AULA 1 DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR

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Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Material Didático : Aula1 
 
DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR 
 
Prof.ª Liliane Martins 
 Faculdade Estácio de Sergipe – FASE 
 
 
1 
 Desnutrição Hospitalar 
• Definição: 
 
• Estado de nutrição em que uma deficiência, 
excesso ou desequilíbrio de nutrientes 
causam efeitos adversos no organismo 
(tamanho, forma, composição), com 
consequências clínicas e funcionais. 
2 
• Desnutrição pode ser definida como um 
desequilíbrio metabólico causado por aumento 
da necessidade calórico-protéica, inadequado 
consumo de nutrientes e alterações na 
composição corporal e funções fisiológicas. 
 
• A desnutrição em âmbito hospitalar foi 
identificada nas décadas de 70 e 80, 
implicando em maior preocupação dos 
profissionais de saúde nesta questão. 
 
• Bistrian et al., 1974; Butterworth, 1974; Bistrian et al., 
1976; Tanphaichitr et al., 1980; Willard et al., 1980. 3 
Desnutrição Hospitalar e sua prevalência 
• A desnutrição hospitalar acomete entre 29 e 
54% dos doentes internados no mundo, o 
que a torna doença de grande prevalência. 
 
• Reilly et al., 1988; Sayarath, 1993; 
McWhirter e Pennington, 1994; Waitzberg et 
al., 1999; Braunschweig et al., 2000; 
Thomas et al., 2002. 
4 
• O Inquérito Brasileiro de Avaliação 
Nutricional (Ibranutri) encontrou taxa de 
48,1% de desnutrição nos doentes da rede 
do Sistema Único de Saúde (SUS) 
internados nos hospitais brasileiros, sendo 
12,6% desnutridos graves e 35,5% 
desnutridos moderados. 
 
• Waitzberg et al., 1999; Waitzberg et al., 
2001. 
5 
• O Estudo Latino-Americano de Nutrição 
(Elan) avaliou 9.233 pacientes adultos do 
sistema público de saúde de 12 países, 
incluindo o Brasil, e demonstrou que 50,2% 
dos pacientes hospitalizados apresentaram 
algum grau de desnutrição, sendo 12,6% 
desnutrição grave e 37,6% desnutrição 
moderada. 
 
• Correia et al., 2003. 
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• A desnutrição hospitalar está diretamente 
relacionada com o aumento do tempo de 
hospitalização. Um número significativo de 
pacientes já está desnutrido na admissão 
hospitalar, e este quadro pode se agravar 
durante a hospitalização. 
 
• A internação pode fazer aumentar, ao invés de 
diminuir, a prevalência de desnutrição 
hospitalar. 
 
• Corish e Kennedy, 2000. 7 
 Desnutrição Hospitalar 
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No estudo brasileiro de Correia e colaboradores, a 
desnutrição alcançou valores impressionantes: mais 
de 50% dos pacientes internados estavam 
desnutridos. 
Desnutrição no Brasil em 2009 
 
• A Desnutrição hospitalar atinge pelo menos 30% dos 
indivíduos internados no país, a taxa de 
complicações em pacientes desnutridos é 50% 
maior, isto fez com que o Ministério da Saúde 
modificasse os critérios para terapia nutricional no 
SUS. 
 
• Pelo menos 30% dos pacientes internados nos 
hospitais do país sofrem com desnutrição hospitalar. 
 
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• De acordo com o diretor do Ganep Nutrição 
Humana e professor associado do Departamento 
de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina 
da Universidade de São Paulo (USP), Dan L. 
Waitzberg, o número pode chegar a 70% 
dependendo da região do país. 
 
 
11 
 
• São causas da desnutrição hospitalar: a má 
alimentação antes de o paciente ser hospitalizado, 
até a desnutrição decorrente da doença ou 
adquirida no próprio ambiente hospitalar. 
 
 
• Segundo Waitzberg a Desnutrição Hospitalar tem 
graves consequências para a evolução clínica e 
mortalidade dos doentes internados. A taxa de 
complicações em pacientes desnutridos é de 50% 
a mais do que em pacientes não desnutridos e a 
mortalidade é duas vezes maior. 
 
 
12 
 
• Pacientes com doenças no sistema digestivo 
(principalmente no esôfago, estômago e duodeno) 
têm maior risco de desnutrição, idade superior a 
65 anos, diagnóstico ou suspeita de câncer ou de 
infecção são fatores que contribuem para o maior 
risco nutricional no doente hospitalizado. 
 
 
O QUE FAZER PARA REDUZIR O PROBLEMA? 
 
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Para reduzir o problema, o paciente deve ser 
tratado por uma equipe adequada de terapia 
nutricional, que conta com médicos, 
nutricionistas, enfermeiros e farmacêuticos 
atuando em conjunto. 
 
• A terapia requer uma equipe treinada, 
especializada e capaz de indicar a melhor forma de 
tratamento nutricional para cada doente 
hospitalizado. 
 
• A terapia reduz o tempo do paciente na Unidade de 
Terapia Intensiva (UTI) e o tempo total de 
internação. 
 
 Causas da Desnutrição 
 
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1 
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Craniotabes é o termo designado para o amolecimento e a diminuição da 
espessura dos ossos do crânio. Pode ser encontrado em casos de raquitismo. 
16 
• Caldwell et al 1981, propõe uma definição funcional que 
bem se aplica ao paciente hospitalizado : 
 
• “Desnutrição é um estado mórbido secundário a uma 
deficiência ou excesso relativo ou absoluto, de um ou 
mais nutrientes essenciais, que se manifesta 
clinicamente ou é detectada por meio de testes 
bioquímicos, antropométricos, topográficos ou 
fisiológicos” . 
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 Causas Primárias x Secundárias 
 
• A desnutrição, quanto à sua origem, pode ser 
primária, secundária ou terciária. 
 
• Quando Primária, decorre de uma inadequação no 
consumo dietético, sem que haja nenhum outro 
fator interferindo; relacionada a má condição social. 
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• Na Desnutrição secundária, existem no indivíduo 
fatores que interferem na utilização normal dos 
nutrientes, mesmo na vigência de um consumo 
alimentar adequado. Ligadas às situações 
provenientes de patologias, interferindo na 
deglutição, na digestão e na excreção, 
respectivamente. 
• Na Desnutrição terciária quando decorrentes do 
cuidado do paciente, com relação às dificuldades do 
sistema, uso inadequado da terapia nutricional (TN), 
e/ou ausência de avaliação nutricional. 
 
Marcondes E, Monteiro DM, Barbieri D, Quarentei G, Yunes J, 
Campos JVM, et al., (editores). Desnutrição. São Paulo (SP): 
Sarvier; 1976. p. 3-28. [ Links ] 
 
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CONSIDERAÇÕES 
• A desnutrição é um estado mórbido secundário a 
uma deficiência ou excesso, relativo ou absoluto, de 
um ou mais nutrientes essenciais. 
 
E QUANTO A DESNUTRIÇAO IATROGÊNICA? 
 
• A desnutrição iatrogênica é de causa não intencional 
e pode estar relacionada a não observação da 
ingestão alimentar do indivíduo hospitalizado. 
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• A desnutrição protéico-calórica pode ocorrer em 19 a 
80% dos pacientes hospitalizados por diversos 
estados mórbidos. Sendo a Infecção considerada 
uma consequência da desnutrição. 
 
• O que pode explicar valores dentro dos limites 
aceitáveis de albumina sérica em estágios 
avançados de Desnutrição? 
 
• Valores dentro dos limites aceitáveis de albumina 
sérica em estágios avançados de desnutrição podem 
ser explicados pela desidratação. 
 
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Você sabia? 
 
Que na desnutrição, a deficiência de microelementos 
na dieta acarretará complicações como anorexia, 
alopecia, baixa imunidade, além de reduzir 
cicatrizações. 
 
 Você sabe qual o mineral que pode levar a estas 
complicações? E por que? 
 
O Zinco porque é dependente de carreadores 
proteicos para seu transporte, a deficiência dele 
levará a estas complicações. 
 
23 
 
 
• A desnutrição protéica é comum em nosso meio, 
principalmente em crianças, idosos, gestantese 
portadores de cirurgias do trato gastrintestinal. No 
diagnóstico nutricional, deve-se utilizar avaliação do 
consumo dietético e bioquímicos sanguíneos, tais 
como: 
 
Consumo de ácidos graxos essenciais e exame de 
albumina, transferrina, contagem de linfócitos totais, 
respectivamente. 
 
 Inanição 
• A inanição pode resultar de um jejum, uma carência 
de alimentos, anorexia nervosa, doença 
gastrointestinal grave, um acidente vascular 
cerebral ou um estado de coma. O corpo resiste à 
inanição desfazendo os seus próprios tecidos e 
usando-os como fonte de calorias. 
 
• Como resultado, os órgãos internos e os músculos 
são progressivamente lesados e a gordura corporal 
(tecido adiposo) praticamente desaparece. 
24 
 
• Os adultos podem perder mais da metade do peso do 
seu corpo e as crianças ainda mais. 
 
 
 
 
 
 
 
• A perda de peso proporcional é maior no fígado e nos 
intestinos, moderado no coração e nos rins e menor 
no sistema nervoso. 25 
• Os sinais mais óbvios de emagrecimento extremo 
são o desgaste das áreas onde o corpo de forma 
normal armazena gordura, a redução do volume 
muscular e a constatação de ossos protuberantes. 
 
 
26 
• A pele torna-se delgada, seca, pouco elástica, 
pálida e fria. 
• O cabelo fica ressequido, empobrece e cai com 
facilidade. 
• A maioria dos sistemas do organismo veem-se 
afetados. A inanição total é mortal em 8 a 12 
semanas. 
 
27 
Considerações - INANIÇÃO 
 
A inanição refere-se à privação alimentar e 
apresenta características metabólicas diferenciadas 
da condição de estresse. 
 
Uma das principais diferenças entre inanição aguda 
e crônica é a formação de corpos cetônicos, que 
acontece na fase crônica. 
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CONSIDERAÇÕES - INANIÇÃO 
A proteólise é mais intensa na inanição crônica, do 
que na aguda. 
 
Na inanição aguda há exaustão do glicogênio 
muscular e hepático, mas por outro lado 
gliconeogênese e o paciente também pode cursar 
com hiperglicemia. 
 
Na inanição aguda ocorre rápida perda ponderal e 
hipoglicemia (inicialmente). 
 29 
 Tratamento para Inanição 
Restabelecer a ingestão de alimentos nas 
quantidades normais depende do tempo que o 
organismo esteve privado de alimentos e de quão 
gravemente foi afetado. 
 
• O aparelho digestivo atrofia-se durante a inanição e 
não pode adequar-se imediatamente a uma dieta 
normal. 
30 
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• Os líquidos (sumos, leite, caldo e sopas leves) são 
recomendados para aqueles que podem ingerir 
alimentos pela boca. 
 
• Depois de alguns dias de ingestão líquida, pode-
se começar com uma dieta sólida e aumentar 
gradualmente até 5000 calorias ou mais por dia. 
 
32 
 
• Em geral, recomendam-se alimentos moles, dados 
em pequenas doses a intervalos frequentes, para 
evitar a diarreia. Uma pessoa deve recuperar entre 
1,5 kg e 2 kg por semana até atingir um peso 
normal. 
 
• Algumas pessoas precisam no princípio de ser 
alimentadas através de uma sonda nasogástrica. A 
alimentação endovenosa pode ser necessária se 
persistirem a má absorção e a diarreia. 
CONSIDERAÇÃO 
O início tardio da terapia nutricional é uma prática 
equivocada, porém comum na unidade hospitalar. 
 
O que pode acontecer com os pacientes que 
permaneceram um longo tempo sem receber 
aporte calórico adequado? 
 
Síndrome da realimentação. Esta é potencialmente 
uma condição letal definida como uma alteração 
hidroeletrolítica grave associada com anormalidades 
metabólicas em pacientes que voltaram a se 
alimentar via oral, TNE ou TNP, após importante 
privação. 
33 
 Tipos de Desnutrição 
• KWASHIORKOR 
• MARASMO 
• MISTA 
• DE MICRONUTRIENTES 
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 Kwashiorkor x Marasmo x Mista 
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• Kwashiorkor: quando o fornecimento calórico esta 
adequado, mas faltam proteínas. 
 
• Marasmo: quando há uma deficiência global tanto 
em proteínas como em calorias. 
 
• Mista: quando há uma deficiência global tanto em 
proteínas como em calorias e a presença de 
edema. 
 
Critérios clínicos para diferenciar os 
três tipos de desnutrição 
 
• Marasmo 
 
perda severa de crescimento; 
perda marcante de tecido muscular; 
perda marcante de tecido adiposo subcutâneo; 
sem edema; 
cabelo escasso, quebradiço e às vezes descolorido; 
a criança é normalmente irritadiça e apática. 
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• Kwashiorkor marasmático 
apresenta os sintomas supracitados mais edema. 
 
• Kwashiorkor 
predomina em crianças acima de 2 anos de idade; 
apresenta edema; 
lesões típicas de pele; 
cabelo descolorido; 
apatia, anorexia; 
fígado gorduroso e aumentado; 
hipoalbuminemia. 
 Desnutrição de Micronutrientes 
 
• A deficiência de micronutrientes é um dos maiores 
males mundial, atingindo 1/3 da população. 
 
• Estudos da OMS e UNICEF revelam que a incidência 
da desnutrição por micronutrientes prevalece nos 
grupos de maior vulnerabilidade na população - 
sociedades de países em desenvolvimento, com 
maior incidência de mulheres grávidas e crianças. 
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• A consequência da desnutrição por micronutrientes 
resulta em saúde debilitada, fraca resistência a 
doenças (deficiências do sistema imunológico), 
retardamento mental e expectativa de vida reduzida. 
 
• O papel dos micronutrientes: vitaminas e 
minerais, sobre a saúde é crucial; são essenciais 
para promover as reações metabólicas. Como não 
são sintetizadas pelo organismo, são obtidos a partir 
dos alimentos ou por suplementação, através de 
medicamentos ou alimentos fortificados. 
 
 
 
 
42 
 
• Existem diferentes formas de aumentar a ingestão 
diária de micronutrientes: 
 
1) podem ser tomadas medidas para aumentar e 
diversificar o consumo de alimentos ricos nos 
micronutrientes; 
2) através de medicamentos contendo um amplo 
espectro de vitaminas e minerais ou; 
 3) pelo enriquecimento de alimentos básicos de 
amplo alcance na população. 
 
Consequências e Complicações da 
Desnutrição 
• A falta de diagnóstico e de tratamento da 
desnutrição hospitalar tem como consequências 
altos índices de morbidade e mortalidade, maior 
tempo de internação hospitalar, necessidade de 
cuidados médicos mais intensivos e maior risco de 
re-internação, levando a aumento de custo para o 
sistema de saúde. 
 
• Reilly et al., 1988; Barents Group LLC, 1996; Gallagher-
Allred et al., 1996; Tucker e Miguel, 1996; Guarnieri et 
al., 1999; Waitzberg et al., 1999; Waitzberg e Correia, 
1999; Corish e Kennedy, 2000; Correia e Waitzberg, 
2003; Waitzberg e Baxter, 2004. 
 
43 
Consequências e Complicações da 
Desnutrição em pacientes hospitalizados 
44 
45 
 
 
• Pacientes com infecções graves, traumatismos ou 
em pós-operatório de grandes cirurgias são 
particularmente vulneráveis a desenvolver 
desnutrição. 
 
• Ingestão diminuída, restrição de oferta hídrica, 
instabilidade hemodinâmica, diminuição da 
absorção e interação droga-nutriente podem ser 
situações de risco nutricional. 
46 
 
 
• Além desses fatores, a pouca atenção 
dos profissionais de saúde ao cuidado 
nutricional - levando à indicação 
inadequada, à falta de avaliação 
nutricional e à monitoração pouco 
frequente - é comumente observada e 
pode contribuir para a desnutrição 
 
Consequências e Complicações da 
Desnutrição em pacientes hospitalizados 
 
• Quando uma pessoa que está sofrendo de uma 
doençaperde 10-20% do peso do seu corpo, uma 
deterioração significativa na função corporal pode 
ocorrer. 
E O QUE PODE ACONTECER ? 
Isto reduzirá a velocidade da recuperação e poderá 
terminar levando à morte. As funções muscular, 
respiratória e termorreguladora poderão ser 
prejudicadas. 
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As respostas imunológicas serão diminuídas, a 
resistência à infecção diminuirá e a cicatrização de 
ferimentos será retardada. 
 
• No caso de uma perda de peso mais grave, ambas 
as funções cardiovascular e gastrintestinal são 
prejudicadas. 
 
• Os pacientes também podem sofrer psicologicamente 
quando eles estão desnutridos, tornando-se deprimidos 
e apáticos. 
 
 
 Perda da resistência muscular 
 
A perda da resistência muscular leva a uma redução 
na mobilidade e na independência 
 
 
juntamente com reservas de gordura subcutânea 
reduzidas, aumenta a incidência e a persistência de 
complicações 
 
tais como quedas e feridas por pressão. 
 
 49 
 
 
 Aumento de fraturas 
 
 
• A desnutrição pode ser considerada um fator de 
risco para fratura do quadril, podendo acelerar a 
perda de massa óssea dependente da idade, uma 
vez que as dietas deficientes em cálcio podem 
levar à osteoporose. A coordenação prejudicada, 
que também ocorre com a desnutrição, aumenta a 
probabilidade de queda, levando à fraturas. 
 
• Um estudo de Bastow e outros mostrou que 20% dos 
pacientes com fratura de quadril estavam seriamente 
desnutridos e apresentavam uma mortalidade de 20% 
(em comparação com 4% dos bem nutridos). 
 
50 
 
 
Incidência aumentada de feridas por 
pressão 
 
 
• Em um levantamento de 501 pacientes consecutivos 
admitidos a um pavilhão médico de longa 
permanência, Ek e outros descobriram uma incidência 
de feridas por pressão, na admissão, de 34,8% entre 
aqueles avaliados como desnutridos, em comparação 
com 20,6% naqueles adequadamente nutridos 
(p<0,01). 
• Durante o estudo, o desenvolvimento de novas 
feridas por pressão durante a hospitalização foi 
significativamente mais elevado. A cicatrização 
das feridas existentes foi menor no grupo 
desnutrido, apesar de cuidados e tratamento 
idênticos. 
 
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Cicatrização retardada de ferimentos 
• Um problema particular entre os pacientes 
cirúrgicos desnutridos é a cicatrização retardada 
dos ferimentos. Haydock & Hill mediram a resposta 
da cicatrização de ferimentos de 66 pacientes 
cirúrgicos medindo o teor de colágeno 
(hidroxiprolina) de sondas de Gore-Tex inseridas ao 
longo de trajetos de agulha subcutâneos 
padronizados. 
 
• Após sete dias, o teor de hidroxiprolina das sondas 
estava significativamente mais baixo nos 30 
pacientes com desnutrição pré-operatória do que nos 
36 pacientes eutróficos (p<0,01). 
 
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Funções imunológica e hormonal 
prejudicadas 
 
 
 
• A desnutrição pode levar a um comprometimento 
considerável do equilíbrio hormonal, com 
hipoinsulinismo ou hipotiroidismo. 
 
• Ela também compromete o sistema imunológico com 
linfopenia periférica; fagocitose reduzida por fagócitos 
polinucleares e macrófagos; produção reduzida de 
citoquina por monócitos e o aparecimento de 
linfócitos imaturos de CD2 e CD3. 
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• Tais deficiências aumentam o risco e as 
consequências de infecções, o que, por sua vez, 
exacerba o déficit nutricional, levando a uma espiral 
descendente, que pode se mostrar fatal. 
 
• Um quadro muito semelhante de deficiência 
imunológica e desnutrição que se exacerbam 
mutuamente ocorre em pacientes de AIDS. 
 
 
 Complicações Pós - Cirúrgicas 
• Mullen e outros, em uma experiência prospectiva de 64 
admissões consecutivas para cirurgia eletiva, 
descobriram que aqueles com um nível de albumina 
do soro <3 g/dl e aqueles que apresentaram reações 
de hipersensibilidade retardada da pele tinham o dobro 
da taxa de complicações daqueles com um nível >3 
g/dl. 
 
• Além disso, aqueles com um nível de transferrina do 
soro <220 mg/dl corriam um risco de complicações 
cinco vezes maior, especialmente de sepse. 
55 
Atividades propostas: 
Leitura do artigo: 
ALTERAÇÕES FISIOPATOLÓGICAS NA DESNUTRIÇÃO 
ENERGÉTICO-PROTÉICA (Ana Lydia Sawaya). 
 
Elaborar um quadro comparativo diferenciando as 
alterações fisiopatológicas na desnutrição 
energética protéica. 
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57 
 
Segundo Melo e colaboradores (Rev. Bras. Nutr. Clin. 
2003;18(4):173-177), ao longo dos anos, estudos 
com diferentes metodologias mostraram grande 
ocorrência de desnutrição em pacientes adultos já no 
momento da internação hospitalar. 
 No Brasil, em 1999, a SBNPE coordenou o 
Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional 
Hospitalar (IBRANUTRI), que avaliou o estado 
nutricional de 4000 pacientes internados pelo Sistema 
Único de Saúde (SUS), em 25 hospitais brasileiros. 
 
Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral 
58 
Neste estudo, a prevalência de desnutrição encontrada 
foi de aproximadamente 48%, concordando com 
achados anteriores. 
 
RESPONDA: 
a) Quais são as principais causas da desnutrição 
 intrahospitalar? 
 
b) Cite as principais consequências da falta de adoção 
de medidas preventivas para evitar ou corrigir a 
desnutrição intrahospitalar. 
 
 
 
 
 
 
 
 
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• c) Aponte três situações clínicas em que o 
nutricionista poderá ser responsabilizado pela 
desnutrição iatrogênica. 
 
 
 
• d) Apresente ações que possam reverter os dados 
alarmantes apresentados no IBRANUTRI. 
PLANO DE ENSINO 
Bibliografia : 
• Cuppari, Lílian. Nutrição clínica no adulto. 2 ed.São 
Paulo: Manole, 2005. 
• Mahan, L. Kathleen; Escott-Stump, Sylvia. Krause - 
Alimentos, nutrição e dietoterapia. 12 ed.Rio de 
Janeiro: Elsevier, 2010. 
• Shils, Maurice E.; Olson, James A.; Shike, Moshe; 
Ross, A. Catharine; Caballero, Benjamin. Nutrição 
moderna na saúde e na doença. 2 ed. Rio de 
Janeiro:Manole, 2009. 
• Lameu, Edson. Clínica nutricional. 1 ed. Rio de 
Janeiro: Revinter, 2005. 
 
60