AULA 9 TRANSTORNOS ALIMENTARES

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TRANSTORNOS ALIMENTARES 
 
Material Didático - AULA 9 
 
BULIMIA NERVOSA E ANOREXIA NERVOSA 
Prof.ª. Liliane Martins 
1 
Planejamento da Aula 
 Introdução 
 Etiologia 
 Epidemiologia 
 Quadro clínico e manifestações clínicas 
 Complicações e mortalidade 
 Tratamento nutricional 
 Tratamento farmacológico e hospitalar 
2 
Introdução- Transtornos Alimentares 
São quadros psiquiátricos que afetam principalmente 
mulheres adultas jovens e adolescentes, com elevada 
morbidade e mortalidade. 
3 
Introdução- Anorexia Nervosa 
Subtipo restritivo 
 
 Alterações extremas do hábito alimentar 
 
 Abuso de drogas laxativas e anfetaminas 
 
 Temor intenso de engordar 
 
 Imagem corporal perturbada 
 
4 
Introdução- Anorexia Nervosa 
Subtipo bulímico 
 
 Vômitos induzidos 
 
 Exercícios físicos exagerados 
 
 Temor intenso de engordar 
 
 Imagem corporal perturbada 
 
5 
Introdução- Bulimia Nervosa 
 Grande ingestão de alimentos de uma maneira muito 
rápida com sensação de perda de controle (episódios 
bulímicos); 
 
 Métodos compensatórios inadequados (vômito auto-
induzidos, uso de medicamentos, dietas, exercícios físicos, 
cafeína e cocaína). 
6 
Etiologia 
Os transtornos alimentares têm uma etiologia 
multifatorial, ou seja, são determinados por uma 
diversidade de fatores que interagem entre si de 
modo complexo, para produzir e, muitas vezes, 
perpetuar a doença. 
7 
Etiologia 
Fatores etiológicos 
Vulnerabilidades genéticas 
 Psicopatologia parental 
 Pressões socioculturais 
Se diferencia em 
predisponentes, precipitantes, 
protetores e mantenedores 
8 
Etiologia- Fatores Predisponentes 
Estão presentes antes do aparecimento do transtorno em 
questão e torna o indivíduo vulnerável ao seu aparecimento. 
 
Os fatores predisponentes dos TA são categorizados em três 
grupos: individual, familiar/hereditário e sociocultural 
9 
Etiologia- Fatores Predisponentes 
Morgan, 2002 
10 
Etiologia- Fatores Precipitantes 
Dieta 
 
 
A dieta para emagrecer é o fator precipitante mais 
freqüente nos TA, sendo um comportamento comum nas 
sociedades ocidentais 
 
 
Predomina o ideal da magreza 
11 
Indivíduos que faziam dieta tiveram um risco 18 vezes 
maior para o desenvolvimento de TA do que entre 
indivíduos que não faziam dieta após um ano de 
seguimento. 
Etiologia- Fatores Precipitantes 
Dieta 
 
 
Patton,1999 
12 
Eventos estressores 
Etiologia- Fatores Precipitantes 
Eventos envolvendo uma desorganização da vida 
ou uma ameaça à integridade física (doença, 
gravidez, abuso sexual e físico) são mais 
freqüentes em indivíduos com BN do que em 
controles. 
Papel desencadeador do transtorno por reforçar 
sentimentos de insegurança e inadequação. 
Welch,1997 
13 
Etiologia- Fatores Mantenedores 
Morgan, 2002 
14 
Etiologia- Fatores Mantenedores 
Fatores fisiológicos 
Pacientes com AN demonstraram valores séricos ↑ cortisol e 
↑ da atividade do hormônio liberador de corticotropina 
(CRH). 
 
A recuperação parcial ou total de peso dos pacientes 
reverte o quadro de valores elevados de cortisol, indicando 
que esta anormalidade é secundária ao quadro de 
inanição. 
Gold,1986; Doerr, 1980; Fichter,1982. 
15 
Etiologia- Fatores Mantenedores 
Fatores fisiológicos - Hormônio liberador de 
corticotropina (CRH) 
Em estudos experimentais o CRH → anorexia, aumento da 
atividade motora e ↓ atividade sexual. 
 
Pacientes com AN e perda de peso importante, sintomas como: 
anorexia, perda da libido e hiperatividade que são reforçados 
por uma maior atividade de CRH no cérebro. 
CRH pode contribuir para manter o círculo vicioso da 
perpetuação de um baixo peso na AN já instalada 
Gold,1986 
16 
Etiologia- Fatores Mantenedores 
Fatores fisiológicos - Leptina 
Vários estudos demonstraram que a correlação entre massa de 
gordura e leptina está preservada na AN. 
 
Durante a fase de perda de peso → valores de leptina são 
baixos, e são maiores, na recuperação ponderal 
17 
Etiologia- Fatores Mantenedores 
Fatores fisiológicos - Leptina 
Em dois estudos independentes foi observado que a leptina 
atingiu valores normais antes da recuperação integral do 
peso em pacientes com AN → A normalização prematura da 
leptina pode dificultar a chegada e a manutenção de um 
peso normal na AN. 
A leptina estaria gerando um sinal errôneo de 
saciedade para o cérebro quando na verdade o peso 
corporal ainda não está integralmente restituído 
Hebebrand, 1995; Mantzoros, 1997; Hebebrand, 1997 
18 
Etiologia- Fatores Mantenedores 
Fatores fisiológicos 
Episódios bulímicos induzidos → metabolismo da glicose e 
da insulina 
↑ glicemia de jejum e resposta a insulina 
Justificam a dificuldade de se estabelecer um balanço 
energético adequado em pacientes com BN 
19 
Epidemiologia 
A AN e a BN são doenças raras, que acometem 
principalmente adolescentes ou mulheres jovens (18 a 
30 anos) e que até o final da década de 80, eram 
pouco descritas em países não-ocidentais 
20 
Epidemiologia 
Prevalência 
Anorexia nervosa → 0,3% da mulheres jovens 
 
Bulimia nervosa → 1% da mulheres jovens 
Taxas mais elevada na população de 
risco: 
Adolescentes do gênero feminino 
21 
Epidemiologia 
Altas taxas de prevalência 
 3,5% Estudantes de moda 
 
 8,6% Bailarinos profissionais 
 
 
22 
Epidemiologia 
Incidência - AN 
 8/100 mil indivíduos/ano (Hoek e Hoeken, 2003) 
 
 Entre as décadas de 50 e 80 houve↑ da incidência entre 
mulheres jovens (15 a 25 anos) 
 
 Na década de 80 → estável 
 
 
23 
Epidemiologia 
Incidência - BN 
 12/100 mil indivíduos/ano 
 
 Na década de 80 houve↑ da incidência entre mulheres 
(Reconhecimento da doença) 
 
 Na década de 80 → estável, 30/100 mil mulheres 
 
 Década de 90 → ocorre uma redução principalmente 
entre mulheres > 19 anos. 
 
 
24 
Epidemiologia 
Transtornos Alimentares 
 10 a 20% em atletas dos sexos feminino e masculino 
 
 Mulheres atletas de modalidades como ginástica 
olímpica, corridas de longa distância e balé, assim como 
homens atletas em modalidades como lutas e fisiculturismo 
estão mais propensos a desenvolverem um TA 
American Psychiatry Association,2006 
25 
Diagnóstico 
 Anorexia X Bulimia 
Dieta 
Família 
Sócio cultural 
Alterações dos neurotransmissores 
26 
Não é possível especificar como os fatores de risco se combinam para gerar a AN em alguns 
indivíduos e a BN em outros 
 
 
Bulimia 
Parece estar associado a uma propensão para a 
obesidade e para dificuldades no controle dos impulsos. 
 
A restrição alimentar favorece o aparecimento das 
compulsões alimentares, o que inicia o ciclo 
compulsão/purgação 
Diagnóstico 
 
27 
Anorexia 
Pessoas em restrição alimentar, conseguem aumentar cada 
vez mais a restrição sem ter compulsão. 
 
Instalado a desnutrição, que aumenta a distorção da 
imagem corporal e, conseqüentemente, aumenta também o 
medo de engordar e o desejo de emagrecer 
Diagnóstico 
 
28 
 
Diagnóstico 
 Anorexia X Bulimia CID-10 
29 
Diagnóstico 
 Anorexia X Bulimia CID-10 
 30 
Diagnóstico 
 Anorexia X Bulimia DSM-IV 
31 
Diagnóstico 
 Anorexia X Bulimia DSM-IV 
32 
Diagnóstico 
 Anorexia X Bulimia DSM-IV 
33 
 
Quadro clínico e manifestações clínicas 
 
O início do quadro clínico 
ocorrefrequentemente a 
partir da elaboração de 
uma dieta, em que o 
paciente inicia a restrição 
de grupos alimentares, 
eliminando aqueles que 
julga mais calóricos. 
34 
 
Quadro clínico e manifestações clínicas 
 
Características associadas com a história pré-morbida: 
 
• Perfeccionismo 
• Rigidez 
• Introversão 
• Baixa auto-estima 
• Empobrecimento das capacidades de socialização 
• Comportamento dirigido a dieta 
 
 
 
O paciente tem como meta emagrecer, cada vez mais, desejando a 
todo custo ficar cada vez mais magro. 
35 
 
Quadro clínico e manifestações clínicas 
 
Anorexia Nervosa 
 
 
• Restritivo 
 
 
 
 
• Purgativo 
36 
 
Quadro clínico e manifestações clínicas 
 
Aspectos evidentes (anorexia restritiva) 
 
• Negativismo 
• Irritabilidade 
• Distorção da imagem corporal 
• Medo irracional de engordar 
• Rituais alimentares (comem sozinhas, horários para se 
alimentar, cortam os alimentos em pequenos pedaços) 
37 
 
Quadro clínico e manifestações clínicas 
 
Aspectos evidentes (anorexia purgativo) 
 
• Jejum prolongados com episódios bulímicos 
• Ingerem quantidades excessivas de alimentos 
• Comem com voracidade 
• Comem doces, massas, chocolates, sorvetes em excesso 
 
38 
 
Quadro clínico e manifestações clínicas 
 
Comportamento/Sintomas 
 
• Vestem roupas largas → disfarçar a magreza 
• Pele e cabelo → aparência ressecada 
• Petéquias, edemas, palma das mãos amareladas 
• Erosão do esmalte dentário 
• Lesões no dorso da mãos (prática de vômito) 
 
39 
 
Quadro clínico e manifestações clínicas 
 
Comportamento/Sintomas 
 
• Intolerância ao frio 
• Fadiga 
• Queda de cabelos 
• Constipação 
• Dor abdominal 
• Anorexia 
• Amenorréia 
• Dificuldade de concentração 
 
40 
 
Quadro clínico e manifestações clínicas 
 
Como em geral os pacientes não 
admitem estar doentes, eles tendem a não 
relatar espontaneamente 
suas queixas, ficando a cargo do médico 
de questioná-las. 
41 
 
Quadro clínico e manifestações clínicas 
 
Transtorno mental de ordem alimentar, caracterizado 
pela perda de controle em relação à comida. 
Bulimia Nervosa 
Binge eating 
42 
 
Quadro clínico e manifestações clínicas 
 
Bulimia Nervosa 
 
 Tipicamente o paciente começa a sentir uma vontade 
de comer incontrolável. 
Depois sente-se culpado → induz o vômito para não 
engordar 
Este comportamento lhe traz satisfação e 
alívio momentâneos. 
43 
 
Quadro clínico e manifestações clínicas 
 
Aspectos evidentes-Bulimia Nervosa 
 
 
 Vergonha 
 Culpa 
 Fracasso 
 Baixa auto-estima 
 Fadiga física 
 
 
 
 
44 
 
Quadro clínico e manifestações clínicas 
 
Fatores que desencadeia os episódios de compulsão 
alimentar 
 
 Estresse 
 Perdas afetivas 
 Frustrações 
 Rejeições 
 Dificuldade em se relacionar 
 Angustia 
 Depressão 
 
 
 
 
90% dos 
pacientes são 
mulheres 
45 
 
Quadro clínico e manifestações clínicas 
 
Há um sentimento de perda de controle sobre a 
alimentação, ou seja, um sentimento de não poder parar de 
comer ou não controlar o quê e quanto se come. A 
frequência desses episódios é variável podendo ocorrer 
várias vezes em um único dia ou em uma semana. 
 
 
O paciente come sozinho e escondido, não dá atenção ao 
sabor e a textura do alimento, comendo sem nenhum critério 
na hora da compulsão. 
46 
 
Quadro clínico e manifestações clínicas 
 
Desenvolvimento de pensamentos dicotômicos 
47 
 
Quadro clínico e manifestações clínicas 
 
Comportamento/Sintomas 
 
 Manutenção do peso 
 Fadiga 
 Epigastralgia e pirose 
 Diarréia, desidratação ou constipação 
 Aumento de glândulas parótidas 
 Dor, distensão abdominal, náusea e mal-estar 
 Irregularidade menstrual 
 Sudorese, taquicardia, irritabilidade 
 Sinal de Russel 
48 
 
Quadro clínico e manifestações clínicas 
 
Comportamento/Sintomas 
 
Prática intensa de exercícios físicos, 
podendo causar danos aos 
ligamentos e aos músculos. Também 
pode ocorrer o uso de laxantes, 
diuréticos, inibidores de apetite e 
de hormônios tireoidianos 
49 
Complicações e mortalidade 
Aproximadamente 80% das mulheres que apresentam TA, BN e NA 
 
 
 
Transtorno de humor, ansioso e dependência de substâncias (laxantes, 
diuréticos e anorexígenos) 
50 
Complicações e mortalidade 
Complicações (Anorexia) 
 
 Osteoporose 
 Insuficiência Renal Crônica 
 DM tipo I (17% dos casos) 
 
Complicações (Bulimia) 
 
 Depressão (83% dos casos) 
 Transtorno bipolar do humor 
 Transtorno de ansiedade 
51 
Complicações e mortalidade 
Mortalidade 
 
A taxa de mortalidade varia de 0 a 20%, resultante de 
complicações clínicas. 
 
A taxa de mortalidade deve diminuir com a influência de novos 
tratamentos e avanços nos diagnósticos. 
 
Alto risco para as recaídas 
52 
Tratamento 
Psiquiatra, Psicólogo, Nutricionista, Psicoterapeuta familiar, 
Clínico geral 
53 
Tratamento Nutricional 
American Psychiatric Association.- Practice guideline for the treatment of patients with eating disorders. 
Am J Psychiatry 157: 1-39, 2000. 
Anorexia 
 
 Restabelecimento do peso 
 
 Normalização do padrão alimentar e da percepção de 
fome e saciedade 
 
 Correção das sequelas biológicas e psicológicas da 
desnutrição 
54 
Tratamento Nutricional 
American Psychiatric Association.- Practice guideline for the treatment of patients with eating disorders. 
Am J Psychiatry 157: 1-39, 2000. 
Pacientes em enfermaria → Ganho de 900g a 1,3 kg/semana 
 
Pacientes de ambulatório → 250 g a 450 g/semana. 
 
 
 
Um ganho de peso de 720 g/ em 4 dias era mais seguro, pois não 
causava a síndrome da realimentação (Ornstein, 2003) 
55 
Tratamento Nutricional 
American Psychiatric Association.- Practice guideline for the treatment of patients with eating disorders. 
Am J Psychiatry 157: 1-39, 2000. 
Síndrome de Realimentação 
Anormalidades dos fluidos e eletrólitos e pode levar a 
complicações cardiológicas, neurológicas, hematológicas 
e até à morte súbita 
56 
Tratamento Nutricional 
Recomendação Calórica 
O consumo energético recomendado é de 30 a 40 
kcal/kg/dia, podendo chegar até 70 a 100 kcal/kg/dia com 
a progressão do tratamento. 
 
Segundo Marcason (2002), o valor energético total da dieta 
não deve ser abaixo de 1.200 kcal/dia. 
57 
Tratamento Nutricional 
Recomendação Nutricional 
A proporção de macronutrientes deve ser igual às 
recomendações para populações saudáveis. 
 
Deficiência de zinco e ácido fólico → em adolescentes com AN 
que não se reverteram após o tratamento 
 Suplementação com zinco promove maior ganho de peso 
e redução da ansiedade e depressão. 
Su e Birmingham (2004) 
58 
Tratamento Nutricional 
Recomendação Nutricional 
A alimentação nasogástrica pode ser recomendada ao 
invés da intravenosa, que só deve ser utilizada em 
situações nas quais há risco de vida. A alimentação 
nasogástrica pode acarretar, contudo, retenção de 
fluidos, arritmia e falência cardíaca. 
 
O uso da sonda nasogástrica noturna pode trazer ganho 
de peso mais rápido do que somente com a alimentação 
oral. 
Robb et al. (2002) 
 
59 
Tratamento Nutricional 
Bulimia 
 Diminuir as compulsões 
 
 Minimizar as restrições alimentares 
 
 Estabelecer um padrão regular de refeições 
 
 Incrementar a variedade de alimentosconsumidos 
 
 Corrigir deficiências nutricionais 
 
 Estabelecer práticas de alimentação saudáveis 
60 
Tratamento Nutricional 
Proposta Nutricional 
 Educação sobre a BN e suas consequências 
 
 Redução da preocupação com peso e aumento da 
aceitação de seu próprio corpo 
 
 Monitoramento da alimentação por meio do diário 
alimentar 
 
 Estabelecimento de um plano alimentar regular 
Story, 1986 
61 
Tratamento Nutricional 
Proposta Nutricional 
É interessante mostrar ao paciente quais são 
as recomendações de consumo de energia, 
para que ele possa perceber que o valor 
energético da maioria das dietas é inferior 
às necessidades. 
62 
Tratamento Nutricional 
Proposta Nutricional 
O nutricionista deve pesar o paciente regularmente 
 
É comum ocorrer retenção de fluidos quando o paciente reduz o 
consumo de diuréticos e/ou laxantes e a prática de vômitos 
 
O nutricionista deve explicar que este aumento é transitório e 
não corresponde a um aumento da adiposidade 
Gendall et al., 1997 
63 
Tratamento Nutricional 
Proposta Nutricional 
Deve ser discutido qual é o peso ideal para o paciente, com 
base na sua compleição física e histórico de peso. 
 
É importante que o paciente compreenda que o peso ideal é 
determinado em função da sua saúde, e não de padrões de 
beleza ou exigências pessoais desmedidas. 
 
64 
Tratamento Farmacológico e 
Hospitalar - Anorexia 
Fase Aguda 
 
 Favorecer o ganho de peso 
 
 Reduzir sintomatologia específica 
 
 Reduzir sintomatologia associada 
 
Fase de Manutenção 
 
 Evitar recaídas → piora dos sintomas e perda de peso 
65 
Tratamento Farmacológico e 
Hospitalar - Bulimia 
 
 
 Promover a redução e a remissão dos episódios 
de compulsão alimentar periódica 
 
 Auxiliar no controle das alterações 
comportamentais relacionadas à alimentação, em 
especial as purgações 
 
 Tratar os sintomas que podem acompanhar os 
distúrbios do comportamento alimentar 
(depressão, ansiedade e impulsão) 
66 
Para Fixar 
67 
 "Eu sempre vomito depois que como. Mas tenho muita 
vergonha disso; acho que é politicamente incorreto". 
Depoimento de uma jovem. 
 
 a) Qual é a periodicidade da compulsão periódica e dos 
comportamentos compensatórios inadequados, segundo o 
Manual de Diagnóstico e Estatístico de Transtornos 
Mentais para os pacientes com Bulimia Nervosa? 
 b) Descreva os comportamentos compensatórios 
inadequados realizados com o objetivo de prevenir o 
aumento do peso. 
 
68 
 A) Em média duas vezes por semana, por três meses. 
 B) Auto-indução de vômitos, uso indevido de laxantes, 
diuréticos, enemas ou outros medicamentos, jejuns ou 
exercícios excessivos. 
 
Considerações: 
 1- Os transtornos alimentares são conceituados como um 
conjunto de atitudes, comportamentos e estratégias 
associados a uma preocupação permanente com o peso 
e a imagem corporal onde: Entende-se como episódio 
do tipo purgativo quando o indivíduo realiza a auto-
indução de vômito ou faz uso indevido de laxantes, 
diuréticos ou enemas. 
 
69 
 2- A hipoglicemia é uma possível complicação metabólica da 
anorexia nervosa justificada por Jejum prolongado. 
 
 3- Destacam-se entre os objetivos da conduta nutricional 
para um paciente com anorexia nervosa o estímulo à uma 
alimentação normal e sadia. Inicialmente, deve-se adotar na 
prescrição Suplementos alimentares. 
 
 4- A anorexia nervosa é considerada um transtorno 
alimentar. Qualquer que seja a causa, o resultado é uma 
repulsa acentuada a alimentos. Estes pacientes têm peso 
corporal 15 a 20% abaixo do normal. 
 
 5- Pacientes anoréxicas possui aversão a comida e com isso 
apresentam redução extrema do peso e da taxa metabólica 
basal. Para esses pacientes a melhor conduta adotada, 
inicialmente, seria utilizar uma dieta de baixa caloria, para 
manter pelo menos as necessidades metabólicas basais. 
 
 
Referência Bibliográfica 
Nutrição clínica – Estudos de casos comentados 
Organizador(es): Rita de Cássia de Aquino & Sonia Tucunduva Phillippi 
Selo Editorial: Editora Manole Ltda 
 
Transtornos alimentares e obesidade 
Autor (es): Angélica de Medeiros Claudino & Maria Teresa Zanella 
Selo Editorial: Editora Manole Ltda 
Edição: 1ª Edição, 2004; reimpressão 2007 
 
Nutrição oral, enteral e parenteral na prática clínica 
Organizador(es): Dan L. Waitzberg 
Ed. Atheneu, 2009 
 
Transtornos alimentares. José Carlos Appolinárioa e Angélica M Claudinob. Rev Bras 
Psiquiatr 2000;22(Supl II):28-31. 
70