Fraturas livro

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Fraturas 
Princípios e Práticas
Diagnóstico e Classificação das Lesões Traumáticas
Aspectos anatômicos e biomecânicos relevantes
As lesões do sistema musculoesquelético podem ocorrer de diferentes formas e dependem de inúmeros fatores, como mecanismo de agressão, tipo e energia do agente agressor, localização e extensão da lesão, principal tecido atingido, etc. a melhor maneira para determinar os padrões de agressão é descrever, como objetividade e definida terminologia, o tipo de lesão.
Conceito dos Principais Tipos de Lesão
Fratura: é toda e qualquer solução de continuidade do tecido ósseo, envolve desde o desarranjo do trabeculado ósseo até a rotura da arquitetura óssea com total deslocamento.
Luxação: é a completa e persistente perda de contato entre as superfícies articulares. Rotura da cápsula articular e completa lesão ligamentar subjacente.
Subluxação: é a perda parcial de contato das superfícies articulares, elas estão parcialmente congruentes, a lesão capsular e ligamentar não é tão grave quanto a luxação.
Fratura-Luxação: é a ocorrência simultânea de fratura e luxação. Superfícies articulares perdem contato e não estão congruentes; os ossos adjacentes à articulação estão fraturados. A fratura bimaleolar do tornozelo é o exemplo mais comum de fratura-luxação. As fraturas dos maléolos medial e lateral criam uma estabilidade na articulação, resultando em Subluxação tibiotalar.
Diagnóstico Clínico das Fraturas!
Entorse: é a lesão ligamentar decorrente de uma solicitação mecânica excessiva sobre uma articulação. A lesão ligamentar pode variar desde uma lesão não microscópica até rotura total.
Sinais clínicos :
Dor: todas as fraturas causam dor nas pessoas neurologicamente normais
Impotência Funcional: geralmente está presente, mas não pode ser importante, como nas fraturas incompletas ou subperiostais dos ossos do antebraço na criança. Claudicação ao deambular.
Deformidade: geralmente ocorre pelo hematoma do foco de fratura ou pelo desvio dos fragmentos ósseos.
Mobilidade anormal
Atitude 
Sinais indubitáveis 
A presença dos sinais descritos anteriormente ocorre na maioria dos casos, mas dois sinais são considerados indubitáveis:
1. mobilidade anormal de um segmento ósseo.
2. visualização do foco de fratura (fratura exposta)
Investigações clínicas adicionais
O diagnóstico de fratura é realizado pelo médico.
Diagnóstico Radiológico é indispensável.
Classificação
As fraturas podem ser classificadas de diferentes maneiras:
1. quanto à integridade da pele
2. quanto ao sítio de localização
3. quanto à estabilidade
4. quanto ao deslocamento
Integridade da Pele
As fraturas podem ser divididas em dois grandes grupos: as fechadas e as abertas (expostas).
A fratura fechada é a comum, isto é, a pele no sítio da fratura permanece intacta.
A fratura aberta, aproximadamente 3% dos casos, quando há lesão da pele, e o foco de fratura mantém contato com o exterior. Ela implica um substancial aumento do risco de complicação de lesão das partes moles, diminuição da capacidade de consolidação e aumento do risco de infecção (osteomielite pós-traumática).
Quanto à localização
As fraturas podem ocorrer em qualquer parte do osso: na epífise, na placa de crescimento das crianças (fise), na metáfise, na diáfise. Além disso, podem ser intra-articulares. Essas diferentes áreas se consolidam por diferentes mecanismos e diferentes velocidades. As fraturas da diáfise geralmente consolidam com formação de calo ósseo externo predominantemente periostal. Nas fraturas metafisárias, o calo se faz predominantemente por aposição entre o trabeculado ósseo. O calo metafisário consolida mais rapidamente que o calocortical diafisário.
As fraturas intra-articulares acometem a superfície articular dos ossos, isso envolve importantes implicações no tratamento e no prognóstico. 
A fratura articular deve consolidar em perfeita congruência para minimizar ao máximo o risco de Osteoartrite pós-traumática. Por isso, existe uma tendência maior em tratar esse tipo de fratura cirurgicamente. As fraturas atingem a fise (isto é, a cartilagem de crescimento) são comuns, evidentemente, nas crianças elas consolidam rapidamente, mas podem evoluir em importantes complicações, como deformidades progressivas ou assimetria e discrepância dos membros.
Quanto ao traço de fratura
Inúmeros termos são usados para descrever padrões de fraturas. Evidentemente, não existem duas fraturas iguais. O traço de fratura está intimamente ligado ao mecanismo, ao tipo e à potência do agente agressor. Pelo padrão observado na radiografia, a fratura poderá ser transversa (trauma direto), oblíqua ou espiral (trauma indireto, com ou sem trauma rotacional). A fratura é considerada cominutiva (vários lugares) quando tem mais de dois fragmentos.
A fratura segmentar ou dupla quando um osso longo apresenta dois traços de fratura, determinando um longo segmento ósseo entre os dois.
Quanto a estabilidade
As fraturas são consideradas estáveis quando não são completas, quando não tem deslocamento ou, ainda quando as forças que agem sobre o foco de fratura tendem a manter os ossos na posição anatômica. Nessa terceira situação, o traço de fratura é fundamental. As fraturas transversas, mesmo deslocadas, são consideradas estáveis. Isso porque, após a redução (reposicionamento ósseo anatômico), elas são mantidas em posição pela contração elástica dos músculos. As fraturas oblíquas, espirais, cominutivas e segmentares, pelo mesmo motivo, são consideradas instáveis, nesses casos, as forças musculares funcionam como agentes desestabilizadores.
Quanto ao deslocamento
Quanto ao desvio ou deslocamento, as fraturas podem ser classificadas em sem desvio ou deslocadas. As fraturas sem desvio se mantem perfeitamente posicionadas no seu sítio anatômico original. As deslocadas são descritas de acordo com o tipo de deformidade produzida no deslocamento – angular, rotacional ou de comprimento.
A deformidade angular de uma fratura pode ocorrer no plano frontal, sagital ou em ambos.
As deformidades no plano frontal são chamadas de varo ou valgo, dependendo da angulação do fragmento distal do foco de fratura.
Quando o fragmento distal é angulado em direção à linha média do corpo, a deformidade em varo é produzida. Quando o fragmento distal angula ou se afasta da linha média, ocorre a deformidade em valgo.
Tipos Especiais de Fraturas
Existem tipos especiais de fraturas. Nas crianças, ocorrem quatro tipos. São fraturas peculiares do osso em crescimento, cujas propriedades mecânicas são muito diferentes em relação às dos ossos dos adultos. O osso é muito mais elástico e aceita um maior grau de flexão ou deformidade rotacional antes de fraturar. As fraturas típicas das crianças são: fratura ‘’em galho verde’’, fratura subperiostal, fratura epifisiólise e fratura plástica.
Fratura em ‘’Galho verde”
Em geral, é uma fratura INCOMPLETA, o agente traumatizante produz o rompimento de uma cortical com GRANDE deformidade angular e rotura do periósteo. Há conservação do córtex e do periósteo do lado oposto. Por vez, produz grandes deformidades e, consequentemente, uma necessidade de reposicionamento anatômico (redução) que só é obtido com a fratura cortical íntegra, isto é, do lado oposto.
Fratura Subperiostal
Ocorre quando uma força de compressão transmitida ao longo eixo do osso, consegue fraturar o trabeculado ósseo, mas não consegue romper o periósteo, que é muito resistente na criança. Essa fratura ocorre com o periósteo íntegro.
Fratura- epifisiólise ou epifisiolistese traumática
O agente traumatizante produz uma força de cisalhamento pela linha fisária. A separação isolada da epífise pela linha fisária ocorre na zona das células cartilaginosas hipertróficas e é conhecida como epifisiolistese. Na maioria dos casos, um fragmento metafisário acompanha a separação, formando a chamada fratura-epifisiólise.
Em ambos os casos, se a redução não for perfeita, o trauma poderá provocar o fechamento prematuro parcial ou total da fise, originando deformidades ou
discrepâncias no crescimento do membro. 
As lesões de crescimento são classificadas de acordo com Salter-Harris, e são detalhadas no cápitulo 41.
Fratura Plástica Deformante (BOWING FRACTURE)
É um tipo raro de fratura que só ocorre em crianças devido à grande elasticidade do tecido ósseo durante o crescimento. O osso é submetido a uma força flexora que ocasiona uma deformação plástica. Tal deformação não determina um traço visível de fratura no raio X.
Microfraturas ocorrem na cortical e permitem um desvio com deformação clínica evidente de 10 até 20º.
Fratura de Estresse ou Fadiga
Ocorre quando o tecido ósseo fratura por fadiga após repetidas e cíclicas solicitações. O processo pode ser comparado à rotura de um clipe metálico após repetidas e antagônicas manobras flexoras. Uma única dobra fletindo o metal não é capaz de quebrá-lo, mas, repetidas vezes, essa manobra levará à fadiga do metal com consequente quebra.
O osso possui a capacidade de remodelar ao ser submetido a esforços. Quando os esforços se tornam muito repetitivos e cíclicos, vencem essa capacidade do tecido do osso e pode ocasionar microfraturas.
Esse tipo de fratura ocorre frequentemente em militares e corredores após vigorosos treinamentos. Podem ocorrer ainda em bailarinas, andarilhos e desportistas.
O paciente se queixa de dor localizada, edema e incapacidade funcional parcial. A radiografia inicial é normal, mas duas a três semanas depois já é possível notar a formação de exuberante calo ósseo. O diagnostico inicial baseia-se e fundamentalmente na clínica e no conhecimento dos ossos suspeitos: metatarsais (sítio mais comum), fíbula, calcâneo, tíbia e colo femoral. Se houver dúvidas, o diagnóstico pode ser confirmado precocemente por cintilografia e ressonância magnética. A simples eliminação do esforço repetitivo por duas a quatro semanas é a atitude terapêutica mais eficaz na maioria dos casos.
Fratura Patológica
É a fratura que ocorre em um tecido ósseo enfraquecido por doença localizada ou sistêmica, como osteoporose, hiperparatireoidismo, osteomielite, tumores primários, metástases, etc. 
Capítulo 13 detalha o estudo da fratura patológica!!!
Fratura Exposta
É aquela cujo foco de fratura mantém contato com o meio exterior. A maneira mais comum de exposição através da pele. 
O capítulo 11 detalha o estudo sobre fratura exposta!!!
Fratura Impactada
É a fratura que ocorre quando um segmento fraturado penetra no segmento adjacente. Geralmente é um fragmento cortical diafisário que telescopa para dentro de um segmento metafisário esponjoso adjacente. Isso determina a impacção e a relativa estabilidade. Ocorre mais frequentemente no colo do úmero e no colo do fêmur. Quando afeta o colo do úmero, o paciente poderá ter uma razoável função. Quando atinge o colo do fêmur, o paciente poderá até caminhar claudicando, com bengala ou muleta. É importante lembrar, deambulando! O paciente não consegue deambular com fratura do fêmur, mas, nesse caso, isso pode ocorrer, é excepcional!
Fratura por Compressão
São fraturas que ocorrem por uma força axial de compressão. O tecido ósseo é impactado até o esmagamento. O exemplo típico ocorre nos corpos vertebras. O calcâneo e a epífise distal do rádio também são sítios dessa ocorrência.
Fratura- Arrancamento ou Avulsão
É a fratura de uma epífise ou de um segmento ósseo decorrente da força de tensão de um tendão, de grupos musculares ou de ligamentos.
São alguns exemplos a fratura da base do quinto metatarsal pelo músculo fibular curto, a tuberosidade anterior da tíbia pelo quadríceps, a grande tuberosidade do úmero pelo manguito rotador, a espinha ilíaca anterossuperior pelo músculo sartório, etc.
Complicações das Fraturas
As complicações das fraturas podem ser sistêmicas ou locais!!!
Complicações Sistêmicas 
As principais complicações sistêmicas são choque, embolia gordurosa, tétano, gangrena gasosa e trombose venosa profunda.
CHOQUE: é a condição clínica decorrente da perfusão orgânica e da oxigenação tecidual inadequadas. Essa patologia divide-se em subtipos, de acordo com sua etiologia:
CHOQUE HEMORRÁGICO ou HIPOVOLÊMICO: hemorragia externa ou interna, perda de plasma ou perda de líquidos corpóreos e eletrólitos.
CHOQUE NÃO-HEMORRÁGICO: 
Choque cardiogênico: infarto do miocárdio, tamponamento cardíaco, arritmia cardíaca;
CHOQUE NEUROGÊNICO: traumatismo raquimedular, choque anestésico;
CHOQUE SÉPTICO: a partir de toxinas na vigência de infecções;
CHOQUE OBSTRUTIVO: embolia pumonar, pneumotórax hipertensivo.
A hemorragia é a causa mais comum de choque no doente traumatizado. As lesões extensas de partes moles e as fraturas comprometem o estado hemodinâmico do paciente traumatizado de duas maneiras.
A primeira é a perda de sangue no local lesado, principalmente no caso de fraturas graves.
O segundo fator é considerado o edema obrigatório que ocorre nas partes moles traumatizadas.
Embolia Gordurosa
São minúsculas gotas de gordura ficam impactadas na microvasculatura pulmonar e em outros leitos microvasculares, em especial no cérebro, principalmente após fraturar ossos longos.
Tétano 
É um infecção caracterizada por contração tônica dos músculos causada por um microrganismo proliferando-se em áreas de tecido desvitalizado (ferimentos, queimaduras, suturas cirúrgicas), nas quais são introduzidas esporos.
Gangrena Gasosa
É uma das complicações mais sérias das feridas traumáticas. Essa patologia é causada por um bacilo anaeróbico gram-positivo cuja espécie mais importante, capaz de produzir gangrena gasosa, é a Clostridium perfringens. Invadem feridas traumáticas e cirúrgicas, causando uma celulite anaeróbica ou mionecrose (gangrena gasosa).
Complicações Locais
Podem ser divididas em grupos: agudas e crônicas.
As agudas, decorrentes do trauma inicial, são as lesões viscerais, neurológicas e vasculares e a síndrome compartimental.
As complicações crônicas, que se desenvolvem durante e após o processo de consolidação, são o retardo de consolidação, a pseudoartrose, a consolidação viciosa, a rigidez articular, a distrofia simpático-reflexa, a Osteoartrite pós-traumática, a necrose avascular e a infecção.
Lesões Viscerais
As fraturas da pelve podem determinar lesões viscerais. O manuseio dessa complicação tem prioridade no tratamento da fratura. 
A fratura da pelve pode determinar ruptura da bexiga, laceração ou perfuração do colo ou do reto e ruptura da uretra. Por esse motivo, é importante o toque retal e a pesquisa de hematúria. 
As fraturas da parede torácica, do esterno e das costelas podem ocasionar as seguintes complicações: hemotórax, pneumotórax, contusão e laceração pulmonar.
Lesões Vasculares
Algumas fraturas ou luxações podem romper ou lacerar estruturas vasculares.
 a avaliação vascular deve ser sempre meticulosa e repetitiva, pois esse tipo de lesão exige, muitas vezes, pronto e agressivo tratamento para evitar sequelas e até mesmo amputações.
A laceração arterial ou trombose arterial é mais comum em alguns locais. No membro superior, a artéria subclávia pode ser lesada por fratura da clavícula; a artéria axilar, por fratura-luxação do ombro; e a artéria braquial, por fratura supracondilar do úmero. A lesão da artéria braquial é a mais comum e ocorre predominantemente em crianças entre 5 e 10 anos. O fragmento proximal da diáfise umeral se desloca anteriormente e lacera parcialmente ou por completo a artéria.
Quando há contusão íntima, pode ocorrer trombose ou vasoespasmo.
Princípios Gerais de Tratamento das Lesões do Sistema Musculoesquelético
O conteúdo abrange desde o cenário do trauma até o tratamento em ambiente ambulatorial ou hospitalar. Lembre-se que cada situação é específica, e o bom senso não é obrigação apenas do especialista.
Com uma finalidade didática, as lesões do sistema musculoesquelético podem ser divididas em:
Escoriação, contusão, entorse e distensão muscular;
Rupturas ligamentares, tendinosas e musculares;
Luxações e fraturas.
OBJETIVO GERAL: no tratamento de todas as lesões traumáticas do sistema musculoesquelético,
é RESTABELECER a continuidade, IMOBILIZAR até a consolidação e REABILITAR até a RECUPERAÇÃO FUNCIONAL normal.
Para lesões leves, que não atingem a integridade osteoarticular, a aplicação de gelo local e a imobilização relativa do segmento representam uma medida genérica de largo benefício. A vasoconstrição produzida pelo frio minimiza a formação do edema, combate a dor e facilita a reabilitação. O uso de analgésicos deve ser adotado segundo o limiar de dor de cada indivíduo e a magnitude do trauma.
Para as fraturas ou luxações, as medidas a serem adotadas envolvem critérios mais específicos – desde o cenário do trauma, o transporte e o ambiente hospitalar ou ambulatório até a reabilitação.
Na escolha do método de tratamento é imprescindível considerar o tipo de fratura, a presença de outras lesões, a idade do paciente e as circunstâncias sociais.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS: envolvem a correção da deformidade, a prevenção da recorrência até obtenção da consolidação e a promoção da reabilitação até um estado funcional normal.
No cenário do trauma...
Prestar atendimento nessas circunstância requer o conhecimento dos princípios básicos da fisiologia das fraturas, a fim de estabelecer as medidas corretas e precoces sem a promoção de lesões aditivas.
Quando ocorre uma fratura, além da formação inerente de hematoma, uma porção do osso poderá causar lesões nos tecidos adjacentes, promovendo edema, distensão tecidual e morte celular pela falta de suprimento de sanguíneo das estruturas lesadas. Os tecidos não lesados próximos à fratura responderão rapidamente na tentativa de suprir a falta de irrigação no local. O osso novo será gerado a partir desse processo inflamatório, o qual marca o início da consolidação.
Se o sítio da fratura é inadequadamente manipulado, mais tecidos adjacentes podem ser lesados, prolongando o período de cura. Se as extremidades ósseas permanecerem deslocadas, há o risco de os tecidos circunjacentes apresentarem disfunção permanente. Estruturas nobres, como artérias e nervos, que se relacionavam intimamente com os ossos longos, promovem potencialmente maior hemorragia ou paralisia quando manipulados de forma inadequada. Mesmo fraturas menores, como de uma falange, podem resultar em disfunção grave. Por isso, para todas as fraturas, sem importar a magnitude, atenção e medidas apropriadas são prevalentes.
Enquanto uma fratura aberta, é, em geral, facilmente reconhecida pela presença de sangramento externo ou pela identificação do osso em contato com o meio externo, as fraturas fechadas apresentam alguns indícios valiosos para a tomada de conduta:
O paciente relata ter ouvido o som de um osso quebrado.
O paciente relata uma sensação de atrito na tentativa de mover o membro (essa condição é conhecida como crepitação)
Um membro aparenta estar diferente em comprimento, forma, tamanho ou está impropriamente angulado.
Uma vermelhidão da pele surge logo após o trauma.
Não há capacidade de movimento ativo do segmento sem ocorrência de dor.
Pulso diminuído ou ausente distal à fratura.
Perda da sensibilidade na extremidade do membro.
Sensação de formigamento.
Espasmo muscular involuntário.
Dor incomum em locais como o tórax durante inspiração profunda ou tosse.
Em caso de detecção desses sinais ou sintomas e se não houver possibilidade de atribuí-los a qualquer outra causa, deve-se assumir a presença de uma fratura.