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MATERIAL DIDÁTICO: AULA – 3 AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL DO PACIENTE HOSPITALIZADO, AMBULATORIAL OU DOMICILIAR. VISÃO PRÁTICA DO ATENDIMENTO CLÍNICO PARTE-II Prof.ª Liliane Martins 1 CONTEÚDO o Introdução o Métodos objetivos AEN 2 INTRODUÇÃO Através da avaliação composição corporal é possível identificar riscos à saúde: o Excesso de gordura corpórea o Escassez de massa magra e gordura corpórea 3 INTRODUÇÃO Excesso de Gordura Corpórea Morbidade Estudo sueco, de seguimento (2 anos) com pacientes não tratados com IMC médio de 38kg/m², encontrou as seguintes doenças associadas: o Hipertensão: 13,6% o DM: 6,3% o Hiperinsulinemia: 7,7% o ↓ HDL- col.: 8,6% o Hipercolesterolemia: 12,1% Zanella,2005 4 INTRODUÇÃO Excesso de Gordura Corpórea Mortalidade Estudo realizado com 115 mil mulheres Risco de morte, IMC: 29kg/m² Um dos métodos para avaliação do percentual de gordura corporal é a avaliação das dobras cutânea, porém a precisão desse método diminui com o aumento da obesidade. Nurse´s Health Study, 2005 5 INTRODUÇÃO Escassez de massa magra e gordura corpórea A perda de massa magra, mais especificamente da musculatura, ocorre em estado de desnutrição chegando até a 600 gramas por dia. o Diretamente relacionada com o aumento do tempo de hospitalização; o Compromete função respiratória, cardio-vascular, renal e digestiva. 6 COMPOSIÇÃO CORPORAL Proporção entre diferentes componentes corporais e a massa corporal total. expressa pelas % de gordura e massa magra. 7 CONTEÚDO o Introdução o Métodos objetivos AEN 8 MÉTODOS DE AVALIAÇÃO COMPOSIÇÃO CORPORAL o Absortometria de raio X de dupla energia (DEXA) o Bioimpedância elétrica o Hidrodensitometria o Ressonância magnética o Tomografia computadorizada o Diluição de isótopos 9 Absorciometria Radiológica de Dupla Energia (DEXA) Inicialmente desenvolvida para avaliar o conteúdo mineral ósseo na investigação de doenças como osteoporose Técnica baseada na atenuação de raios em diferentes níveis de energia e permite realizar a mensuração corporal total e por segmentos (cabeça, tronco e membros) 10 Absorciometria Radiológica de Dupla Energia (DEXA) Principio básico - utilização de uma fonte de Raios X com um filtro Filtro converte → feixe de Raios X em picos fotoelétricos. A obtenção dos compartimentos corporais é feita pela medida e atenuação desses picos fotoelétricos. 11 Absorciometria Radiológica de Dupla Energia (DEXA) Limitação Incapacidade de detectar a quantidade de água contida na massa magra. Necessidade de mais estudos de validação para ser aceito como método padrão ouro na avaliação corporal. Equipamento sofisticado, avaliador treinado e apresenta custo elevado. 12 Não necessita de nenhum preparo ou requisito especial para execução do exame Absorciometria Radiológica de Dupla Energia (DEXA) Vantagens 13 Bioimpedância Elétrica (BIA) Método não invasivo, que pode ser realizado a beira do leito, de fácil aplicação e relativamente preciso. Avalia a massa corpórea magra (MCM), gordura corpórea (GC), e água corpórea total (ACT). Avalia a composição corpórea, através da passagem de corrente elétrica de baixa amplitude e de alta frequência. 14 Protocolo para realização da BIA FASE 1. Preparo para o exame Obter as medidas de peso, altura, sexo e idade no momento do exame; O paciente deve estar em jejum por um período de 3 a 4 horas; Esvaziar a bexiga antes do exame; 15 Protocolo para realização da BIA FASE 1. Preparo para o exame O paciente não deve se exercitar pelo menos 12 horas antes do exame; Retirar todos os objetos de metal que estão em contato com o corpo (relógio, anéis, pulseiras...); Não ingerir café ou bebida alcoólica; Não fumar antes do exame. 16 FASE 2. Uso do aparelho O paciente deve deitar-se em decúbito dorsal com os membros afastados; Limpar a área onde os eletrodos serão colocados; Protocolo para realização da BIA 17 FASE 2. Uso do aparelho Os eletrodos são colocados no lado dominante unilateralmente na mão e no pé; Na mão, colocar o eletrodo centralizando diretamente na terceira articulação do dedo do meio. Coloque o segundo eletrodo na dobra do punho no dorso da mão; No pé, coloque o eletrodo na união do segundo e terceiro dedo. Coloque o segundo eletrodo na dobra do tornozelo; Protocolo para realização da BIA 18 Conectar os clips dos aparelhos conforme orientação do fabricante. Bioimpedância Elétrica (BIA) 19 A corrente elétrica é introduzida através dos eletrodos distais e a queda de voltagem é transmitida pelos eletrodos proximais, que é detectada no pletismógrafo; Os valores fornecidos devem ser anotados!!!! Bioimpedância Elétrica (BIA) 20 Bioimpedância Elétrica (BIA) Vantagens Alta precisão para pessoas sadias, com enfermidades crônicas, na obesidade leve e moderada e em situações sem distúrbios hídricos. 21 Limitações Bioimpedância Elétrica (BIA) Pode sofrer alterações na presença de edema e distúrbios eletrolíticos, em pacientes nefro e hepatopatas, na desidratação e grandes alterações de peso (desnutrição grave e obesidade mórbida). 22 Hidrodensitometria Técnica laboratorial empregada para determinar a densidade corporal. A densidade corporal é um dos métodos indiretos mais utilizados para avaliação da gordura corporal total. Behnke & Wilmore, 1974 23 Hidrodensitometria A densidade do corpo humano pode ser traduzida como a relação do seu peso corporal total dividido pelo seu volume. A mensuração do volume corporal pode ser calculado através do deslocamento d’água ou da pesagem hidrostática (Princípio Arquimedes) Behnke & Wilmore, 1974 24 Pesagem Hidrostática (PH) É considerado o método “padrão ouro” para a validação de outros métodos no campo da composição corporal. Método indireto e não invasivo para avaliação da composição corporal. Wagner & Heyward, 1999 25 Pesagem Hidrostática (PH) % Gordura Corporal= 4,95 – 4,50 x100 DC Quando um corpo é pesado em água, causa um deslocamento de volume desta água, o qual será igual ao volume do corpo. A densidade do corpo humano (Dc) Dc= Peso / Volume Going, 1996 Siri, 1991 26 Pesagem Hidrostática (PH) Limitações A PH tem excelente precisão para medidas da densidade corporal, mas o exame é demorado e requer muita cooperação do avaliado. Contra indicado para crianças, idosos, hospitalizados. Alto custo. Teixeira, 2003 27 Ressonância Magnética (RM) O campo magnético, exercita os núcleos de hidrogênio da água corporal e das moléculas lipídicas e gera imagens das variáveis do interior do tecido. Os sinais emitidos são colecionados por um receptor de RM e armazenados no computador. Van der Kooy & Seidell, 1993 McArdle, Katch & Katch, 1998 28 Esse processo pode ser repetidoem cada posição ao longo do corpo até o corpo todo ser mapeado. Esta técnica é utilizada para quantificar o tecido adiposo total e subcutâneo em indivíduos com diferentes níveis de gordura corporal. Ellis, 2000 Ressonância Magnética (RM) 29 Vantagens Ressonância Magnética (RM) Não utiliza radiação iônica Limitações Custo elevado Dificuldade técnica 30 Tomografia Computadorizada (TC) McArdle, Katch & Katch, 1998 A correlação foi significativa entre a circunferência da cintura (CC) e o tecido adiposo abdominal profundo medido por TC A relação entre as medidas antropométricas na região abdominal (pregas cutâneas e circunferência) com o volume total do tecido adiposo mapeado por TC (Déspres,1991) 31 Tomografia Computadorizada (TC) Este estudo concluiu que homens com maior CC têm uma maior quantidade de tecido adiposo visceral, favorecendo a utilização da CC no controle do tecido adiposo abdominal. Lukaski, 1987 32 Exposição à radiação, principalmente em mulheres grávidas e crianças. O alto custo do equipamento Necessidade de técnicos especializados. Tomografia Computadorizada (TC) Limitação 33 Diluição Isotópica / Hidrometria É um método invasivo, devido à necessidade de ingerir ou aplicar uma substância no indivíduo (isótopo de hidrogênio) a qual será distribuída igualmente por toda a água contida no corpo. Estima a relação de água corporal total X massa magra Em adultos saudáveis a água corporal total constitui aproximadamente 73% da massa magra. Kotler et al., 1999 cit. Ellis, 2000 34 Diluição Isotópica / Hidrometria Limitação Custo Necessidade de técnicos especializados Dificuldade da análise Lukaski, 1987 e Wagner & Heyward, 1999 35 DOBRAS CUTÂNEAS Muitos estudos têm mostrado que a densidade corporal pode ser predita através das mensurações das dobras cutâneas. Distribuição da gordura corporal- RCQ Existe uma significativa relação entre a gordura subcutânea, a gordura interna e a densidade corporal. 36 Dobras Cutâneas Medida indireta da espessura do tecido adiposo subcutâneo. A soma de dobras pode ser utilizada para estimar a % gordura corporal. EQUAÇÕES PREDITIVAS 37 Equações Preditivas Para selecionar a equação mais adequada, fatores como, idade, sexo, etnia, nível de atividade física e quantidade de gordura corporal, precisam ser levados em consideração. O ideal é que as características da população que se quer avaliar sejam similares às da amostra utilizada no processo de validação da equação escolhida. Heyward,2001 38 Equações Preditivas o Durnin & Wormersley (1974) o Jackson & Pollock (1978/1980) 39 Equações Preditivas Durnin & Wormersley (1974) Público estudado: Homens e mulheres, com idade entre 16 e 72 anos, sedentários e pertencentes à classe média. Foram aferidas medidas de dobras cutâneas (bicipital, tricipital, subescapular e suprailíaca) DC= (A-B)x log ∑ 4 pregas 40 Equações Preditivas Durnin & Wormersley (1974) DC= (A-B)x log ∑ 4 pregas Idade 17-19 20-29 30-39 40-49 + 50 A 1,1620 1,1631 1,1422 1,01620 1,1715 B 0,0630 0,0632 0,0544 0,0700 0,0779 Homens: Idade 17-19 20-29 30-39 40-49 + 50 A 1,1549 1,1599 1,1423 1,1333 1,1339 B 0,0678 0,0717 0,0632 0,0612 0,0645 Mulheres: 41 Equações Preditivas Durnin & Wormersley (1974) DC= (A-B)x log ∑ 4 pregas % Gordura Corporal= 4,95 – 4,50 x100 DC 42 Cálculo do Percentual de Gordura % de gordura = (4,95 / densidade) – 4,5 x 100 densidade = c – m x log( 𝒑𝒓𝒆𝒈𝒂𝒔) 17-19 20-29 30-39 40-49 + 50 c 1,1620 1,1631 1,1422 1,01620 1,1715 m 0,0630 0,0632 0,0544 0,0700 0,0779 Durnin & Womersley (1974) 43 44 Jackson & Pollock (1978/1980) Equações Preditivas Público estudado: Homens com idade entre 18 e 61 anos. Mulheres com idade entre 18 e 55 anos. Ambos estudos apresentavam populações que variavam, consideravelmente, na composição corporal e prática de atividade física. Foram aferidas medidas de dobras cutâneas (tricipital, subescapular, peitoral, axilar média, supra ilíaca, abdominal e coxa) 45 Jackson & Pollock (1978/1980) Equações Preditivas DC Homens: 1,12000000 - [0,00043499*(Σ7DC)] + [ 0 , 0 0 0 0 0 0 5 5 * (Σ7 D C ) 2] - [0,00028826*(idade)] DC Mulheres: 1,09700000 - [0,00046971*(Σ7DC)] + [ 0 , 0 0 0 0 0 0 5 6 * (Σ7 D C ) 2] - [0,00012828*(idade)] % Gordura Corporal= 4,95 – 4,50 x100 DC 46 47 Equações Preditivas Limitações Não leva em consideração níveis de atividade física praticados pelos indivíduos. A idade é um dos fatores determinantes para as alterações da composição corporal → idade da população estudada foi heterogênea Treinamento do avaliador para aferir as dobras de forma padronizada 48 Menor custo dos aparelhos utilizados. Método não invasivo. Rapidez e facilidade para interpretação dos resultados. Boa correlação entre as medidas antropométricas e a densidade corporal. Dobras Cutâneas Vantagens 49 Este parâmetro avalia a reserva de tecido muscular e/ou reserva proteica somática (sem correção da área óssea). É obtida a partir dos valores da CB e da PCT (reserva adiposa). CMB (cm) = CB (cm) – 0,314 x PCT (mm) (Cuppari, L., 2005). CIRCUNFERÊNCIA MUSCULAR DO BRAÇO (CMB) 50 REFERÊNCIAS PARA A CMB 51 ÁREA MUSCULAR DO BRAÇO CORRIGIDA (AMBC) Avalia a reserva de tecido muscular corrigindo a área óssea. Reflete mais adequadamente a verdadeira magnitude das mudanças do tecido muscular do que a CMB. É obtida de acordo com o gênero por meio das fórmulas: Homem: AMBc (cm2) = [CB (cm) – 3,14 x PCT (mm) / 10]2 10 4 x 3,14 Mulher: AMBc (cm2) = [CB (cm) – 3,14 x PCT (mm) / 10]2 6,5 4 x 3,14 52 REFERÊNCIA PARA A AMBC 53 EXAMES BIOQUÍMICOS A grande vantagem de utilização de marcadores bioquímicos se deve à maior acurácia e à confiabilidade nos resultados, porém também apresentam limitações. Por meio destes, é possível avaliar a condição da reserva de proteínas viscerais, somáticas e de competência imune. 54 MASSA PROTÉICA VISCERAL A restrição alimentar prolongada, bem como as situações de injúria, comprometem a integridade visceral. A maioria dos órgãos tem redução de sua massa proporcionalmente à perda de massa corpórea total, exceto o cérebro. 55 MASSA PROTÉICA VISCERAL o A dosagem de algumas proteínas sintetizadas por estes tecidos, em associação com outros parâmetros, são úteis na avaliação do comprometimento visceral e no diagnóstico nutricional. 56 MASSA PROTÉICA VISCERAL Albumina - É a mais abundante proteína circulante no plasma e dos líquidos extracelulares. - Exerce a função de proteína de transporte (cálcio, cobre, ácidos graxos, remédios) - A hipoalbuminemia pode estar relacionada à desnutrição e, portanto, a dosagem dessa proteína representa uma medida de avaliação do estado nutricional. 57ALBUMINA X EDEMA X DESNUTRIÇÃO 58 Passagem transcapilar de albumina para o espaço extracelular= EDEMA Interpretação do resultado: > 3,5 g% = normal 3,0 – 3,5 g% = depleção leve 2,4 – 2,9 g% = depleção moderada < 2,4 g% = depleção severa Massa Protéica Visceral • Albumina 59 MASSA PROTÉICA VISCERAL Albumina Desvantagens Longa vida média (18 a 20 dias)→ Baixa sensibilidade (não permitindo ver alterações em períodos curtos); Outros fatores podem determinar hipoalbuminemia→ Baixa especificidade (pode está alterada em doenças hepáticas e em enfermidades graves durante a fase aguda) 60 MASSA PROTÉICA VISCERAL Albumina Vantagens o Baixo custo; o Se mostra eficiente como indicativo de prognóstico nutricional e de risco de complicações durante a internação. A hipoalbunemia como “índice de doença” parece útil, enquanto o seu valor diagnóstico ou de rastreamento de desnutrição é atualmente objeto de revisão crítica 61 MASSA PROTÉICA VISCERAL Transferrina o É uma proteína de síntese hepática relacionada com o transporte sérico de ferro. o Vida Média: 7 a 8 dias, mais sensível nos casos de desnutrição aguda e no controle de intervenções dietoterápicas. o A transferrina é uma proteína plasmática que pode ser utilizada como indicador de reserva proteica visceral. Transferrina 62 MASSA PROTÉICA VISCERAL Transferrina Interpretação dos resultados: 150 a 200 mg/dl = depleção leve 100 a 150 mg/dl = depleção moderada < 100 mg/dl = depleção grave Transferrina 63 MASSA PROTÉICA VISCERAL Transferrina Desvantagens Sua utilização como parâmetro de avaliação do estado nutricional deve ser restrita em condições como: doenças hepáticas e neoplasias Vantagens Mais sensível que a albumina devido à meia-vida mais curta. 64 MASSA PROTÉICA VISCERAL Pré-albumina o Sintetizada no fígado com ação no transporte da tirosina. o Possui vida média de 2 dias. o Está diminuída na desnutrição e nas enfermidades hepáticas. 65 MASSA PROTÉICA VISCERAL Pré-albumina Valores de referência para a análise no contexto da abordagem nutricional: 20 mg/dL = normal 10 a 15 mg/dL = depleção leve 5 a 10 mg/dL = depleção moderada < 5 mg/dL = depleção grave 66 MASSA PROTÉICA VISCERAL Pré-albumina Desvantagens Está alterada nas enfermidades hepáticas. Vantagens Mais sensível a alterações nutricionais recentes do que a transferrina, devido à meia vida de 2 dias. 67 COMPETÊNCIA IMUNOLÓGICA A avaliação da resposta imunológica auxilia na identificação de alterações nutricionais. A competência imunológica é avaliada, principalmente, por meio da contagem total de linfócitos e pela resposta quanto à sensibilidade a testes cutâneos 68 COMPETÊNCIA IMUNOLÓGICA Testes cutâneos A desnutrição pode alterar a imunidade celular e uma das manifestações é a hipersensibilidade cutânea tardia a antígenos específicos. A avaliação da imunidade celular Testes cutâneos através da administração intradérmica de antígenos padronizados. 69 COMPETÊNCIA IMUNOLÓGICA Testes cutâneos Interpretação dos resultados: 5 a 10 mm de diâmetro = depleção moderada < 5 mm de diâmetro = depleção grave Desvantagens Fatores não nutricionais: idade avançada, câncer, anestesia, trauma, quimioterapia e radioterapia, podem modificar a resposta cutânea ao antígeno administrado. 70 COMPETÊNCIA IMUNOLÓGICA Contagem total de linfócitos (CTL) Mede as reservas imunológicas momentâneas Indicando as condições do mecanismo de defesa celular do organismo CTL= % de linfócitos x leucócitos 100 71 COMPETÊNCIA IMUNOLÓGICA Contagem total de linfócitos (CTL) Interpretação dos resultados: depleção leve: 1.200 a 2.000/mm3 depleção moderada: 800 a 1.199/mm3 depleção grave: < 800/mm3 Desvantagem Pode ser influenciada por infecções, cirrose hepática, queimaduras e alguns medicamentos. 72 ÍNDICE CREATININA -ALTURA Pelo fato da creatinina urinária de 24 horas correlacionar-se com o músculo esquelético, ela tem sido utilizada como parâmetro para identificar as condições da massa muscular do organismo Nos processos carenciais, quando ocorre diminuição da massa muscular Menor produção de creatinina e menor excreção urinária de creatinina 73 *Excreção urinária ideal de creatinina Homens: 23 mg X PESO kg Mulheres: 18 mg X PESO kg ÍNDICE CREATININA -ALTURA Índice creatinina= Excreção urinária de creatinina 24h Excreção urinária ideal de creatinina* X 100 74 75 Interpretação do resultado: 90 a 100%= Normal 89 a 75% = depleção leve 74 a 45% = depleção moderada < 60% = depleção severa ÍNDICE CREATININA -ALTURA 76 Desvantagens: Necessário coleta da urina de 24 horas; Restrições a pacientes nefropatas (elevação de creatinina); Restrições para idosos (fisiologicamente mais elevada); ÍNDICE CREATININA -ALTURA 77 Desvantagens: Recomendado que 24 a 48 horas antes da coleta da urina os pacientes façam uma dieta restrita em carne e derivados; Pacientes em trauma é contra indicado (excreção de creatinina elevada nesta fase). ÍNDICE CREATININA -ALTURA 78 MONITORAÇÃO DA TERAPIA NUTRICIONAL Balanço Nitrogenado (BN) Fornece uma medida dinâmica e não estática do balanço proteico energético. Cálculo do Balanço Nitrogenado BN= Nitrogênio ingerido - Nitrogênio eliminado 79 Balanço Nitrogenado (BN) Quando a introdução de nitrogênio é suficiente para substituir as perdas, obtém-se um balanço positivo (> 0). Ao contrário, as perdas superarem as introduções, verifica-se um balanço negativo (<0). Comum em: catabolismo aumentado nos traumas, sepse, queimaduras, perdas de nutrientes aumentadas pelo TGI, por fístulas, queimaduras, drenagem ,etc. MONITORAÇÃO DA TERAPIA NUTRICIONAL 80 Balanço Nitrogenado (BN) Cálculo: BN = (gramas de proteínas introduzidas / 6,25*) – N uréico urinário + 4**) * O nitrogênio introduzido é avaliado dividindo-se por 6,25 das proteínas consumidas pelo organismo, visto que 16% das proteínas são nitrogênio (100: 16 = 6,25) MONITORAÇÃO DA TERAPIA NUTRICIONAL 81 Balanço Nitrogenado (BN) Cálculo: BN = (gramas de proteínas introduzidas / 6,25*) – N uréico urinário + 4**) ** Na prática clínica, é adicionado 4 g de nitrogênio, em consideração às perdas de nitrogênio através da pele, fezes e produtos finais da degradação protéica não medidos, como por exemplo a amônia. MONITORAÇÃO DA TERAPIA NUTRICIONAL 82 Balanço Nitrogenado (BN) O período adequado para avaliação do BN é de 3 dias, e os dados de balanço são expressos como média em gramas. Desvantagens: o Deve-se coletar precisamente toda a urina de 24 horas; o Imprecisões na determinação do nitrogênio excretado nos casos de má absorção, diarréia, enteropatia perdedora de proteínas, hemorragia digestiva, em que as perdas fecais são mais elevadas; MONITORAÇÃODA TERAPIA NUTRICIONAL 83 Desvantagens: o Pacientes com doenças renais; o Pacientes com perdas protéica anormais (através da pele em queimaduras, pelo TGI em fístulas); o Dificuldade de quantificar a introdução/ingestão de proteínas com a dieta. MONITORAÇÃO DA TERAPIA NUTRICIONAL 84 Balanço Nitrogenado (BN) Vantagens: Apesar das limitações do BN, ele continua sendo o melhor método quantitativo e dinâmico de observar a continuidade da terapêutica nutricional, auxiliando, portanto, no ajuste de uma terapia nutricional em excesso ou deficitária, baseada no componente estrutural mais significativo, a proteína. No entanto, vale ressaltar que o mesmo não pode fornecer um quadro do estado nutricional atual do paciente. MONITORAÇÃO DA TERAPIA NUTRICIONAL 85 86 Quais os métodos indiretos de Avaliação do Estado Nutricional na prática clínica e sua importância? HISTÓRIA ALIMENTAR: Focando nas etapas da Abordagem Nutricional (informações básicas, padrões gerais) e na utilização de um instrumento quantitativo. Importante para verificar a real ingestão alimentar e relacionar às necessidades nutricionais (análise nutricional). EXAME FÍSICO: Semiologia nutricional e sinais clínicos de desnutrição. Avaliação clínica de prejuízo nutricional. AGS: Método simples, rápido, de baixo custo e não invasivo. Componentes básicos: história clínica e exame físico. Questionários: Detsky 1987 - TN, Mini Nutrition Assessment 1993 - Idoso, NRS 2000, outros (pacientes nefropatas, neoplasias, hepatopatas, HIV +) . Triagem nutricional. BIBLIOGRAFIA o Nutrição clínica no adulto, Lílian Cuppari, Editora Manole Ltda, 2005 3ª reimpressão, 2009. o Nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis, Lílian Cuppari, Editora Manole Ltda, Edição: 1ª Edição, 2009. o Nutrição clínica – Estudos de casos comentados, Rita de Cássia de Aquino & Sonia Tucunduva Phillippi, Editora Manole Ltda, Edição: 1ª Edição, 2009 87
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