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Atendimento inicial da criança vítima de trauma Angélica A. S. de Oliveira Objetivos da aula Avaliar a importância epidemiológica do trauma pediátrico Definir os diferentes momentos de atendimento à criança traumatizada Definir as principais abordagens durante o exame primário e seus adjuntos Considerar as diferentes possibilidades de lesões nos diferentes sistemas orgânicos Introdução TRAUMA Problema de Saúde Pública para a população pediátrica Decorrente dos eventos relacionados a veículos automotores, agressões, quedas e afogamentos. A frequência das causas externas é determinada por aspectos demográficos, geográficos, socio-culturais e econômicos. Introdução A complexidade e os custos elevados envolvidos na criação e manutenção das UTIP fazem com que esses recursos não estejam disponíveis em todos os hospitais Elaboração de um sistema de regionalização e hierarquização do atendimento da criança grave Sistema de transporte adequado à criança passa a ser peça importante no atendimento, influenciando o prognóstico ATLS – Conceitos fundamentais Tratar 1º a ameaça maior a vida; A falta de diagnóstico definitivo não deve retardar o tratamento adequado; Uma história detalhada não é essencial no atendimento ao trauma. Trauma pediátrico Identificação rápida das condições potencialmente fatais A – OBSTRUÇÃO DE VIA AÉREA; B – DIFICULDADE RESPIRATÓRIA; C – CHOQUE HEMORRÁGICO (HIPOVOLÊMICO); D – LESÃO NEUROLÓGICA; E – OUTROS DANOS. Avaliação inicial Alternativa de abordagem ao traumatizado é a preconizada pelo Comitê de Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões Considera a avaliação do traumatizado já em ambiente hospitalar com o propósito de identificar e tratar as diferentes lesões possíveis Didaticamente, costuma-se subdividir a avaliação em diferentes momentos: Avaliação Exame primário/Reanimação Adjuntos Reavaliação/Exame secundário Respectivos adjuntos Nova reavaliação Cuidados definitivos Exame primário/reanimação Princípio fundamental: pesquisa de lesões que ameaçam a vida porém com a prioridade de recuperar o equilíbrio funcional necessário - Avaliação das vias aéreas concomitantemente com a manutenção do alinhamento da coluna cervical (A), promovendo a identificação de obstruções parcial ou total determinadas por secreções, corpos estranhos ou mesmo pela perda da sustentação da base da língua. MANOBRAS DE MANUTENÇÃO Elevação do mento Tração da mandíbula Cânula orofaríngea Trauma Pediátrico • Imobilização – colar / prancha • Vias aéreas pérveas • Oxigênio suplementar Exame primário/reanimação A via aérea definitiva preferencial da criança na sala de emergência é a intubação orotraqueal e a cricotiroidostomia só deve ser realizada quando imprescindível e por cirurgião habilitado TODAS AS MANOBRAS SOBRE AS VA DEVEM SER REALIZADAS COM A MANUTENÇÃO DA COLUNA CERVICAL ALINHADA E EM POSIÇÃO NEUTRA. - Uma vez assegurada a permeabilidade das VA, inicia-se a avaliação da ventilação (B) por meio da inspeção, da ausculta e da percussão do tórax. As lesões que ameaçam a vida detectadas nesse momento devem receber tratamento paliativo ou definitivo: pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto e hemotórax maçico são tratados. Trauma Pediátrico O2 MV diminuído ou ausente Estase jugular Desvio de traquéia Fratura de costela evidente FRATURA DE ARCO COSTAL NA CRIANÇA INDICA UM TRAUMA GRAVE l na criança indica um trauma grave. St., 2002 . Exame primário/reanimação A DRENAGEM TORÁCICA É REALIZADA NO 4º. OU 5º. ESPAÇOS INTERCOSTAIS DO LADO COMPROMETIDO, ANTERIOR À LINHA AXILAR MÉDIA. A MONITORIZAÇÃO DA VENTILAÇÃO É FEITA POR MEIO DOS SINAIS CLÍNICOS, DA SATURAÇÃO DE O2 E DOS GASES SANGUÍNEOS - A seguir realiza-se a avaliação da circulação com controle de sangramento aparente (C): para as lesões tegumentares e fraturas desalinhadas devem ser realizados curativos compressíveis estéreis ou alinhamento simples. Deve-se obter 2 acessos periféricos com catéteres curtos e calibrosos (caso não seja possível, opta-se pelo acesso intra-ósseo). O próximo passo consiste na identificação de um eventual sangramento oculto em regiões torácica, abdominal e pélvico, identificados no exame radiológico ou USG para a identificação de líquido intracavitário. Trauma Pediátrico Perfusão periférica (temperatura, enchimento capilar, estado mental) Frequência cardíaca e pulso (qualitativo) Débito urinário Pressão Arterial (*) 25% 45% PERDA VOLÊMICA FC PA Resist. periférica Exame primário/reanimação Manifestações clínicas do comprometimento hemodinâmico -Taquicardia -Pulso fino, fraco, filiforme -Pele fria e úmida -Enchimento capilar prolongado -Ansiedade, irritabilidade, confusão, letargia -Débito urinário reduzido, ausente -Bradicardia Exame primário/reanimação No decorrer do exame primário, com exame subsequente, é indicado a reposição volêmica preconizada por meio da infusão rápida de Ringer Lactato ou SF0,9% aquecido a 39º.C no volume de 20 ml/Kg de peso corporal estimado, podendo ser repetido mais 2 vezes # 10 ml/Kg de concentrado de hemácias A descompensação da condição hemodinâmica determina a necessidade de controle homeostático cirúrgico. Tríade letal: hipotermia, acidose metabólica e sangramento por coagulopatia de consumo. Trauma Pediátrico - O exame neurológico sucinto (D) realizado com a avaliação das pupilas quanto à simetria e à fotorreação, junto com a avaliação do estado de consciência, utilizando a Escala de Coma de Glasgow (GCS), segue no curso do exame primário. Escala de Glasgow h tt p :/ /e n fe rm a g e m -s a e .b lo g s p o t. c o m .b r/ 2 0 1 0 /1 1 /e s c a la -d e -g la s g o w -e s c a la -d e - g la s g o w .h tm l Exame primário/reanimação - Por fim, a exposição de todo o corpo com controle térmico (E) evitando-se, assim, o desenvolvimento da hipotermia. - Adjuntos: exames complementares como imagens radiográficas do tórax, da coluna cervical em perfil e da bacia, além da tipagem sanguínea e dosagem da gasometria arterial, monitorização do débito urinário por catéter vesical, cateterização gástrica, saturação e eletrocardiografia. Exame secundário Iniciado depois de realizado o controle das lesões que ameaçam a vida e após reavaliação que confirme condição de estabilidade e que permita uma análise pormenorizada céfalo-podálica, com a indicação criteriosa de exames subsidiários pertinentes à identificação de outras lesões possíveis (USG, TC, RM, entre outros). Cuidados definitivos Estabelecidas as prioridades entre as equipes que lidam com o paciente definem-se os princípios táticos. TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO: em crianças com menos de 3 anos de idade a evolução é pior do que a das maiores. Podem ocorrer lesões encefálicas secundárias produzidaspor hipoxemia e hipoperfusão cerebral. Vômitos e convulsões pós - traumáticas são frequentes e geralmente autolimitadas; se persistirem, indica-se a necessidade de avaliação mais profunda, incluindo TC e , talvez, a torna-se necessário o tratamento cirúrgico. Cuidados definitivos TRAUMA RAQUIMEDULAR: ocorrência rara na infância, porém de elevado índice de mortalidade. A presença de manifestações neurológicas ou mesmo dor, edema e crepitação ao exame clínico pode indicar subluxação de C2-C3 ou C3-C4. Na dúvida sobre a integridade da coluna cervical, deve-se considerar lesão instável e manter sua estabilização até avaliação especializada. TRAUMA TORÁCICO: frequência relativamente baixa, mas também com alto índice de mortalidade. O tratamento intensivo compreende suporte ventilatório, controle da dor, fisioterapia respiratória e drenagem torácica em circunstâncias específicas. Cuidados definitivos TRAUMA ABDOMINAL: mais frequente que o trauma torácico, mas de mortalidade menos expressiva. A lesão contusa predomina sobre a penetrante. O estômago distendido em virtude do choro e a distensão do globo vesical podem contribuir para a falha diagnóstica. Assim, o cateterismo gástrico e vesical (se não contra indicado) facilitam o exame clínico. - No trauma abdominal fechado o tratamento pode ser conservador ou cirúrgico. - Trauma penetrante por arma branca ou por arma de fogo demandam avaliação criteriosa e tratamento, muitas vezes, cirúrgico. - A TC de abdome é o exame preferencial para a constatação das lesões. -Outros exames: FAST (Focused Assessment Sonography for Trauma): USG para pesquisa de líquido intracavitário e LPD (Líquido Peritonial Diagnóstico) na sala de emergência - amilase alterada Cuidados definitivos TRAUMA MUSCULOESQUELÉTICO: podem ocorrer sangramentos associados à trauma pélvico e de ossos longos devido à imaturidade e flexibilidade do esqueleto da criança. TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO Introdução A maioria dos TC é classificada como leve (84%) A AAP descreveu critérios objetivos de inclusão e exclusão para considerar uma lesão de menor gravidade. É uma das causas mais comuns de lesão grave e sequela neurológica em crianças ~ 7000 mortes/ano nos EUA. As lesões traumáticas consequentes de maltrato são causas comuns de TCE em crianças com menos de 2 anos. A escala de Glasglow pode ajudar a definir a gravidade do TCE com um escore de 13 a 15 para as lesões leves, 9 a 12 para as lesões moderadas e ≤ 8 para as graves. O período de duração da amnésia pós-traumática (APT) tem sido utilizado para classificar a gravidade do TCE. Nos casos leves, a APT é inferior a 24 hs. A lesão axonal difusa (LAD) pode levar à rapida perda de consciência e à postura de descerebração ou decorticação. Introdução As contusões podem ser focais ou difusas e são observadas em 20 a 30% dos TCE graves. As quatro causas mais comuns de hematomas epidurais ou subdurais em crianças com idade inferior a 3 anos são: quedas, acidentes com veículos motorizados, acidentes de bicicleta e agressões ou maus-tratos . Indicações para limpeza cirúrgica do hematoma epidural incluem: déficit neurológico focal, paralisia do terceiro par craniano, aumento significativo da letargia ou sinais de desvio e/ou compressão do fluxo vascular. As fraturas do crânio ocorrem em 8 a 41% dos TCE. As convulsões pós-traumáticas precoces podem ser tratadas com anticonvulsivantes por curto período (7 dias). Diagnóstico/exames complementares A monitorização da pressão intracraniana (PIC) pode ser recomendada em lactentes e crianças com escala de Glasgow menor que 8. A pressão limiar para o tratamento é de 20 a 25 mHg. Em crianças com menos de 3 anos pode ser necessário o tratamento com valores entre 10 e 15 mmHg. A monitorização da pressão de perfusão cerebral (PPC) deve ser mantida acima de 40 mmHg em crianças. A hipotensão arterial aumenta significativamente a mortalidade no TCE. Tríade de Cushing: hipertensão neurogênica, bradicardia e hipoventilação ou apnéia aumento da PIC. Tratamento O atendimento inicial segue as diretrizes do ATLS e do PALS. A Abordagem das VA com imobilização da coluna cervical B Ventilação e oxigenação adequadas C Abordagem da circulação e controle de sangramentos externos D Exame neurológico: Glasgow, pupilas, movimentos dos quatro membros E Exposição e avaliação de todo o corpo. Tratamento Monitorização contínua do nível de consciência, padrão respiratório e hemodinâmico. A TC de crânio nos TCE moderado e grave deve ser realizada o mais rápido possível para avaliação de edema cerebral e possíveis lesões que necessitem de intervenção cirúrgica imediata. Medidas gerais POSIÇÃO DA CABEÇA: deve ser mantida em posição neutra, elevada a 30º. para otimizar o retorno venoso. MANEJO REPIRATÓRIO: a hipoxemia deve ser evitada pois é um dos principais mecanismos de lesão secundária após TCE. Intubação é indicada se sinais de hipertensão intracraniana, escala de Glasgow ≤ 8 ou IRA. A sequência rápida de intubação incluindo o uso de lidocaína está indicada para evitar o aumento da PIC. A PaCO2 deve ser mantida entre 35 a 40 mmHg. Medidas gerais MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA: se hipotensão, expansão volêmica e uso de drogas vasoativas são necessários. Nos TCE graves recomenda-se a instalação de PAI, na tentativa de manutenção adequada da pressão de perfusão cerebral (PPC=PAM-PIC). A PPC deve ser mantida acima de 40 mmHg em crianças. SEDAÇÃO E ANALGESIA: paciente deve ser mantido sem dor e agitação, evitando-se estímulos sempre que possível. TEMPERATURA: normotermia é preconizado. A hipertermia pode aumentar o metabolismo cerebral. A hipotermia leve (32 a 34º.C) tem se mostrado protetora (estudos experimentais) ---- o consumo de O2 cerebral varia proporcionalmente à temperatura cerebral. Medidas gerais APORTE HÍDRICO: a restrição de fluido não reduz nem previne o edema cerebral. O objetivo é a manutenção dom paciente normovolêmico, garantindo a PPC. Eletrólitos e osmolaridade devem ser verificados regularmente. APORTE NUTRICIONAL: iniciar a alimentação o mais rápido possível preferindo-se a via enteral. CONTROLE DE CRISES CONVULSIVAS: uso profilático de fenitoína, na primeira semana, nas crianças com TCE grave. Medidas gerais TRATAMENTO ESPECÍFICO DA HIC: deve ser iniciado se PIC > 15 mmHg em lactentes, > 18 mmHg em crianças menores de 8 anos e > 20 mmHg em crianças maiores e adolescentes. Devem ser evitados picos de PIC > 20 a 25 mmHg por mais de 3 minutos pois o prognóstico está relacionado tanto com o valor absoluto da PIC quanto com a duração da PIC elevada. DRENAGEM LIQUÓRICA: por catéter de ventriculostomia para reduzir a PIC. TERAPÊUTICA OSMÓTICA: - o manitol causa expansão plasmática reduzindo a viscosidade sanguínea, aumentando o fluxo sanguíneo e o aporte de O2 para o cérebro, reduzindo a PIC, o que pode durar de 2 a 4 hs. Utilizado em “bolus” a 20% na dose de 0,25 a 1 g/Kg. Deve-se corrigir a volemia devido à diurese osmótica. Efeito colateral: necrose tubular aguda e IR, sendo contra-indicado na IR. Medidas gerais - A solução salina hipertonica (Nacl 3%) pode ser uma alternativa em pacientes com instabilidade hemodinâmica embora sua eficácia não esteja comprovada em crianças. Aumentao fluxo cerebral por desidratação das células e leva à desidratação do parênquima cerebral com redução da PIC. Infusão contínua de 0,1 a 1 ml/Kg/h. Também contra indicado na IR. BARBITÚRICOS: empregados em pacientes hemodinamicamente estáveis por diminuir o metabolismo cerebral. Deve-se monitorizar o EEG para diagnóstico de coma barbitúrico e hemodinâmica rigorosa pelo risco de hipotensão arterial devido à vasoplegia que pode causar. Tiopental com dose de ataque de 10 mg/Kg e manutenção de 3 a 5 mg/Kg/h. CORTICOSTEROIDES: não está indicado rotineiramente. Faltam evidências. Medidas gerais CRANIECTOMIA DESCOMPRESSIVA: em TCE graves que preencham os seguintes critérios: - TC com edema e ingurgitamento difuso - Primeiras 48hs de trauma - Ausência de episódio de PIC > 40 mmHg por período prolongado - Glasgow > 3 em alguma avaliação - Piora clínica secundária - Síndrome de herniação cerebral. Referências Adelson PD, Bratton SL, Carney NA, et al. Guidelines for the acute medical management of severe traumatic brain injury in inants, children and adolescents. Pediatr Crit Care Med. 203;4:(Suppl3):S1- 75. American College of Surgeons – Committee on Trauma. In: Suporte Avançado de Vida no Trauma para Médicos. 7ª. ed. ATLS, Americam College of Surgeons, 2004 DATASUS, 2007. Indicadores de Saúde e Morbidade. Disponível em : http://tabnet. Datasus.gov.br/tabnet Carrera RM, Abramovici S. Atendimento inicial da criança traumatizada. In: Schvartsman C, Reis AG, Farhat SCL. Pronto Socorro. Coleção Pediatria.Barueri. São Paulo: Manole, 2009.p107- 117. Costa GA, Delgado AF. Traumatismo cranioencefálico. In: Schvartsman C, Reis AG, Farhat SCL. Pronto Socorro. Coleção Pediatria.Barueri. São Paulo: Manole, 2009.p 119-127.
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