Cirurgias pré protéticas

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4/4/2004 
CIRURGIAS VOLTADAS PARA UTILIZAÇÃO DE PRÓTESE TOTAL: REVISÃO DE LITERATURA 
ELIAS,R ; FERRAZ, M; GODOU,L
CIRURGIAS VOLTADAS PARA UTILIZAÇÃO DE PRÓTESE TOTAL: REVISÃO DE LITERATURA
Surgery for utilization of total prosthesis: literature review
Ludmila GODOY
Manoela FERRAZ
Aluna do curso de graduação da FO/UVA
Roberto ELIAS
Orientador do Trabalho
Resumo
O objetivo deste trabalho é realizar uma revisão de literatura, sobre as principais cirurgias realizadas que precedem a colocação de uma prótese total para que haja boa retenção e estabilidade, minimizando as chances de o paciente não se adaptar com a dentadura.
Abstract
The objective of this work is to realize a literature review of the preprosthetic oral and maxillofacial surgery so that good retention and stability can be achieved. This minimizes the chances of the patient not adapting to the denture.
Introdução 
Mesmo com a conscientização do cirurgião-dentista e dos pacientes de se manter a dentição completa, um grande número de pessoas ainda necessita usar prótese total. Muitas pequenas modificações no rebordo alveolar e áreas vizinhas podem melhorar a estabilidade e a retenção de uma prótese total. Os procedimentos cirúrgicos vão de simples remoção de exostoses à alterações ósseas graves ou anormalidades sérias no tecido mole. Serão discutidas algumas técnicas cirúrgicas usadas para minimizar esses defeitos.
Revisão de literatura
1 Plastia das irregularidades da crista alveolar
Na época de uma extração dentária após um período inicial de cicatrização da cirurgia de plastia alveolar antes da construção protética final, algumas irregularidades do osso alveolar podem ser encontradas. Esta plastia deverá trazer melhor contorno de tecido para suporte da prótese, conservando o máximo possível de tecido ósseo e de tecido mole.
1.1 Alveoloplastia simples
Na alveoloplastia simples você faz uma compressão das paredes laterais do alvéolo dentário apos a remoção simples do dente. Já a alveoloplastia simples conservadora em combinação com múltiplas extrações é realizada após todos os dentes do arco terem sido removidos. Uma incisão mucoperiosteal ao longo da crista do rebordo com uma extensão adequada anterior e posterior a área a ser exposta, bem como o rebatimento do retalho permitem a visualização e acesso adequados ao rebordo alveolar. Quando a visualização não for boa, pode ser necessário pequenas incisões verticais relaxantes. Este descolamento de retalho mucoperiosteal vai permitir adequada visualização das estruturas ósseas que requerem recontorno e o acesso a elas, assim como proteger o tecido mole adjacente a essa área durante o procedimento. A técnica de incisão relaxante é preferida diante da possibilidade de laceração nas bordas do retalho quando se realiza uma exposição inadequada com retalho tipo envelope, embora as relaxantes criem um maior desconforto durante o período de cicatrização. É importante lembrar que o mucoperiósteo deve ser deslocado somente na extensão adequada para expor a área de irregularidade óssea, pois o excessivo descolamento do retalho pode resultar em áreas de osso desvitalizado, as quais serão reabsorvidas mais rapidamente após cirurgia, e na diminuição da adaptação do tecido mole ao rebordo alveolar. Dependendo do grau de irregularidade do rebordo, a plastia pode ser feita com pinça goiva, lima para osso ou broca para osso em peça de mão, individualmente ou juntas.A irrigação com solução salina durante o procedimento de recontorno é fundamental. Ao final do procedimento, faz-se uma pressão digital, irriga-se, apara-se as margens do retalho para remover o excesso de tecido e saturadas com pontos interrompidos ou contínuos.
1.2 Alveoloplastia intra-septal
A alveoloplastia intra-septal ou Técnica de Dean envolve a remoção do osso intra- septal e o reposicionamento do osso cortical vestibular em vez da remoção de áreas irregulares ou excessivas da cortical labial. Tal técnica é bastante indicada em áreas onde o rebordo apresenta uma irregularidade no fundo de vestíbulo labial devido à configuração do rebordo alveolar. A técnica de Dean pode ser realizada no momento da remoção dos dentes ou logo no início do período de cicatrização pós-operatória. A pinça goiva e usada para a remoção da porção intra-septal do osso alveolar, apos a exposição da crista do rebordo alveolar pelo descolamento do mucoperiósteo. Depois de feita a remoção do osso, a pressão digital deve ser forte o suficiente para quebrar a tábua cortical labial do rebordo alveolar no sentido interno a fim de aproximá-la da tabua palatina.
2 Redução da tuberosidade da maxila
A plastia da área de tuberosidade pode ser necessária para remover irregularidades ósseas ou para criar um espaço entre os arcos a fim de permitir a confecção de uma prótese na região posterior. O acesso se realiza através de uma incisão na crista que se estende até o aspecto posterior da tuberosidade, no aspecto mais posterior, o acesso é feito com uma lâmina de bisturi numero 12. O descolamento de um retalho mucoperiosteal de espessura total, tanto no sentido bucal como no palatino, permitirá o acesso adequado a região de tuberosidade. Deve se ter o cuidado de evitar a perfuração do seio maxilar pois o tecido ósseo pode ser removido usando se instrumentos manuais ou rotatórios. Após a remoção da quantidade adequada de osso, a área deve ser alisada com lima para osso, seguida de irrigação profunda com soro fisiológico. E o retalho mucoperiosteal deve ser readaptado. O fechamento por meio de sutura sem tensão é importante principalmente se o soalho do seio estiver sido perfurado. As suturas devem ser deixadas por cerca de 7 dias e a moldagem inicial para a prótese poderá ser realizada em aproximadamente 4 semanas. Caso ocorra uma comunicação ampla com o seio maxilar, envolvendo a abertura da membrana sinusal, indica-se antibioticoterapia e descongestionante nasal que devem ser usados de 7 a 10 dias, no pós- operatório.
3 Exostose 
São protuberâncias ósseas e áreas de irregularidades excessivas. Para sua remoção, basta uma pequena incisão na crista, estendendo-se de 1 a 1,5 cm além de cada extremidade da área que requer a plastia. Quando houver uma área de exostose pequena, esta poderá ser removida apenas com o uso de lima para osso, já as áreas maiores devem ser removidas com o uso de pinça goiva ou instrumentos rotatórios. Após a remoção da exostose, o tecido mole é readaptado e faz-se inspeção visual e táctil a fim de verificar a existência de espículas ósseas remanescentes. A sutura realizada pode ser feita tanto com pontos simples como contínuos, e deve ser removida após 7 dias, já a moldagem pode ser feita após 4 semanas. Nem todas as exostoses pequenas precisam ser removidas cirurgicamente, já que poderiam vir a deixar uma crista óssea muito fina, dessa forma, elas são melhores tratadas por meio de preenchimento com osso autógeno, alogênico ou com material aloplástico.
3.1 Redução do Tubérculo Geni
Com a reabsorção do osso mandibular, a inserção do músculo genioglosso, na porção anterior da mandíbula pode tornar-se progressivamente proeminente, podendo vir a atuar como uma concha contra a prótese total. Porem, antes de se pensar na remoção desse tubérculo, deve se considerar a possibilidade de aumentar a porção anterior mandibular. A incisão é feita na crista e estende-se bilateralmente da área dos pré-molares para a linha mediana. A remoção ou redução é feita com brocas ou pinça goiva seguida de limagem. A reinserção do músculo genioglosso se faz aleatoriamente.
4 Torus maxilar
O torus consiste na formação de uma exostose óssea na área do palato, e sua origem ainda é desconhecida. Eles podem ter diferentes configurações e formas. Os torus quase nunca apresentam problemas quando a dentição maxilar esta presente e só ocasionalmente interferem na fala ou tornam se ulcerados pelo traumatismo freqüente do palato. Porém, quando há uma perda dentária, a necessidade de se confeccionar uma prótese e com isso freqüentementeos torus interferem com o desenho e a função da prótese. Quase todos os grandes torus maxilares devem ser removidos antes de se fazer uma prótese total ou parcial. Já os menores podem ser deixados pois não interferem quanto à função, a não ser que os mesmos sejam irregulares com saliências acentuadas, ou estejam localizados na região de selamento protético posterior do palato. Para se fazer a remoção cirúrgica dos torus, os bloqueios dos nervos incisivos e palatino maior, e a infiltração local proporcionam a anestesia necessária. Uma incisão linear na linha media dos torus geralmente é feita com incisões obliquas relaxantes em um ou em ambos os limites da incisão vertical. No caso de encontrarmos torus maiores, é melhor seccioná-los em múltiplos segmentos com uma broca adaptada a uma peca manual rotatória. E quando os torus apresentam-se com pequena base pedunculada, podem se usar osteótomo e martelo para remover a massa óssea. Após a secção, porções dos torus podem ser removidas com cinzel e martelo ou pinça goiva, e a área pode ser alisada com uma broca grande para osso afim de que se crie uma área regular,lisa e sem depressões e sem extensão para a área aonde a zona de selamento palatino posterior irá se localizar. Para sutura desta cirurgia geralmente usa-se sutura interrompida visto que a mucosa é fina e não retém a sutura muito bem. As maiores complicações na remoção de torus maxilar são a formação de hematoma pós-operatório, perfuração do assoalho da fossa nasal, fratura e necrose do retalho.
5 Torus mandibular
Os torus mandibulares assim como os maxilares, são exostoses ósseas, porém acontecem na face lingual da mandíbula geralmente na região dos pré-molares. Sua origem ainda é incerta e eles podem aumentar de tamanho lentamente. Após a remoção dos dentes inferiores e antes de uma confecção de uma prótese total ou parcial, pode ser indicada a remoção dos torus mandibulares para facilitar a confecção das mesmas. Deve-se fazer uma incisão sobre a crista do rebordo estendendo- se de 1 a 1,5 cm alem dos limites dos torus a serem removidos. A mucosa que recobre os torus é muito fina, dessa forma esta deve ser removida cuidadosamente a fim de evitar lacerações. Quando sua base é pediculada, usa-se martelo e osteótomo para clivar os torus junto à face medial da mandíbula. Com bases sésseis, usa broca para osso adaptada à peça de mão, com posterior limagem da área. Deve ser feita palpação para verificar áreas com espículas ósseas. As incisões podem ser fechadas com suturas simples ou contínuas.
6 Anormalidades dos tecidos moles
Consiste de defeitos que possam vir a interferir no suporte da prótese. São lesões que em pacientes dentados não representam um problema, com exceção das lesões inflamatórias e patológicas. São considerados defeitos: fibrose excessiva, hipermobilidade do tecido, hiperplasia fibrosa inflamatória, hiperplasia papilar inflamatória, inserções musculares anormais e de freios anormais.
6.1 Tecido com hipermobilidade sem suporte
Geralmente essa hipermobilidade é causada por reabsorção óssea, que torna o tecido sem suporte. Dessa forma, deve-se verificar a quantidade de osso perdido e avaliar a necessidade ou não de enxerto ósseo. Para remoção de tecido com hipermobilidade, são necessárias duas incisões paralelas, contendo a espessura total do tecido, nas faces bucal e lingual do tecido a ser excisado; com um destaca periósteo o tecido é removido do rebordo ósseo. Tanto sutura simples como contínua pode ser utilizada e deverá ser removida após 7 dias.
6.2 Hiperplasia fibrosa inflamatória 
Consiste de um aumento generalizado da mucosa e tecido no rebordo alveolar à área vestibular, normalmente em conseqüência de próteses mal adaptadas. Para remoção prendem-se as áreas redundantes ao tecido com pinças de tecido, faz-se uma incisão na base do tecido fibroso excessivo junto ao periósteo e dessa forma o tecido hiperplásico é removido, então se disseca o tecido adjacente e reaproximam-se os bordos com sutura simples ou contínua.
6.3 Hiperplasia papilar inflamatória do palato
Esse tecido hiperplásico é normalmente resultado de irritação mecânica, sendo comum em pacientes usuários de prótese. Consiste de projeções nodulares múltiplas no tecido palatino. Deve-se retirar uma parte da lesão e fazer exame histopatológico para descartar qualquer lesão pré-cancerígena. A anatomia do palato dificulta a remoção da hiperplasia com lâminas de bisturi, dessa forma, melhor técnica para remoção de hiperplasia papilar é utilizar pedra montada para acrílico ou broca para osso em uma peça de mão. Pode-se também usar crioterapia ou laser para tal fim. O uso de condicionador de tecido mole melhora o conforto do paciente durante o período pós-operatório. A epitelização secundária ocorre em 4 semanas. 
6.4 Redução de tecido mole da tuberosidade maxilar
O principal objetivo é promover espaço entre os arcos para colocação da prótese e proporcionar uma mucosa firme e espessa sobre o processo alveolar da região de suporte da prótese. Para redução da tuberosidade, basta uma infiltração anestésica local na região posterior, em seguida, faz-se uma incisão elíptica na área a ser reduzida e remove-se essa porção de tecido. Após a remoção de tecido, as margens medial e lateral devem ser dissecadas a fim de remover o excesso de tecido mole interno e proporcionar um fechamento livre de tensão. Com os retalho reduzidos, faz-se pressão digital na área para aproximar os bordos e a sutura é realizada, que poderá ser removida de 5 a 7 dias e para a moldagem deve-se esperar 3 a 4 semanas. 
6.5 Frenectomia labial
Devido ao nível de inserção do freio variar da altura do vestíbulo à crista do rebordo alveolar e até mesmo a área da papila incisiva na maxila, eles podem vir a representar problemas para confecção de prótese total. Em indivíduos dentados os freios labiais só representam problema quando estão na linha média associados à diastemas. O freio muito baixo pode interferir com o selamento periférico da prótese causando seu deslocamento, além da movimentação do tecido adjacente ao freio poder causar desconforto e ulceração. Para a redução do freio, a infiltração anestésica local é suficiente, porém não deve ser feita muito próximo ao freio pois poderia camuflar a anatomia do freio. Faz-se uma incisão elíptica estreita ao redor do freio até o periósteo, disseca-se o periósteo subjacente e tecido mole, daí o freio fibroso é liberado, depois as margens da ferida são dissecadas e reaproximadas. A sutura deve ser feita de forma cuidadosa, estando o primeiro ponto na altura máxima do vestíbulo e incluindo ambas as margens da mucosa e o periósteo subjacente na altura do vestíbulo abaixo da espinha nasal anterior. O restante da incisão é fechado com sutura simples.
6.6 Frenectomia lingual
O freio lingual une a ponta da língua à superfície posterior do rebordo alveolar mandibular. Quando o freio lingual limita muito o movimento da língua, ele deve ser removido. É um defeito que atrapalha também pacientes dentados, já que compromete a fala. Em pacientes edêntulos, além da fala, irá interferir na estabilidade da prótese, deslocando-a. Para cirurgia, a ponta da língua deve ser presa com uma sutura para tracionamento. Basta uma incisão da inserção do tecido conjuntivo fibroso da base da língua de modo transversal, seguida de fechamento numa direção linear, o que libera completamente a porção anterior da língua. As margens da ferida são dissecadas e fechadas paralelamente à linha média da língua por meio de sutura simples. 
7 Cirurgia para overdenture
O osso alveolar é dento suportado, de forma que na ausência dos dentes, há reabsorção óssea tanto da maxila quanto da mandíbula. Dessa forma, quanto maior o número de dentes presentes na cavidade oral será melhor para o paciente. A técnica da overdenture tem o objetivo de manter os dentes nos alvéolos e assim transferir a força que incidiria diretamente no osso para os alvéolos, melhorando assim a capacidade mastigatória do pacienteem uso de próteses. Além disso, com os dentes na arcada a propriocepção do paciente estará mantida. As overdentures devem ser consideradas sempre que houver um certo número de elementos dentários, que não seja suficiente para alojar pônticos, mas que em compensação estejam em boas condições periodontais, tratamento endodôntico e protético e possam vir a abrigar uma overdenture. Os tratamentos cirúrgicos realizados para um dente abrigar uma overdenture seriam, gengivectomia para redução de bolsa periodontal, reposicionamento apical do retalho também para redução de bolsa e quando se tem pouca quantidade de gengiva inserida e os defeitos ósseos requerem plastia. Além disso, quando não há 3 a 4 mm de gengiva inseridos adjacentes aos dentes retidos, pode-se fazer um enxerto livre de gengiva inserida do palato para a área deficiente de gengiva inserida.
Alguns pacientes podem apresentar defeitos ósseos um pouco mais sérios que impediriam por completo o uso de uma prótese, tais como:
a. Crista alveolar atrófica;
· Tecido inserido inadequado sobre a área de suporte da prótese;
· Profundidade de vestíbulo inadequada para a extensão da prótese;
· Relacionamento interarcos inadequado;
· Risco de fratura de mandíbula;
· Possível lesão do feixe neurovascular;
· Forma inadequada da abóbada palatina;
· Forma inadequada da chanfradura de tuberosidade;
· Apoio ósseo inadequado e cobertura inadequada de tecido mole inserido para colocação de implante.
Para cirurgias pré-protéticas mais complicadas deve se realizar uma avaliação detalhada da historia do paciente com exame físico completo. É importante que se discuta com o paciente suas expectativas e objetivo quanto ao tratamento. Uma analise geral da saúde do paciente é especialmente importante porque muitas das abordagens cirúrgicas requerem anestesia geral, além de procedimentos cirúrgicos múltiplos . 
O exame clínico do paciente deverá constar de avaliação óssea, incluindo avaliação de altura ,largura e contorno da crista óssea alveolar e do osso basal disponível; avaliação dos tecidos moles, incluindo biopsia de qualquer lesão patológica suspeita e seu tratamento adequado, a avaliação da área de suporte da prótese para determinar a quantidade e qualidade da mucosa inserida na área de rebordo alveolar; e só assim o plano de tratamento.poderá ser traçado.
8 Plano de tratamento
Com base em achados clínicos e radiográficos foi proposta uma classificação dos rebordos alveolares e os seus possíveis tratamentos. No caso de uma atrofia óssea grave, o tratamento deve ser dirigido para correção de deficiência óssea e alteração do tecido mole associado; quando se tem tecido ósseo remanescente adequado apesar da atrofia alveolar, um aumento da área de suporte da prótese total pode ser feito tratando a deficiência óssea diretamente ou por compensação por meio de cirurgia do tecido mole. A avaliação da idade do paciente é de extrema importância já que em um paciente idoso com reabsorção óssea moderada é necessária somente cirurgia do tecido mole para melhor adaptação da prótese, já em um paciente jovem com o mesmo grau de reabsorção pode vir a ser indicado procedimentos de aumento ósseo. Cirurgias do tecido mole devem ser adiadas até que o enxerto ósseo e a cicatrização tenham ocorrido.
8.1 Aumento mandibular
Os enxertos de aumento adicionam resistência a uma mandíbula extremamente deficiente e proporcionam melhora na altura e contorno do osso disponível para colocação de próteses. A partir de uma reabsorção grave da mandíbula que resulte em altura e contorno inadequados, ou risco potencial de fratura, o aumento do bordo superior com enxerto ósseo é indicado. Outra indicação são os distúrbios neurossensoriais do nervo alveolar inferior decorrentes da localização do bordo superior do forame mentoniano. Inicialmente este aumento no rebordo era feito utilizando-se enxerto de costela autógeno, mas as desvantagens desta técnica eram muitas. Já em 1951 foi proposto o uso de crista ilíaca para tal fim, porém pode haver reabsorção de cerca de 70% de osso da crista ilíaca com essa técnica, para minimizar esta reabsorção os blocos ósseos são fixados na mandíbula com pequena fixação rígida que minimizam o movimento dos segmentos de enxertos ósseos, ao invés da fixação com fios de aço.
8.2 Aumento maxilar
Não há tanta reabsorção óssea na maxila como na mandíbula, portanto o enxerto em maxila é menos freqüente. Quando ocorre reabsorção alveolar de moderada a grava, a ampla área de suporte da prótese oferecida pela maxila pode permitir a reabilitação protética sem aumento ósseo, já que em alguns casos o aumento significativo do espaço entre os arcos, a perda da abóbada palatina e a ausência da convexidade da tuberosidade podem prejudicar a adequada confecção da prótese total.
8.3 Tuberoplastia
Quando se tem rebordo alveolar remanescente e área de abóbada palatina adequadas mas a chanfradura produzida pela tuberosidade da maxila e o processo hamular é inadequada, o selamento periférico da dentadura poderia ser prejudicado levando ao deslocamento da prótese. Para melhorar essa retenção, pode aprofundar essa chanfradura do processo hamular por meio de reposicionamento da lâmina pterigóide e do hâmulo em direção posterior. 
Conclusão 
A reposição protética de dentes perdidos ou ausentes envolve quase sempre uma preparação cirúrgica dos tecidos orais de suporte remanescentes para suportar a reposição protética da melhor forma possível. O desafio da reabilitação protética do paciente inclui a restauração da melhor função mastigatória possível, juntamente com o aperfeiçoamento das estéticas facial e dental. Além disso, é importante ressaltar que o sucesso de uma cirurgia pré- protética depende principalmente de uma pré-avaliação constando de exame físico completo, exame intra e extra oral, história do paciente, desordens sistêmico existentes e plano de tratamento cuidadoso. Fatores psicológicos do paciente, sua capacidade de adaptação da prótese e suas expectativas quanto ao resultado devem ser discutidos antes do início do tratamento. Por fim, lembramos que em geral, as anormalidades ósseas devem ser corrigidas primeiramente; as correções dos tecidos moles associados devem quando possível ser adiadas; e o aumento ósseo simultâneo somente é realizado quando a plastia óssea é necessária.