se nas avaliações cognitivas/crenças.
Princípios da Teoria Cognitiva
Terapia formulada continuamente, a partir do desenvolvimento do paciente e de seus ‘problemas’ em termos cognitivos;
Requer uma relação terapêutica de confiança e segurança;
A terapia cognitiva enfatiza colaboração e participação ativa, onde o tratamento é constituído dia a dia;
Orientada e focada em metas e problemas;
Parte sempre do tempo presente, das significações vigentes nos contextos atuais;
Terapia educativa, visando ensinar o paciente a ser seu próprio terapeuta e enfatiza prevenção da recaída;
Visa um período limitado de terapia, por conta do direcionamento;
São sessões estruturadas, diretivas;
Tem proposta educativa de identificação e avaliação de pensamentos, de crenças disfuncionais;
Usa de técnicas e afim de mudar pensamentos, humor e comportamento.
Níveis de pensamento cognitivo – Podem ser funcionais ou disfuncionais; todos têm.
Crenças centrais
Crenças intermediárias
Pensamentos automáticos
Pensamentos automáticos: Nível mais superficial da cognição; são espontâneos, breves (palavras ou imagens); avaliação rápida de situações específicas; aceitos geralmente como verdadeiros; sem uma elaboração.
	O paciente normalmente está ciente da emoção, mas não do pensamento; quando disfuncional, há distorção da realidade, comportamentos mal adaptados, aflição; enquanto uma percepção adequada, leva a racionalidade e enfrentamento.
	Quando são identificados, avaliados e aceitos, podem ser ressignificados, traduzindo-os para comportamentos mais adaptativos.
	Patologias são inundações de Pensamentos Automáticos distorcidos.
	Evento -> Pensamentos Automáticos -> Reações emocionais, fisiológicas...
Crenças centrais: Nucleares; rígidas e generalizadas; influem nos pensamentos automáticos; quando ativas pelo contexto, interpretam o mundo através dessa crença; podem ser positivas ou negativas;
Crenças intermediárias: Atitudes, regras e suposições decorrentes das crenças centrais, a fim de amenizar o sofrimento, a partir de elaborações; maneira de disfarçar as crenças centrais; expressadas por pensamentos positivos e negativos.
Podem ser suposições condicionadas (Se..então...) ou, imperativas (Tenho que...devo...). 
Estratégias Compensatórias: Comportamentos efetivos quanto as crenças intermediárias, a fim de enfrentamento às crenças centrais, transferindo o sofrimento a outro contexto. P.e: Sou incompetente -> evitar desempenhar ações, para não falhar -> se isolar e não ter contatos sociais, não trabalhar, não estudar.
Enquanto sugestão para a Psicoterapia, define-se algumas etapas:
Primeira Etapa: Anterior a uma conceitualização cognitiva (Exposição de crenças e Pensamentos Automáticos)
	De forma psicoeducativa, abordar a ligação entre eventos, pensamentos e as reações. Assim, o próprio cliente reconhece quando estes Pensamentos Automáticos (PA’s) ocorrem; Psicoeducação cognitiva, exaltando o valor da cognição.
Segunda Etapa: Utiliza de técnicas e procedimentos, para se chegar aos PA’s; conta com o ‘registro de pensamentos disfuncionais’ (RPD); imaginação de eventos aversivos; dramatização...identificar as situações que evocam tais pensamentos. Sempre a partir do relato do paciente.
Terceira Etapa: Auxílio na identificação do tríplice cognitivo, na forma de registros terapêuticos, a fim de que o paciente saiba reconhecê-las por si, em diferentes contextos.
Quarta Etapa: Busca pelos porquês dos PA’s; identificar os fatores e semelhanças entre as situações registradas, chegando a padrões comportamentais; diferenciar as topografias expostas, das verdadeiras funções e motivações; de situações gerais às específicas; aponta a crenças centrais. 
Quinta Etapa: Focar-se, juntamente com o paciente, nos questionamentos relacionados as crenças intermediárias, centrais e as estratégias
compensatórias, de forma colaborativa, a fim identificá-las.
Identificar crenças intermediárias: procurando pela expressão de alguma crença em PA’s, através de questionamentos quanto o quê aquele PA significa a ele; o quanto tem a ver de fato com o indivíduo; se for verdade, o que faria então para amenizar/disfarçar...busca pelas ações condicionais e imperativas.
Identificar crenças centrais: Relacionar situações aversivas, a emoções frequentes e dominantes; questionar o sentimento que tem sobre si, o mundo e o futuro.
Pontos Fortes: Enaltecer as potencialidades do indivíduo, a fim de criar uma base de recursos, que estimule a resiliência -> ter repertório frente a adversidades; importante conceitualizar para dar sentido e consistência.
Sexta Etapa: Discussão de estratégias de forma colaborativa, visando intervenções e para quais prioridades; a reestruturação cognitiva.								Onde seja oferecida a Psicoeducação para a autonomia do paciente, para manter-se bem e prevenir recaídas; estimular a mudança de PA’s e crenças centrais disfuncionais; criar um repertório de estratégias comportamentais.
Técnicas Cognitivas
Descatastrofização: Ajuda o paciente a ‘testar’ a validade de suas crenças, que nem sempre as escolhas são binárias; usando de métodos como:
Análise lógica: Se a cognição pode ser variável, qual a possibilidade de aquilo acontecer...
Coping Cards: Anotações que levem a questionamentos sobre a validade da cognição; são confeccionadas e carregadas pelo paciente.
Teste de Hipóteses: Trabalhar as possibilidades, através de dramatizações de possíveis cenários.
Diálogo Socrático: Procurar uma sequência dos questionamentos quanto as crenças apresentadas (uma por vez), que o levem a um entendimento mais válido; procurar pelos porquês, várias vezes; sem subjugar.
Autoinstrução: Técnica na qual o paciente modifica suas verbalizações internas/pensamentos disfuncionais frente a eventos estressores, por ‘instruções’ mais adaptativas e úteis; terapeuta pode servir de modelo quanto a exemplos de pensamentos de enfrentamento a determinadas situações.
Estrutura das Sessões
	São previamente estruturadas e focadas no(s) problema(s);					Consiste no: Rapport, em uma ponte/resgate com a última sessão, revisão de possíveis tarefas de casa, atualização das tarefas frente ao desenvolvimento apresentado; dados relevantes pela semana;									Estipula-se metas – graduais, mensuráveis e tangíveis, sempre de maneira colaborativa (estabelecer uma agenda);										Haver constantes verificações de humor, a fim de acolher e considerar o relato subjetivo; visando o acompanhamento da evolução do caso;						Promover a Psicoeducação sobre o modelo cognitivo e posteriormente, sobre o possível transtorno que o paciente tenha; 								Sinalizar um resumo da sessão ao fim de cada uma, a fim de confirmar as demandas trazidas; posteriormente, propor que o paciente o faça;				
	Tarefas de Casa: Visando compartilhar a responsabilidade pelo “sucesso” da terapia; desenvolver autonomia e foco quanto aos assuntos trabalhados; atenção as resistências mostradas frente as tarefas, as incluindo na próxima agenda e fazendo o cliente se questionar quanto as justificativas apresentadas para tal.