FICHA ANAMNESE GESTANTE

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DISCIPLINA: Nutrição Materno Infantil 
Prof.ª: Liliane Martins 
ANAMNESE GESTANTE 
Identificação 
Nome:_________________________________________________________________ 
Idade:_______ Nacionalidade:__________________Naturalidade:_________________ 
Estado civil:____________________ Data de nascimento___/___/___Idade:_________ 
 
Condição Socioeconômica 
Escolaridade:__________Ocupação:________________Renda média mensal:_____SM 
Endereço:______________________________________________________________ 
Bairro: ___________________________________________Telefone:______________ 
Condições de moradia: __________________________________________ 
 
História Gestacional: 
 
DUM (data da última menstruação):__________ Idade gestacional _______semanas 
Trimestre_______ Peso materno pré-gestacional: ____________ 
Gravidez planejada ( ) sim ( ) não G ___P____A____ 
Pré-natal ( ) sim ( ) não Houve intercorrência?__________________________ 
Data de nascimento do último filho:_____________ 
 
História Social 
Tabagismo:  Não ( )  Sim ( ) Nº de cigarros:________ 
Etilismo:  Não ( ) Sim ( ) Quantidade:________ 
Uso de droga:  Não ( )  Sim ( ) Tipo/Quantidade:_______________________________ 
 
História Familiar 
Hipertensão:  Não ( )  Sim ( ) Quem: ______________ 
Diabetes:  Não ( )  Sim ( ) Quem: ______________ 
Cardiopatia:  Não ( )  Sim ( ) Quem: ______________ 
Outras:  Não ( ) Sim ( ) Qual:_______________________ 
Avaliação Antropométrica 
 
Peso pré-gestacional:_______ Estatura: _______ IMC pré-gestacional:______________ 
Peso atual:_________ Idade gestacional:__________ IMCG __________ 
Exame físico:___________________________________________________________ 
 
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Queixa Principal 
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Ritmo Gastrointestinal:___________________________________________________________ 
 
História Alimentar Habitual (registrar horário ao lado) 
Desjejum:_________________________________________________________________________
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Colação:___________________________________________________________________________
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Almoço:___________________________________________________________________________
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Lanche:___________________________________________________________________________
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Jantar:____________________________________________________________________________
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Ceia:______________________________________________________________________________
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Diagnóstico: 
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Orientação Nutricional 
 
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