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Prof.ª LILIANE MARTINS 1 Plano de Aula Lactogênese; Efeitos da dieta materna no leite Humano; Recomendações Nutricionais na Lactação: Energia e Macronutrientes; Vitaminas e minerais; Orientações Dietéticas. 2 Lactogênese O AM exclusivo é recomendado pela OMS até 6 meses de idade devido aos inúmeros benefícios à saúde da mãe e do bebe. A mulher que amamenta , denominada Nutriz ou Lactante, possui necessidades nutricionais específicas decorrente tanto do processo de lactação quanto dos efeitos da gestação, especialmente em relação ao peso ganho durante a gestação. 3 A lactação é influenciada pelos hormônios reprodutivos (estrogênio, progesterona, lactogênio placentário humano, prolactina e ocitocina) e hormônio metabólicos (insulina, glicocorticoides, horm. do crescimento e tireoide). Os hormônios reprodutivos agem diretamente na glândula mamária, enquanto os metabólicos agem indiretamente alterando a resposta endócrina e o fluxo de nutrientes na glândula mamária. 4 O crescimento dos ductos é primariamente regulado pelo estrogênio e hormônio de crescimento, e o desenvolvimento alveolar requer progesterona, prolactina e possivelmente lactogênio placentário. A insulina regula o fluxo de nutrientes para a glândula mamária tornando-os disponíveis para a síntese de leite. 5 Anatomia da Mama 6 Para fixar As mamas apresentam uma morfologia que sofre transformação no período gestacional, tornando possível a produção de leite. Explique a morfologia interna e externa das mamas. 7 8 Morfologia interna: As mulheres possuem, em cada mama, entre 15 e 25 lobos mamários, que são glândulas túbulos-alveolares constituídas, cada uma, por 20 a 40 lóbulos, que são formados por 10 a 100 alvéolos. Para cada lobo mamário há um seio lactífero (onde desembocam vários ductos), com uma saída independente no mamilo. Envolvendo os alvéolos, estão as células mioepiteliais e, entre os lobos mamários, há tecido adiposo, tecido conjuntivo, vasos sanguíneos, tecido nervoso e tecido linfático. 9 Morfologia externa: Região escura é a aréola, onde existem as glândulas de Montgomery, que produzem uma substância lubrificante e protetora para a região, com a protuberância que é o mamilo. Como ocorre o processo da Lactogênese ? A Lactogênese ocorre em 2 estágios, I e II 10 A Lactogênese I ocorre a partir do 2º trimestre de gestação e representa o desenvolvimento da capacidade da glândula mamária em secretar os componentes do leite. Os altos níveis de progesterona na gestação inibem o processo secretório da glândula mamária. 11 Após a expulsão da placenta, há um declínio abrupto de progesterona e aumento da prolactina, dando início a Lactogênese II, cerca de 60h após o parto (entre 24h e 102h). A Lactogênese II requer níveis adequados de prolactina, insulina e cortisol. Nesta fase ocorre intensa secreção de LM e mudanças em sua composição. 12 Há uma transição de Colostro, com alto teor de proteína, imunoglobulina, sódio e cloro e baixo teor de lactose, potássio, glicose e citrato, para o Leite Humano, com baixo teor de proteína, imunoglobulina, sódio e cloro e alto teor de lactose, potássio, glicose e citrato. Prolactina 13 PROCESSO NEURO-HORMONAL SUCÇÃO NERVO VAGO HIPÓFISE ANTERIOR PROLACTINA SECREÇÃO LÁCTEA Ocitocina 14 PROCESSO NEURO-HORMONAL SUCÇÃO NERVO VAGO HIPÓFISE POSTERIOR OCITOCINA CONTRAÇÃO DAS CÉLULAS MUSCULARES LISAS DESCIDA DO LEITE 15 RESPONDA: 1- Qual a principal função da Prolactina e o que ocorre em resposta a sucção do bebe? 2- Qual a principal função da Ocitocina e o que ocorre em resposta a sucção do bebe? Ver cap. 13; pag.228; ref. Bibliográfica 1 Fatores Inibidores da Produção Láctea CONTRACEPTIVO ORAL - Ministério da Saúde contra indica - Recomenda somente aqueles a base de progestogênio eficaz na contracepção sem interferir na amamentação, especialmente o implante e o injetável. 16 Exemplos de Contraceptivos Orais de Progestogênio Micronor Norestin Nortrel Minipil Exluton 17 Para Fixar Norepinefrina é o hormônio que atua impedindo a ação da ocitocina sobre os canais lactíferos, por promover a vasoconstricção mamária, prejudicando, dessa forma, a lactação satisfatória. Do processo de início e manutenção da lactação, além da inervação do mamilo, fazem parte o hipotálamo, prolactina e ocitocina 18 Obesidade e Lactogênese Efeitos da Obesidade materna no desempenho da lactação. A obesidade materna pode afetar o desempenho da lactação. Nutrizes com obesidade pré gestacional e que apresentam ganho de peso excessivo durante a gestação apresentam risco aumentado de não iniciar a lactação, de apresentar retardo da lactogênese II e de interromper o AM mais precocemente que nutrizes eutróficas. 19 20 Sabe-se que a lactogênese II se inicia após a redução dos níveis de progesterona materno. É possível que o tecido adiposo da Nutriz concentre progesterona, inibindo a lactogênese II. Além disso, a leptina, cujos níveis são maiores em Nutrizes obesas comparadas com não obesas, pode inibir a ação da ocitocina , tanto na inibição de concentrações uterinas quanto na ejeção do leite. 21 Responda: 1- Quais os outros problemas que a obesidade materna pode trazer? Ver cap. 13; pag.229; ref. Bibliográfica 1 2- Pesquise a respeito da desnutrição materna no desempenho da lactação. Dieta Materna e Leite Humano Como a dieta pode afetar o volume produzido de leite e a composição do leite humano. O volume de leite secretado por mulheres saudáveis nos primeiros 4 a 6 meses de vida do bebe é de cerca de 750 a 800 ml/dia. 22 23 O principal determinante da produção de leite é a demanda da criança que, por sua vez, é influenciada por sua idade, tamanho e condições de saúde. O volume de fluidos além do determinado pela sede não aumenta o volume do leite. O consumo de macronutrientes não interfere em sua concentração no leite humano, mas a deficiência de alguns micronutrientes pode afetar seu teor no LM com subsequente depleção nutricional do lactente. 24 Embora o conteúdo de gordura da dieta materna não afete o teor de gordura total do LM, o teor de ácidos graxos do leite, como o ácido decohaxanoico e o ácido araquidônico, pode variar de acordo com a dieta materna. A concentração dos principais minerais (cálcio, fósforo, sódio e potássio) e de ácido fólico não é afetada pela dieta materna. 25 Ao contrário, micronutrientes como tiamina, riboflavina, vit. B6, vit. A, vit. B12 e iodo podem ter redução de até 50% em sua concentração, em relação aos valores normais, se houver baixo consumo e/ou reserva materna, o déficit de micronutrientes no leite humano pode ser revertido por meio de dieta adequado ou suplementação materna. Aumentar o consumo materno para quantidades acima das recomendações não resulta em aumento dos níveis de nutrientes no leite, exceto para vit. B6, vit. D, iodo e Se. Recomendações Nutricionais durante a Lactação ENERGIA; MACRONUTRIENTES; VITAMINAS E MINERAIS. 26 Energia O requerimento de energia durantea lactação é definido como o nível de energia dietética que permita produção de leite consistente com boa saúde para a mulher e criança. As necessidades da Nutriz serão influenciadas pela duração e intensidade da amamentação e estado nutricional da Nutriz. 27 28 Durante a lactação, a taxa metabólica basal é semelhante a de mulheres não nutrizes e o nível de atividade física, após o 1º mês pós parto, é semelhante ao usual. O custo energético da lactação é determinado pela quantidade de leite produzido, seu conteúdo energético e a eficiência com a qual a energia é convertida em energia láctea. 29 A produção de leite no 1º semestre de vida é de cerca de 807 ml/dia. Considerando o conteúdo de energia do leite humano de cerca de 67 kcal/100ml e a eficiência de conversão da energia dos alimentos em energia corporal de 80%, o adicional de energia para a lactação é de 675 kcal/dia. 807 x 0,67 = 540,69 ÷ 0,80* = 675,86 kcal/dia. 30 No 2º semestre de lactação (após 6º mês), quando os lactentes passam a receber alimentos complementares são parcialmente amamentados, a síntese de leite cai para 550 ml/dia, correspondendo a um custo energético de 460 kcal/dia. A reserva de gordura acumulada durante a gestação pode cobrir parte das necessidades de energia nos primeiros meses de lactação. 31 Assumindo um fator de energia de 6500 kcal/kg e uma taxa de perda de peso em mulheres bem nutridas de 0,8 kg/mês, pode-se estimar que a mobilização de gordura fornecida seria de 170 kcal/dia. 6500 kcal/kg x 0,8 kg/mês = 5200 kcal/mês ÷ 30 = 173,33 kcal/dia. • Esta quantidade de energia deverá ser deduzida das 675 kcal/dia necessárias nos primeiros 6 meses de lactação, que dará 505 kcal/dia. Para mulheres de baixo peso, esta dedução não será necessária 32 O requerimento de energia para produção de leite no 2º semestre de lactação depende da taxa de produção de leite, que é altamente variável neste período. Ver quadro-2; cap. 13; pág. 232; ref. Bibliográfica 1. Para perda de peso após parto, ver quadro 1; cap.13; pág.231; ref. Bibliográfica 1. VET O VET da Nutriz adulta deverá incluir o GE, que considera a TMB e o NAF, adicionado do acréscimo da lactação e subtraindo a energia necessária para a perda de peso. VET = GE (TMB X NAF) + Adicional energético para a lactação – energia para a perda de peso. 33 TMB de adultos e adolescentes do sexo feminino – FAO/WHO, 2004 18 a 30 anos = TMB (kcal/dia) = 14,818 x *P (kg) + 486,6 30 a 60 anos = TMB (kcal/dia) = 8,126 x *P (kg) + 846,6 10 a 18 anos = TMB (kcal/dia) = 13,384 x *P (kg) + 692,6 P = peso atual. Considerar a energia necessária para o crescimento da adolescente, multiplicando o GE por 1,01. 34 Classificação do NAF para indivíduos adultos – FAO/WHO, 2004 CATEGORIA FATOR ATIVIDADE Sedentário ou atividade leve 1,4 – 1,69 (1,53) Ativo ou atividade moderada 1,70 – 1,99 (1,76) Muito ativo ou atividade vigorosa 2,0 – 2,40 (2,25) 35 Ver definição dos níveis- cap. 13; pág. 232; ref. bibliográfica 1 Classificação do NAF para indivíduos adolescentes – FAO/WHO, 2004 Ver quadro-5 ; cap.13; pág. 233; ref. Bibliográfica 1 Na prática clínica o cálculo da dieta deverá ser individualizado, em razão do momento da lactação e da perda de peso desejada. 36 Proteína O consumo seguro de proteína (definido como o nível de consumo suficiente para 97,5% da população), que deverá ser adicionado durante a lactação é o seguinte: 1º semestre = 19,0 g/dia (adicional de Pt) 2º semestre = 12,5 g/dia (adicional de Pt) 37 38 Em indivíduos adultos, o requerimento de proteína foi calculado em 0, 66 g/kg/dia de peso e o consumo seguro de 0,83 g/kg/dia. O planejamento dietético de nutrizes, deve-se calcular o consumo seguro de proteínas, para mulheres adultas utilizando o peso desejável, a acrescentar o adicional recomendado para cada período da lactação. Cálculo da recomendação de energia e proteína para a lactação Exercício para Fixar: Mulher de 27 anos, 1mês pós parto, 1,7m, peso atual 78 kg, em aleitamento exclusivo. Ver cap. 13; pág.234; ref. Bibliográfica 1 39 Vitaminas e Minerais As principais vitaminas que devem ser observadas na NUTRIZ são: Vit. A; Vit. D; Vit. K; Vit. C; Riboflavina; Folato; Vit. B6; Vit. B12; Cálcio. 40 Vitaminas e Minerais Nutrizes devem aumentar o consumo de vitaminas A,D,K e C. Folato e vit. B6 e B12 e cálcio principalmente, com valores distintos segundo a DRI para o período de lactação e faixa etária. Em lactantes vegetarianas, implementar a reposição de vit. B12. 41 Orientações Dietéticas Deve-se destacar a promoção de uma alimentação variada; Aumento na ingestão hídrica; Restrições ao consumo de cafeína, álcool; Incentivo a prática de atividade física; Atentar-se para as restrições ao leite e outros alimentos alergênicos em famílias com história de atopia, com o objetivo de prevenir alergias alimentares no lactente. 42 43 Faça um resumo sobre estas vitaminas e minerais. Ver quadro 8 – ingestão dietética DRI para o período de lactação segundo a faixa etária ; cap. 13; pág. 235; ref. Bibliográfica 1. Faça um resumo sobre as orientações dietéticas para a Nutriz. cap. 13; pág. 236 - 237; ref. Bibliográfica 1. Considerações Alguns alimentos não são indicados para lactantes por provocarem alergia com frequência na criança. Quais são considerados mais alergênicos, devendo ser evitados na dieta da nutriz? O Leite de vaca, frutos do mar e amendoim. 44 45 Durante a lactação, existe o adicional para a produção láctea, onde a quantidade padrão de calorias (inicialmente ) que devem ser adicionadas ao GET para uma lactante desnutrida (que não tem reserva energética) é de 700 kcal já para a eutrófica (que necessita de uma perda média de 1,0 Kg/mês durante a lactação será de 500kcal. Referência Bibliográfica 1- ACCIOLY, E; SAUNDERS, C; LACERDA, E. Nutrição em obstetrícia e pediatria, 2ª edição, Rio de Janeiro: Cultura Médica: Guanabara Koogan, 2009 Cap. 13: Nutrição da Nutriz (pág.227-238) 2- MACDONALD,I.A & ROCHE, H.M. Nutrição e Metabolismo. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006 Cap. 6: Gravidez e lactação; seção II: lactação (pág. 95-101) 3- MONTEIRO, J & CAMELO JR, J.S. Nutrição e Metabolismo: caminhos da nutrição e terapia nutricional: da concepção à adolescência. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007 Cap. 4: (necessidades nutricionais e práticas alimentares da Nutriz); pág. 66 -101 46
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