Resumo do Caso 1 CM2

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 RESPOSTA METABÓLICA AO TRAUMA 
• Resposta Endócrina 
- Organismo frente ao trauma de qualquer origem se mobiliza para a produção de glicose 
* Ferida operatória/traumática, hemacias, leucocitos, SNC e medula adrenal  Fonte energética 
primordial 
- Glicogênio hepático (principal fonte de armazenamento) é consumido em 12-24h  Glicogenólise 
- Gliconeogênese: Produção de glicose a partir de substratos não glicídicos (aminoácidos musculares, 
glicerol - gordura, lactato) 
Fase Inicial do Trauma – Fase de ↓ Fluxo seguida de Refluxo 
1. Fluxo 
- ↓ DC, ↑RVP e Volume circulatório depletado  Perda de volume do compartiment intravascular 
- ↓temperatura central e hipometabolismo 
- Restauração da volemia por infusão de cristaloides (Ringer lactato) e/ou hemoderivados  Refluxo 
2. Refluxo 
- Intenso hipermetabolismo 
- ↑ produção de citocinas, principalmente IL-1  Febre pós-traumática 
- Proteólise acelerada  Glutamina  Gliconeogênese hepática 
* Glutamina é captada pelos rins  Grupamento amônia (NH3)  Excreção ácida 
 Hormônios 
Cortisol e ACTH 
- Estímulos provenientes da ferida operatória, já no momento da incisão  Fibras aferentes  
Hipotálamo  CRF  ACTH  Cortisol 
- Efeito generalizado sobre o catabolismo tecidual 
* Mobilização de AA da musc. esquelética  Substrato pra gliconeogênese  Cicatrização da 
ferida e síntese hepatica de proteinas de fase aguda (fibrinogênio, ceruloplasmina, prot. C reativa) 
* Estímulo à lipólise  Destruição do triglicerídeo  Liberação do Glicerol e de Ác. Graxos livres  
Gliconeogênese e fonte energética direta ra alguns tecidos (Ex: Musc. esquelético) 
- Permanecem ↑ 2-5x o normal por no minimo 24h em cirurgia de grande porte, não complicadas 
Catecolaminas 
- Desajuste na circulação + estímulos da ferida  Liberação de Catecolaminas (epinefrina) 
- Preservar a perfusão sanguinea através do compartimento intravascular  Prevenir perda 
volemica 
- Estímulo à glicogenólise, gliconeogênese e lipólise 
- Catecolaminas e opióides endógenos  Atonia intestinal pós-operatória 
- Piloereção, broncodilatação, ↑ FC e relaxamento esfincteriano 
- Catecolaminas urinárias permanecem ↑ por 48-72h após cirurgias eletivas não complicadas 
ADH 
- Alterações da osmolaridade plasmática e da volemia, ato anestésico, ação da Angiotensina II e 
estímulos provenientes da ferida cirurgica  ↑ ADH 
- Promove reabsorção de água  Retenção hídrica  ↓ débito urinário (<30mL/h) e edema de 
ferida operatória 
- Estimula processos metabolicos: Glicogenólise e gliconeogênese 
- Diurese normal: 2-4 dias de pós-operatório 
Aldosterona 
- Liberada por ação da angiotensina II e ↑ K+ no soro (lesões teciduais) 
- Manutenção do volume instravascular  Conserva Na+ e elimina K+ e H+ 
* Tendência natural à Alcalose Metabólica no pós-operatório 
 
 
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Glucagon 
- Cortisol tem efeito permisivo ao glucagon 
- Principal mediador responsável pela Gliconeogênese Hepática 
TSH, T4 e T3 
- TSH normais ou discretamente ↓ 
- Níveis totais de T4 ↓, mas fração livre preservada 
• Resposta Imune 
- ↑ Agentes pró-inflamatórios: IL-1, IL-2 e TNF-α 
* ↑Aderencia leucocitária ao endotélio, ativação de macrófagos e linfócitos, ↑ capacidade do 
neutrofilo de gerar radicais livres, ↑ prostaglandinas, ↑ síntese de proteinas, ↑ degradação 
proteica muscular e lipólise 
* ↑ Proliferação de céls. hematopoiéticas e produção de fibroblastos e colágeno 
- Febre  IL-1 e PGE2 
- Anorexia, hipermetabolismo, degradação proteica e lipólise, emagrecimento e caquexia  IL-1 e 
TNF-α 
- Choque, falencia de múltiplos órgãos, , isquemias viscerais, TVP, insuf. respiratória, hipotensão, 
anúria e acidose  TNF-α 
- ↑ Ác. Aracdonico  ↑ Leucotrienos e Prostaglandinas  Quimiotaxia e injúria vascular 
- Opióides endógenos  Atonia intestinal, depressão cardíaca e vasocontrição (↑ RVP) 
 PRÉ-OPERATÓRIO 
• Etapas da Avaliação Perioperatória 
Etapa I – Verificar as condições clínicas do paciente 
- Identificadas as variáveis de risco associadas a complicações cardíacas, tais como dados da história, 
do exame físico e de testes diagnósticos 
Etapa II - Avaliar a capacidade funcional. 
- Indagamos sobre as limitações para deambulação rápida, subir escadas, efetuar atividades 
domésticas, efetuar exercícios regulares. 
- A probabilidade de má evolução pós-operatória é maior nos pacientes com baixa capacidade 
funcional. 
Etapa III - Estabelecer o risco intrínseco associado ao tipo de procedimento. 
- Os procedimentos não cardíacos podem ser classificados como de risco alto, intermediário ou baixo, 
de acordo com a probabilidade de desenvolver eventos cardíacos (morte ou IAM não fatal) no 
perioperatório. 
Etapa IV - Decidir sobre a necessidade de testes para avaliação complementar. 
Etapa V - Adequar o tratamento. 
- Avaliar a terapêutica que está sendo empregada, corrigindo a posologia e as classes das drogas 
cardiovasculares que estão sendo empregadas, adicionando novos medicamentos e orientando o 
manejo perioperatório das medicações em uso(quais devem ser mantidas e/ou suspensas). 
- Avaliar a necessidade de procedimentos invasivos, angioplastia ou cirurgia cardíaca. 
Etapa VI - Efetuar acompanhamento perioperatório. 
- A avaliação não está limitada ao período pré-operatório. 
- Considerar a necessidade de monitoração eletrocardiográfica, e de dosagens laboratoriais de 
marcadores de injúria miocárdica, corrigir distúrbios hidroeletrolíticos, identificar e tratar anemia, 
infecção ou insuficiência respiratória. 
- Considerar profilaxia para TVP e TEP. 
Etapa VII. Planejar terapêutica a longo prazo. 
- Identificar e orientar os pacientes sobre os fatores de risco cardiovasculares: tabagismo, 
hipercolesterolemia, DM, HAS, sedentarismo 
 
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• Avaliação Geral 
Anamnese 
- Doença de base que indicou o procedimento cirúrgico; 
- Dados clínicos, sociodemográficos e culturais (idade, gênero, tipo sanguíneo, sorologia positiva para vírus C, 
aceitação de transfusão); 
- Antecedentes cirúrgicos ou anestésicos  Complicações potencialmente evitáveis, alergias ou existência 
de comorbidades; 
- Estado clínico e da necessidade de compensação de doenças coexistentes; 
- Identificação de cardiopatias graves (insuf. cardíaca avançada, doença arterial coronária e arritmias 
sintomáticas e/ou com repercussão hemodinâmica); 
- Determinação da capacidade funcional, indagando sobre as atividades do cotidiano; 
- Investigação de fatores de risco para cardiopatias; 
- Presença de marca-passo ou de cardioversor desfibrilador implantável; 
- Diagnósticos de doença vascular periférica, insuf. renal, doença vascular cerebral, DM, hepatopatia, 
distúrbios hemorrágicos, distúrbios da tireoide e doença pulmonar crônica 
- Uso de medicamentos, drogas, fitoterápicos, álcool, drogas ilícitas  Interferência com o ato operatório; 
- Informações do cirurgião sobre a urgência e do risco do procedimento; o local do procedimento, da 
disponibilidade de UTI, de suporte técnico de pessoal e de equipamentos, do tipo de anestesia, do tempo 
cirúrgico, da necessidade de transfusão, da comissão de controle de infecção hospitalar; 
- Dúvidas do paciente e de seus familiares com relação ao procedimento e seus riscos  Ciência e acordo 
quanto ao risco e aos benefícios dos procedimentos 
Exame Físico 
- Não deve ser limitado ao sistema cardiovascular. 
- Objetivos: identificar cardiopatia pré-existente ou potencial (fatores de risco), definir a gravidade e 
estabilidade da cardiopatia e identificar eventuais comorbidades. 
- Pacientes com doença cardíaca cujo estado geral está comprometido por outras afecções (doenças 
neurológicas,insuf. renal, infecções, anormalidades hepáticas, desnutrição ou disfunção pulmonar)  
Risco mais ↑ de complicações cardíacas  Tais condições exacerbam o estresse cirúrgico 
- Alterações de pulsos arteriais ou sopro carotídeo  Doença vascular periférica  ↑ incidência de IAM 
- Turgecência jugular  Pressão venosa central (PVC) ↑  Pode desenvolver edema pulmonar no pós-
operatório 
* Se há ↑ da PVC, visualizado pela altura da oscilação do pulso da veia jugular interna, então cardiopatia 
e hipertensão pulmonar são, pelos menos, parcialmente responsáveis pelo edema do paciente. 
* Se a PVC não está ↑, outra causa deve ser a responsável pelo edema 
- Edema de membros inferiores (bilateral) deve ser analisado em conjunto com a presença ou não de 
distensão venosa jugular. 
- Presença de B3  Indicador de mau prognóstico  Risco ↑de edema pulmonar, infarto ou morte 
cardíaca 
Fatores que influenciam o preparo pré-operatório 
- Comorbidades 
- Tipo de cirurgia proposta (baixo, médio e alto risco) 
- Técnica anestésica usada 
- Local que o paciente será tratado no Pós-operatório imediato (UTI, enfermaria) 
• Risco Cirúrgico ou Anestésico-Cirúrgico 
- Quanto ↑ o risco cirurgico, ↑ a probabilidade de complicações perioperatórias ou óbito 
 
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 Classificação de risco para procedimentos não cardíacos 
 
 
1. Risco Anestésico (ASA) 
- Leva em consideração o estado físico do paciente (análise subjetiva) e presença ou não de 
comorbidades 
 
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2. Risco Cardiovascular (Goldman, ACP e Lee) 
- Avaliam a probabilidade do paciente apresentar eventos como IAM, taquicardia/fibrilação 
ventricular, BAV total, morte cardíaca no período perioperatório 
 
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3. Risco Pulmonar 
- Todos os pacientes que vão se submeter a cirurgias não cardíacas devem ser avaliados 
- Pacientes submetidos a* devem ser considerados de risco pra complicações pulmonares pós-
operatórias 
* Cirurgias de emergencia ou procedimentos prolongados (>3h) 
* Cirurgia de reparo de aneurisma de aorta abdominal 
* Cirurgia torácica 
* Neurocirurgia 
* Cirurgia de cabeça e pescoço 
* Anestesia geral 
 
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- Pacientes de ↑ risco devem receber assistencia da fisioterapia e uso de cateter naso-gástrico para 
consições pós-operatórias como náuseas, vômitos ou distensão abdominal sintomática 
- Espirometria pré-operatória e RX tórax  Pacientes com asma e/ou DPOC 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Exames Subsidiários 
- Era recomendada para todos pacientes cirúrgicos, independentemente da idade, do tipo de 
procedimento e do porte cirúrgico, mesmo em indivíduos assintomáticos saudáveis. 
* Exames pré-operatórios (ECG, RX tórax, hemograma, ureia, creatinina, eletrólitos e glicose) 
- Entretanto, tal prática está associada a um ↑ custo econômico para o sistema de saúde  Tem-se 
preconizado o uso racional de exames para ↓ de custo. 
- A indicação de exames pré-operatórios deve ser individualizada conforme as doenças e comorbidades 
apresentadas pelos pacientes, assim como o tipo e o porte da cirurgia proposta. 
- Em muitos pacientes, exames laboratoriais de até 90-180 dias antes da cirurgia, desde que esteja 
normal, não precisam ser repetidos. 
- Desordens hepáticas, renais, respiratórias, grandes síndromes endócrinas e HIV  Até 30 dias antes 
- Indivíduos Assintomáticos  Pedir somente em certas circunstâncias, tendo como base a idade, o 
tipo de cirurgia e alterações evidenciadas no exame clínico. 
- Determinados procedimentos requerem a solicitação de exames, independente da existência ou não 
de comorbidades graves. 
 Colégio Brasileiro de Cirurgiões 
·Hemograma: 
- Intervenções de grande porte, suspeita clínica de anemia ou policitemia, insuficiência renal, 
neoplasias, esplenomegalia, uso de anticoagulantes, presença de infecção, radio ou quimioterapia 
recentes 
·Coagulograma: 
- História de sangramentos anormais, operações vasculares, oftalmológicas,neurológicasou 
comcirculaçãoextra-corpórea,hepatopatias e síndromes de malabsorção, neoplasias avançadas, 
esplenomegalia. 
- Apenas o tempo e atividade protrombina (TAP), o tempo parcial de tromboplastina(TPT) e a 
contagem de plaquetas costumam ser necessários nestes casos. 
·Tipagem sangüínea: 
- Apenas em procedimentos cirúrgicos de grande porte com possibilidade de perda sangüínea elevada. 
- Deve ser acompanhada de reserva de sangue. 
 
 
 
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·Glicemia: 
- Pacientes acima de 40 anos, história pessoal ou familiar de diabetes, uso de hiperglicemiantes, como 
corticóides ou tiazídicos, pancreatopatias, nutrição parenteral. 
·Creatinina: 
- Pacientes acima de 40 anos, história pessoal ou familiar de nefropatias, hipertensão arterial, diabetes. 
·Eletrólitos: 
- Uso de diuréticos ou corticóides, nefropatias, hiperaldosteronismo secundário, cardio ou hepatopatias 
com síndrome edemigênica. 
·Urinocultura: 
- Pacientes com indicação de cateterismo vesical durante a operação e que façam parte de grupos de 
risco de bacteriúria assintomática, como idosos, diabéticos, história de infecção urinária de repetição, 
litíase urinária, bexiga neurogênica, malformação de vias urinárias, gravidez e síndrome de 
imunodeficiência adquirida (Aids). 
- Os elementos anormais e sedimento (EAS) não têm indicação como exame pré-operatório 
·Parasitológico de fezes: intervenções sobre o tubo digestivo. 
·RX simples de tórax [póstero-anterior (PA) e perfil]: pacientes 
com mais de 60 anos, operações torácicas ou do abdome superior, cardiopatas, 
pneumopatas e portadores de neoplasias, tabagistas de mais de 20 
cigarros/dia. 
·ECG 
- Homens > 40 anos e mulheres > 50 anos, cardiopatas, coronariopatas ou com sintomas de angina, 
diabéticos, hipertensos e portadores de outras doenças que cursam com cardiopatias ou em uso de 
drogas cardiotóxicas. 
Estes exames, quando normais, têm validade de um ano, a menos que 
ocorram alterações clínicas durante este período, detectadas pela história e/ou 
exame físico 
 II Diretriz de Perioperatório da SBC 
1. ECG 
- Detecção de arritmias, distúrbios de condução, isquemia miocárdica ou IAM prévio, sobrecargas 
cavitárias e alterações decorrentes de distúrbios eletrolíticos ou de efeitos de medicamentos. 
- Além disso, em pacientes com risco de ocorrência de eventos cardiovasculares, um traçado 
eletrocardiográfico basal é importante para a avaliação comparativa no perioperatório 
Recomendações para solicitação: 
- História e/ou anormalidades ao exame físico sugestivas de doença cardiovascular; 
- Episódio recente de dor torácica isquêmica ou considerados de ↑ risco no algoritmo ou pelo médico 
assistente; 
- Pacientes com DM. 
- Pacientes obesos; 
- Todos os pacientes com idade > 40 anos 
2. Raio X de Tórax 
- As anormalidades encontradas no RX geralmente são relacionadas a doenças crônicas, como DPOC 
e/ou cardiomegalias e são mais frequentes em pacientes de sexo masculino, idade > 60 anos, risco 
cardíaco mais ↑ e com mais comorbidades associadas. 
- A indicação da realização de RX de tórax pré-operatória deve ser baseada na avaliação criteriosa 
inicial por meio de história clínica e exame físico dos pacientes. 
- Não há indicação da realização rotineira de RX de tórax em pacientes assintomáticos 
Recomendações para solicitação de radiografia de tórax: 
- Pacientes com história ou propedêutica sugestivas de doenças cardiorrespiratórias; 
- Pacientes com idade > 40 anos; 
 
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- Intervenções de médio a grande porte, principalmente as cirurgias intratorácicas e intra-abdominais. 
3. Exames laboratoriais 
A. Hemograma completo 
- História de anemia ou outras doenças hematológicas ou doenças hepáticas; 
- Suspeita clínica de anemia ao exame físico ou presença de doenças crônicas associadas à anemia; 
- Intervenções de médio e grande porte, com previsão de sangramento e necessidade de transfusão. 
- Todos os pacientes com idade > 40 anos. 
B. Hemostasia/ testes da coagulação 
- Pacientes em uso de anticoagulação; 
- Pacientes com insuficiência hepática; 
- Portadores de distúrbios de coagulação (história de sangramento); 
- Intervenções de médio e grande porte. 
C. Dosagem da creatinina sérica 
- Portadores de nefropatia, DM, HAS, insuf. hepática/cardíaca se não houver um resultado deste exame 
nos últimos 12 meses; 
- Intervenções de médio e grande porte. 
- Todos os pacientes com idade > 40 anos. 
De acordo com a cirurgia 
Cirurgia Cardíaca ou Torácica 
- ECG 
- Hemograma e Plaquetas 
- Eletrólitos 
- Ureia e Creatinina 
- Glicemia 
- Tempo de Protrombina (TP), Tempo de Tromboplastina Parcial (TTPa) 
- RX de Tórax 
Cirurgia Vascular 
- ECG 
- Hemograma e Plaquetas 
- Eletrólitos 
- Ureia e Creatinina 
- Glicemia 
Cirurgias Intraperitoneais 
- ECG 
- Hemograma e Plaquetas 
- Eletrólitos 
- Ureia e Creatinina 
- Glicemia 
- Provas de função hepática (opcional) 
 
 
Cirurgias com perda esperada > 2L de 
sangue 
- ECG 
- Hemograma e Plaquetas 
- Eletrólitos 
- Ureia e Creatinina 
- Glicemia 
- TP e TTPa 
Cirurgias intracranianas 
- ECG 
- Hemograma e Plaquetas 
- Eletrólitos 
- Ureia e Creatinina 
- Glicemia 
- TP, TTPa e tempo de sangramento 
Cirurgia ortopédica (prótese) 
- ECG 
- Hemograma e Plaquetas 
- Eletrólitos 
- Ureia e Creatinina 
- Glicemia 
- Urinocultura e bacterioscopia pelo Gram 
da urina (aconselhável) 
Ressecção Transuretral da Próstata 
(RTU) ou Histerectomia 
- ECG 
- Hemograma e Plaquetas 
- Eletrólitos 
- Ureia e Creatinina 
- Glicemia
 
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De acordo com o risco 
Baixo Risco 
 
• Avaliação Perioperatória Suplementar 
 Avaliação da função ventricular em repouso 
- Ecocardiografia bidimensional é o exame escolhido 
* Grande disponibilidade 
* Avaliação detalhada da estrutura e dinâmica das válvulas ou presença de hipertrofia ventricular 
- A avaliação da função ventricular esquerda obtida de rotina no pré-operatório não é recomendada 
- Indivíduos com risco ↑ para complicações, achados clínicos com ↑ probabilidade de exames 
alterados ou aqueles com sintomas cardiovasculares exuberantes podem ser considerados para 
avaliação. 
Recomendações para realização do ecocardiograma transtorácico no pré-operatório: 
- Suspeita de valvulopatias com manifestações clínicas importantes; 
- Avaliação pré-operatória de transplante hepático. 
- Pacientes com insuficiência cardíaca sem avaliação prévia da função ventricular; 
- Pacientes que serão submetidos a operações de ↑ risco; 
- Avaliação pré-operatória de cirurgia bariátrica; 
- Presença de obesidade grau 3; 
 Testes não invasivos para a detecção de isquemia miocárdica 
- Identificar aqueles pacientes com maiores riscos de apresentarem eventos cardíacos adversos no 
contexto perioperatório  ↓ o risco e a morbimortalidade perioperatórios 
- Indicações 
* Candidatos à revascularização miocárdica ou, então, naqueles que, frente a resultados 
indicativos de ↑ risco cardíaco, deixarão de ser candidatos à operação não cardíaca 
- Geralmente se realiza por meio de uma prova funcional com estresse farmacológico ou físico 
associada a um método de imagem. 
- A cintilografia de perfusão miocárdica com dipiridamol, dobutamina ou estresse físico, quando 
não há limitação física para sua realização, e o ecocardiograma de estresse com dobutamina. 
* Tais provas funcionais não são disponíveis em larga escala em todos os serviços médicos, sendo 
comum os dois extremos: Teste ergométrico convencional e Cineangiocoronariografia 
- Pacientes que foram submetidos a alguma forma de avaliação funcional nos 2 últimos anos, sem 
alterações na sintomatologia e sem piora na capacidade funcional, não necessitam repetir o teste 
1. Eletrocardiograma de esforço (Teste Ergométrico) 
- Avaliação pré-cirúrgica de grande porte ou de cirurgias vasculares 
- Avaliar a reserva cardíaca 
 
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- O início da resposta isquêmica em ↓ carga está associado ao significante ↑ de eventos cardíacos 
perioperatórios e a longo termo 
- Isquemia miocárdica com ↑ cargas está relacionada com ↓ risco 
- Condições que impedem a realização do teste 
* Limitações físicas do paciente e alterações do segmento ST no ECG basal 
2. Cintilografia de perfusão miocárdica com estresse (CPM) 
- Alternativa para o teste ergométrico  Método de imagem com estresse farmacológico 
(adenosina, dobutamina ou dipiridamol) 
- CPM associada ao Gated permite a avaliação tanto da perfusão miocárdica, quanto da função 
cardíaca  Útil na estratificação de risco para as cirurgias vasculares. 
- Pacientes com perfusão normal, mas com alteração na contratilidade, apresentaram 
significativamente mais eventos cardíacos que aqueles com contratilidade e perfusão normais 
- Indicações da CPM associada ao Gated 
* ≈ às do TE 
* Preterido pela CPM devido à limitação física ou pela impossibilidade de interpretação por 
alteração basal do segmento ST 
* Esclarecimento diagnóstico, na qual o resultado do TE foi interpretado como falso + 
3. Ecocardiograma de estresse com dobutamina 
- Identificar pacientes com doença arterial coronária 
- Caso não demonstre a presença de isquemia residual no paciente com infarto prévio  
Prognóstico é bom e a probabilidade de reinfarto, morte e edema agudo pulmonar é ↓ no período 
transoperatório de uma cirurgia não cardíaca 
Recomendações para realização de cintilografia de perfusão miocárdica ou ecocardiograma com 
estresse no pré-operatório 
- Paciente com estimativa de risco intermediário de complicações e programação de cirurgia 
vascular ou de risco intermediário; 
- Pacientes com ↓ capacidade funcional em programação de operações de risco intermediário e ↑ 
• Avaliação Específica 
 Doença Aterosclerótica Coronariana (DAC) 
- Fatores relevantes no prognóstico 
* Presença de angina, Insuf. Cardíaca, Sinais eletrocardiográficos, extensão e limiar da isquemia e 
anatomia coronária, nos casos pertinentes 
- Cautelosa anamnese + propedêutica direcionada para o aparelho circulatório + exames 
subsidiários básicos ECG de repouso e a RX de Tórax  É muitas vezes suficiente para determinar o 
risco cirúrgico de pacientes coronariopatas 
 Hipertensão Arterial Sistêmica 
- Ativação simpática  Durante a indução anestésica e no período pós-operatório. 
- Pode causar ↑ significantes na PA, especialmente nos pacientes com HAS não controlada. 
- Evidências sugerem que a clonidina, quando utilizada no perioperatório de pacientes hipertensos, 
mostrou ↓ significativa da variação da PA e frequência cardíaca 
- É fator de risco para a doença coronária e está associada com a hipertrofia ventricular, disfunção 
sistólica, insuficiência renal e eventos cerebrovasculares durante o perioperatório 
- De forma geral, a hipertensão estágio 3 com PAS > 180 mmHg e PAD > 110 mmHg deve ser 
controlada antes da cirurgia. 
- HAS leve ou moderada, em que não há alterações metabólicas ou cardiovasculares associadas, 
não há evidências de que seja benéfico retardar a operação 
 
 
 
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Recomendações 
-Se a PA não está controlada e existe tempo hábil para tal, a terapêutica deve ser utilizada para ↓ 
os níveis de pressão; 
- As medicações anti-hipertensivas (incluindo IECA) devem ser mantidas no pré-operatório, inclusive 
no dia da operação; 
- Se PA elevada e não há tempo para o controle efetivo da PA  Utilizar bloqueador β-adrenérgico 
de curta ação (esmolol) para evitar a ↑ da pressão no ato da intubação; 
* Nos pacientes em que o β-bloqueador está contraindicado, a clonidina VO pode ser usada; 
- A hipocalemia, se presente, deve ser corrigida antes da operação; 
- O reinício da terapêutica anti-hipertensiva no pós-operatório, de preferência a que o paciente 
utilizava antes da cirurgia, deve ser realizado o mais rápido possível; 
- A otimização da volemia deve ser realizada durante todo o perioperatório 
 Valvulopatias 
- Pacientes portadores de sopro cardíaco devem ser cuidadosamente avaliados para confirmação de 
lesão orgânica orovalvar 
- Se lesão  Quantificar a gravidade anatômica, o grau de remodelamento e função ventricular. 
- O método complementar de escolha, após a suspeita pela anamnese e exame físico, é o 
ecodopplercardiograma. 
- Em caso de dúvida diagnóstica persistente, outros métodos são possíveis, como ventriculografia 
radioisotópica, ressonância magnética e cateterismo. 
- Portadores de valvopatia anatomicamente importante sintomáticos (↑ morbimortalidade na 
história natural da valvopatia)  Indicação de tratamento intervencionista valvar. 
* ↑ risco de complicações cardíacas perioperatórias se submetidos à cirurgia não cardíaca. 
* Devem prioritariamente tratar a valvopatia para então serem submetidos à cirurgia não cardíaca. 
• Condições Sistêmicas e Preparo Pré-Operatório 
 Doença Cardiovascular 
- Resposta endócrina e metabólica à cirurgia  ↑ catecolaminas  ↑ Consumo miocárdico de O2 
e ↑ pós-carga 
* Produção de Aldosterona e ADH  Podem descompensar a ICC e levar a Congestão Pulmonar 
- Aconselhável anestesia regional (raqui ou peri) em pacientes com disfunção ventricular esquerda 
ou doença pulmonar  Deprime menos a função miocárdica e respiratória 
* Agentes inalatórios  Depressão miocárdica dose-dependente 
1. HAS 
2. Doença Isquêmica do Miocárdio 
- Tratamento anti-isquêmico 
- Testes provocativos de isquemia miocárdica  Definir e quantificar a doença presente 
* Cintilografia e ecocardiograma com esforço físico ou estresse farmacológico 
- Avaliado pela combinação: Risco Cardíaco + Capacidade funcional (Equivalente metabólico – 
MET) + Tipo de cirurgia (↓, médio ou os ↑ risco)
 
Indicações de realização de teste provocativo 
- Pacientes com doença cardíaca ativa 
- Pacientes de ↑ risco cardíaco e com ↓ 
capacidade funcional (< 4 METs) que serão 
submetidos a cirurgias vasculares de ↑ risco 
 
 
 
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- Caso de teste provocativo positivo  Cirurgia somente após a revascularização 
* 4-6 semanas após revascularização 
 Diabetes Mellitus 
- Hiperglicemia (>250mg/dL)  ↑ risco de deiscência pós-operatória, desidratação, cetoacidose e 
infecção de sítio cirúrgico (quimiotaxia prejudicada) 
- Hipoglicemia (<40mg/dL)  ↑ Tônus adrenérgico e ↑ probabilidade de arritmias e complicações 
- Cirurgias eletivas devem ser marcados pela manhã, preferencialmente antes das 9h 
 Doença Renal 
- Creatinina > 2 mg/dL  ↑ risco de desordens cardiovasculares, principalmente isquemia 
- Distúrbios eletrolíticos, anemia, desordens de hemostasia, alterações metabólicas, HAS, 
desnutrição 
- Avaliação: Pesquisar sintomas de doença isquêmica, sinais de Insuf. Cardíaca e/ou sobrecarga de 
volume, evidências de desnutrição 
Exames pré-operatórios 
- Bioquímica completa (Glicemia, ureia, creatinina, eletrólitos) 
- Albumina e cinética do Ferro 
- Coagulograma, hemograma, plaquetas 
- ECG 
- RX Tórax, se evidencias de IC 
 Doença Hepática 
 
Classificação de Child-Pugh  Principal preditor de risco 
 
- Pacientes Classe A: Cirurgia permitida 
- Pacientes Classe B: Podem ser operados mediante detalhamento pré-operatório 
* Cirurgias cardíacas e ressecções hepáticas extensas não são toleradas nesta classe funcional  
Não devem ser realizadas eletivamente 
- Pacientes Classe C: Contraindicado a cirurgia eletiva 
 
 
 
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• Medidas para Redução do Risco Cirúrgico 
 Medicações 
• β-bloqueadores 
Indicações para uso de betabloqueador perioperatório 
- Pacientes candidatos a operações vasculares arteriais, com isquemia miocárdica 
sintomática ou evidenciada por prova funcional; 
- Pacientes candidatos a operações não vasculares, com isquemia miocárdica sintomática ou 
evidenciada por prova funcional; 
- Pacientes que já recebem betabloqueador cronicamente devem manter seu uso em todo 
perioperatório; 
- Pacientes candidatos a operações vasculares, com risco cardíaco intermediário; 
- Pacientes candidatos a operações não vasculares, com risco cardíaco intermediário 
• Estatinas 
- Devem ser prescritas em paciente que vão se submeter a operações vasculares, 
independente de seus níveis de colesterol 
* ↓ probabilidade de eventos cardiovasculares maiores (IAM, AVC, angina instável e morte 
cardíaca) no perioperatório e em 6 meses de seguimento 
- Nos indivíduos que não usam a medicação, iniciar pelo menos 2 semanas antes da 
cirurgia e manter por 30 dias do pós-operatório 
* A partir daí, ajustar dose de acordo com o LDL de cada paciente 
* Atorvastatina (20mg/dia), sinvastatina (40mg/dia) e fluvastatina de liberação lenta 
(80mg/dia) 
Recomendações para o uso perioperatório das estatinas: 
- Pacientes que serão submetidos a operações vasculares; 
- Pacientes sabidamente coronariopatas; 
- Manter em pacientes que já usam 
• α-agonistas 
- Os α2-agonistas modulam a resposta das catecolaminas à cirurgia e anestesia 
* ↓a liberação de noradrenalina  ↓ PA e a frequência cardíaca 
- Uso de clonidina em pacientes sabidamente coronariopatas, ou com > 2 fatores de risco 
para doença arterial coronária (HAS, idade > 60 anos, tabagismo, colesterol total > 140 
mg/dL, DM), no perioperatório de operações não cardíacas  ↓incidência de isquemia 
miocárdica pós-operatória e a mortalidade em 30 dias e em um seguimento de 2 anos 
Recomendações para o uso perioperatório da clonidina: 
- Pacientes coronariopatas que serão submetidos a operações vasculares e apresentam 
contraindicação ao uso de betabloqueadores. 
• Anti-hipertensivos 
- Não suspender 
* Jejum para líquidos claros sem resíduos (Ex: Água e chá. Nunca derivados do leite.) em 
pequena quantidade (até 50mL) é de 2-3h 
* Em caso de urgência, anti-hipertensivo EV  Nipride (vasodilatador) 
- Diuréticos de alça e tiazídicos  Hipovolemia e hipocalemia  ↑ Risco de arritmias, 
potencializa o efeito de bloq. neuromusc. e prolonga o íleo paralítico pós-operatório 
* Suspensos na manhã da cirurgia e reiniciado assim que o paciente tiver ingerindo 
líquidos 
- PA < 180x110 mmHg não ↑ risco perioperatório  Não é fator que leve a adiamento da 
cirurgia 
- Se PA > 180x110 mmHg  Terapêutica com β-bloq de curta duração (Ex: Esmolol) 
 
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• Antiagregantes 
- Ocorre ↑ de até 50,0% na taxa de sangramentos perioperatórios em pacientes em uso de 
AAS. 
- Por outro lado , não ocorre ↑ da taxa de sangramentos graves, exceto nas neurocirurgias e 
ressecção transuretral de próstata (exemplo de procedimento sem hemostasia primária). 
Coronariopatas que realizaram angioplastia com stent  AAS + Clopidogrel  Risco de 
trombose intra-stent 
- Os tienopiridínicos (clopidogrel) devem ser suspensos  ↑ expressivo do risco 
perioperatório 
- Manutenção do AAS em todo perioperatório,com suspensão do tienopiridínico, 05 dias 
antes da operação, e reintrodução o mais precoce possível, preferencialmente antes que o 
paciente complete 10 dias sem esta medicação 
Recomendações para uso de antiagregantes plaquetários antes de operações não 
cardíacas: 
- Pacientes coronariopatas em programação de operações não cardíacas, manter uso do AAS 
em dose reduzida para 75-100 mg/dia, exceto nas neurocirurgias e ressecção transuretral 
de próstata; 
- Paciente em uso de dupla antiagregação por angioplastia com stent recente, manter uso 
de AAS em todo período perioperatório, suspensão do tienopiridínico 05 dias antes da 
operação e reintrodução o mais precoce possível, idealmente antes que o paciente 
complete 10 dias da suspensão 
- Paciente em antiagregação somente com tienipiridínico e proposta de operação de risco 
moderado a ↑ de sangramento, suspender 05 dias antes. 
- Manutenção de dupla antiagregação em procedimentos de ↓risco de sangramento 
- Paciente em antiagregação somente com tienipiridínico e proposta de operação de 
↓risco de sangramento, manter o seu uso no perioperatório 
• Anticoagulantes 
Cumarínicos (Warfarin) 
- Devem ser suspensos 5 dias antes 
- INR < 1,5 : Permite intervenção cirúrgica 
- Nos procedimentos que não oferecem grande risco de sangramento, pode voltar a ser 
administrada no dia seguinte 
- Em pacientes com ↑ risco tromboembólico (próteses cardíacas mecânicas, história 
recente de tromboembolismo)  Anticoagulados até o mais próximo da cirurgia 
* Interrupção do cumarínico  Iniciar heparina não fracionada e manter até 6h antes da 
cirurgia  Reiniciar HNF + Warfarin após 12-24h no pós-operatório 
• Terapia Hormonal e uso de anticoncepcionais 
- Cirurgias com ↑ risco tromboembólico  Suspender 4-6 semanas antes 
OBS: MEDICAÇÕES QUE DEVEM SER MANTIDAS 
- Estatinas, broncodilatadores, inibidores dos leucotrienos, cardiotônicos, 
anticonvulsivantes, glicocorticoides, levotiroxina e drogas antitireoidianas 
• Antidiabéticos/Hipoglicemiantes orais ou Drogas injetáveis não insulina 
Metformina 
- Contraindicada em: 
* Condições que ↑ o risco de hipoperfusão dos rins 
* Procedimentos que envolvam a administração de contraste radiológico  Risco de 
disfunção renal  Acúmulo da droga  Acidose láctica 
Glitazonas 
 
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- Retenção hídrica, edema periférico e pode precipitar insuf. cardíaca 
Inibidores da DPP-4 (dipeptil dipeptidase IV) e Agonistas do GLP-1 
- Agravam o íleo paralítico 
 Recomenda-se a troca por Insulina Regular 
 Tricotomia e Preparo da Pele 
- Deve ser realizado imediatamente antes da cirurgia e através de máquinas elétricas com 
cabeças descartáveis 
 Cateterismo 
- Aspiração gástrica pré-operatória deve ser realizada em pacientes que apresentam condições 
associadas ao esvaziamento gástrico prejudicado 
* Estenose pilórica, distensão por suboclusão ou oclusão intestinal e cirurgias de emergência  
Risco de broncoaspiração no momento da indução anestésica 
- Cateterismo/sondagem vesical só é indicado quando: 
* Necessitar monitorar a perfusão tecidual 
* Cirurgias pélvicas ou das vias urinárias 
 Antibioticoprofilaxia 
- Objetivo: ↓ probabilidade do paciente vir a desenvolver infecção de sítio cirúrgico (ferida 
operatória) no pós-operatório 
- Quanto ↑ o grau de contaminação do procedimento, ↑o risco de infecção 
- 1ª dose: Iniciado junto com a indução anestésica ou um pouco antes 
- 2ª dose: Administrada em intervalo que corresponde a 2x a ½ vida da droga em questão 
* Em casos de cirurgia abdominal, infundida após 3h da 1ª dose 
* Em casos de sangramento durante a cirurgia, o antibiotico pode ser “perdido”  Repetir 
dose 
- Suspensão em até 24h no pós-operatório 
* Exceção: Artroplastia  Pode ser mantido até 48h no pós-operatório 
 
Risco Classe I  Não necessita de antibioticoprofilaxia, porém existem exceções 
* Uso de material sintético (Ex: Cirurgias Ortopédicas – Prótese total de quadril, de joelho) 
indica na maior parte dos casos uso de antibiótico. 
* Cirurgias que envolvem incisão de osso 
 
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* Aquelas em que uma infecção de ferida operatória represente uma catástrofe (Cirurgias 
cardíacas, neurocirurgias, vascular de grandes vasos abdominais e periféricos) 
- Cefalosporinas de 1ª geração  Cefazolina 
Risco Classe II e III  Antibioticoprofilaxia 
- Procedimentos gastroduodenais e cirurgias hepatobiliares  Cefazolina 
- Intervenções em íleo terminal, cólon e reto  Cobertura pra Gram -  Ampicilina+Sulbactam 
Risco Classe IV  Não necessita de profilaxia e, sim, de terapia (antibioticoterapia) 
 COMPLICAÇÕES NO PÓS-OPERATÓRIO 
• Da Ferida Operatória 
- Pele, subcutâneo, aponeurose e músculos 
Seroma 
- Acúmulos de soro e linfa no subcutâneo 
- Decorrente de lesão de pequenos canais linfáticos 
- Complicação mais benigna da ferida operatória 
- Ocorrem com > freq. nas operações que envolvem dissecção de linfonodos e/ou grandes 
descolamentos teciduais (mastectomias com linfadenectomia axilar, dissecções radicais de pescoço, 
esvaziamentos linfáticos inguinais) 
- Manifestações Clínicas: 
* Abaulamento indolor, sem sinais flogísticos da ferida, com eventual drenagem de líquido de aspecto 
claro 
- Tratamento: 
* Aspiração com agulha calibrosa seguida de curativo compressivo (obliterar os vasos linfáticos) 
* Seromas que reacumulam após 2 aspirações  Drenagem aberta + compressão com gaze 
umidificada 
* Presença de próteses  Drenagem aberta do seroma com fechamento posterior e drenos de sucção 
Hematoma 
- Acúmulo de sangue e coágulos na ferida operatória, mais precisamente no subcutâneo 
- Decorrente de hemostasia inadequada  Falha de técnica cirúrgica ou coagulopatia 
- Manifestações Clínicas 
* Edema com descoloração azulada ou arroxeada da pele 
* Saída de secreção vermelho-vinho 
* Dor local 
- Mais preocupantes  Risco de infecção secundária 
- Dificuldade de coaptação das margens aponeuróticas  Surgimento de hérnias incisionais 
- Comprometimento da vascularização de enxertos ou retalhos cutâneos  Necrose tecidual 
- Tratamento depende do volume e do momento de aparecimento 
* Coleções volumosas em 24-48h  Abertura da sutura cutânea, limpeza da ferida e ressutura se 
sangramento controlado 
* Hematomas pequenos  Conservador (Calor úmido e imobilização) + Reavaliações periódicas 
Deiscência de Ferida Operatória (Deiscência Aponeurótica) 
- Separação dos folhetos musculo-aponeuróticos (3ª camada da ferida) 
- Pode variar de Hérnia Incisional até Evisceração 
- Mais frequente entre o 4º e o 14º dia de pós-operatório 
- Diagnóstico clínico 
* Abaulamento da ferida operatória 
* Dor local 
* Saída súbita de grande quantidade de secreção clara de cor 
salmão (secreção rósea, “água de carne”) 
 
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- Tratamento cirúrgico 
 
Processos infecciosos 
- Infecção que ocorre na incisão cirúrgica ou nos tecidos manipulados durante a operação dentro de 30 
dias a 1 ano após a cirurgia (operações que envolvem implante de material sintético) 
Classificação conforme localização anatômica 
- ISC incisional superficial 
* Acomete somente pele ou subcutâneo, limitada pela fáscia muscular 
- ISC incisional profunda 
* Envolve camadas mais profundas, como fáscia e músculos, independete de acometimento de 
subcutâneo 
* Poupados órgão e cavidades 
- ISC de órgão ou cavidades 
* Acomete qualquer região ou órgão manipulado durante a operação 
*Ex: Empiema pleural (toracotomia), abcesso subfrênico (esplenectomia), meningoencefalite 
(craniotomia) 
 
 
 
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 19• Febre no Pós-Operatório 
- Observar a clínica do paciente  Diferenciar da hipertermia 
- Principais causas infecciosas 
* Infecção de sítio cirúrgico (ferida operatória), infecção urinária, infecção relacionada ao cateter e 
pneumonia 
• Complicações Gastrointestinais 
Deiscência de Anastomose 
- Descontinuidade parcial em algum ponto da anastomose em cirurgia do aparelho digestivo  
Extravasamento de liquido proveniente do lúmen intestinal ou de qualquer outra estrutura do TGI 
envolvida  Peritonite difuse  Abcessos intra-abdominais ou fístulas 
- Uma das mais graves e preocupantes 
- Manifestações clínicas 
* Febre 
* Dor abdominal 
* Íleo paralítico 
* Peritonite difusa 
* Sepse 
- Tratamento 
* Dieta zero 
* Administração de líquidos e correção de distúrbios hidroeletrolíticos 
* Exploração cirúrgica em casos de peritonite difusa, hemorragia intra-abdominal ou deiscência 
aponeurótica com evisceração 
Fístulas Gastrointestinais 
- Comunicação entre 2 superfícies epiteliais, sendo uma delas obrigatoriamente 1 órgão ou víscera oca 
- Tratamento cirúrgico 
Obstrução Intestinal (Funcional ou Mecânica) 
- Resposta endócrina e metabólica ao trauma e a manipulação de alças 
- Peristalse retorna mais tardiamente no estômago (24-48h) e cólon (48-72h) 
- Pode ser causado por aderência 
- Diagnóstico: Clínico + exames de imagem 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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• Complicações Cardiovasculares 
Hipertensão Arterial 
- Resposta as catecolaminas (resposta ao trauma) 
IAM 
- Mais frequente nas primeiras 48h do pós-operatório 
- Mais silencioso e mais grave 
- Manifestações Clínicas 
* Dispneia 
* ↑FC 
* Hipotensão 
* Sinais de insuf. respiratória 
* Alteração do estado mental 
• Complicações Pulmonares 
Atelectasia e Pneumonia 
Broncoaspiração (Pneumonite de Aspiração) 
Edema Pulmonar e Síndrome do Desconforto Torácico Agudo 
TEP/TVP 
 
 CICATRIZAÇÃO 
• Fases 
1. Inflamatória (1-4 dias) 
- Dominada por 2 processos: Hemostasia e Resposta inflamatória aguda 
- Objetivo: Limitar a extensão da lesão 
* Interrupção do sangramento 
* Combate a contaminação bacteriana 
* Controle do acúmulo de debris celulares 
- Lesão do endotélio  Exposição das fibras subendoteliais de colágeno  Adesão plaquetária, 
ativação e agregação  Liberação de grânulos densos (↑ serotonina)  ↑ permeabilidade capilar 
- Ativação do sistema de coagulação e complemento  Quimiotaxia  Neutrófilos e macrófagos 
 Limpeza da ferida e síntese de citocinas (IL-1, TNF-α, TGF-β, FGF, INF- ϒ)  Processo de síntese 
dos componentes do tecido cicatricial 
2. Proliferativa (2-3 semanas) 
- Cél. Mais importante: Fibroblasto 
- Proliferação de fibroblastos e síntese de matriz extracelular  ↑ ác. Hialurônico e colágeno tipo I 
e III  Utiliza a Vitamina C como cofator na formação 
- 2-3 semanas após o início do processo  Acúmulo máximo de colágeno 
- Angiogênese  Neovascularização 
* Estimulado por citocinas, como heparina, fator de cresc. de fibroblastos (FGF), TGF-β e hipóxia 
- Tec. de Granulação  Novos vasos + Macrófagos 
- Ativação dos queratinócitos  Epitelização da ferida 
3. Remodelamento ou de Maturação 
- Formação do tec. cicatricial propriamente dito 
* Tec. pouco organizado, ↑ colágeno e ↓ vascularizado 
- Equilíbrio entre a síntese e degradação de colágeno, ↓ vascularização e ↓ infiltração de céls. 
inflamatórias 
- Força tênsil: Indicador da quantidade de tração que o tecido cicatricial pode suportar 
* 30% da pele normal em 3 semanas 
- Contração da ferida por miofibroblastos 
* Ocorre por movimento centrípeto de toda a espessura da pele em torno da ferida, aproximando 
progressivamente suas bordas e ↓ qntde de cicatriz desorganizada 
 
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• Fatores que interferem 
1. Infecção 
- Contaminação bacterinana > 10⁵ UFC/mg de tecido OU 
- Presença de estreptococo β-hemolítico na ferida 
- Prolonga a fase inflamatória 
- Interfere nos processos de epitelização, contração e deposição de colágeno 
- Manifesta através de sinais flogísticos + drenagem purulenta 
- Conduta: Exposição da ferida, retirada das suturas, cuidados locais, antibioticos 
2. Desnutrição 
- Ingesta calórica inadequada  ↑ proteólise 
- Albumina < 2g/dL  Interfere no processo cicatricial e ↑ probabilidade de deiscência 
- Carência de Vitamina C  Processo interrompido na fase de Fibroplasia 
- Carência de Vitamina K  Compromete a 1ª fase da cicatrização 
- ↓ Zn  Atua como cofator para RNA e DNA polimerase  Compromete a fase de Epitelização da 
ferida 
- Vitamina A  ↑ resposta inflamatória (desestabilizar a membrana de lisossomos), ↑ influxo de 
macrófagos pra ferida e ↑ síntese de colágeno 
* Administração melhora a cicatrização em diabéticos, vitimas de lesões graves, pacientes 
submetidos a radio/quimioterapia e capaz de reverter os efeitos dos glicocorticoides 
3. Hipóxia Tecidual e Anemia 
- Cicatrização possui atividade sintética intensa  Exige aporte contínuo e adequado de O2 
- Quando PO2 < 40mmHg  Síntese de colágeno ↑ prejudicada 
- Perfusão tecidual depende de 3 fatores 
* Volemia adequada 
* Qntde de Hb 
* Conteúdo de O2 no sangue arterial 
- ↓ infiltração de leucócitos, de fibroblastos e da angiogênese 
- Tabagismo  Vasoconstrição 
4. Diabetes Mellitus 
- Compromete todas as fases da cicatrização 
- Neuropatia afeta fibras sensitivas e motoras  Predispõe a traumas repetidos não percebidos 
pelo paciente 
- Aterosclerose acelerada  Estreitamento do lúmen arterial  Hipoperfusão 
- ↓ Quimiotaxia + reposta inflamatória atenuada e incapacidade de atuar sobre microorganismos 
agressores  ↑ probabilidade de infecção 
- Comprometimento da microcirculação  Espessamento da membrana basal dos capilares  ↓ 
liberação de O2 pra ferida 
5. Idade avançada (Idosos) 
- ↓ todas as fases 
6. Glicocorticoides, Quimioterapia e Radioterapia 
- Antiinflamatórios prejudicam a 1ª fase da cicatrização 
- Distúrbios na síntese de colágeno, na epitelização e na contração da ferida 
- Quimioterapia  Comprometer o processo de divisão celular  Interfere em todas as fases 
- Ciclofosfamida, metotrexato e adriamicina são as medicações que mais prejudicam a cicatrização 
* Devem ser evitadas nos primeiros 5-7 dias do pós-operatório