Resumo antianginosos

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Resumo Antianginosos
A angina é uma dor asfixiante ou sufocante que ocorre quando o suprimento de oxigênio não é suficiente para realizar as demandas metabólicas. Angina é caracterizada por uma dor que o paciente sente no peito e irradia sendo, portanto, uma zona afetada. É uma dor descrita como um peso, as pessoas não conseguem respirar muito bem, podem aparecer náuseas e as pessoas ficam pálidas. A gravidade da angina vai depender do grau de obstrução da artéria. 
Angina de Clássica ou angina de esforço, angina de peito– provocada por uma placa de ateroma, que gera uma obstrução e isso afeta a irrigação do coração, causando isquemia. 
Angina espastica, variante ou de Prinzmetal – aquela em que ocorre um vasoespasmo, colaba o vaso e isso é responsável pela isquemia. Esse vasoespasmo pode estar relacionado a hipercontratilidade do coração devido a uma presença vasconstritora qualquer, pode ser um mediador químico, um mitogeno, aumento de catecolaminas, qualquer substancia que no local seja vasconstritora e esteja aumentada em concentração pode levar ao vasoespasmo.
Angina estável – o paciente só tem crise se parar de fazer o tratamento. 
Angina Instável – o paciente tem crise mesmo se fazendo o grau máximo de associações 
Angina Silenciosa – o paciente não tem sintomas mas já tem histórico. 
Dependendo da velocidade do desenvolvimento e da intensidade da isquemia: pode ser angina de peito (desconforto torácico), infarto agudo do miocárdio (dor precordial súbita), cardiopatia isquêmica crônica (desgaste do musculo cardíaco) e morte súbita.
O mecanismo básico da angina: Na região superficial do coração existem as artérias de maior calibre que vão “caminhando” pelas fibras para o tecido subendocardiano para garantir o suprimento de oxigênio em todo coração. O paciente tem uma obstrução provocada por uma placa de ateroma e isso vai ser responsável por desequilibrar a balança entre consumo e oferta de oxigênio. Como a perfusão vai ser baixa, devido a placa de ateroma, há uma deficiência na oferta de oxigênio. Quando ocorre falta de oxigênio, o coração, que é um órgão oxidativo, vai desviar seu metabolismo pra via anaeróbica, levando a produção de lactato. O lactato por ser acido, então, acidifica as fibras do coração, lesionando-as, sendo responsável pela dor que o paciente sente. 
Fatores envolvidos no consumo de oxigênio: contratilidade cardíaca, tensão na parede das fibras, frequência cardíaca, pré-carga e pós-carga
Fatores envolvidos na oferta de oxigênio: circulação colateral, relação entre o fluxo total e o fluxo regional e capilares nutricionais. 
Paciente normal x Paciente Anginoso 
No paciente normal, o lumen das artérias coronarianas, mais calibrosas, mais superficiais está totalmente livre. Numa situação de repouso, as arteríolas perpendiculares, que vão caminhando pelo musculo subendocardiano, estão parcialmente contraídas porque nessa situação se precisa apenas um requisito básico de oxigênio, se chega apenas um fluxo sanguíneo basal. Se essa pessoa normal começa a fazer exercício as artérias e arteríolas se dilatam pra levar um fluxo de sangue 3x maior para atender o metabolismo e a necessidade de oxigênio que é 3x maior. 
No paciente anginoso, no repouso, já da pra perceber uma obstrução significativa numa coronariana calibrosa. As arteríolas que estão indo irrigar o coração mais profundo, estão totalmente dilatadas pra poder levar um fluxo basal e atender o metabolismo basal do coração. Quando esse paciente faz alguma atividade, essas arteríolas já estão dilatadas, o metabolismo aumentou 3x, mas o fluxo de sangue não pode aumentar mais e, nesse momento, ele sente a dor no peito.
Tratamento da angina de peito vai depender da gravidade e da estabilidade dos sintomas. No caso da obstrução da coronariana principal, tem que fazer uma angioplastia porque vai acabar obstruindo o fluxo sanguíneo de uma região muito grande do coração. Agora todo restante os outros tipos de oclusão são tratados farmacologicamente
O tratamento tem como objetivo então estabelecer o equilíbrio entre o consumo e a oferta de oxigênio no miocárdio, através do aumento do aporte de O2, ou diminuindo-se o consumo de O2 ou ambos os mecanismos. 
Entre os grupos farmacológicos encontram-se fármacos fundamentais para o tratamento que são os nitratos orgânicos.
Existem outros fármacos adjuvantes como antiplaquetários como doses infantis diárias de aas, que vai prevenir os eventos trombóticos e formação de placa de ateroma. Estatinas que vai ser importante pra pacientes portadores de hipercolesterolemia e já tem uma tendência a formar placas de ateroma. Inibidores da ECA porque vão reduzir a mortalidade.
	Nome 
	Mecanismo de ação
	Efeitos hemodinâmicos 
	Farmacocinética
	Efeitos Adversos
	Usos terapêuticos 
	Nitratos orgânicos: dinitrato de isossorbida, 5-monitrato de isossorbida, 2-mononitrato de isossorbida 
	Os nitratos orgânicos são ésteres do acido nítrico ou nitroso e apresentam em sua estrutura o oxido nítrico, que é responsável por promover vasodilatação arteriolar e venosa. 1
Diminuem o consumo de Oxigenio e aumentam o fluxo regional de oxigênio. 
	Como resultado da vasodilatação arteriolar vai haver diminuição da RVP e com isso o coração precisa fazer menos força pra ejetar esse sangue, diminuindo a tensão na parede do miocárdio, diminuindo então a pós-carga, diminuindo consumo de o2. Dilatam preferencialmente as artérias de maior calibre fazendo com que o sangue flua para as regiões isquêmicas, aumento o suprimento de oxigênio. 
Faz, preferencialmente, vasodilatação venosa promovendo diminuição do retorno venoso, diminuição da pressão de enchimento durante a diástole, diminui pré-carga. Há a diminuição da pressão diastólica ventricular final e as fibras do coração vão precisar de menos força pra se distender e ejetar o sangue, diminuindo a tensão na parede do miocárdio, diminuindo DC. 
	*Tem alta lipossolubilidade 
*Podem ser administrados por qualquer via 
*Sistema de liberação transdérmica
*Sofrem biotransformação e são eliminados conjugados com ac. Glicuronico. 
*5-mononitrato de isossorbida é metabólito ativo tem meia vida de 3-6hrs e boa biodisponibilidade.
	*Taquicardia Reflexa 
*cefaleia devido a vasodilatação de vasos na cabeça
*Hipotensão postural devido a venodilatação
*tolerância 2
	*interrupção ou profilaxia da crise de angina de peito seja ela estável ou instável.
*Angina de esforço e variante 
*IC porque diminuem o trabalho cardíaco do paciente. 
	Antagonistas de canais de cálcio: Verapamil, nifedipina, diltiazem 
	Atuam nos canais de cálcio do tipo L, que estão mais presentes nas artérias, fechando esses canais, diminuindo a contração. 
Verapamil desloca o canal pra o estado refratário e a nifedipina bloqueia o canal 
	Vão atuar promovendo vasodilatação arteriolar, diminuindo a RVP, com isso há a diminuição da pós-carga e débito cardicaco. No coração eles também vão inibir a contração inibindo o fenômeno cálcio libera cálcio. Também atuam nas propriedades intrínsecas do coração diminuindo inotropismo, cronotropismo e dromotropismo cardíacos. Levando a redução do consumo de oxigênio. Vai diminuir frequência cardíaca, força de contração e condução os impulsos elétricos do coração, diminuindo o trabalho cardiaco. 3
	
	Nifedipina: taquicardia reflexa 
Hipotensão postural – vasodilata muito as artérias 
Verapamil: bradicardia, bloqueio atrioventricular 
	Profilaxia da crise de angina de peito tanto na angina espástica quanto na clássica
	Bloqueadores b-adrenergicos 
	Vão atuar a nível de receptor adrenérgico no coração, impedindo a contração. 
	Vão diminuir a FC, débito sistólico e débito cardiaco do paciente, inotropismo e dromotropismo. Aumentam a oferta de O2 no coração porque eles lentificam o trabalho cardíaco, tornando sístole e diástole mais lenta. Aumenta o período da diástole que é o período que o coração ta sendo irrigado. 
	
	CI para pacientes asmáticos, com insuficiência renal e diabéticos tratados com insulina
	Tratamento da anginaclássica em associação com os nitratos organicos e antagonista de canais de cálcio. 
	Ivabradina 
	Atua na corrente if do coração que é uma corrente marca-passo, lentificando a despolarização diastólica, com isso o coração passa mais tempo em diástole. Atua somente no coração.
	Coração passa mais tempo em diástole e diminui a frequência cardíaca. Não apresenta efeitos hemodinâmicos. Não altera dromotropismo, inotropismo nem repolarização vascular. 
	
	Pode promover alterações visuais por inibir a corrente IH
	
	Trimetazidina
	Inibe a enzima 3-cetoacetilcoenzima a tiolase que é uma enzima presente na b-oxidação. Com isso, ela desloca o metabolismo do coração da b-oxidação pra via glicolitica, garantindo a produção de ATP pela vida da glicólise e inibindo o metabolismo anaeróbico e produção de lactato
	Não apresenta efeitos hemodinâmicos. Só efeito metabólico e anti-isquêmico 
	Está em fases de estudo. Pode ser usado como monoterapia, substitui os nitratos orgânicos, previne tolerância.
Pode ser usado em repouso ou no exercício. 
 
	
	
 
1 Os nitratos são muito lipossolúveis e se difundem para célula da MLV. Com isso, eles sofrem hidrolise enzimática porque o PH da célula é mais acido, se ligam as sulfidrilas e ao se ligarem aos receptores sulfidrilas, liberam o NO. O NO então vai ativar guanilato ciclase solúvel, que vai promover o aumento dos níveis de GMPc que vai ativar a PKG. A PKG então ativa a fosfatase da cadeia leve da miosina que desfosforila a cadeia leve da miosina, promovendo a vasodilatação. PKG também ativa proteínas que promovem a remoção de cálcio intracelular como a SERCA, promovendo vasodilatação. 
2 Existem algumas hipóteses que tentam explicar o desenvolvimento da tolerância: hipótese vascular. É uma hipótese que considerava que o fator que causava a tolerância seria a ausência de grupamentos sulfidrilas, porém a administração de n-acetilcisteina não promoveu melhora nesse quadro de tolerância. Outro mecanismo considera que esses fármacos podem sofrem metabolização citoplasmática em algum ponto e isso causaria a tolerância. Uma outra hipótese seria que, por promover vasodilatação prolongada, esses fármacos ativariam a atividade simpática com liberação de catecolaminas e ativação humoral do sistema renina-angiotensina-aldosterona, levando a expansão de volume e isso seria responsável pela tolerância. Mas também é uma hipótese contraditórias porque ao se administrar IECA, nem sempre os resultados são satisfatórios. A hipótese mais aceita é de que esses fármacos produzam radicais livres (espécies reativas a nitrogênio), que então são responsáveis por essa tolerância. A solução então é promover um maior numero de associações por exemplo com carvedilol que tem ação antioxidante e alteração da posologia pra manter as flutuações do nitrato orgânico. 
3 Impedem diretamente o vasoespamo por ação vasodilatadora na artéria coronariana. São vasodilatadores arteriolares seletivos porque os canais de cálcio do tipo L estão mais presentes nas artérias. 
Angioplastia
Hoje em dia se faz a implantação do stent embebido em um sistema de liberação de fármaco com rapamicina. Rapamicina é imunossupressor e antiproliferativo. Esse tratamento tem sido muito efetivo pois, além de evitar a trombose subaguda, também evita a reestenose tardia e também os eventos agudos (oclusão aguda do vaso). 
Só é indicado para o paciente que tá com dor anginosa e a dor não tá passando, o paciente com uma angina de peito que a angina está se agravando, mas não precisa mais se esperar ser o último recurso.