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Atendimento Inicial de Trauma Pediátrico

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Atendimento inicial 
da criança vítima 
de trauma 
Angélica A. S. de Oliveira 
Objetivos da aula 
 Avaliar a importância epidemiológica do 
trauma pediátrico 
 Definir os diferentes momentos de 
atendimento à criança traumatizada 
 Definir as principais abordagens durante o 
exame primário e seus adjuntos 
 Considerar as diferentes possibilidades de 
lesões nos diferentes sistemas orgânicos 
Introdução 
 TRAUMA 
 
 Problema de Saúde Pública para a população 
pediátrica 
 Decorrente dos eventos relacionados a veículos 
automotores, agressões, quedas e afogamentos. A 
frequência das causas externas é determinada por 
aspectos demográficos, geográficos, socio-culturais e 
econômicos. 
 
 
 
Introdução 
 
 
 
 
 
A complexidade e os custos elevados envolvidos na criação e 
manutenção das UTIP fazem com que esses recursos não estejam 
disponíveis em todos os hospitais 
Elaboração de um sistema de regionalização e hierarquização 
do atendimento da criança grave 
Sistema de transporte adequado à criança passa 
a ser peça importante no atendimento, 
influenciando o prognóstico 
ATLS – Conceitos 
fundamentais 
Tratar 1º a ameaça maior a vida; 
A falta de diagnóstico definitivo não deve retardar o 
tratamento adequado; 
 Uma história detalhada não é essencial no 
atendimento ao trauma. 
Trauma pediátrico 
Identificação rápida das condições potencialmente fatais 
 
 A – OBSTRUÇÃO DE VIA AÉREA; 
 B – DIFICULDADE RESPIRATÓRIA; 
 C – CHOQUE HEMORRÁGICO (HIPOVOLÊMICO); 
 D – LESÃO NEUROLÓGICA; 
 E – OUTROS DANOS. 
Avaliação inicial 
 Alternativa de abordagem ao traumatizado é a 
preconizada pelo Comitê de Trauma do Colégio 
Americano de Cirurgiões 
 
 Considera a avaliação do traumatizado já em 
ambiente hospitalar com o propósito de identificar e 
tratar as diferentes lesões possíveis 
 
 Didaticamente, costuma-se subdividir a avaliação 
em diferentes momentos: 
 
Avaliação 
 Exame primário/Reanimação 
 Adjuntos 
 Reavaliação/Exame secundário 
 Respectivos adjuntos 
 Nova reavaliação 
 Cuidados definitivos 
Exame primário/reanimação 
 Princípio fundamental: pesquisa de lesões que ameaçam a vida 
porém com a prioridade de recuperar o equilíbrio funcional 
necessário 
 - Avaliação das vias aéreas concomitantemente com a 
manutenção do alinhamento da coluna cervical (A), promovendo a 
identificação de obstruções parcial ou total determinadas por 
secreções, corpos estranhos ou mesmo pela perda da sustentação 
da base da língua. 
 
 MANOBRAS DE MANUTENÇÃO 
 
 Elevação do mento Tração da mandíbula 
 
 Cânula orofaríngea 
 
Trauma Pediátrico 
• Imobilização – colar / prancha 
• Vias aéreas pérveas 
 
• Oxigênio suplementar 
Exame primário/reanimação 
 A via aérea definitiva preferencial da criança na sala de 
emergência é a intubação orotraqueal e a cricotiroidostomia só 
deve ser realizada quando imprescindível e por cirurgião habilitado 
 
 TODAS AS MANOBRAS SOBRE AS VA DEVEM SER 
REALIZADAS COM A MANUTENÇÃO DA COLUNA CERVICAL 
ALINHADA E EM POSIÇÃO NEUTRA. 
 
 - Uma vez assegurada a permeabilidade das VA, inicia-se a 
avaliação da ventilação (B) por meio da inspeção, da ausculta e da 
percussão do tórax. As lesões que ameaçam a vida detectadas 
nesse momento devem receber tratamento paliativo ou definitivo: 
pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto e hemotórax maçico 
são tratados. 
Trauma Pediátrico 
O2 
MV diminuído ou ausente 
Estase jugular 
Desvio de traquéia 
Fratura de costela evidente 
 
 
 
 
 
 
 
 FRATURA DE ARCO COSTAL NA CRIANÇA INDICA UM TRAUMA GRAVE 
l na criança 
 indica um trauma grave. 
 
St., 2002 . 
 
Exame primário/reanimação 
 A DRENAGEM TORÁCICA É REALIZADA NO 4º. OU 5º. 
ESPAÇOS INTERCOSTAIS DO LADO COMPROMETIDO, 
ANTERIOR À LINHA AXILAR MÉDIA. A MONITORIZAÇÃO DA 
VENTILAÇÃO É FEITA POR MEIO DOS SINAIS CLÍNICOS, DA 
SATURAÇÃO DE O2 E DOS GASES SANGUÍNEOS 
 
 - A seguir realiza-se a avaliação da circulação com controle de 
sangramento aparente (C): para as lesões tegumentares e fraturas 
desalinhadas devem ser realizados curativos compressíveis 
estéreis ou alinhamento simples. Deve-se obter 2 acessos 
periféricos com catéteres curtos e calibrosos (caso não seja 
possível, opta-se pelo acesso intra-ósseo). O próximo passo 
consiste na identificação de um eventual sangramento oculto em 
regiões torácica, abdominal e pélvico, identificados no exame 
radiológico ou USG para a identificação de líquido intracavitário. 
 
 
Trauma Pediátrico 
 
 
 
 Perfusão periférica (temperatura, enchimento capilar, estado mental) 
 Frequência cardíaca e pulso (qualitativo) 
 Débito urinário 
 Pressão Arterial (*) 
25% 45% PERDA VOLÊMICA 
FC 
PA 
Resist. periférica 
Exame primário/reanimação 
Manifestações clínicas do comprometimento 
hemodinâmico 
-Taquicardia 
-Pulso fino, fraco, filiforme 
-Pele fria e úmida 
-Enchimento capilar prolongado 
-Ansiedade, irritabilidade, confusão, letargia 
-Débito urinário reduzido, ausente 
-Bradicardia 
Exame primário/reanimação 
 No decorrer do exame primário, com exame subsequente, é 
indicado a reposição volêmica preconizada por meio da infusão 
rápida de Ringer Lactato ou SF0,9% aquecido a 39º.C no volume 
de 20 ml/Kg de peso corporal estimado, podendo ser repetido mais 
2 vezes 
 
 # 10 ml/Kg de concentrado de hemácias 
 
 A descompensação da condição hemodinâmica determina a 
necessidade de controle homeostático cirúrgico. 
 
 Tríade letal: hipotermia, acidose metabólica e sangramento por 
coagulopatia de consumo. 
 
Trauma Pediátrico 
 
- O exame neurológico sucinto (D) realizado com a avaliação das 
pupilas quanto à simetria e à fotorreação, junto com a avaliação 
do estado de consciência, utilizando a Escala de Coma de 
Glasgow (GCS), segue no curso do exame primário. 
Escala de Glasgow 
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Exame primário/reanimação 
- Por fim, a exposição de todo o corpo com controle térmico (E) 
evitando-se, assim, o desenvolvimento da hipotermia. 
 
- Adjuntos: exames complementares como imagens radiográficas do 
tórax, da coluna cervical em perfil e da bacia, além da tipagem 
sanguínea e dosagem da gasometria arterial, monitorização do 
débito urinário por catéter vesical, cateterização gástrica, saturação 
e eletrocardiografia. 
 
Exame secundário 
 Iniciado depois de realizado o controle das lesões que ameaçam a 
vida e após reavaliação que confirme condição de estabilidade e 
que permita uma análise pormenorizada céfalo-podálica, com a 
indicação criteriosa de exames subsidiários pertinentes à 
identificação de outras lesões possíveis (USG, TC, RM, entre 
outros). 
Cuidados definitivos 
 Estabelecidas as prioridades entre as equipes que lidam com o 
paciente definem-se os princípios táticos. 
 
 TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO: em crianças com menos de 3 
anos de idade a evolução é pior do que a das maiores. Podem 
ocorrer lesões encefálicas secundárias produzidaspor hipoxemia e 
hipoperfusão cerebral. Vômitos e convulsões pós - traumáticas são 
frequentes e geralmente autolimitadas; se persistirem, indica-se a 
necessidade de avaliação mais profunda, incluindo TC e , talvez, a 
torna-se necessário o tratamento cirúrgico. 
Cuidados definitivos 
 TRAUMA RAQUIMEDULAR: ocorrência rara na infância, porém de 
elevado índice de mortalidade. A presença de manifestações 
neurológicas ou mesmo dor, edema e crepitação ao exame clínico 
pode indicar subluxação de C2-C3 ou C3-C4. Na dúvida sobre a 
integridade da coluna cervical, deve-se considerar lesão instável e 
manter sua estabilização até avaliação especializada. 
 
 TRAUMA TORÁCICO: frequência relativamente baixa, mas também 
com alto índice de mortalidade. O tratamento intensivo compreende 
suporte ventilatório, controle da dor, fisioterapia respiratória e 
drenagem torácica em circunstâncias específicas. 
Cuidados definitivos 
 TRAUMA ABDOMINAL: mais frequente que o trauma torácico, mas de 
mortalidade menos expressiva. A lesão contusa predomina sobre a 
penetrante. O estômago distendido em virtude do choro e a distensão do 
globo vesical podem contribuir para a falha diagnóstica. Assim, o 
cateterismo gástrico e vesical (se não contra indicado) facilitam o exame 
clínico. 
 
 - No trauma abdominal fechado o tratamento pode ser conservador ou 
cirúrgico. 
 - Trauma penetrante por arma branca ou por arma de fogo demandam 
avaliação criteriosa e tratamento, muitas vezes, cirúrgico. 
 - A TC de abdome é o exame preferencial para a constatação das lesões. 
 -Outros exames: FAST (Focused Assessment Sonography for Trauma): 
USG para pesquisa de líquido intracavitário e LPD (Líquido Peritonial 
Diagnóstico) na sala de emergência - amilase alterada 
Cuidados definitivos 
 TRAUMA MUSCULOESQUELÉTICO: podem ocorrer sangramentos 
associados à trauma pélvico e de ossos longos devido à 
imaturidade e flexibilidade do esqueleto da criança. 
TRAUMATISMO 
CRANIOENCEFÁLICO 
Introdução 
 A maioria dos TC é classificada como leve (84%) 
 A AAP descreveu critérios objetivos de inclusão e exclusão para 
considerar uma lesão de menor gravidade. 
 É uma das causas mais comuns de lesão grave e sequela 
neurológica em crianças ~ 7000 mortes/ano nos EUA. 
 As lesões traumáticas consequentes de maltrato são causas 
comuns de TCE em crianças com menos de 2 anos. 
 A escala de Glasglow pode ajudar a definir a gravidade do TCE 
com um escore de 13 a 15 para as lesões leves, 9 a 12 para as 
lesões moderadas e ≤ 8 para as graves. 
 O período de duração da amnésia pós-traumática (APT) tem sido 
utilizado para classificar a gravidade do TCE. Nos casos leves, a 
APT é inferior a 24 hs. 
 A lesão axonal difusa (LAD) pode levar à rapida perda de 
consciência e à postura de descerebração ou decorticação. 
Introdução 
 As contusões podem ser focais ou difusas e são observadas em 20 
a 30% dos TCE graves. 
 As quatro causas mais comuns de hematomas epidurais ou 
subdurais em crianças com idade inferior a 3 anos são: quedas, 
acidentes com veículos motorizados, acidentes de bicicleta e 
agressões ou maus-tratos . 
 Indicações para limpeza cirúrgica do hematoma epidural incluem: 
déficit neurológico focal, paralisia do terceiro par craniano, aumento 
significativo da letargia ou sinais de desvio e/ou compressão do 
fluxo vascular. 
 As fraturas do crânio ocorrem em 8 a 41% dos TCE. 
 As convulsões pós-traumáticas precoces podem ser tratadas com 
anticonvulsivantes por curto período (7 dias). 
 
 
Diagnóstico/exames complementares 
 A monitorização da pressão intracraniana (PIC) pode ser 
recomendada em lactentes e crianças com escala de Glasgow 
menor que 8. A pressão limiar para o tratamento é de 20 a 25 mHg. 
Em crianças com menos de 3 anos pode ser necessário o 
tratamento com valores entre 10 e 15 mmHg. 
 
 A monitorização da pressão de perfusão cerebral (PPC) deve ser 
mantida acima de 40 mmHg em crianças. 
 
 A hipotensão arterial aumenta significativamente a mortalidade no 
TCE. 
 
 Tríade de Cushing: hipertensão neurogênica, bradicardia e 
hipoventilação ou apnéia aumento da PIC. 
Tratamento 
 O atendimento inicial segue as diretrizes do ATLS e do 
PALS. 
 
 A Abordagem das VA com imobilização da coluna 
cervical 
 B Ventilação e oxigenação adequadas 
 C Abordagem da circulação e controle de sangramentos 
externos 
 D Exame neurológico: Glasgow, pupilas, movimentos 
dos quatro membros 
 E Exposição e avaliação de todo o corpo. 
Tratamento 
 Monitorização contínua do nível de consciência, padrão respiratório 
e hemodinâmico. 
 
 A TC de crânio nos TCE moderado e grave deve ser realizada o 
mais rápido possível para avaliação de edema cerebral e possíveis 
lesões que necessitem de intervenção cirúrgica imediata. 
 
Medidas gerais 
 POSIÇÃO DA CABEÇA: deve ser mantida em posição 
neutra, elevada a 30º. para otimizar o retorno venoso. 
 
 MANEJO REPIRATÓRIO: a hipoxemia deve ser evitada 
pois é um dos principais mecanismos de lesão 
secundária após TCE. Intubação é indicada se sinais de 
hipertensão intracraniana, escala de Glasgow ≤ 8 ou 
IRA. A sequência rápida de intubação incluindo o uso de 
lidocaína está indicada para evitar o aumento da PIC. A 
PaCO2 deve ser mantida entre 35 a 40 mmHg. 
 
Medidas gerais 
 MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA: se hipotensão, expansão 
volêmica e uso de drogas vasoativas são necessários. Nos TCE 
graves recomenda-se a instalação de PAI, na tentativa de 
manutenção adequada da pressão de perfusão cerebral 
(PPC=PAM-PIC). A PPC deve ser mantida acima de 40 mmHg em 
crianças. 
 
 SEDAÇÃO E ANALGESIA: paciente deve ser mantido sem dor e 
agitação, evitando-se estímulos sempre que possível. 
 
 TEMPERATURA: normotermia é preconizado. A hipertermia pode 
aumentar o metabolismo cerebral. A hipotermia leve (32 a 34º.C) 
tem se mostrado protetora (estudos experimentais) ---- o consumo 
de O2 cerebral varia proporcionalmente à temperatura cerebral. 
Medidas gerais 
 APORTE HÍDRICO: a restrição de fluido não reduz nem previne o 
edema cerebral. O objetivo é a manutenção dom paciente 
normovolêmico, garantindo a PPC. Eletrólitos e osmolaridade 
devem ser verificados regularmente. 
 
 APORTE NUTRICIONAL: iniciar a alimentação o mais rápido 
possível preferindo-se a via enteral. 
 
 CONTROLE DE CRISES CONVULSIVAS: uso profilático de 
fenitoína, na primeira semana, nas crianças com TCE grave. 
 
 
Medidas gerais 
 TRATAMENTO ESPECÍFICO DA HIC: deve ser iniciado se PIC > 
15 mmHg em lactentes, > 18 mmHg em crianças menores de 8 
anos e > 20 mmHg em crianças maiores e adolescentes. Devem 
ser evitados picos de PIC > 20 a 25 mmHg por mais de 3 minutos 
pois o prognóstico está relacionado tanto com o valor absoluto da 
PIC quanto com a duração da PIC elevada. 
 
 DRENAGEM LIQUÓRICA: por catéter de ventriculostomia para 
reduzir a PIC. 
 
 TERAPÊUTICA OSMÓTICA: - o manitol causa expansão 
plasmática reduzindo a viscosidade sanguínea, aumentando o fluxo 
sanguíneo e o aporte de O2 para o cérebro, reduzindo a PIC, o que 
pode durar de 2 a 4 hs. Utilizado em “bolus” a 20% na dose de 0,25 
a 1 g/Kg. Deve-se corrigir a volemia devido à diurese osmótica. 
Efeito colateral: necrose tubular aguda e IR, sendo contra-indicado 
na IR. 
Medidas gerais 
 - A solução salina hipertonica (Nacl 3%) pode ser uma alternativa 
em pacientes com instabilidade hemodinâmica embora sua eficácia 
não esteja comprovada em crianças. Aumentao fluxo cerebral por 
desidratação das células e leva à desidratação do parênquima 
cerebral com redução da PIC. Infusão contínua de 0,1 a 1 ml/Kg/h. 
Também contra indicado na IR. 
 
 BARBITÚRICOS: empregados em pacientes hemodinamicamente 
estáveis por diminuir o metabolismo cerebral. Deve-se monitorizar o 
EEG para diagnóstico de coma barbitúrico e hemodinâmica rigorosa 
pelo risco de hipotensão arterial devido à vasoplegia que pode 
causar. Tiopental com dose de ataque de 10 mg/Kg e manutenção 
de 3 a 5 mg/Kg/h. 
 
 CORTICOSTEROIDES: não está indicado rotineiramente. Faltam 
evidências. 
Medidas gerais 
 CRANIECTOMIA DESCOMPRESSIVA: em TCE graves que 
preencham os seguintes critérios: 
 
 - TC com edema e ingurgitamento difuso 
 - Primeiras 48hs de trauma 
 - Ausência de episódio de PIC > 40 mmHg por período prolongado 
 - Glasgow > 3 em alguma avaliação 
 - Piora clínica secundária 
 - Síndrome de herniação cerebral. 
Referências 
 Adelson PD, Bratton SL, Carney NA, et al. Guidelines for the acute 
medical management of severe traumatic brain injury in inants, 
children and adolescents. Pediatr Crit Care Med. 203;4:(Suppl3):S1-
75. 
 American College of Surgeons – Committee on Trauma. In: Suporte 
Avançado de Vida no Trauma para Médicos. 7ª. ed. ATLS, 
Americam College of Surgeons, 2004 
 DATASUS, 2007. Indicadores de Saúde e Morbidade. Disponível 
em : http://tabnet. Datasus.gov.br/tabnet 
 Carrera RM, Abramovici S. Atendimento inicial da criança 
traumatizada. In: Schvartsman C, Reis AG, Farhat SCL. Pronto 
Socorro. Coleção Pediatria.Barueri. São Paulo: Manole, 2009.p107-
117. 
 Costa GA, Delgado AF. Traumatismo cranioencefálico. In: 
Schvartsman C, Reis AG, Farhat SCL. Pronto Socorro. Coleção 
Pediatria.Barueri. São Paulo: Manole, 2009.p 119-127.

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