Resumo do Caso Clínico 1 - CM1

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Resumo do Caso Clínico 1 – CM1 Karen Cunha – MD7 
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 DISPNEIA 
Fisiopatologia 
- Receptores de Distensão: Musc. Lisa bronquica  Necessita de 800mL de volume corrente para serem ativados 
- Receptores Irritativos: Epit. Das vias aéreas  Mediado por neurocininas (Neurocinina A e Subst. P)  
Hiperventilação, contração da musculatura lisa brônquica, ↑ das secreções brônquicas e formação de edema 
- Receptores J: Interstício (justacapilar)  Fibras não mielinizadas vagais  Estimulados em congestão pulmonar ou 
microembolismo  Idosos: ↑ estimulação 
Conceitos 
Ritmo respiratório: Hiperpneia (↑amplitude), Taquipneia 
(↑freq. resp.) 
Trepopneia: Dispneia em decúbito lateral  Derrame 
pleural unilateral ou Paralisia diafragmática unilateral. 
Platipneia: Dispneia em posição ortostática  Pericardite 
ou Shunts direito-esquerdos 
Ortopneia: Dispneia em decúbito horizontal  Insuf. Cardíaca Esq. 
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Dispneia Paroxística Noturna: Paciente tem seu sono interrompido por uma dramática sensação de falta de ar, 
levando-o a se sentar ou levantar  Insuf. Cardíaca Esq. ou Asma
Asma cardíaca (termo inapropriado): Chiado no peito e a presença de sibilos em pacientes com Insuf. Cardíaca Esq. e 
sintomas de dispnéia. Geralmente, achados em pacientes com ortopnéia e dispnéia paroxística noturna. 
 
 
 
 
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Exame Físico: 
Inspeção 
- Presença de estase venosa (turgência jugular) sugere insuficiência cardíaca direita. 
- Diâmetro anteroposterior torácico aumentado é sugestivo de DPOC. 
- Desvio da traqueia com relação à linha média para o lado patológico com Atelectasia 
- Desvio contralateral com Pneumotórax ou Derrame Pleural de grande volume 
Palpação 
- Ictus cordis ↑ ou desviado sugestivo de Miocardiopatia dilatada; 
- Frêmito toracovocal ↑, que pode ser um sinal de Consolidação Pulmonar (infecção ou neoplasia). 
Percussão 
Macicez pode indicar consolidação pulmonar, derrame pleural 
*Exame do abdome 
Presença de visceromegalias podem levar a quadros de ascite e ocasionar dispneia  Insuficiência hepática ou renal 
Refluxo hepatojugular é indicativa de Insuf. Cardiaca 
*Exame das extremidades 
Edema e sinais sugestivos de trombose venosa profunda (TVP). 
* Presença de baqueteamento digital é indicativa de Doença Respiratória Crônica. 
Classificação 
Aguda (<30 dias) x Crônica (>30 dias) 
Causas 
Respiratórias, Cardíacas  2/3 dos casos 
Transtornos psicogênicos e estados causadores de ↑ DC (débito cardíaco) 
 Causas cardíacas: 
Insuficiência Cardíaca Esquerda 
Doença Coronariana Isquêmica 
Doenças Valvulares 
Síndrome do Marca-Passo 
 
 Causas pulmonares: 
Asma 
DPOC 
Bronquite 
Bronquiolite (crianças) 
Doenças Intersticiais 
Neoplasias (Carcinoma Brônquico e Metástases) 
 Causas diversas: 
Doença do Refluxo Gastroesofágico 
Transtorno de Ansiedade e Síndrome de Hiperventilação 
Obesidade 
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Gravidez 
Hipertireoidismo 
Hipertensão Arterial Sistêmica 
Anemia 
Descondicionamento Físico 
Fisiopatologia 
Cardíaca 
- Dispneia desencadeada por esforço que decorre da ↑ da 
pressão capilar pulmonar  Hipertensão Pulmonar 
* Disfunção ventricular Esq.  ↑ pressão em átrio E  ↑ pressão hidrostática  Transudação  Edema pulmonar 
* Alterações fibróticas do intersticio 
- ↓ Complacência pulmonar e estímulo dos receptores J 
Pulmonar 
- Doenças obstrutivas de vias aéreas tanto proximais quanto distais 
- Doenças com comprometimento dos alvéolos pulmonares 
- Obstrução vascular 
* Estase venosa em pacientes acamados, lesão da parede vascular após traumas, vasculites ou estados de 
hipercoagulabilidade primários (↓ proteínas de coagulação), ou secundárias ao uso de drogas (anticoncepcionais 
orais). 
- Alterações de caixa torácica ou de musculatura respiratória 
 
Exames Complementares 
- Hemograma Infecção e anemia 
- Dosagem D-Dímero Investigação de quadros 
tromboembolicos 
- Radiografia de tórax PA/perfil, RM, TC 
- TSH e T4 livre Hipertireoidismo 
- Glicemia Distúrbio Metabólico e/ou seguimento de DM 
- Gasometria Arterial (principalmente se Dispneia Aguda) 
- ECG, Eco e marcadores de infarto Causa Cardíaca 
- Provas de Função Respiratória 
* Espirometria e Mensuração dos volumes pulmonares 
Diferenciar o distúrbio ventilatório obstrutivo do 
restritivo, quantificar a hiperinsuflação, classificar a gravidade 
da obstrução e sua resposta ao broncodilatador 
 
Asma  Obstrução aguda de vias aéreas proximais 
- ↑ Freq. respiratória, utilização da musculatura acessória 
respiratória, tiragem supraclavicular e intercostal, cianótico, com 
sudorese intensa, estridor laríngeo e roncos 
DPOC com características de bronquite crônica ou bronquiectasias 
- Tosse crônica com expectoração produtiva > 3 meses consecutivos (em geral, > 2 anos) 
Enfisema pulmonar 
- Dispneia progressiva chegando a dispneia de repouso com ↓ expectoração e tosse. Por alterar as propriedades de 
viscoelasticidade pulmonar, ocorre ↓ da complacência pulmonar 
 
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 DERRAME PLEURAL 
Líquido pleural é líquido intersticial da microcirculação sistêmica pleural (5-10mL) 
- Límpido e incolor que vai de 0,1 a 0,2 ml/kg de peso corporal 
- Cerca de 1,0 a 1,5 g/dl de proteínas e 1500 células/mm3 (monócitos, linfócitos, macrófagos, células 
mesoteliais e polimorfonucleares) 
Fisiopatologia 
1. Aumentar o fluxo de líquido ao espaço pleural 
a) ↑ da pressão hidrostática, na microcirculação sistêmica;  ICC 
b) ↓ da pressão oncótica, plasmática;  Síndrome Nefrótica 
c) ↑ da permeabilidade capilar, pleural (processo inflamatório, infeccioso ou neoplásico); 
d) ↓ da pressão no espaço pleural  Colapso pulmonar 
2. Dificuldade de saída de líquido do espaço pleural (↓drenagem linfática pleural ou mediastinal) 
- Basicamente relacionados à redução da função linfática pleural 
3. Passagem de líquido da cavidade abdominal para o espaço pleural através de pertuitos, na superfície do 
diafragma, ou através da vasta circulação linfática existente entre o abdome e o tórax  Cirrose hepática 
com ascite 
Quadro Clínico 
- Dor pleurítica (pontada) 
* Acometimento da pleura parietal, geralmente por processos inflamatórios, e é caracteristicamente do tipo 
ventilatoriodependente. 
- Dispneia 
* Sempre que há dor, por causa da limitação imposta aos movimentos ventilatórios, ou quando há derrame 
pleural volumoso, por perda de área pulmonar, ventilatória. 
- Tosse Seca 
* Relacionada ao estímulo de receptores da tosse, nas vias aéreas torcidas, pelo deslocamento mecânico das 
mesmas. 
Exame Físico 
- Abolição do frêmito toracovocal e do murmúrio vesicular e macicez/submacicez à percussão. 
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- Podem estar presentes também: 
* Assimetria do tórax; ↓ da expansibilidade do hemitórax comprometido; abaulamentos intercostais 
expiratórios; submacicez ou macicez sobre a coluna vertebral adjacente ao derrame, (sinal de Signorelli); 
sopro respiratório e ausculta da voz anasalada, chamada egofonia percebida no limite superior do derrame 
Exames Complementares 
Raio X 
- Confirmar a presença e a extensão do derrame, informar sobre a sua natureza livre na cavidade pleural ou 
loculado, bem como sobre a ocorrência ou não de outros envolvimentos torácicos (pulmonar, cardíaco ou 
mediastinal) associados 
- Velamento homogêneo, hipotransparente, localizado inferiormente no hemitórax, obliterando o ângulo do 
seio costofrênico e desenhando a curva de Damoiseau- Pode haver desvio do mediastino (ou a sua ausência) para o lado oposto, que é proporcional ao volume do 
derrame, bem como à ocorrência simultânea de atelectasia homolateral 
Formas atípicas 
* Derrame infra-pulmonar ou subpulmonar: Grandes volumes de líquido podem se manter sob os pulmões, 
sem se estender para o seio costofrênico ou para as porções laterais do espaço pleural; 
*Derrame loculado: Líquido pleural pode manter-se encapsulado em qualquer ponto dos campos 
pleuropulmonares, o que ocorre mais comumente no hemotórax e no empiema (acúmulo de pus); 
* Loculação entre as cissuras (tumor fantasma): Líquido pleural pode manter-se encapsulado na cissura 
horizontal ou oblíqua, formando uma imagem compatível com uma massa na projeção em PA, mas, em 
geral, com conformação elíptica na projeção lateral 
USG 
- ↑ sensibilidade na detecção de derrames pleurais, mesmo os pequenos, e pode quantificar seu volume. 
- Permite identificar septações, espessamentos da pleura e a presença de grumos de fibrina no líquido 
pleural  Sugestivo de exsudato. 
- Capacidade de distinguir lesões líquidas de sólidas 
- Permite a diferenciação entre derrame loculado, espessamento pleural ou lesões sólidas, que podem estar 
localizadas no pulmão, na pleura ou mesmo externamente a ela 
- Confirmar derrames septados ou subpulmonares 
Tomografia 
- Casos duvidosos 
- Espessamento pleural em toda circunferência torácica, espessamento nodular e envolvimento da pleura 
mediastinal são dados que sugerem Derrame Neoplásico; 
- Áreas com ↑ coeficiente de atenuação no derrame pleural sugerem hemotórax; 
- Hiper-realce da pleura após a injeção de contraste é sugestivo de exsudato, principalmente de causa 
infecciosa 
Procedimentos Diagnósticos 
1) Punção do espaço pleural (toracocentese) 
- Pelo menos, 300 mL de líquido no derrame  Incidência de Lawrell (decúbito lateral)  > 10mm de 
espessura 
- Retirar uma amostra do líquido e nele dosar as Proteínas e a Desidrogenase Lática (DHL)  Classificar 
em duas categorias: os exsudatos e os transudatos; 
 
DHL pleural > 2/3 do limite superior plasmático  > 200UI/I 
Gradiente prot. sérica – prot. pleural > 3,1g/dL  Transudato 
Colesterol pleural < 45 mg/dL  Transudato 
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Em uso de diuréticos: Os critérios para exsudatos são alcançados por pequenas margens e o gradiente 
entre albumina sérica e pleural é maior que 1,2 g/dl. 
 
Contraindicações: 
- Não existem contra-indicações absolutas 
- Alterações na coagulação (principal) 
* Ideal: Plaquetas > 75.000; Atividade de Protrombina > 50% e Creatinina < 6 mg/dl 
* Não há ↑ no risco de sangramento se o tempo de protrombina ou o tempo de tromboplastina parcial 
não forem maiores que 2x o normal 
- Presença de lesões de pele (queimaduras por radioterapia, herpes zoster ou piodermite) 
- Pacientes em ventilação mecânica podem desenvolver pneumotórax em 6% a 10% dos casos 
2) Exames laboratoriais, (bioquímicos, citológicos e bacteriológicos) se exsudato 
Glicose < 60 mg/dL  Infeccioso, tuberculoso, neoplásico, artrite reumatoide, ruptura esofagiana 
* Empiema pleural e artrite reumatoide  <30mg/dL 
Amilase no líq. pleural: Derrame causado por pancreatite (derrame à esquerda), ruptura de esôfago e 
nos neoplásicos (aumentada) 
*Isoenzima tipo pancreática  Pancreatite 
*Isoenzima tipo salivar  Ruptura de esôfago e neoplasias 
Triglicerídeos: Solicitado quando o líquido pleural é turvo, espesso e esbranquiçado, com aspecto 
semelhante a leite condensado, visualizado por ocasião da punção. 
* > 110 mg/dl  Quilotórax (acumulo de linfa no espaço pleural)  Requer TC 
Adenosina deaminase (ADA): Enzima que participa dos processos de metabolização das purinas, 
liberando amônia 
*Elucidação dos derrames por tuberculose Níveis inconfundivelmente altos: > 45 U/L (>60U/L) 
Neutrófilos: ↑ quando etiologia é infecciosa ou inflamatória (derrames parapneumônicos, nos 
empiemas pleurais, nas primeiras 2 semanas de evolução da TB pleural e numa fase inicial do derrame 
por artrite reumatoide) 
Linfócitos: Linfocitose (pelo menos 65% de linfócitos). > 85% costuma estar presente na TB pleural, nos 
linfomas e, ocasionalmente, nas neoplasias brônquicas. 
Células neoplásicas: Líquido pleural torna-se um sítio de células malignas, quando existe neoplasia 
pleural primária ou metastática  Diagnóstico etiológico feito através da pesquisa de céls. neoplásicas 
no derrame 
pH: ↓ (<7,2)  Mesmo da ↓ glicose + hemotórax e acidemia sistêmica 
Citometria/Leucometria: > 10.000/mm³  Pneumonia bacteriana, pancreatite aguda e pleurite lúpica 
> 50.000/mm³  Quase exclusividade dos Derrames Parapneumônicos Complicados 
< 5.000/mm³  Tuberculose e malignidade 
*Polimorfonucleares (neutrófilos segmentados): Pneumonia bacteriana (derrame pneumônico), fase 
precoce da TB pleural, embolia pulmonar, pancreatite aguda 
*Mononucleares (linfócitos, monócitos): Predominam na TB pleural, derrame neoplásico colagenoses e 
artrite reumatoide 
*Eosinófilos: > 10% do total  Hidropneumotórax, sangue no líq. pleural. (mais comuns) Reação 
inflamatória da pleura com o ar e sangue é predominantemente eosinofílica  Neoplasia, reação a 
medicamentos, infarto pulmonar, infecções fúngicas, parasitoses (menos comuns) 
3) Punção biópsia da pleura 
- Quando o estudo de 3 amostras sucessivas de exsudato (colhidas em diferentes ocasiões) não leva ao 
diagnóstico 
- Essa punção biópsia pode ser conduzida já de início, se houver forte suspeita de tratar-se de 
tuberculose da pleura. 
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 Exsudato Pleural  Prot. do líquido pleura/prot. plasmática > 0,5 e LDH do líquido pleural/LDH plasmático > 
0,6 
- Causas: Pneumonia bacteriana, Neoplasias, Tuberculose, Colagenose, Septicemia, Pancreatite, Embolia 
pulmonar 
 Transudato Pleural  Ausência de proteínas e LDH pH normal. Níveis de glicose = ao sangue 
- Causas: ICC, Cirrose com ascite, Síndrome nefrótica, Diálise peritoneal, Atelectasia aguda, Obstrução de 
Veia Cava Superior 
Causas 
1. Derrame Pleural Neoplásico 
- Mais comum em > 60 anos 
- Exsudato seroso ou francamente hemorrágico, que pode ser bastante volumoso, às vezes, maciço, e se 
refaz com relativa facilidade, após punção. 
- ↑ metástases pleurais e, menos frequentemente, por neoplasia primária da pleura. 
- Principais neoplasias causadoras: CA broncogênico (adenocarcinoma mais comum), CA mama, linfoma, CA 
gástrico, CA de ovário 
- Característica sugestiva de derrame pleural neoplásico é a ausência de desvio do mediastino em um 
derrame volumoso 
- Níveis de pH e glicose do líquido pleural ↓ com o passar do tempo (pH < 7,30 e glicose < 60 mg/dl), 
enquanto a amilase pode estar ↑ 
Marcadores tumorais no líquido pleural: 
• Antígeno carcinoembrionário (CEA) – carcinoma de células escamosas, carcinomas embrionários e 
adenocarcinomas de diferentes órgãos; 
• CA-125 – adenocarcinoma de ovário; 
• CYFRA-21 – marcador tumoral de tecido epitelial, incluindo mesotelioma. 
- Tratamento: 
* Drenagem do líquido até obter-se esvaziamento da cavidade pleural, o que quase sempre exige a 
colocação de dreno torácico fluindo por vários dias. 
* Pleurodese química: Promover aderência das superfícies pleurais (parietal e visceral) pós irritação, 
provocada por injeção de um agente químico (doxiclina, minociclina ou a bleomicina, ou de talco) dentro da 
cavidade pleural.  Evitar recidivas 
2. Derrame Pleural Tuberculoso 
- Geralmente um exsudato seroso, amarelo citrino (nunca francamente hemorrágico), com níveis protéicos 
altos (em torno de 4,5 g/dl), linfocitose > 85%, unilateral na maioria das vezes. 
- A baciloscopia dolíquido é positiva em somente 5% dos casos 
- Mais frequente nos adultos jovens (<40 anos) 
- Sintomas: febre, dor pleurítica unilateral e dispneia, tosse seca. Sintomas gerais, tais como, adinamia, 
anorexia, perda de peso, também podem estar presentes 
- Tratamento 
* Idêntico ao da pulmonar (isoniazida, rifampicina e pirazinamida) 
* Não necessita esvaziamento por toracocentese, a menos que seja excessivamente volumoso e, portanto, 
torne-se necessário produzir alívio da dispnéia e do desconforto. 
3. Derrame Pleural por Pneumonia (Parapneumônico) 
- Simples ou Estéril  Decorrente de exsudato inflamatório pela proximidade do foco pneumônico com a 
pleural visceral (não há patógeno na pleural) 
- Complicado ou Contaminado  Decorrente da inolucação bacteriana na pleura 
*Todo derrame parapneumônico complicado deve ser drenado, pois não respondem apenas ao antibiótico e 
evoluem para empiema pleural (acúmulo de pus) 
- Quadro inflamatório pulmonar  ↑ permeabilidade capilar com extravasamento de líquido para o 
interstício pulmonar  ↑ gradiente de pressão entre este e o espaço pleural Deslocamento do líquido 
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- Quando de pequeno volume, não é obrigatório fazer punção e retirada de líquido para exame 
*Geralmente um exsudato seroso, contendo ↓ neutrófilos, pH e glicose normais e não ocorrem bactérias. 
- Quando é moderadamente volumoso ou se aumenta de volume, torna-se obrigatória a punção e o exame 
do líquido 
* Fase fibrinopurulenta (passagem de bactérias para o espaço pleural com ↑ dos neutrófilos e de fibrina, 
loculação do derrame e ↓ do pH e da glicose)  Toracostomia e colocação de dreno torácico. 
 
- Tratamento 
* Indicações para toracostomia: Positividade para bactérias no líquido, a presença de pus na cavidade 
pleural, dosagem de glicose < 40 mg/dl e pH < 7,0, no líquido pleural. 
* Se o pH entre 7,0-7,2 e a amilase > 1000, é indicado Toracocenteses Seriadas. 
4. Derrame na Embolia Pulmonar 
- Pode ser um exsudato ou um transudato, hemorrágico ou não, com níveis altos de DHL 
- Na presença de infarto pulmonar, o derrame é quase sempre hemorrágico; costuma ser de pequeno ou de 
médio volume e não necessita de tratamento específico. 
- Quando de grande volume ou quando interferir com a mecânica respiratória, produzindo dispnéia, deve ser 
Drenado 
5. Derrame na Pancreatite 
- Na maioria das vezes, um exsudato seroso, podendo, ocasionalmente, ser hemorrágico, com ↑ quantidade 
de amilase. 
- Localiza-se mais comumente à esquerda e tem evolução crônica. 
- É frequente o antecedente de alcoolismo e a ocorrência de dor abdominal alta 
- Fisiopatologia 
a) Formação de pseudocisto pancreático com trajeto fistuloso para o espaço pleural; 
b) Passagem passiva de líquido do abdome para o espaço pleural, facilitada pela ação das enzimas 
pancreáticas em contato com o diafragma; 
c) Passagem de líquido abdominal para o retroperitônio e daí para o mediastino posterior, de onde pode 
se estender para o espaço pleural bilateral; 
d) Passagem de líquido ascítico para a cavidade pleural através da rica comunicação linfática existente 
entre o abdome e o tórax ou através de orifícios diafragmáticos. 
- Tratamento 
*Abordagem específica da pancreatite, a drenagem do derrame por toracocenteses repetidas ou mesmo por 
toracostomia. 
6. Transudatos Pleurais 
- Ocorrem em virtude de ↑ pressão hidrostática vascular (ICC) ou da ↓ pressão oncótica, exercida pelas 
proteínas plasmáticas (síndrome nefrótica, na cirrose hepática, na desnutrição e na enteropatia perdedora 
de proteínas). 
- Tratamento 
* Tratamento da causa e remoção por toracocentese para alívio respiratório. 
7. ICC 
- Dispnéia progressiva, podendo evoluir até ortopnéia e dispnéia paroxística noturna, nictúria, edema de 
membros inferiores, turgência de jugular, presença de 3ª bulha e estertores crepitantes à ausculta 
pulmonar. 
- A ausculta pulmonar pode estar mascarada pela presença do próprio derrame, com abolição do murmúrio 
vesicular na região correspondente. 
- Na radiografia de tórax, além do derrame pleural, evidencia-se aumento da área cardíaca e sinais de 
congestão pulmonar 
 
 
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8. Derrame na Tromboembolia Pulmonar 
Fisiopatologia 
-Transudato: Hipertensão pulmonar gerada pela tromboembolia  Falência cardíaca direita, com ↑ na 
pressão hidrostática dos capilares pleurais  Transudação do líquido para o espaço pleural 
- Exsudato: Mediadores inflamatórios liberados pelos trombos ricos em plaquetas alteram a permeabilidade 
de capilares pulmonares e da pleura visceral  Extravasamento de líquido para o interstício pulmonar e 
para o espaço pleural  ↑ pressão no interstício pulmonar  Deslocamento do líquido para o espaço 
pleural 
 
 TOSSE 
Classificação 
Aguda: até 3 semanas 
- Via Aérea Superior: Infecções virais (Resfriado comum) 
- Via Aérea Inferior: Traqueobronquites agudas (viral em 90% dos casos) 
- Sinusite aguda, exposição a alérgenos e irritantes, exacerbação de doenças 
crônicas (asma e DPOC) 
Subaguda: 3-8 semanas 
- Tosse Pós-infecciosa  Sem causa, história de infecção de vias aéreas nas 
últimas 3 semanas 
Crônica: > 8 semanas 
Fisiopatologia: 
- Localização dos receptores da tosse 
* Toda a árvore respiratória, no esôfago, no estômago e no ouvido externo (reflexo de Arnold). 
* ↑ nº da laringe até a carina e nos brônquios 
* Cavidade Nasal e os Seios Maxilares, Faringe, Pleura, Pericárdio, Diafragma 
* Não estão presentes nos alvéolos e no parênquima pulmonar 
- Mecanismos químicos (gases), mecânicos (secreções, corpos estranhos), térmicos (ar frio, mudanças bruscas de 
temperatura) e inflamatórios (asma, fibrose cística) 
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- Receptores rapidamente adaptáveis são ativados por substâncias como tromboxane, leucotrieno C4, histamina, 
taquicininas, metacolina e também pelo esforço inspiratório e expiratório com a glote fechada 
Principais benefícios: 
- Eliminação das secreções das vias aéreas pelo ↑ da pressão positiva pleural, o que determina compressão das vias 
aéreas de pequeno calibre, e através da produção de ↑ velocidade do fluxo nas vias aéreas; 
- Proteção contra aspiração de alimentos, secreções e corpos estranhos; 
- O mais efetivo mecanismo quando existe lesão ou disfunção ciliar, 
como acontece na mucoviscidose, asma e discinesia ciliar; 
- Proteção contra arritmias potencialmente fatais (ao originar aumento 
de pressão intratorácica) 
Causas 
 Tosse aguda: 
- Vias aéreas superiores: Infecções virais 
* Resfriado comum 
Tosse, sintomas nasais (rinorréia mucosa ou hialina, espirros, obstrução 
nasal e drenagem pós-nasal de secreções), concomitantes a 
lacrimejamento, irritação da garganta, ausculta pulmonar normal, com 
ou sem febre 
Há gotejamento nasal posterior e ↑ da sensibilidade dos receptores aferentes das vias aéreas inflamadas 
- Vias aéreas inferiores: 
* Traqueobronquites Agudas 
Diagnóstico provável: 
Infecção respiratória aguda manifestada predominantemente por tosse, com ou sem expectoração, que pode ou não 
ser purulenta, com duração < 3 semanas, e sem evidência clínica e/ou radiológica de resfriado comum, sinusite, 
exacerbação da DPOC ou crise de asma 
- Outras causas comuns: 
*Sinusites agudas 
Suspeita de rinossinusite bacteriana deve ocorrer quando os sintomas de uma virose das vias aéreas superiores 
pioram após o 5º dia ou persistem por mais de 10 dias 
2 ou mais sinais maiores ou de 1 sinal maior + 2 menores são ↑ sugestivos de sinusite aguda 
OBS: Sinais maiores: cefaleia, dor ou pressão facial, obstrução ou congestãonasal, secreção nasal ou pós-nasal 
purulenta, hiposmia ou anosmia, e secreção nasal ou pós-nasal purulenta ao exame. 
Sinais menores: febre, halitose, odontalgia, otalgia ou pressão nos ouvidos e tosse 
 
 
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*Gripe 
Febre ↑, calafrios, prostração, fadiga, mialgia, cefaleia, sintomas de vias aéreas superiores e inferiores, com 
destaque para tosse e coriza, e sintomas oculares como lacrimejamento, fotofobia e hiperemia das conjuntivas 
Difícil diferenciar da sinusite bacteriana aguda e pneumonia, principalmente quando há rinorreia e/ ou expectoração 
purulenta  Se dúvida, realizar hemograma, dosagem de proteína-C e exames de imagens para esclarecimento do 
diagnóstico 
- Exposição a alérgenos e irritantes (medicações – IECA e β-bloq.) 
- Exacerbações de doenças crônicas (asma, DPOC e rinossinusites) 
*DPOC 
Exacerbações da DPOC devidas a traqueobronquites bacterianas 
caracterizam-se pela piora da dispnéia, mudança do aspecto do escarro 
para purulento e ↑ do volume da expectoração 
Tratamento da exacerbação infecciosa da DPOC inclui o uso de 
broncodilatadores, corticosteróides, O² e antibióticos 
 Tosse Crônica 
“Tríade patogênica da tosse crônica"  90% dos pacientes apresentam, 
pelo menos, 1 dos sintomas 
* Gotejamento pós-nasal (GPN)  Rinite e Sinusite 
Tratamento: 
- Rinite alérgica: Medidas de higiene ambiental para evitar o contato com alérgenos associadas a administração de 
anti-histamínicos orais que podem inicialmente ser associados a descongestionantes e esteróides tópicos nasais. 
- Sinusite crônica sem presença de nível hidroaéreo nos exames de imagem: Solução salina nasal + instilação de 
corticosteróides tópicos. Com presença de nível hidroaéreo ou velamento do seio paranasal: Antibióticos que 
podem ser utilizados 3-4 semanas nas rinossinusites crônicas. 
* Asma (hiperresponsividade brônquica - HRB) 
Características principais: Improdutiva e normalmente não é acompanhada de outros sintomas, podendo piorar após 
exposição a irritantes e alérgenos e não tem alterações no exame físico 
RX e espirometria com broncodilatador são normais 
Tratamento: β2-agonistas e corticosteróides inalatórios em ↓ doses 
*Refluxo Gastroesofágico (RGE) 
Sintoma principal: Pirose que pode ser exacerbada pelo decúbito e pelas refeições e de maneira atípica se manifesta 
pela asma, dor de garganta, laringite crônica e dor torácica atípica. 
Endoscopia digestiva alta é útil no diagnóstico da esofagite que é consequência do RGE e a presença de hérnia de 
hiato sugere indiretamente a existência de refluxo  ↓ sensibilidade 
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Diagnóstico (melhor método): pHmetria esofágica prolongada que permite a determinação da frequência e duração 
dos episódios de refluxo e da relação temporal entre esses episódios e os de tosse 
Tratamento: 
- Medidas conservadoras (evitar café, ↓ alimentos em cada refeição e 
não se alimentar pelo menos 2h antes de dormir). 
- A elevação da cabeceira da cama pode auxiliar no controle dos 
sintomas, assim como a perda de peso em indivíduos obesos. 
- Inibidores da bomba de prótons geralmente são efetivos e os pró-
cinéticos associados aos bloqueadores de H2 podem ser uma 
alternativa nos casos menos intensos. 
- Bronquite crônica 
Sintoma principal: Tosse e está relacionada na sua grande maioria à inalação de fumaças, especialmente a 
relacionada ao hábito tabágico. 
RX tórax + espirometria auxiliam no diagnóstico 
Tratamento: 
- Ipratrópio (↓tosse e produção de secreções). 
- β2-agonistas de curta ação ou de ação prolongada, associados ou não ao ipratrópio, podem, em casos 
selecionados, contribuir para o bom controle da tosse. 
- Antibióticos são utilizados somente em alguns casos de exacerbação 
- Carcinoma, sarcoidose, falência ventricular esquerda, aspiração do conteúdo do divertículo de Zenker, 
bronquectasia 
- Tosse crônica induzida por IECA 
Não apresenta relação com a dose do medicamento e tipicamente é seca, com 
sensação de irritação na orofaringe 
Tratamento: Retirada/suspensão do 
medicamento 
 Sinais de Alarme (Adultos): 
- Gravemente doentes (febre, taquipneia 
e/ou confusão ou sonolência) 
- Dispneia grave, taquipneia 
- Hemoptise 
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- Dor torácica ao respirar, hipotensão 
 
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 ASMA 
- Obstrução recorrente e reversível das vias aéreas, com crises de sibilos, falta de ar e, muitas vezes, tosse 
noturna. As crises graves causam hipoxemia e colocam a vida em risco. 
• Características essenciais: 
- Inflamação das vias aéreas, que causa 
- Hiperresponsividade brônquica, que, por sua vez, resulta em 
- Obstrução recorrente reversível das vias aéreas. 
Classificação 
 
 
Diagnóstico 
- Sugerido por 1 ou mais sintomas, como dispneia, tosse crônica, sibilância, opressão ou desconforto 
torácico, sobretudo à noite ou nas primeiras horas da manhã 
- Espirometria (antes e após o uso de broncodilatador), testes de broncoprovocação e medidas seriadas de 
PFE 
Espirometria 
1. Prova Broncodilatadora Positiva: Resposta ao broncodilatador é considerada significativa e indicativa de 
asma quando o VEF1 ↑, pelo menos: 
• 200 mL e 12% de seu valor pré-broncodilatador OU 
• 200 mL de seu valor pré-broncodilatador e 7% do valor previsto 
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2. Teste Provocativo Positivo: 
Usa-se ↓ [ ] de agentes broncoconstritores (metacolina, histamina ou carbacol) 
Positivo: ↓ > 20% na VEF1 
3. PEF/PFE (Peak Flow/Pico de Fluxo Expiratório) 
Variação > 20 % em 2-3 semanas OU 
↑ PEF>15% após inalação de broncodilatador ou um curso de corticoide oral (2-3 semanas) 
 
Tratamento 
 
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 CÂNCER DE PULMÃO 
Principais tumores 
Carcinomas Broncogênicos (95% dos casos) 
- Adenocarcinoma 
- Carcinoma de Pequenas Células 
* Tumor central e hilar e tende a estenosar os brônquios por compressão extrínseca 
* Mais maligno 
- Carcinoma de Céls. Escamosas 
* Hilo ou próximo a ele. Geralmente, origina-se no brônquio central e tem crescimento endobronquico 
- Carcinoma de grandes células 
Fatores de Risco 
- Tabagismo 
- Exposição ocupacional 
- Predisposição genética 
- Exposição às radiações ionizantes, ao asbesto e a outras fibras minerais, à sílica, ao cromo, ao níquel, ao 
arsênico, aos hidrocarbonetos policíclicos 
Classificação (OMS) 
Carcinoma de Pequenas Células 
- Carcinoma indiferenciado de pequenas células 
Carcinoma de Não-Pequenas Células 
- Carcinoma espinocelular 
- Adenocarcinoma 
- Carcinoma indiferenciado de grandes células 
OBS: Outros tipos histológicos incluem tumores mistos, tumores carcinóides, mesoteliomas, sarcomas. 
Síndrome Paraneoplásica 
- Manifestações patológicas, clínicas ou biológicas associadas a qualquer neoplasia de uma maneira geral, 
mas que não se relacionam diretamente com o tumor principal. 
- Estão ligadas a mecanismos hormonais, humorais, tóxicodegenerativos e dismetabólicos. 
- Associadas ao câncer do pulmão: Mais comum delas, a síndrome de Cushing. Outras menos frequentes são 
a hipercalcemia não metastática e a síndrome da secreção inadequada do hormônio antidiurético (ADH) 
- Osteoartropatia hipertrófica é caracterizada por baqueteamento digital, proliferação periostal dos ossos 
longos e artrite 
 
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- Podem ser causadas por: 
1. Produção de substâncias pelas células tumorais responsáveis por efeitos sistémicos2. ↓ de substâncias habitualmente presentes no organismo, que leva ao aparecimento de sintomas 
3. Resposta imunitária do hospedeiro ao tumor. 
Classificação 
Endocrinológico 
Síndrome da secreção ectópica de hormona adrenocorticotrópica (ACTH)  Síndrome de Cushing 
*Mais comum: Carcinoma de pequenas células do pulmão 
Síndrome da Secreção Inapropriada de Hormona Antidiurética – SIADH  ADH  Hiponatremia 
Hipoglicemia  Liberação ectópica de insulina 
* Tumores primários do fígado, linfomas e tumores do mesênquima 
Hipercalcemia maligna  ↑ PTH 
Hematológicos 
Eritrose  Produção inapropriada de EPO 
* Carcinoma de células renais, hepatocarcinoma, hemangiomas, hemangioblastoma do cerebelo, sarcomas, 
tumores ginecológicos e tumores da supra-renal 
Granulocitose  Produção de fatores de crescimento pelas células tumorais 
*Linfoma de Hodgkin, tumores gástricos, do pulmão, pâncreas e cerebrais são alguns dos mais frequentes 
Granulocitopenia e anemia 
Trombocitose, tromboflebite e trombose venosa profunda  Produção de trombopoietina e IL-6 pelas 
células tumorais 
Renais 
Tumores mais frequentemente associados são estômago, pulmão e cólon 
Proteinúria nefrótica, hipertensão e hematúria microscópica 
* Deposição de complexos imunes mediada pelo tumor nos glomérulos ativa o complemento e leva à lesão 
epitelial, com consequente proteinúria 
Dermatológicos 
Neurológicos 
Quadro Clínico 
Tosse, hemoptise, dispneia e sibilo  Lesões endobrônquicas 
Febre e os calafrios podem estar presentes 
Metástases extrapulmonares para câncer de pulmão ocorrem mais frequentemente para o fígado, 
suprarrenais, ossos e cérebro 
Efeitos Metastáticos 
- Disseminação intratorácica 
* Sinais e sintomas secundários ao envolvimento do nervo frênico (paralisia diafragmática) ou do nervo 
laríngeo recorrente (rouquidão); do plexo braquial (dor no ombro); dos grandes vasos (veia cava superior – 
síndrome da veia cava superior); de outras estruturas tais como esôfago (disfagia); pericárdio (derrame 
pericárdico); coração (arritmias), duto torácico (quilotórax); gânglio estrelado (síndrome de Horner). 
- Tumores de Pancoast localizam-se posteriormente no ápice dos lobos superiores, junto ao plexo braquial 
* Síndrome de Pancoast 
* A maioria dos tumores de Pancoast é do tipo escamoso, de crescimento lento e raramente produz 
metástases a distância 
*Dor, alteração na temperatura cutânea e atrofia muscular do ombro e das porções do membro superior 
secundária ao comprometimento nervoso, síndrome de Horner, destruição óssea, a atrofia de músculos da 
mão 
OBS: Síndrome de Horner  Enoftalmia unilateral, ptose palpebral, miose e anidrose da face e do membro 
superior 
- Síndrome da Veia Cava Superior 
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* Obstrução ao fluxo sangüíneo na veia cava superior. 
* Sintomas mais comuns são: sensação de aumento de volume da cabeça e dispneia 
* Sinais clínicos: Dilatação de veias do pescoço, circulação colateral na parede torácica anterior, edema facial 
e, em extremidades superiores, “facies” pletórica. 
* Carcinoma broncogênico é a causa de 65-80% dos casos 
- Metástases extratorácicas 
* ↑freq.: Carcinoma indiferenciado de pequenas células e no adenocarcinoma e nos tumores pouco 
diferenciados 
* A disseminação hematogênica é mais frequente para o SNC (cefaléia, náusea, vômito, alteração do nível de 
consciência, crise convulsiva, fraqueza e depressão), ossos, fígado e adrenais 
- Fígado: Inicialmente, assintomáticos. ↑ do volume do fígado, nódulos hepáticos palpáveis podem estar 
presentes. Alterações bioquímicas (↑TGO e TGP) 
* Anorexia, dor epigástrica e hepatomegalia multinodular. A icterícia e a ascite são comuns. 
* Estágios mais avançados da doença 
- Óssea: Indicadores clínicos de metástases é a dor torácica, a sensibilidade óssea e a ↑ dos níveis de 
fosfatase alcalina ou Ca++ sérico 
* 80%: Esqueleto axial (coluna, a bacia, as costelas e os fêmures). 
* Clínica: Dor, fratura patológica, hipercalcemia, déficit neurológico e imobilidade 
- Adrenais 
* Maioria das vezes, assintomático 
* TC de abdômen superior deve ser realizada de rotina em todo paciente com CA do pulmão 
Diagnóstico 
Exames de Imagem (Raio X, TC, RM) 
 
Sugerem a invasão mediastinal pelo tumor. São eles: 
· Contato do tumor com o mediastino numa extensão > 3 cm; 
· Contato do tumor com a circunferência da aorta > 90º; 
· Perda do plano de gordura entre o tumor em seu contato com o mediastino. 
- Todos são sinais de irressecabilidade 
Citologia do Escarro 
- Método não invasivo de muita utilidade na definição diagnóstica 
- Seu rendimento depende da existência de expectoração, do tamanho e localização do tumor e da 
experiência do citopatologista 
- Coleta do material deve ser feita pela manhã, em dias consecutivos 
- Diferenciação entre carcinoma de pequenas células e do grupo carcinoma não pequenas células 
Broncofibroscopia 
- Técnica definitiva para diagnóstico 
- Permite a visualização da lesão, quer seja em traqueia, quer em brônquios, como também colher material 
em forma de lavado broncoalveolar, escovado brônquico e biópsias brônquicas e transbrônquicas 
- Alterações endoscopicamente visíveis devem ser lavadas, escovadas e biopsiadas. 
- A biópsia transbrônquica está indicada nas lesões submucosas e naquelas que causam compressão 
extrínseca 
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- Mais de 70% dos tumores pulmonares são de localização central e a combinação lavado + escovado + 
biópsia brônquica (3 a 5 fragmentos) estabelece o diagnóstico em mais de 90% dos casos 
Punção Aspirativa Percutânea com Agulha Fina 
- Utilizada na abordagem diagnóstica das lesões pulmonares periféricas, nas lesões pleurais e nas da parede 
torácica 
- Guiada pela fluoroscopia, também é útil no diagnóstico das metástases hepáticas, ósseas e adrenais 
Mediastinoscopia 
- Cervical e anterior têm sido utilizadas tradicionalmente para o diagnóstico do câncer do pulmão e, 
principalmente, para o estadiamento mediastinal. 
- Indicada nos pacientes portadores de carcinoma do pulmão de não-pequenas células, candidatos à cirurgia, 
nos quais a TC do tórax identificou, no mediastino, linfonodos > 1 cm no seu menor diâmetro. 
Estadiamento 
Baseia-se na avaliação do tamanho, da localização e do grau de invasão do tumor primário, bem como na 
identificação da possível presença de doença loco-regional ou metastática. 
Tumor (T), Linfonodos (N), Presença ou não de metástases a distância (M) 
 
Conduta 
Investigação de metástases à distância em pacientes com câncer do pulmão é a seguinte: 
· A investigação de rotina dos doentes assintomáticos limita-se à solicitação de: 
- Hemograma, eletrólitos, cálcio, fosfatase alcalina e gama GT. 
· Cintilografia óssea e/ou RX estão indicadas nos pacientes que tenham dor óssea e/ou fosfatase alcalina ↑ 
· A USG hepática está indicada nos pacientes com gama GT ↑ 
· A TC de crânio e/ou RM do crânio estão indicadas para aqueles pacientes com sintomas ou sinais 
sugestivos de metástase cerebral. 
- Ao realizar TC tórax, deve-se sempre realizar a tomografia do andar superior do abdome para se avaliar o 
fígado e as adrenais. 
- Adrenais > 3 cm devem ser exploradas com Punção Aspirativa com Agulha Fina. 
 Tratamento Cirúrgico 
- No câncer do pulmão não-pequenas células (CNPCP), é o método mais eficiente para o controle do tumor, 
desde que ele seja completamente ressecável e a morbimortalidade do procedimento seja baixa 
 Radioterapia 
Radioterapia pré-operatória 
· Tumor de Pancoast: incluir no campo de irradiação o tumor primitivo, o mediastino e a 
fossa supraclavicular do lado da lesão. 
Pós-operatória· Doença residual 
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· T3 com invasão da parede ou pericárdio 
· N2 
Radioterapia exclusiva radical 
· Tumores irressecáveis 
· Tumores inoperávies 
Radioterapia paliativa 
· Metástases à distância 
· Recidivas locorregionais após cirurgia 
Condições especiais 
· Metástases cerebrais 
· Atelectasias 
· Síndrome de veia cava superior