Apresentação caso clínico de um paciente com leucemia e pneumonia

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Caso clínico
Fisioterapia Hospitalar
Luana Machado Viveiros
Dados do paciente
Data: 14/08/17.
Nome: RVR.
Diagnóstico médico: Pneumonia.
Ocupação: pedreiro.
DN: 23/05/58.
HDA
No dia 9/8 procurou atendimento no pronto socorro devido a dispnéia, 
sendo diagnosticado com pneumonia, sendo internado no dia 11, apresenta 
hemorróidas e suspeita de leucemia. Durante internação devido a quadro 
de anemia severa realizou transfusão com duas bolsas sendo necessárias. 
Apresenta muita tosse efetiva e produtiva com escarro viscoso e de 
coloração marrom (mas a relato de que ao chegar ao pronto socorro com 
escarro sanguinolento tornado-se róseo até a coloração atual), apresenta 
gemidos, mas não se comunica com clareza. Dia 14 sofreu uma queda no 
banheiro.
PNEUMONIA
Doença inflamatória pulmonar.
Defesa suprimida ou sobrecarregada pelo invasor.
Processo inflamatório.
Tipos: PAC, nosocomial.
LEUCEMIA
Medula óssea, céls sanguíneas blásticas anormais.
Impede formação de células normais.
Aguda ou crônica.
Linfoblástica ou mielóide.
Diagnóstico: mielograma.
LEUCEMIA
Sintomas:
Febre ou calafrios.
Infecções frequentes ou graves.
Fadiga.
Fraqueza.
Perda de peso sem esforço.
LEUCEMIA
Sintomas:
Esplenomegalia.
Sangramento fácil ou hematomas.
Hemorragias nasais recorrentes.
Manchas vermelhas minúsculas na pele.
Dor nos ossos ou articulações.
LEUCEMIA
Tratamento:
Indução da remissão.
Consolidação.
Reindução.
Manutenção.
HEMORROIDAS
Veias internas inchadas na parte inferior do ânus e do reto.
Externa ou interna.
HDP
Não relatada.
Antecedentes cirúrgicos e familiares
Não apresenta
Medicamentos
Nebulização com berotec e atrovent.
Ceftrexona.
Furosemida.
Dopropizina.
História Social
Nega tabagismo.
Nega etilismo.
Não praticava exercício regular.
Exames complementares
Hemograma 9/8:
Anemia (Eritrócitos 2,20 milhões/mm3; Hemoglobina 6,9 g/dL; 
Hematocrito 18,2%)
Leucopenia (Leucócitos 5.500 /mm3)
Plaquetas 212 mil/mm3
Exames complementares
Hemograma 18/8:
Leucopenia (Leucócitos 1600 /mm3)
Plaquetopenia (136 mil/mm3)
9/8 16/9
19/818/8
Sinais Vitais
PA 150/92 mmhg
FC 76 bpm
FR 19 rpm
T 36,2°
Inspeção/palpação
Pele do tipo normal com hematomas em MMSS devido punções, acessos e 
exames. Pelos e anexos com boa aparência. Hipotrofia global. Sujeito 
bastante magro. Acesso venoso no dorso da mão E. Respiração superficial, 
com uso de musculatura acessória do tipo apical com ritmo regular. Tórax 
normal. Expansibilidade reduzida. Paciente gemeu durante todo o 
atendimento, mas quando questionado sobre o local da dor não respondia. 
Acamado.
Avaliação fisioterapêutica
AP SP+ com roncos difusos à D e crepitações grossas em ⅓ inf D.
Ausculta da voz broncofonia a D.
Força de MMSS no mínimo 3, MMII não testada devido queixa álgica.
ADM ativa e passiva de MMSS preservada, MMII não testada devido queixa 
álgica.
Sensibilidade dolorosa preservada.
Atividades funcionais
Troca de posturas SD
Higiene D
Alimentação D
Vestuário D
Nível de consciência
Sonolento, não colaborativo.
Diagnóstico fisioterapêutico
Presença de secreção.
Expansibilidade reduzida.
Imobilidade.