CIRURGIA

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CIRURGIA 
INDICAÇÕES EXODONTIA SIMPLES=
Alto comprometimento da estrutura dentaria
Necrose pulpar calcificada (impossibilitando o tratamento do canal)
Dentes com doença periodontal e com extrema perda óssea
Ortodontia (ex. extração do 3 molar)
Dentes mal posicionados que interferem na oclusão
Dentes supranumerários
Dentes fraturados que não possam ser recuperados
Questões financeiras
Associados a patologias (cistos, tumores)
Cárie 
Radioterapia (dentes em mal estado que interferem na radiot)
Dentes impactados
Dentes envolvidos em fraturas
CONTRA-INDICAÇÕES=
ASA III, IV E V (PERERECAS)
DOENÇAS DESCOMPENSADAS
CARDIOPATAS
COAGULOPATAS
GRAVIDEZ
CONDIÇÕES LOCAIS (TUMORES, PERICORONARITE, ABCESSOS, PERIODONTOPATIAS);
Passo a passo exodontia simples com o uso de FÓRCEPS
Indicar exodontia (verificar indicações e contraindicações); 
Ter em mãos uma radiografia do paciente para conhecimento da anatomia da estrutura a ser removida;
Preparo do campo (paramentar paciente e profissional);
Anestesia local – ou bloqueio, ou infiltração ou as duas se necessário (descrever a técnica adequada para cada cirurgia);
Selecionar o instrumental conforme a anatomia do dente (ex: fórceps 150 para dente superior anterior com coroa)
Sindesmotomia (com o sindesmótomo – passar por todo o sulco ao redor do dente para que ocorra a desinserção das fibras gengivais mais periféricas do dente ou da raiz) – tecido fica isquêmico.
Aplicar fórceps 
Colocar o mordente posicionado paralelo ao longo eixo do dente (para que a transmissão de força seja mais eficiente), com uma parte para vestibular e outra para lingual/palatina.
Propulsionar o fórceps para o mais apical possível, para obter firmeza e diminuir o risco de deslocamento do fórceps.
Realizar movimentos pendulares para vestibular e para lingual/palatino, para romper/rasgar as fibras do periodonto de inserção - para causar a luxação (inicia-se um aumento na mobilidade do dente, e um discreto sangramento na região cervical – isso significa o rompimento do ligamento)
Luxação – desarticulação do dente do seu alvéolo – rompimento das fibras.
Realizar movimentos de tração - para a incisal ou oclusal, concomitantemente com movimentos pendulares.
Avulsão do dente (saída do dente do seu alvéolo)
Inspecionar o dente ou a raiz que foi removida (analisar se está inteiro, e visualizar se há resíduos no alvéolo)
Irrigar e curetar o alvéolo; (abundantemente se tiver lesão)
Manobra de Chompret – (com a pressão que foi exercida o alvéolo sofre um alargamento/dilatação, na manobra de chompret colocamos um dedo na vestibular e outro na palatina/lingual realizando uma compressão no alvéolo para diminuir esse alargamento.)
Formação de um coágulo sanguíneo no alvéolo (deve estar inundado de sangue vermelho vivo) – se não formar naturalmente devemos estimular, pois a formação do coagulo é essencial para a cicatrização.
Sutura
RECOMENDAÇÕES PÓS OPERATORIAS 
-Gelo externo 
-Dieta (1º dia liquido gelado, depois progride para dieta pastosa por mais dois dias (ainda fria), só depois de 3 dias ingerir comidas um pouco mais solidas e mornas. 
-Dormir com a cabeça erguida pelo menos na primeira noite (p edemaciar menos);
-Falar pouco (p evitar sangramento);
-Evitar cuspir com força durante a escovação por exemplo (p não deslocar o coagulo p fora do alvéolo)
-Evitar sol de 3 a 5 dias ou locais muito quentes ( pois aumenta o sangramento);
-Higiene oral realizada adequadamente, porém delicadamente - usar clorexidina 0,12% p bochecho 3x ao dia por 7dias.
-Morder gaze no local da sutura após a cirurgia trocar a cada 15 min até parar o sangramento;
-Não utilizar aparelhos bucais pelo menos no primeiro dia (prótese, aparelho ortodôntico removível) usar somente se muito necessário; 
-Deixar telefone para o paciente poder ligar caso ocorra alguma intercorrência.
-Remoção da sutura (7 a 10 dias após o procedimento) – deve haver sinais de cicatrização e a sutura começa a ficar frouxa.
MEDICAÇÃO PRÉ OPERATÓRIA 
Antibiótico: Amoxicilina 500mg 2cp. 1 hora antes do procedimento OU Clindamicina 300mg 2 cp. 1 hora antes do procedimento (para alérgicos à penicilina).
Analgésico: Tylenol 750mg 1 hora antes (SE QUISER, não é necessário já que iremos anestesiar o paciente e isso promove analgesia por algumas horas, e após o procedimento o paciente irá tomar medicação para dor)
MEDICAÇÃO PÓS OPERATÓRIA
Antibiótico: Amoxicilina 500mg 1 cp 8/8h de 5 à 7 dias OU Clindamicina 300mg 1 cp 8/8h de 5 à 7 dias. 
Analgésico: Tylenol (paracetamol) 750mg 6/6h pelo menos 24 horas depois do proced.
Anti-inflamatório: Nimesulida 100mg 12/12h por 2 dias no mínimo
Bochecho: Clorexidina 0,12% para bochecho 2x ao dia por 7 dias, bochechar pelo menos 30 minutos após a escovação (componentes do creme dental inibem eficácia da clorexidina)
Tylex 30mg 6/6h se dor intensa (suspender o tylenol para não sobrecarregar o fígado - pois já tem paracetamol na formula) – paciente não deve dirigir, nem operar maquinas- pode causar desorientação (se usar mais que 3 dias pode causar constipação intestinal (perguntar se o paciente tem algum problema de intestino)
Se o paciente for ASA I, cirurgia rápida sem muita morbidade pode-se dar apenas 2 cápsulas de amoxicilina/clindamicina 4 horas após a primeira dose, ao invés de prolongar com a terapia por 5 à 7 dias.
FATORES QUE INFLUENCIAM PARA FAZER UMA TERAPIA ANTIBIÓTICA PROLONGADA (por 5 à 7 dias)
Potencial de contaminação da ferida cirúrgia (paciente portador de DP por ex, indicado prolongar)
Condições Clínicas do paciente (ex. fumante maior chance de necrose, alveolite, infecção - prolongar) Tempo cirúrgico (quanto maior o tempo de cirurgia, mais indicado prolongar a antibioticoterapia)
Morbidade da cirurgia (quando necessário realizar osteotomia e/ou odontossecção – indicado prolongar) 
AMOXICILINA E TYLEX NECESSITAM DE RECEITA BRANCA/CARBONADA DE CONTROLE ESPECIAL TYLENOL E NIMESULIDA EM RECEITA SIMPLES – TAMBEM FAZER DUPLA/CARBONADA PARA EVITAR TRANSTORNOS.
FÓRCEPS
MAXILA 
150 = (15 ao 25 COM COROA)
18R = MOLARES LADO DIREITO
18L = MOLAES LADO ESQUERDO
65 ou 69 = (RAÍZES DA MAXILA – TODAS)
MANDÍBULA
151 = (35 ao 45 COM COROA)
68 = (RAIZES DA MANDÍBULA - TODAS)
17 = (MOLARES INF COM COROA BILATERALMENTE)
16 = (MOLARES INF COM OU SEM COROA – AÇÃO NA FURCA BILATERALMENTE) 
ALAVANCA
Introduzimos verticalmente no ligamento periodontal concomitantemente realizando movimentos rotatórios com a ideia de promover a luxação - rompimento das fibras do periodonto de inserção – cuidar o dente vizinho, normalmente usada em dentes que não tem coroa, mas não é regra.
Normalmente posicionada nas proximais do elemento a ser extraído, tendo 2 pontos de poio: o dente e o osso – atua com o princípio de CUNHA – “dois corpos não podem ocupar o mesmo espaço” ou seja, à medida que a alavanca entra no ligamento periodontal, o elemento tende à sair do alvéolo. 
MOVIMENTO DE SARRILHO= irá ser posicionada horizontalmente entre dois elementos dentais, usamos somente quando iremos extrair os dois dentes. Ou também quando seccionamos o dente no meio, fraturamos as raízes no meio para remover uma e depois a outra.
Empunhadura correta (DIGITO PALMAR) segura a alavanca sobre o cabo com o dedo indicador sobre a haste.
Introduzir no periodonto com movimentos rotatórios horário e anti horário para que penetre o mais profundo possível.
**Podemos usar para facilitar a luxação do dente e depois remover do alvéolo com o fórceps.**
TIPOS DE ALAVANCA 
 APICAIS (1 RETA E 2 CURVAS) – USAMOS EM TODOS OS DENTES PRINC EM RAIZES. (NUMERO 301- APICAL RETA)
SAELDIN (1 RETA E 2 CURVAS) – USAMOS PREDOMINANTEMENTE EM RAIZES DE MOLARES SUPERIORES E INFERIORES (NADA IMPEDE QUE SE USE EM OUTRO DENTE COM RAIZES MAIS LARGAS)
HELDBRINK (1 RETA E DUAS CURVAS)
PERIÓTOMO (instrumento mais delicado que uma alavanca – usado como princípio de alavanca - usado para luxar o ápice radicular no alvéolo)
 
 
TÉCNICAS ANESTÉSICAS MAXILA
SEMPREANTES DE REALIZAR QUALQUER TÉCNICA ANESTÉSICA: Preparar tecido sob a área de punção da técnica anestésica realizada secando o tecido com gaze estéril e aplicando anestésico tópico, afastar tecidos moles para facilitar a visualização e tencionar os tecidos e facilitar a introdução da agulha e diminuir a dor do paciente. BISEL SEMPRE VOLTADO PARA O OSSO, E REALIZAR REFLUXO ANTES DE INJETAR A SOLUÇÃO ANESTÉSICA, para evitar uma injeção intravascular (o que pode causar uma superdosagem – muito grave em pacientes cardiopatas por exemplo.)
SUPRAPERIOSTAL= recomendada para procedimentos curtos, em áreas circunscritas, na maxila é mais eficiente do que na mandíbula já que na mandíbula o osso é mais denso e não permite a difusão do anestésico. (ANESTESIA PULPAR, PERIOSTEO VESBILUAR, TC, MUCOSA) 
AGULHA CURTA 	ÁREA ALVO= ápice radicular ou acima dele, no dente em questão
ÁREA PUNÇÃO= prega mucovestibular acima do dente em questão 
*preparar tecido*,posicionar a seringa paralela ao longo eixo do dente e penetrar agulha na área citada até a região do ápice do elemento em questão (alguns milímetros), refluxo, injetar lentamente a solução anestésica, retirar e proteger a agulha.
NERVO ALVEOLAR SUPEROANTERIOR (INFRAORBITÁRIO) (PRODUZ ANESTESIA PULPAR DOS DENTES ANTERIORES, E EM 72% DAS PESSOAS, ANESTESIA OS PRÉ MOLARES E A RAIZ MESIO VESTIBULAR DO 1 MOLAR. (nos outros 28% das pessoas que tem o n ASM o infra orbitário inerva até o canino)
AGULHA LONGA		ÁREA ALVO= FORAME INFRA ORBITÁRIO
ÁREA PUNÇÃO= PREGA MUCOVESTIBULAR ACIMA DO 1 PRÉ MOLAR SUPERIOR
 *Preparar tecido*(pode-se localizar forame infra-orbitário externamente palpando sob as estruturas para ter certeza sobre a profundidade que a agulha deve penetrar) Introduzir lentamente a agulha sob a prega mucovestibular acima do 1 pré molar superior do lado desejado (+/- 16 mm), até que a agulha toque suavemente o osso na borda superior do forame infra-orbitário, refluxo, injetar lentamente a solução anestésica, retirar e proteger agulha. (manter pressionado com o dedo em cima do local de injeção para aumentar a difusão do anestésico no forame - massagem no forame);
 
NERVO ALVEOLAR SUPERIOR MEDIO (ASM)= presente em 28% das pessoas, indicado para procd. de PM, quando o ASA não realizar anestesia distal ao canino e quando a raiz mesio vest do 1 molar não for anestesiada pelo nervo ASP. (ANESTESIA PULPAR, PERIOSTEO VESTIBULAR E OSSO SOBRE ESSES DENTES)
AGULHA CURTA ÁREA ALVO= osso maxilar acima do ápice do 2 pré molar
ÁREA DE PUNÇÃO= prega mucovestibular do 2 pré molar
*preparar tecido*, introduzir agulha sob a prega mucovestibular acima do 2 pré molar superior (agulha paralela ao longo eixo do dente), injeção um pouco mais profunda que uma supraperiostal, com objetivo de alcançar o osso maxilar acima do 2 pré molar, refluxo, injetar lentamente a solução anestésica, retirar e proteger a agulha.
 
NERVO ALVEOLAR SUPERIOR POSTERIOR (ASP)= (ANESTESIA PULPAR DO 1, 2, E 3 MOLARES EM 72% DA PESSOAS- EM 28% DAS PESSOAS A RAIZ MESIOVESTIBULAR DO 1 MOLAR É INVERVADA PELO ALV. MEDIO. TBM É INERVADO PERIOSTEO VESTIBULAR, OSSO SOBRE ESSES DENTES)
AGULHA CURTA		ÁREA ALVO= nervo ASP, (superior, posterior e medial ao ramo post da maxila)
ÁREA PUNÇÃO= prega mucovestibular acima do 2 molar
*preparar tecido*, solicitar que o paciente abra parcialmente a boca, puxando a mandíbula para o lado da injeção (facilita visualização e punção), introduzir a agulha sob a prega mucovestibular acima do 2 pré molar superior, realizando um único movimento p cima, p dentro e p trás em uma profundidade +/- 16mm, refluxo, injetar lentamente a solução anestésica, retirar e proteger a agulha;
NERVO NASOPALATINO ou esfenopalatino (usada para o controle da dor em proced. cirúrgicos envolvendo tecidos moles e duros do palato de canino a canino). 
AGULHA CURTA		AREA ALVO= FORAME INCISIVO SOB A PAPILA INCISIVA
AREA PUNÇÃO= MUCOSA PALATINA LEVEMENTE LATERAL AO A PAPILA INCISIVA.
*preparar tecido*, introduzir agulha levemente lateral à papila incisiva até sentir tocar o osso palatino, injetar lentamente a solução anestésica (não mais que 1/3 do tubete) e observar isquemia se propagar pelos tecidos, retirar e proteger a agulha)
 
NERVO PALATINO MAIOR (útil para procedimentos que envolvem tecidos moles e duros do palato distais ao canino);
AGULHA CURTA AREA ALVO: nervo palatino maior quando passa entre os tecidos moles e 
 o osso do palato duro.
 AREA PUNÇÃO: tecidos moles levemente anteriores ao forame palatino maior
*preparar tecido* introduzir agulha na região do palato distal ao 2 molar superior até sentir que toque suavemente o osso palatino, injetar lentamente a sol. anestésica e observar isquemia se propagar pelo tecido. Retirar e proteger agulha.
 
NERVO MAXILAR (BLOQUEIO DE TODA UMA HEMIMAXILA) SEMPRE UM TUBETE PARA ESSE TIPO DE BLOQUEIO) 
AGULHA LONGA 		ÁREA ALVO= nervo maxilar quando atravessa a fossa pterigopalatina.
ÁREA PUNÇÃO= altura da prega mucovestibular distal ao 2 molar superior.
*preparar tecido* introduzir agulha lentamente sob a face distal do 2 molar superior, avançar agulha em uma profundidade +/- 30mm, em um único movimento p cima, p dentro e p trás, refluxo, injetar lentamente a solução anestésica, retirar e proteger agulha.
TÉCNICAS ANESTESICAS MANDIBULA:
BLOQUEIO DO NERVO ALVEOLAR INFERIOR (ANESTESIA TODA A MANDÍBULA, MENOS A PARTE VESTIBULAR DOS MOLARES A QUAL É INVERVADA PELO BUCAL)
 
AGULHA LONGA ÁREA ALVO= nervo alveolar inf ao descer em direção ao forame mandibular, 
				porém antes de entrar no forame; 
ÁREA PUNÇÃO= face medial do ramo, na metade da incisura coronoide, 1 cm acima do plano oclusal
*preparar tecido* posicionar dedo indicador sob o processo coronóide, formar uma linha imaginária entre o dedo e a parte mais profunda da rafe pterigomandibular, o ponto de punção será no meio dessa linha imaginária +/- 1 cm acima do plano oclusal. Posicionar seringa obliquamente sob os pré molares do lado oposto (ou comissura bucal), introduzir agulha lentamente até tocar o osso do ramo ascendente, refluxo, injetar 2/3 da solução anestésica, afastar um pouco do osso e injetar o restante p anestesiar o lingual. Retirar e proteger agulha.
BLOQUEIO DO NERVO BUCAL (anestesia a mucosa e gengiva vestibular dos molares inferiores) (NÃO INERVA DENTE, APENAS TECIDO MOLE)
AGULHA CURTA 	ÁREA ALVO= nervo bucal ao passar pelo bordo anterior do ramo da mandíbula
ÁREA PUNÇÃO= FUNDO DE SULCO NO MEIO DOS 3 MOLARES.
 
BLOQUEIO DO NERVO MENTONIANO (ANESTESIA MUCOSA E GENGIVA VESTIBULAR DOS DENTES ANTERIORES AO FORAME, TBM ANESTESIA PELE DO MENTO, LABIO INFERIOR E COMISSURA BUCAL)
AGULHA CURTA 		ÁREA ALVO= forame mentoniano (o mais proximo possível +/- 5mm abaixo 
 do fundo de sulco)
ÁREA PUNÇÃO= fundo de sulco abaixo dos prés molares, puncionando proximo ao rebordo com a carpule na vertical, ou tbm carpule pode ficar um pouco inclinada para anterior.
*preparar tecido* introduzir agulha paralela ao longo eixo dos elementos dentais, entre os pré molares +/- (pode-se olhar em uma radiografia a posição do forame), penetração 3 à 4 mm do rebordo do paciente (agulha não deve penetrar no forame, apenas chegar prox para não lesar o nervo), refluxo, injetar lentamente a solução anestésica, retirar e proteger agulha. Fazer pressão no local p que o anestésico penetre no forame.
 
BLOQUEIO DO NERVO INCISIVO (ANESTESIA DENTES ANTERIORES AO FORAME – EM POLPA, PERIODONTO OSSO ALVEOLAR) – SEMPRE QUE FIZER ESSA TÉCNICA O MENTONIANO SERÁ ANESTESIADO - É A MESMA TÉCNICA SÓ MAIS PRÓXIMO AO FORAME - ANESTESIA POR PROXIMIDADE)
AGULHA CURTA 	ÁREA ALVO= forame mentoniano (o mais prox possível) 
ÁREA PUNÇÃO= fundo de sulco abaixo dos prés molares +/- 5 mm abaixo 
 
ACIDENTES E COMPLICAÇÕES DAS EXODONTIAS
COMO PREVENIR? Anamnese, exames hematológicos, exames de imagem, planejamento e técnica correta.Quando podem ocorrer? Trans-operatório (durante o proced) ou pós op. até q o tecido cicatrize.
FRATURA DO DENTE A SER AVULCIONADO
Acidente mais comum e frequente. 
QUAL A CAUSA? 	
 Normalmente por incompleto estudo clínico e radiográfico do dente que está extraído.
inadequada aplicação do fórceps (propulsionar para o mais apical possível)
inadequada aplicação de força maxila= por vest. (tábua óssea vestibular expande +)
direção errada de saída mandíbula= por vest. ou oclusal (exceto nos molares inf
						 que a força deve ser maior para lingual (osso + fino) 
uso de rotações em regiões contra-indicadas (ex. dentes multirradiculares)
puxar o dente bruscamente
estrutura dental muito comprometida (muito cariada, frágil)
dentes que possuem anatomias dentais diferentes (formações alteradas)
dente ANQUILOSADO (Qdo o cemento se une com o tec. ósseo, sem o ligamento periodontal interposto facilitando uma fratura na extração) (ñ conseguimos ver lig. Periodontal na radiografia – está com anquilose) – dente isolado que recebe muita carga por exemplo.
formação de EXOSTOSE (espessamento do osso em torno das raízes) na cortical óssea vest. ou lingual.
TRATAMENTO (SEMPRE COMUNICAR O PCTE)
Se possível remover o elemento fraturado e continuar a exo.
Decisão de abandonar o fragmento no caso de uma fratura no ápice radicular.
QUANDO É POSSÍVEL ABANDONAR O FRAGMENTO DENTRO DO TECIDO ÓSSEO
Quando se prevê que a remoção do elemento causará uma dano maior do que se deixar o elemento ali. Dente deve estar vitalizado, sem endo ou no caso de uma endodontia bem executada, radiograficamente dente saudável e sem lesão; ápice deve estar firme no alvéolo (não pode estar luxado, pois se tiver luxado tem que remover). 
Realizar a sutura, e fazer monitoramento radiograficamente, em 6 MESES podemos verificar cicatrização óssea na radiografia. 
LUXAÇÃO DO DENTE VIZINHO
CAUSAS: Apoio inadequado da alavanca/fórceps; falta de atenção do profissional;
TRATAMENTO: (DA LUXAÇÃO OU FRATURA DE UM DENTE VIZINHO) Restauração (se houve um pequena fratura) ou imobilização semi-rígida (no caso de luxação) normalmente essa luxação causa ANQUILOSE no dente. 
FRATURAS ÓSSEAS (ALVÉOLO/TÚBER/MAXILA)
Só podemos deixar o fragmento ósseo se ele estiver unido com o periósteo, pois irá nutrir esse fragmento e possivelmente levar a uma cicatrização.
CAUSAS: força excessiva na extração, anomalias radiculares, ex: anquiloses. Pctes com mandíbulas finas, pctes idosos, crianças, pctes com osteopenia (menos densidade óssea), osteoporose, má formação radicular.
FRATURAS MAXILARES PODEM LEVAR A UMA COMUNICAÇÃO COM O SEIO MAXILAR, PODENDO CAUSAR UMA SINUSITE.
TRATAMENTO: Comunicar o pcte, remover o fragmento se não estiver ligado ao periósteo, reposicionamento do fragmento, REDUÇÃO (posicionar osso no seu devido lugar) + FIXAÇÃO (com placas de titânio e parafuso) no caso de fraturas maiores (mandíbula por exemplo), já no caso de fraturas de tábua óssea, faz-se imobilização RÍGIDA, com fio ortodôntico.
Se o dente está anquilosado e houve uma fratura, é aconselhável remover o elemento ósseo junto pois é praticamente impossível separar o cemento que está fusionado ao osso.
Para evitar a fratura o que fazer? Remover com técnica correta, analise radiográfica, análise clinica do elemento, (fazer retalho, osteotomia..)
HEMORRAGIA 
CAUSAS: Rompimento de um vaso ou ligamento.
TRATAMENTO: Compressão do periósteo por +/- 7 min, ocorre a formação de um tampão hemostático primário que é o COÁGULO (FIBRINA+PLAQUETAS)
LESÕES DE TRONCOS NERVOSOS
CAUSAS: Curetagem no fundo do alvéolo; proximidade das raízes com os nervos (ex. molares inferiores em contato com nervo alveolar inferior ou pré molares inferiores próximos ao nervo mentoniano), desconhecimento da estrutura anatômica por parte do profissional, introdução da agulha em algum forame, SOLUÇÃO ANESTÉSICA CONTAMINADA COM ÁLCOOL...
A LESÃO DE UM TRONCO NERVOSO PODE LEVAR A UMA PARESESIA PERMANENTE OU TRANSITÓRIA (4% DOS CASOS É PERMANENTE)
TRATAMENTO: laserterapia (+eficaz); acompanhamento (sensibilidade pode voltar com o tempo); medicação (CITONEURIM 1 AMPOLA INTRAVASCULAR 1X AO DIA POR 3 DIAS DEPOIS CONTINUANDO COM COMP. 12/12H POR 30 A 60 DIAS, OU TAMBÉM ETNA COMP DE 12/12H DE 30 A 60 DIAS). Evitar readministrar anestésico na área pois pode aumentar a parestesia.
Obs: Articaína é o anestésico em que há mais relatos de parestesia...
COMO OS NERVOS PODEM SER LESADOS???
NEUROPRAXIA (pouca lesão, só uma cutucada, desmielinização segmentar das fibras de grande calibre, sem interrupção axonal).
AXONOTMESE (lesão periférica, rompimento superficial, lesão axonal e da bainha de mielina, porém com preservação do endoneuro.
NEUROTMESE nervo rompido profundamente) neste caso não tem como voltar sensib. 
LESÃO DOS TECIDOS MOLES
CAUSAS: normalmente causado por instrumentais durante a exodontia, laceração do retalho, perfuração por alavanca, abrasões, queimadura por broca, afastamento incorreto da bochecha, falta de atenção, utilização de instrumento inadequado.
TRATAMENTO: SINTOMÁTICO (trata-se os sintomas) analgésico no caso de dor PARACETAMOL 750mg nas primeiras 24 de 6/6h, depois se dor. Se o trauma for maior (apresenta edema e muita dor) utilizar um anti-inflamatório NIMESULIDA 100mg 12/12h por pelo menos 2 dias. Aconselhar em ingerir alimentos gelados por mais dias, cuidar da higiene no local para não causar infecção, continuar com bochechos de clorexidina por mais dias.
INVASÃO DE ESTRUTURAS ANATÔMICAS VIZINHAS
TIPO: FOSSA NASAL NOS DENTES ANT, SEIO MAXILAR NOS DENTES POST, CANAL ALVEOLAR INFERIOR NA MANDIBULA, FOSSA DA GLÂNDULA SUBMANDIBULAR NA MANDIBULA, FORAME MENTONIANO NA MANDIBULA
MAIS COMUNS: comunicação oro-nasal, penetração de dentes no seio maxilar fazendo uma comunicação ou na cavidade nasal.
CAUSAS DE COMUNICAÇÃO COM O SEIO MAXILAR:
Seio max muito próximo da raíz do dente a ser extraído, se tiver uma lesão apical ter um cuidado extremo e realizar com delicadeza remoção do elemento.
frágeis paredes ósseas alveolares
emprego de alavancas inadequadamente
curetagem alveolar 
força excessiva na hora da extração (podendo levar o dente para dentro do seio)
“O osso alveolar se mantém em boca por estímulo, quando possuímos dentes eles estão interligados ao ligamento, ao receber um estimulo o ligamento “puxa” o osso para próximo ao dente. Pacientes sem dentes perdem essa capacidade, causando reabsorção óssea.”
COMO SABER SE HÁ UMA COMUNICAÇÃO COM O SEIO MAXILAR ?
Através da MANOBRA DE VALSAVA Devemos trancar as narinas do paciente e solicitar para que ele force a saída de ar pelo nariz, então o ar irá sair pela área que estiver comunicada, visualmente verifica-se borbulhamento de sangue no alvéolo.
TRATAMENTO (existem duas formas: quando o dente foi removido por 
								 completo, e houve comunicação;
									 quando ficou fragmento dentro 										 do seio maxilar;
Se ficou o fragmento no seio maxilar: (ACESSO CIRÚRGICO – CALDWELL-LUCK)
Anestesia local infiltrativa na fossa canina; 
Incisão linear na região da fossa canina (ou ápices dos PM); 
Abrir a fossa canina e acessar o seio maxilar (pode ser com broca esférica nº4 em baixa rotação);
Remover o corpo estranho (com pinça hemostática por ex);
Lavar o seio maxilar com soro fisiológico;
Sutura com ponto simples;
FECHAMENDO DA COMUNICAÇÃO BUCO-SINUSAL PELA MANOBRA DO RETALHO		 (no caso de ter fragmento ou não) Se não ficou fragmento só realiza isso.
 (PARA EVITAR SINUSITE)
Reforçar a anestesia com uma infiltração se necessário (pcte já está anestesiada pela extração)
Realiza-se um retalho vestibular :::
Realiza-se 2 incisões lineares na vestibular (lâmina 15c), descolar o tecido da mucosa (com descolador de molt) até +/- a região de fundo de sulco. (tecido fica solto)
Puxar o retalho sobre o alvéolo, fechando a comunicação;
Suturar com nylon 5-0
Pontos ficam no mínimo 20 dias, entãoremove os pontos e a comunicação está fechada.
Seio maxilar demora até 1 ano para cicatrizar o assoalho (tanto na mucosa do seio como no osso), na presença de sinusite até mais do que isso.
LUXAÇÃO DA ATM
Causas: Força excessiva durante a extração, intervenção muito demorada (paciente fica muito tempo com a boca aberta) 
**Cabeça da mandíbula (cabeça condilar) sai da cavidade glenóide passando pela eminência articular se colocando frente à ela.
COMO FAZER O REPOSICIONAMENTO DA MANDÍBULA?
Colocar os dedos polegares dentro da boca do paciente sobre a superfície oclusal, (proteger os polegares com uma gaze), e com os demais dedos abaixo da mandíbula segurando firme, fazer movimentos para baixo e para trás cabeça da mandíbula passa pela eminência articular e vai em encontro à cavidade glenóide.
OBS: Quanto mais tempo a mandíbula ficar luxada, mais os músculos supra mandibulares ficam contraídos (pterigoideo lateral, medial, masseter e temporal) dificultando o reposicionamento. A luxação pode causar posterior trismo no paciente. – Se ficar muito tempo luxado deve-se fazer uma anestesia local para relaxar a musculatura e conseguir realizar a redução.
ASPIRAÇÃO OU DEGLUTICAÇÃO DE CORPO ESTRANHO
DEGLUTIÇÃO
Normalmente assintomático, sem sequelas.
Paciente fica deitado na horizontal, epiglote fica incompetente.
TTO: Orientar paciente, se for algo metálico (broca, lâmina, limas endodônticas) – paciente deve comer muitas fibras para eliminar o fragmento o mais rápido possível (SEMPRE UTILIZAR ISOLAMENTO ABSOLUTO PARA EVITAR ESSE TIPO DE PROBLEMA).
Se o paciente apresentar algum problema de constipação o fragmento pode ficar preso nas vilosidades do intestino (se for metálico) fazer radiografia PA de ABDÔMEN, para verificar onde está o fragmento e se necessário remover cirurgicamente (OBS: não indicar laxantes pois amolece o bolo fecal e dificulta a saída do fragmento)
ASPIRAÇÃO
Se o corpo estranho for aspirado e ficar até na altura da laringe através da TOSSE o paciente normalmente consegue expulsar, (está acima das cordas vocais).
Se o corpo estranho passar pelas cordas vocais e ficar trancado, obstruindo a respiração:
Sinais clínicos: Paciente não consegue falar, começa a ficar cianótico (fica roxo, não consegue realizar a troca gasosa), começa a perder o tônus muscular podendo desmaiar e fazer uma parada respiratória; 
COMO PROCEDER??? Devemos realizar a MANOBRA DE HEIMLICH
Paciente fica em pé com as pernas abertas, então colocamos uma perna entre as pernas do paciente e posicionar os braços abaixo do diafragma do paciente puxando para cima e para trás para expulsar o ar dos pulmões e eliminar o fragmento.
Criança: Colocá-la deitada sobre as pernas e bater sobre as costas.
OBS: Se o corpo estranho for em direção ao pulmão levar para o hospital para remover o fragmento o mais rápido possível. (provavelmente pcte vai desenvolver uma pneumonia)
DOR
Causa: Agressão nos tecidos moles, morbidade dos procedimentos. (AMPLITUDE DO TRAUMA NO PERIÓSTEO que reveste o osso, pois é muito inervado), cirurgia muito demorada, resposta inflamatória exacerbada, ou também relacionada com o limiar de dor do paciente;
TTO: Medicação analgésica.
Paracetamol 750mg 6/6h por 2 dias. /// Nimesulida 100mg 12/12h por 3 dias (tbm é bom pois tem ação analgésica e anti-inflamatória) , se o paciente senti MUITA dor receitar Tylex 30mg 6/6h (suspender paracetamol nesse caso).
EDEMA
Está relacionado com o traumatismo, normalmente a expansão máxima se dá em 48 à 72h.
TTO: Para prevenir, utiliza GELO EXTERNO no local (coloca 2 a 3 min, tira para favorecer a circulação, coloca novamente...)
Medicação: Nimesulida 100mg 12/12h por 3 dias.
OBS: Se estiver associado à secreção purulenta, eritema na região, linfoadenopatia... – ASSOCIADO À UM PROCESSO INFECCIOSO:
TTO: Amoxicilina 500mg 8/8h por 5 à 7 dias + Metronidazol 400mg 8/8h por 5 à 7 dias.
EQUIMOSE
Perfuração arterial ou venosa, extravasamento sanguíneo extrabucal e intrabucal.
Prevenção: Conhecimento da anatomia, minimizar o número de perfurações, modificar a técnica de injeção de acordo com a anatomia do paciente (face curta, penetração menos profunda),Extravasamento de sangue que foi para baixo da pele ou mucosa, é um extravasamento PLANO e não elevado, ocorre normalmente no 3 ou 4 dia de pós operatório. Normalmente acontece em 3 locais mais comuns:::: (locais que não tem gordura): ao lado da asa do nariz, triângulo abaixo da comissura bucal até a base da mandíbula, e pálpebra inferior. PREVENÇÃO GELO EXTERNO (1ªs 24h)
TTO: Imediato – pressão direta no local com gaze, Subsequente – advertir o paciente que poderá vir a acontecer trismo, Calor externo (toalha quente) aumenta a circulação do sangue acumulado. Avisar paciente, mancha muda de cor pois a hemácia se decompõe e oxida. Também pode-se realizar massagem no local.
OBS: Se a mancha for elevada significa que é um HEMATOMA, neste caso é mais fácil ocorrer uma infecção no local.
ENFISEMA
Acúmulo de ar entre as fáscias musculares, NÃO UTILIZAR CANETA DE ALTA ROTAÇÃO EM CIRURGIA (que sai ar), sempre baixa rotação fechando a saída de ar. Pode causar infecção.
Jato de bicarbonato (que sai ar) quando utilizado em pacientes com doença periodontal para remover cálculo usar em direção ao DENTE e não ao SULCO GENGIVAL.
TTO: Não há, passa com o tempo. Antibioticoterapia no caso de portadores de DP ativa por ex.
TRISMO
Limitação de abertura de boca por inflamação da musculatura mastigatória.
Causas podem ser diversas: Edema, traumatismo, tempo cirúrgico maior, muita manipulação dos tecidos...
TTO: Se for apenas um processo INFLAMATÓRIO:
Aplicar CALOR LOCAL, fisioterap. (em casos de cirurgias maiores), Nimesulida 100mg 12/12h 3d
OBS:: SE FOR UM PROCESSO INFECCIOSO..... com pus no local, febre, linfoadenopatia...
TTO: Não usar calor, apenas antibiótico: 
Amoxicilina 500mg 8/8h por 5 à 7d + Metronidazol 400mg 8/8h por 5 à 7 d.
HEMORRAGIA
Causas: Trauma mastigatório (falta de cuidado do paciente), ou pacientes com desordem hematológica. Orientar paciente às RECOMENDAÇÕES PÓS OPERATÓRIAS.
TTO: Compressão do local com uma gaze , dobrar e morder sob o local, trocar de 15 em 15 min até parar o sangramento.
ALVEOLITE
TECIDO DE GRANULAÇÃO DO PROCESSO DE REPARO É NORMAL E NÃO DEVE SER CONFUNDIDO COM ALVEOLITE;
Na alveolite há ausência de COÁGULO no alvéolo, ocorre a degradação do coágulo, impossibilitando a cicatrização do alvéolo. (se não tiver coágulo, as fibrinas nem as plaquetas conseguem migrar na superfície do mesmo, não recrutando células cicatriciais e o alvéolo não cicatriza)
Sinais clínicos: Dor intensa que não resolve com analgésicos, mucosa em torno do alvéolo fica eritematosa, alvéolo aberto e sem coágulo, odor fétido, halitose, necrose tecidual e óssea, normalmente 2 à 3 dias após a extração dentária.
TTO: 
- Anestesia como se fosse extrair o elemento dental;
- Remover sutura presente
- Irrigar e curetar o alvéolo com soro fisiológico, utilizar agulha e seringa para fazer jato no interior do alvéolo, se tiver algum detrito ou corpo estranho remover com a pinça; Nunca raspar com força o periósteo, pois tudo aquilo que tiver de contaminante sobre o osso podre penetrar para a medular do osso: curetar delicadamente e irrigar profundamente.
- Formar um novo coágulo, utilizando a cureta de Lucas, passar na gengiva em torno do alvéolo fazendo o sangue penetrar para dentro do alvéolo. (SANGUE VERMELHO VIVO)
- Sutura em x, para manter o coágulo no alvéolo.
Medicação pós op: Analgésico para dor: Paracetamol 750mg 6/6h por 2 dias, se o paciente continuar com muita dor: Tylex 30mg 6/6h, ENFATIZAR mesmos cuidados de pós operatório.
OBS: Se tiver secreção purulenta, febre, linfoadenopatia.... (INFECÇÃO)
Associar:::::: Amoxicilina 500mg 8/8h por 7 dias + Metronidazol 400mg 8/8h por 7 dias.
COMPLICAÇÕES LOCAIS 
 
QUEBRA DA AGULHA:
Causas: Movimento inesperado do paciente, uso de agulhas finas, agulhas curvadas (que devem ser usadas somente nas técnicas intrapulpare intraligamentar).
Prevenção: Uso de agulha com maior calibre, não introduzir agulha até o final;
TTO: STOP, não tirar o olho da agulha, se estiver visível no tecido remover com uma pinça hemostática, se não der para enxerga-la pode-se deixar dentro dos tecidos ou encaminhar para um buco remover cirurgicamente. Sempre anotar no prontuário do paciente qualquer incidência.
DOR À INJEÇÃO:
Causas: Injeção muito rápida, temperatura do anestésico (pode-se esquentar com a palma da mão), fibromucosa espessa e aderida como a do palato, paciente extremamente sensível.
Prevenção: Secar a mucosa e tensionar, aplicar anestésico tópico, injetar anestésico lentamente (principal fator), solução à temperatura ambiente, técnica correta.
TRISMO: (impossibilidade de abertura de boca)
Causas: Trauma muscular na fossa intratemporal, múltiplas perfurações, difusão de álcool na solução anestésica, volumes excessivos de solução anestésica em área restrita, ditenção tecidual, solução injetada rapidamente, hemorragia, infecção...
Prevenção: Técnica atraumática, evitar múltiplas perfurações, manuseio adequado dos tubetes, usar volumes mínimos adequados para o local.
TTO: Aplicação de calor local (SE NÃO FOR UM PROCESSO INFECCIOSO), analgésico, relaxante muscular, fisioterapia (cirurgias maiores), Se estiver associado a um processo infeccioso não aplicar calor local e receitar antibiótico.
EDEMA: 
Causas: Traumatismo durante injeção, infecção, alergia, hemorragia, injeção de soluções irritantes, agressão aos tecidos.
Prevenção: Técnica de injeção atraumática, anamnese adequada, manuseio adequado dos tubetes, manipulação cuidadosa dos tecidos.
TTO: Antiinflamatório, resolve com o tempo. Se for de origem infecciosa administrar antibiótico.
NECROSE DOS TECIDOS:
Causas: Isquemia prolongada, aplicação de anestésico tópico por período prolongado (maior frequência em tecidos palatinos). NORADRANALINA – vasoconstritor com maior associação à necrose de tecidos, contra indicada no Brasil. 
Prevenção: Manipulação inadequada do retalho com o afastador, evitar soluções vasoconstritoras muito concentradas, evitar anestésicos tópicos por tempo prolongado.
TTO: Remover tecido necrosado, analgésico.
PARALISIA DO NERVO FACIAL:
Causas: Introdução de anestésico local na cápsula da glândula parótida próximo aos ramos terminais do nervo facial, ocorre quando se anestesia o nervo infra orbitário. 
OBS: Paciente com princípio de AVC pode apresentar paralisia facial periférica.
Prevenção: Técnica anestésica correta.
CICATRIZAÇÃO E REPARO DAS FERIDAS
 REPARO (CICATRIZAÇÃO): reestruturação do tecido - Depende do tecido de granulação - diretamente ligado
-Irá restituir a estrutura - É COM ISSO QUE TRABALHAMOS NA ODONTO (a partir dessa agressão, temos a estrutura reparada a partir do que sobrou)
 Existem 2 tipos de cicatrização:
**Primária (primeira intenção) 
Coaptação das bordas, fecha no mesmo local em que foi cortado (ex. não tem um dente no meio para dificultar a união)
**Secundária (segunda intenção) 
QUANDO NÃO TEMOS BORDAS O SUFICIENTE PARA COAPTAR (NÃO CONSEGUIMOS UNIR AS BORDAS – NO CASO DE UMA EXODONTIA pois há um dente no meio por ex) – cicatrização do alvéolo é por segunda intenção normalmente;
REGENERAÇÃO: depende dos tecidos remanescentes e independente do tecido de granulação 
- Semelhança morfofuncional. – regeneração do tecido (algumas partes do nosso corpo tem essa capacidade – ex. fígado)
CONCEITO DE FERIDA= Lesão do tecido em decorrência de um trauma mecânico, físico, térmico, ou que se desenvolva a partir de uma condição patológica ou fisiológica.
CICATRIZAÇÃO: uma perfeita e coordenada cascata de eventos celulares e moleculares que interagem para que ocorra a repavimentação e reconstituição do tecido traumatizado.
(O ANTI INFLAMATÓRIO TEM POTENCIAL PARA AGIR NA CICATRIZAÇÃO. – TUDO QUE FOR FEITO DURANTE A AGRESSAO/PROCEDIMENTO IRÁ INTERFERIR DIRETAMENTE NA CICATRIZAÇÃO, tanto o fator profissional (que estará agredindo) quando o fator paciente (pode haver alguma doença sistêmica associada - 
ex. diabetes descompensada)
“””Quando há uma lesão nos vasos sanguíneos as primeiras células ativadas são as plaquetas que formam um tampão plaquetário. Se a lesão foi pequena o tampão plaquetário é capaz de estancar o sangramento, porém, se for maior a cascata da coagulação será ativada. “””
Fases da Cicatrização: Hemostasia Inflamação Proliferação Síntese de Colágeno
HEMOSTASIA – (inicia no momento da cirurgia e dura +/- 3 dias)
Controle do sangramento (principal fase - inicio de todo o processo de cicatrização) – Ocorre a FORMAÇÃO DO COÁGULO DENTRO DO ALVÉOLO. – A CASCATA DA COAGULAÇÃO É QUE IRÁ REGER A HEMOSTASIA.
Cascata da coagulação= ativação da protrombina em tombrina, a trombina por sua vez quebra o fibrinogênio em fibrina ocorrendo a formação de uma rede de fibrinas.
Inicia no momento da anestesia até o +/- o 3 dias após.
-Ocorre uma complexa liberação de produtos 
• A partir de uma lesão nos vasos sanguíneos imediatamente ocorre contração vascular (VASOCONSTRIÇÃO DO VASO) associada a agregação frouxa de plaquetas gera o Tampão Hemostático Temporário (É O COAGULO) – 1 à 8 min. Posterior formação de um -- Tampão Hemostático Definitivo (formada a partir da rede de fibrinas que foi formada através da cascata de coagulação;) (de 24 a 48 horas);
PLAQUETAS É QUE INTERROMPEM O SANGRAMENTO E ESTIMULAM A RESPOSTA IMUNE, AUXILIANDO NA CICATRIZAÇÃO;
INFLAMAÇÃO (dura em torno de 3 a 5 dias, e se mantém junto com a fase proliferativa)
 * Uso de gelo: de 48 a 72 horas (pico do processo inflamatório) – evita mto EDEMA
* Anti-inflamatório por 3 dias;
-Após 24 horas da lesão inicial, FUNÇÃO HISTAMINA/SEROTONINA Subs. Liberada que promove vasodilatação para que ocorra migração das células inflamatórias:
neutrófilos, linfócitos e MACRÓFAGOS(principais) migram p o local da lesão. 
Macrófagos= estímulo à angiogênese (formação de novos vasos) e fibroplasia (reparo do tecido lesado) além de fazer o Controle de crescimento bacteriano, Remoção do tecido necrótico causado pelo trauma, Aumento da circulação sanguínea capilar, que estimula e da suporte ao crescimento epitelial;
COMO CONSEQUENCIA DAS CELULAS TRABALHANDO CAUSA= DOR, CALOR, RUBOR, EDEMA (SINAIS E SINTOMAS)- AQUI QUE AGE O ANTI INFLAMATORIO CONTROLANDO OS SINAIS E SINTOMAS, MAS NÃO PODE SE ESTENDER MUITO COM O USO DE ANTI INFLAMATÓRIO – POIS ISSO RETARTA O PROCESSO DE REPARO DA FERIDA.
PROLIFERAÇÃO (Formação de novos capilares que irão estimular o crescimento e fornecer nutrientes ao tecido neoformado) -Inicia-se dentro de 24 horas após a lesão inicial e continua-se por até 21 dias (3 semanas);
3 eventos da fase proliferativa: - GRANULAÇÃO – EPITELIZAÇÃO – SÍNTESE DE COLÁGENO 
GRANULAÇÃO
Responsável por toda a sequência do reparo – se não tiver esse tecido não há cicatrização;
-O Tecido de Granulação caracteriza-se por sua aparência esponjosa, vermelho-vivo, com sangramento fácil ao toque nos primeiros dias.
Serve como uma barreira para a contaminação e um guia para que o tecido de epitelização se feche – para que as bordas da ferida de encontrem.
FASE INICIAL (3 a 7 dias) Frágil, vermelho, sangrante, grande número de vasos recém formados - sangra ao leve estímulo, maior número de fibroblastos jovens e células mesenquimais e macrófagos; 
FASE DE MATURAÇÃO (14 a 21 dias) -Firme, esbranquiçado, redução do número de vasos sanguíneos - não sangra tão facilmente, fibroblastos maduros e grande densidade de fibras colágenas, menor número de macrófagos .
Mais ou menos 7 dias para remover os pontos - Tecido de granulação já está formado, acabada a fase de hemostasia e inflamação.
EPITELIZAÇÃO
Formação de uma camada epitelial que veda e protege a ferida; Bordas da ferida migram para se encontrarem, usando como guia o tecido de granulação.
Inicia-se a contração da ferida, (contração dos fibroblastos, redução de fluídos e líquidos da ferida) NEOEPITELIZAÇÃO e a maturação desse tecido epitelial,encaminhando-se para a síntese de colágeno.
SÍNTESE DE COLÁGENO (14 à 21 dias)
Fornece uma matriz de suporte para o crescimento do novo tecido, sendo também responsável por sua força tênsil (evita que a ferida se abra - caracteriza resistência);
-Importante para a síntese do colágeno: O2, ferro, vitamina C, zinco, magnésio e proteínas.
OBS:: pessoas anêmicas por ex. que tem uma deficiência de vitaminas, falta de oxigenação dos tecidos tem retardo no processo de cicatrização pois há uma interferência na síntese de colágeno, da mesma forma como pessoas diabéticas descompensadas (normalmente tem def de vit c). até o 7 dia a cicatrização ocorre de forma normal, porém, na fase de síntese de colágeno o paciente tem mais dificuldade.
REMODELAÇÃO 
- Crosta se desprende podendo ficar ou com uma depressão nessa região ou um queloide.
 A FASE DE REMODELAÇÃO INICIA APÓS 21 DIAS E PODE CONTINUAR POR ATÉ 2 ANOS
*** NOS PRIMEIROS 7 A 10 DIAS QUEM DÁ A FORÇA TENSIL É O FIO DE SUTURA E POSTERIORMENTE É O COLÁGENO.***
•Contração da ferida 
•Estágio de cicatrização da ferida 
•Diminuição na distância dos bordos da ferida 
•Aumento da força tênsil ou resistência da ferida (quase igual ao original – 80%)
•Síntese e degradação do colágeno 
•Modelamento da cicatriz 
Cicatrização dos alvéolos: inflamação, epitelização, fibroplasia e remodelação – normalmente em 4 semanas está totalmente fechado/epitelizado. Normalmente o reparo é por 2 intenção – sutura é feita para manter o coágulo, mas não para unir as bordas da ferida. RADIOGRAFICAMENTE= 6 meses para conseguir ver o reparo ósseo. 
**SE NÃO DEIXAR COAGULO NO ALVÉOLO= pode causar alveolite seca – (tec se forma dentro do alvéolo) TECIDO DE GRANULAÇÃO DEVE FICAR SUPERFICIAL – NÃO PODEMOS CONFUNDIR. – carac. alveolite: odor fétido, muita dor, limitação de abertura de boca, trismo; necrose tecidual e óssea, gengiva em torno do alvéolo eritematosa, ocorre no 2 a 3dia de pós operatório. O que fazemos? Lavamos, debridamos, formação de um novo coágulo, fechar novamente.
FATORES LOCAIS QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO 
- CORPOS ESTRANHOS, TECIDO NECRÓTICO, INFECÇÕES, ISQUEMIA, IRRIGAÇÃO SANGUINEA INSUFICIENTE, TENSÃO DA FERIDA, INADEQUADA IMOBILIZAÇÃO (5 A 7 DIAS);
FATOR PACIENTE QUE INTERFERE NA CICATRIZAÇÃO 
- IDADE AVANÇADA ( retarda cicatrização, redução da resposta imune, menos O2 na área lesada, + fragilidade capilar e redução da vascularização, alteração do grau nutricional e de hidratação), DOENÇAS DESCOMPENSADAS (DIABETES), ANEMIA, DESNUTRIÇÃO PROTEICA, USO DE DROGAS, RADIOTERAPIA, USO DE GLICOCORTICOIDES, IRRADIAÇÃO QUIMIOTERAPIA (((BIOFOSFONADOS (ZOMETA E ALENDRONATO) – AGEM INIBINDO OSTEOCLASTOS necessários para remover osso necrótico decorrente do trauma.)))) 
EXAMES COMPLEMENTARES
É importante que o cirurgião dentista entenda que os exames bioquímicos são mais um meio de auxílio no diagnóstico e prevenção cirúrgica, muito embora não evitem problemas, visto que alguns pacientes podem estar compensados no momento do exame e descompensados no momento da cirurgia. A análise dos resultados desses exames em conjunto com o profissional médico contribui em alto grau nas indicações e contraindicações cirúrgicas. A detecção de desordens sistêmicas conduz o paciente ao tratamento destas para, posteriormente, realizar o procedimento cirúrgico.
Exames comumente solicitados na odontologia:
HEMOGRAMA 
COAGULOGRAMA
TEMPO DE SANGRAMENTO
GLICEMIA EM JEJUM
HEMOGLOBINA GLICADA (diabéticos)
HEMOGRAMA COMPLETO
ERITROGRAMA - (SÉRIE VERMELHA)
Responsável pelo transporte de gazes (O2, CO2) oxigenação e saturação do corpo, através de uma proteína chamada HEMOGLOBINA (pigmento) a qual confere a cor vermelha ao sangue. Série que compõe cerca de 50% do sangue. A hemácia é uma célula anucleada justamente para que em seu citoplasma contenha o máximo de transportadores (hemoglobina) possíveis.
HEMOGLOBINA - VR: 13 à 16 g/dL 
HEMÁCIAS - VR: 4,5 à 6 milhões 
HEMATÓCRITO - VR: valor mínimo: homens 40%, mulheres 37% 
Quando esses componentes (pelo menos 2 deles) encontram-se:
ABAIXO DO NORMAL::: ANEMIA ou HIPOGLOBULIA (- hemácias)
ACIMA DO NORMAL::: POLICETEMIA ou POLIGLOBULIA (+ hemácias)
Anemia: Ocorre a redução do fluxo de oxigênio aos órgãos o que afeta diretamente na cicatrização das feridas, diminui viscosidade sanguínea aumentando as chances de hemorragia.
Policetemia: Ocorre um aumento na viscosidade sanguínea o que favorece a formação de trombos (sangue anda de forma mais lenta) podendo causar infartos, AVC, embolia pulmonar.
 		VCM (volume corpuscular médio) – analisa tamanho das hemácias
Macrocitose + / Microcitose - / Normocitose =
Obs: ajuda a diferenciar alguns tipos de anemias, ex: anemia por carência de ácido fosfórico (hemácias grandes); anemia por falta de ferro (hemácias pequenas); Alcoolismo é uma causa de VCM aumentado (macrocitose) SEM anemia. 
	HCM (hemoglobina corpuscular média) – conteúdo de hemoglobina por hemácia
Hipocrômicas + / Hipercrômicas - / Normocrômicas =
		CHCM (concentração de hemoglobina corpuscular média) concentração de hemoglobina dentro da hemácia .
Hipocrômicas + / Hipercrômicas - / Normocrômicas =
		RDW (diferença de tamanho entre as hemácias)
LEUCOGRAMA - (SÉRIE BRANCA)
Avaliação dos leucócitos, que são as células de defesa responsáveis por combater o agente agressor. Compõe 1% do sangue. VR dos leucócitos totais: 5 à 10 mil.
Valores altos: Leucocitose Valores baixos: Leucopenia
OBS: Grandes elevações dos leucócitos podem ocorrer nas leucemias que nada mais é o câncer dos leucócitos (os quais destroem as hemácias – série vermelha). Enquanto processos infecciosos podem elevar os leucócitos até 20.000/30.000, na leucemia esses valores ultrapassam 50.000 facilmente (reação leucemóide). As leucopenias normalmente ocorrem por lesões na medula óssea. Podem ser por quimioterapia, por drogas, por invasão de células cancerígenas ou por invasão por microorganismos.
Leucócitos são divididos em 2 principais grupos: granulares e agranulares.
GRANULARES:
NEUTRÓFILOS
Células mais comuns, representando 40 à 45% dos leucócitos totais. São especializados no combate de BACTÉRIAS (INFECÇÕES BACTERIANAS).
No leucograma aparecem como 
BASTONETES (neutrófilos jovens) –infecções agudas
SEGMENTADOS (neutrófilos maduros) –infecções crônicas
Bastonetes normalmente estão associados à infecções agudas pois há necessidade de muitas células defensoras, e não há neutrófilos maduros (segmentados) o suficiente para combater. Segmentados estão mais relacionados à infecções bacterianas crônicas. Quando o paciente não está doente ou já está em fase final da doença praticamente todos os neutrófilos são segmentados, ou seja, células maduras.
VR bastonetes: 100 à 320 VR segmentados: 2750 à 5200
Valores altos: Neutrofilia Valores baixos: Neutropenia
EOSINÓFILOS
São responsáveis pelo combate à infecções parasitárias e reações de alergia. O aumento de eosinófilos ocorre em pessoas alérgicas, asmáticas ou em casos de infecção intestinal por parasitas ex. toxoplasmose, malária, esquistossomose, pneumonia por citomegalovírus, doença da arranhadura do gato... além de reações alérgicas medicamentosas, rinite, etc.
VR: 50 à 320
Valores altos: Eosinofilia Valores baixos: Eosinopenia
BASÓFILOS
Grupo menos comum de leucócitos no sangue. São responsáveis pela liberação de heparinas e histaminas, aumentando no caso de reações alérgicas exacerbadas podendo levar ao choque anafilático.
VR: 0 à 80 ou até 1%.
Valores altos: Basofilia
AGRANULARES:
LINFÓCITOS
Principais linhas de defesa quando à INFECÇÕES VIRAIS e contra o surgimento de tumores. Também são responsáveis pela produção de anticorpos. São as células atacadas pelo vírus do HIV, causando imunossupressão e levando aoquadro de infecções oportunistas. 
VR: 1000 à 2400
Valores altos: Linfocitose (Indicam principalmente infecções virais podendo ser simples como gripes ou mais graves como hepatite viral, toxoplasmose, rubéola, vasculites...)
Valores baixos: Linfocitopenia (Podem indicar problemas na medula óssea como anemia aplástica ou leucemia ou também ser sinal de doenças auto-imunes que atacam as células de defesa do organismo como no HIV.
MONÓCITOS
Estão entre os maiores leucócitos do sangue, são ativados tanto em processos VIRAIS, quanto BACTERIANOS. Quando o tecido está sendo invadido por algum microorganismo o sistema imune encaminha os monócitos para o local infectado que no caso do tecido conjuntivo transforma-se em um MACRÓFAGO. Os monócitos tipicamente se elevam nos casos de infecções crônicas como tuberculose por exemplo.
VR: 200 à 640
Valores altos: Monocitose Valores baixos: Monocitopenia
COAGULOGRAMA 
Mede a atividade de coagulação do paciente.
-Tempo de sangramento: Tempo do corte até a formação do tampão hemostático temporário – coágulo. VR: até 8 minutos
-Tempo de tromboplastina parcial ativa (TTP) (VR: 25 à 40s)
-Tempo de protrombina (TPT) (VR: 11 à 15s)
		Não tem nada a ver com as plaquetas. Está relacionado com as vias intrínseca e extrínseca do fígado. Se essas contagens estiverem normais (dentro do padrão) significa que o fígado está produzindo os fatores de coagulação. 
Como são usados diferentes tipos de fator tissular na obtenção do TPT, a Organização Mundial de Saúde preconizou o uso do índice internacional normalizado (INR ou RNI) para padronizar mundialmente o resultado obtido durante o teste. O RNI que relaciona o TPT do paciente com o TPT normal, VR RNI pcte normal: deve ser próximo de 1 (0,8 à 1,2) podemos operar até 1,6;
		 VR RNI pcte q faz uso de anticoagulante oral: 2 à 3;
O uso de anticoagulantes orais é avaliado somente pelo RNI.
CURIOSIDADE: Por várias condições pode ser importante que o sangue seja mantido mais fino, com menos probabilidade de coagular. Por exemplo, se os pacientes têm válvulas cardíacas artificiais, pode facilmente formar coágulos nas válvulas cardíacas. Mantendo os sangue mais fino, o risco de ocorrer um coágulo é menor. Outra razão para manter a anticoagulação em nível sanguino mais fino por exemplo, são as palpitações (fibrilação atrial). Com o sangue não bombeado bem através do coração, há também um risco de formação de coágulos. Os pacientes que estão em maior risco de formação de coágulos no sangue são tratados com anticoagulantes. Existem diferentes tipos de anticoagulantes de sangue. Um muito conhecido é a aspirina, que não proporciona uma maior elevação do INR. Com a aspirina a taxa que indica a formação de coágulos de sangue permanece quase normal. A Cumarina assim como a Varfarina garante que o sangue demore mais tempo a coagular (alteram o RNI). Essas drogas devem sempre ser dosadas com cuidado. Os pacientes normalmente usam diluentes de sangue, para controlar o risco de trombose. Através da medição do nível do RNI é que se pode calcular a dosagem da medicação a ser utilizada, e se o paciente está apto à realizar um procedimento cirúrgico.
CONTAGEM DE PLAQUETAS
O valor normal das plaquetas varia entre 150.000 à 450.000 (abaixo de 90.000 não podemos intervir de maneira alguma). Plaquetas são responsáveis pelo controle do sangramento e estimulam a cicatrização ativando a resposta imune do hospedeiro.
• A partir de uma lesão nos vasos sanguíneos imediatamente ocorre uma contração vascular (VASOCONSTRIÇÃO DO VASO) associada a agregação frouxa de plaquetas gera o Tampão Hemostático Temporário (É O COAGULO) – 1 à 8 minutos Posterior formação de um -- Tampão Hemostático Definitivo (formada a partir da rede de fibrinas que foi formada através da cascata de coagulação.) – 24 à 48 horas.
Valores altos: Trombocitose (muitas plaquetas, pode causar uma pré-disposição à trombose, AVC, embolia pulmonar, infartos.)
Valores baixos: Trombocitopenia (poucas plaquetas - podendo ocorrer hemorragias)
GLICEMIA EM JEJUM
12 horas de jejum TOTAL, exame que mede a quantia de glicose no sangue por mg/dL. Faz o diagnóstico de hipoglicemia ou hiperglicemia.
VR: 65 à 110 mg/dL
Abaixo de 60 : HIPOGLICEMIA
Acima de 110: HIPERGLICEMIA (próximo aos 100 – paciente pré diabético)
Acima de 126: Diabético descompensado – não podemos intervir
A hiperglicemia prejudica a ação dos leucócitos/linfócitos o que dificulta a cicatrização, facilita infecções o que leva a um tempo de recuperação e hospitalização prolingado.
Sinais de hiperglicemia: cefaleia, dificuldade respiratória, náusea, poliúria (vontade de urinar), polidipsia(sede), enjoo, hálito cetônico. Se não controlada pode evoluir para uma cetoacidose diabética que se caracteriza por taquicardia, hipotensão, náusea, vômito, dor abdominal, desidratação, choque, coma. TTO: nos casos mais leves o paciente fará os ajustes de doses orientados pelo seu médico. Na hiperglicemia grave o paciente deverá ser encaminhado para uma unidade de emergência.
Sinais de hipoglicemia: polifagia, sonolência, confusão mental, sudorese, tremores, visão dupla. (Dar uma balinha para o paciente ou Dextrosol 1 colher diluída); (15 gramas de glicose)
HEMOGLOBINA GLICADA
Solicitar para pacientes diabéticos.
Denomina-se hemoglobina glicada (HbA1c) a fração da hemoglobina que se liga a glicose. Durante o período de vida da hemácia - 90 dias em média - a hemoglobina vai incorporando glicose, em função da concentração deste açúcar no sangue. Se as taxas de glicose estiverem altas durante todo esse período ou sofrer aumentos ocasionais, haverá necessariamente um aumento nos níveis de hemoglobina glicada. Dessa forma, o exame de hemoglobina glicada consegue mostrar uma média das concentrações de hemoglobina em nosso sangue durante aproximadamente 60 dias - não podemos dizer que são durante todos os 90 dias porque a hemácia pode não ter ficado viva todo esse tempo.
VR: Para as pessoas sadias: entre 4,5% e 5,7% e para pacientes com diabetes: abaixo de 7%.
								 Hba1: até 6% // Hba1c ou HPLC até 7%
SEDAÇÃO CONSCIENTE 
Sedação consciente é uma mínima depressão do nível de consciência do paciente, que não afeta sua habilidade de respirar de forma automática e independente e responder de maneira apropriada ao comando verbal, mantendo intactos seus reflexos protetores. Para se obter uma tranquilização do paciente podem ser utilizados métodos não farmacológicos (tranquilização verbal), e métodos farmacológicos mais comuns é com a utilização de benzodiazepínicos por via oral e outra ferramenta importante é a técnica inalatória pela mistura de óxido nitroso (N2O) e oxigênio (O2);
Quando considerar um protocolo de sedação consciente?
- Quando o quadro de ansiedade aguda não é controlável pela tranquilização verbal.
- Medicação pré operatória em intervenções odontológicas mais invasivas e demoradas.
- Logo após traumatismos dentais acidentais.
- Atendimento de pacientes com problemas cardiovasculares e diabéticos, com o objetivo de minimizar as respostas ao estresse cirúrgico.
	
Sedação consciente inalatória por óxido nitroso e oxigênio Não substitui a anestesia local nem a anestesia geral inalatória, porém eleva o limiar de percepção à dor, tornando o paciente mais tranquilo e cooperativo durante o procedimento. 
É BENÉFICA para paciente com problemas de ordem sistêmica, como portadores de doença cardiovascular, hepática, desordens convulsivas pela constante suplementação de oxigênio com o uso da mistura.
Apresenta LIMITAÇÕES em procedimentos cirúrgicos mais complexos na região de maxila, pela utilização da máscara.
É CONTRA-INDICADA para pacientes com respiração bucal ou obstrução nasal, portadores de doença pulmonar obstrutiva crônica DPOC (enfisema, bronquite severa), na presença de infecções respiratórias agudas e sujeitos que foram submetidos à quimioterapia com bleomicina pelo risco de desenvolvimento de fibrose pulmonar. 
VANTAGENS: tempo curto (5min) para atingir nívelde sedação adequado, gases podem ser administrados pela técnica incremental individualizando as doses para cada paciente, duração e intensidade da sedação controlada pelo profissional e administração constante de no mínimo 30% de oxigênio (na atmosfera temos cerca de 20 à 25% de O2);
Sedação consciente por via oral com BENZODIAZEPÍNICOS 1ª escolha para uso odontológico pela eficácia, segurança clínica, pequena incidência de reações adversas, facilidade de administração e baixo custo. Esses fármacos ao se ligarem aos seus receptores facilitam a ação do GABA (neurotransmissor inibitório do SNC) o qual controla as reações somáticas e psíquicas aos estímulos geradores de ansiedade, como se fosse um ansiolítico natural (produzido pelo próprio organismo).
VANTAGENS: Reduzem o fluxo salivar, diminui frequência cardíaca, relaxa musculatura, em pacientes hipertensos ou diabéticos ajudam a manter a pressão arterial ou a glicemia em níveis aceitáveis, podem induzir amnésia anterógrada (mais observado com o uso do midazolam) o que é bom em cirurgias de maior complexidade.
EFEITOS ADVERSOS: Sonolência (principal), mais comum com o uso do midazolam também; e efeitos paradoxais, ou seja, após tomar o medicamento o paciente apresenta excitação, agitação e irritabilidade sendo observado isso mais em crianças e idosos (PRINCIPALMENTE COM O USO DE MIDAZOLAM). Na hipótese disso acontecer a consulta deve ser adiada. 
OBS: Em pacientes idosos o benzodiazepínico mais indicado é o LORAZEPAM que possui baixo risco de efeitos paradoxais, porém esse não é indicado para utilizar em crianças. Para odontopediatria somente 2 são recomendados: DIAZEPAM e MIDAZOLAM sendo o Midazolam a primeira escolha. 
USO COM PRECAUÇÃO: 
- Pacientes sob tratamento com outros fármacos que agem no SNC (anti-histamínicos, anticonvulsivantes, antidepressivos ou barbitúricos) pelo risco de potencializar o efeito da droga.
- Portadores de insuficiência respiratória, disfunção hepática ou renal. 
- Na gravidez (segundo trimestre e lactação) – porém é melhor não usar em nenhum período.
(Benzodiazepínicos tem ação praticamente limitada ao SNC, embora mínimos efeitos cardiovasculares sejam observados como uma discreta diminuição na pressão arterial e esforço cardíaco. No sistema respiratório podem diminuir o volume de ar corrente e a frequência respiratória, justificando a recomendação do uso com precaução em pctes portadores de enfermidades broncopulmonar obstrutivas ou insuficiências respiratórias.)
 CONTRA INDICAÇÕES:
- Gestantes (1 e 3 trismestre) 
- Portadores de glaucoma de ângulo estreito
- Portadores de miastenia grave
- Crianças com comprometimento físico ou mental
- Hipersensibilidade à droga
- Insuficiência respiratória grave (EX: DPOC)
- Apnéia do sono
- Dependentes de drogas depressoras do sistema nervoso central. (álcool)
 Uso crônico causa dependência!!!
POSOLOGIA: Deve ser prescrito em dose única para ser tomada antes do início do procedimento respeitando os seguintes períodos em função da droga escolhida.
LORAZEPAM: 2 horas antes
DIAZEPAM: 1 hora antes
MIDAZOLAM: 	30 à 45 min antes
Quando o paciente já faz uso de algum benzodiazepínico podemos dobrar a dose antes da consulta. EVITA-SE USAR OUTRO BENZODIAZEPÍNICO para não causar uma sobressedação.
	
	DIAZEPAM
	MIDAZOLAM
	LORAZEPAM
	COMPRIMIDOS
	5 e 10 mg
	7,5 e 15 mg
	1 e 2 mg
	MEIA VIDA
	20 / 50h
	1 / 3h
	12 / 20h
	INICIO DE AÇÃO
	40 / 60 min
	30 / 60 min
	60 / 120 min
	INDICAÇÃO
	Adultos
	Adultos e crianças
	Idosos
TÉCNICA CIRÚRGICA
Manobras cirúrgicas fundamentais:
Diérese Exérese Hemostasia Síntese
DIÉRESE
Separação tecidual (rompimento da integridade ou continuidade tecidual) até chegar as áreas anatômicas de interesse do cirurgião.
Incisão: Realizada com bisturi nº15, 15c ou 11 com empunhadura digito palmar, possibilita o desdobramento correto das etapas subsequentes. Deve ser feita de forma única em um traço só para não interferir na cicatrização, e sempre respeitando as estruturas anatômicas regionais; (conhecimento da anatomia). Para realizar a incisão devemos sempre apoiar a mão em algum local firme e deve sempre ser feita em direção ao operador – tração, (NUNCA EMPURRAR);
Divulsão: Separação de tecidos por meio de instrumentais cirúrgicos (TESOURA DE METZENBAUN ou DESCOLADOR DE PERIÓSTEO MOLT ou FREER) – Depois da incisão fazemos à divulsão do tecido – separando do tecido ósseo.
RETALHO CIRÚRGICO: Quando realizamos uma incisão em algum tecido e divulsionamos com um descolador, o tecido que ficar solto chama-se retalho cirúrgico.
Obs.::::: As incisões e descolamentos intrabucais podem ser feitas sob 2 planos:
Retalho/incisão SUPRAPERIOSTAL: Incisão mais superficial, periósteo sob o tecido ósseo fica íntegro após a divulsão do tecido mole. Ex: utilizada em cirurgias periodontais, estéticas, etc...
Retalho/incisão SUBPERIOSTAL: Incisão mais profunda, bisturi risca o tecido ósseo, periósteo também é divulsionado (retalho fica mais nutrido), ideal para realização de extrações dentárias com utilização de técnica terceira.
PRINCÍPIOS DE UM RETALHO:
A base da incisão deve ser maior que a margem livre para evitar necrose do retalho. (já que cortamos a irrigação do local);
Evitar injúrias às estruturas adjacentes (ex: forame mentoniano);
Incisão firme, contínua e em linha única para expor o tecido ósseo (incisão subperiostal é ideal);
Retalho + divulsão devem promover adequada visualização do campo operatório;
Margens apoiadas em tecido ósseo sadio para não invaginar o tecido para dentro do acesso ósseo. 
Manipulação e afastamento cuidadoso do retalho. Cuidar para não comprimir e deixar isquêmico podendo necrosar este retalho. A cicatrização e cobertura do tecido depende dele. 
O afastador de minessota deve ficar apoiado em tecido ósseo.
Incisão relaxante parapapilar (entre a região cervical e a ponta da papila – no meio), para evitar necrose papilar. (pode causar black spaces)
EXÉRESE
Remoção de parte ou de todo o órgão ou tecido realizado: OSTEOTOMIA, CURETAGENS, EXODONTIAS. (sempre que realizarmos manipulação óssea o processo inflamatório no local irá se instalar de forma muito mais intensa.)
Pode ser realizado com brocas (instrumentos rotatórios são os mais indicados), cinzel, martelo, lima para osso, sempre irrigando profundamente.
Ex: curetagem (remoção de lesão periapical), exodontias, formações estranhas...
HEMOSTASIA
Momento de “conter o sangramento” com objetivo de preservar a capacidade do paciente de carregar O2 para os tecido, visibilidade durante a cirurgia, prevenir hemorragias, equimose, hematomas, melhor cicatrização..
Manobras de hemostasia:
COMPRESSÃO COM UMA GASE: (7 à 12 min) – tempo que leva para que as plaquetas migrem na superfície da fibrina sob o ferimento (formação de um coágulo). Quem rege a formação do coágulo é a cascata de coagulação; 
PINÇAGEM: Pinçamento do vaso com uma pinça mosquito. Feita em vasos mais finos – deixar comprimindo por alguns minutos.
LIGADURA DO VASO: Utilizando fio de sutura (seda/algodão) menos nylon. Oclui a luz do vaso, indicada para vasos mais calibrosos. (faz duas ligaduras e corta no meio)
Obs.: só é possível fazer ligadura na boca pois a circulação colateral tem capacidade para compensar o vaso que foi interrompido. Não é em todas as áreas que isso é possível como nos dedos, nariz a circulação colateral não é suficiente podendo causar uma necrose tecidual naquela área for falta de nutrição.
TERMOCOAGULAÇÃO: com um eletrocautério, bisturi elétrico ou laser.
Celulose oxidada efeito hemostático para conter sangramento em cirurgias. (quando não conseguimos de outras formas); 
SÍNTESE
Manter os tecidos posicionados para imobilização. Coaptar as bordas da ferida (sempre que possível) para facilitar a cicatrização e manter o coágulo no local.
TIPOS DE RETALHO:
Partsch – semilunar – Incisão em formato de meia lua com a convexidade voltada para os dentes. Acesso pequenoe impossibilidade de aumentar o retalho se necessário. Preserva gengiva inserida, evita recessão gengival. Indicado apenas para cirurgias pequenas.		
Newmann trapezoidal/clássica – Incisão horizontal no sulco gengival e duas incisões relaxantes ligeiramente divergentes, incluem papilas no retalho. Pode causar recessão gengival. Promove ampla visualização, indicada para áreas anteriores da maxila e mandíbula.
Newmann modificada – Incisão horizontal no sulco gengival com apenas uma incisão relaxante. (Atenta menos a estética e favorece a circulação e nutrição do retalho.) É indicada tanto para áreas anteriores como posteriores.
Wassmund (em “u”) – Raramente feita. Incisão horizontal 3 a 4 mm do bordo gengival, com 2 incisões relaxantes ligeiramente oblíquas, não inclui papilas no retalho, paciente deve apresentar ampla faixa de gengiva inserida.
LO – OL (Luebke – Ochsenbein)– Incisão horizontal feita na gengiva inserida de forma festonada acompanhando o formato do contorno dos dentes com 2 incisões relaxantes ligeiramente divergentes. Não inclui papilas no retalho, paciente deve apresentar 3 a 4 mm de gengiva inserida – não causa recessão gengival, indicada para usuários de prótese fixa, pinos...
RETALHO PALATINO (envelope palatino) - Para abordagem de raízes palatinas, dentes inclusos no palato... Incisão dentro do sulco gengival palatino sem fazer incisões relaxantes, apenas divulcionar o tecido 3 dentes para distal do dente que iremos trabalhar expondo o osso do palato. Ter cuidado com os feixes nasopalatino e palatino maior.
RETALHO EM ENVELOPE - O que difere da NEWMANN é que nesta não possui as incisões relaxantes – incisão no sulco gengival e fazer o descolamento do tecido. (toda incisão relaxante causa mais sangramento, mais edema, mais hematoma, mais chance de abrir a sutura, maior dor pós operatório – sempre preferir envelope
Obs.: Cuidar em extrações de molares inferiores em que precisa fazer retalho para técnica terceira PARA NÃO INCISAR em cima do nervo mentoniano. Ao lesionar um nervo podemos causar parestesia temporária ou permanente dependendo do grau da lesão.
FIOS DE SUTURA
Utilizado para reaproximar os tecidos e assim auxiliar o processo de cicatrização, a qual pode ser por primeira ou segunda intenção. (olhar cicatrização e reparo das feridas);
Fio de sutura ideal:
- Esterilização fácil
- Fácil de manusear
- Mínima reação tissular e trauma
- Retenção de força tênsil de acordo com o período de cicatrização dos tecidos
- Promove nós seguros
- Absorve após cumprir o seu objetivo
- Não desencadeia ou potencializa uma infecção		
- Resistência à tração e torção
- Baixo custo
- Não capilar, não alérgico e não carcinogênico
Força tênsil Capacidade de manter os tecidos aproximados por um determinado tempo. Expressa-se percentualmente relativamente à sua força inicial (ao ser implantado), e em dias decorrentes ao dia da colocação. 
Implantação 2ªsem 3ªsem 4ªsem 
 			 100% 75% 50% 25% 
Na primeira semana (normalmente o tempo que deixamos o fio de sutura em boca) quem dá a força tênsil é o próprio fio. Após isso já temos a síntese de COLÁGENO o qual será responsável pela força tênsil do tecido. 
Absorção de massa
- Tempo que uma sutura leva para ser absorvida em sua totalidade a massa do fio da sutura perdura além da perda total de força tênsil.
	Existem 2 tipos de absorção:
Por reação enzimática (suturas naturais)
Por hidrólise (suturas sintéticas) 
Calibre do fio 
Fios de sutura tem calibre entre 11/0 e 5
Um cabelo humano é equivalente a um fio de sutura 7/0
Classificação dos fios de sutura quanto a:
ORIGEM
NATURAIS: fácil manuseio, segurança de nós, mais econômico, absorvidos por via enzimática, maior probabilidade de relações, tempos de absorção imprevisíveis 
SINTÉTICOS: mais fortes, tempos de suporte e absorção previsíveis, absorção por hidrólise, mais inertes (imóvel), pouca ou nula reação tissular, fios monofilamentares apresentam manuseio mais difícil
PERMANÊNCIA = absorvível, não absorvível, biodegradáveis, não biodegradáveis
ABSORVÍVEIS: eliminados pelo organismo, desaparecimento de todo e qualquer corpo estranho, tempo de suporte da ferida poderá ser insuficiente para garantir cicatrização total
NÃO ABSORVÍVEIS: suporte permanente da ferida, permanência de corpo estranho, probabilidade de reação orgânica. (alguns são biodegradáveis – bactérias promovem sua destruição após alguns anos);
ESTRUTURA (quantidade de filamento)
MONOFILAMENTAR: um filamento, superfície lisa, menor traumatismo dos tecidos (mais delicado), menor existência de focos de bactérias, evita a capilaridade, menor probabilidade de ocorrência de infecções, difícil manuseio, menor segurança dos nós fazer três nós para manter a tensão da sutura.
MULTIFILAMENTAR: formado por vários filamentos trançados, mais fortes, melhor manuseio, maior segurança dos nós, maior aderência bacteriana devido a capilaridade, maior reação tecidual (traumatismo por arrastamento dos tecidos).
Período crítico de cicatrização dos tecidos
PELE e MUCOSA = 5-7 dias							
SUBCUTÂNEO e PERITÔNEO = 7-14 dias
FASCIA = 14-28 dias (tecido fibroso)
TIPOS DE FIOS DE SUTURA:
Suturas ABSORVÍVEIS
CATGUT: Material natural, absorvível por ação enzimática (fagocitose), multifilamentado, torcido, polido, virtualmente monofilamentar (ruim da dar nó);
Origem orgânica composição: serosa de intestino bovino, submucosa de intestino ovino
Força tênsil: SIMPLES: 7 a 10 dias - CROMADO: 21 dias
Tempo de absorção: SIMPLES: 70 dias - CROMADO: 90 dias
Vantagens: rápida reabsorção
Desvantagens: reação tecidual, dificuldade de manipulação, odor desagradável do líquido
Uso frequente SIMPLES fechamento geral: peritônio, subcutâneo e ligaduras
Uso frequente CROMADO fechamento geral: peritônio, subcutâneo e ligaduras, mucosa e submucosa.
CATGUT CROMADO: 
Diferencial: os filamentos que compõem a sutura são banhados em sais de cromo antes do processo de torção, resultando em resistência e qualidade uniforme ao longo de todo o fio.
Obs: os tempos de força tênsil e absorção dos fios CATGUT podem ser afetados por características individuais de cada paciente, os fios são banhados em álcool isopropílico dentro dos envelopes para manter suas propriedades não devem ser utilizados em tecidos neurológicos e cardiovasculares.
CAPROFYL: Material sintético, absorvível, monofilamentar;
Força tênsil: 21 dias 60-70% na 1ª semana 30-40% na 2º semana 0% na 3ª semana
Tempo de absorção: 91-119 dias
Usos frequentes geral: peritônio, tecido, subcutâneo
VICRYL (poliglactina 910): material sintético, multifilamentar, absorvível por hidrólise lenta, incolor ou violeta
Os pontos podem ser retirados aos 10 dias, mas a sua remoção não é habitualmente necessária.
Vantagens: pouca reação inflamatória, fácil manipulação, pouca embebição;
Desvantagens: alto custo, não indicado para pele
MONOCRYL (poliglecrapona 25): material sintético, absorvível, monofilamentar, incolor ou violeta
Força tênsil: 7-14 dias
Absorção de massa completa: entre 90 e 120 dias
INCOLOR: ideal para fechar intracutâneo de pele 2 semanas de suporte efetivo da ferida
VIOLETA: aproximação de tecido interno macio 3 semanas de suporte efetivo da ferida
Excepcional suavidade e passagem tecidual, excelente tolerância, grande resistência e maleabilidade, permite a utilização de calibres maios baixos, facilidade de colocação e ajuste dos nós.
Suturas INABSORVÍVEIS
MONONYLON: Material sintético, monofilamentar, não absorvível.
Composição: monômero de poliamida pura
Força tênsil: perda de 20% ao ano
Tempo de degradação: não-absorvível biodegradável (taxa de degradação 20% ao ano)
LINHO: material natural, torcido, multifilamentar, não absorvível.
Composição: fibras de linho
Força tênsil: indeterminado (perde a maior parte da força tênsil em menosde 1 ano)
Tempo de degradação: não absorvível degradado em tempo variável.
SEDA: origem vegetal, multifilamentado, trançado, não absorvível.
Força tênsil: perde a maior parte da sua força em 1 ano
Biodegradável, degradação total da massa em 2 anos;
Vantagens: lisura elasticidade, segurança do nó.
Desvantagens: embebição, junta bactérias e fluidos, reação inflamatória adjacente;	
POLYCOT: material sintético, torcido (multifilamentar)
Composição: poliéster e algodão
Força tênsil: permanente
Tempo de degradação: não absorvível parcialmente biodegradável (parte de algodão).
ACIFLEX: material sintético, não absorvível, monofilamentar
Composição: aço inox
Força tênsil: permanente
PROLENE (polipropileno): material sintético, não absorvível, monofilamentar, azul ou incolor
Força tênsil: permanente
Utilização: pele, cirúrgica cardiovascular, fecho de parede abdominal, PERIO E CIRURGIA BUCO, enxerto ósseo... muito bom. 
Vantagens: reação tecidual mínima mesmo em presença de infecção, passagem suave através dos tecidos delicados, proporciona suporte permanente à ferida.
Desvantagens: deformação e adaptação plástica do nó, muito consistente sempre que sujeito a elevados padrões de controle de qualidade, CARO.
NYLON: monofilamentar, não absorvível, sintético
Vantagens: ausência de reação tecidual, excelente para suturas estéticas
Desvantagens: dificuldade de fazer o nó (tem memória), trauma intrabucal;
AGULHA DE SUTURA IDEAL para odontologia:
Tamanho: 1,5 a 1,7 mm
Formato: ½ Mais utilizada em ODONTOLOGIA
Ponta: traumática reversa/invertida (Minimiza o trauma tecidual, evita dilaceração do tecido.) 
TÉCNICA TERCEIRA
Métodos para extração de um elemento dental:
TÉCNICA 1ª (com fórceps) Indicado para dentes com coroas íntegras ou elementos que suportem a adaptação do fórceps.
TÉCNICA 2ª (com alavancas) Indicada para dentes com coroas destruídas, em que não é possível a adaptação do fórceps.
TÉCNICA 3ª (ODONTOSECÇÃO e/ou OSTEOTOMIA) Técnica que se realiza um retalho mucoperiostal, expondo o alvéolo que será removido (alveolotomia) para possibilitar a extração do dente ou raiz. Indicada em casos que não houve êxito nas técnicas 1ª e 2ª.
VIA ALVEOLAR – USO DE FÓRCEPS OU ALAVANCASEM AMBAS PODE SER FEITO ODONTOSECÇÃO
VIA NÃO ALVEOLAR – ALVEOLOTOMIA / OSTEOTOMIA
INDICAÇÕES PARA TÉCNICA TERCEIRA:
Dentes incluisos (única opção); Dentes próximos a acidentes anatômicos; Dentes com anomalia de posição; Raiz com hipercementose; Raiz com dilaceração; Raiz residual sem apoio para fórceps ou elevadores; Raiz residual profunda; Raízes anquilosadas; Ápices fraturados; Auxiliar para outras técnicas.
RADIOGRAFIA É ESSENCIAL ANTES DE QUALQUER EXTRAÇÃO DENTÁRIA
RETALHO: Divisão dos tecidos moles que é demarcada por uma incisão cirúrgica, possui seu próprio suprimento sanguíneo, permite acesso cirúrgico aos tecidos subjacentes, pode ser recolocado na posição original e pode ser mantido com suturas e que se espera que cicatrize. Prevenir necrose, deiscência e dilaceração. O tipo mais comum é o retalho em envelope. (ver aula de retalhos).
DESCOLAMENTO: Uma vez cortados os tecidos moles e delimitado o retalho, deve-se proceder à exposição do elemento a ser seccionado ou excisado. O descolamento pode ser realizado segundo os planos subperiostal e supraperiostal.
ODONTOSSECÇÃO: Consiste na separação da coroa ou raiz de um dente. Pode ser feita com brocas e complementada com alavanca e/ou fórceps. Principalmente em dentes multirradiculares com coroa totalmente destruída, dente fraturado durante a avulsão e restaurações extensas.
 A técnica pode ser realizada: sem retalho, com retalho ou com retalho + osteotomia.
VANTAGENS: Reduzir a quantidade de tecido ósseo alveolar que precisa eliminar; Diminuir o tempo operatório da execução da exodontia; Suprimir quase por completo o trismo pós-operatório; Não lesar o dente vizinho; Diminuir o risco de lesar as estruturas circunvizinhas. 
OBS: A separação das raízes NÃO DEVE ser completada com broca, pois o último fragmento de tecido dental deve-se realizar a fratura com a alavanca, introduzido entre as duas raízes a serem separadas, evitando, assim, lesar estruturas anatômicas vizinhas.
Brocas utilizadas: TRONCO CÔNICA 701, 702, 703 em baixa rotação
 MOLAR SUPERIOR (3 raizes – 2 vestibulares e 1 palatina) Fazer um seccionamento em “T”: para separação M-D e depois V-L 1º: seccionar a raiz palatina e depois seccionar entre as duas raízes vestibulares. Posteriormente utilizar a alavanca e/ou fórceps para total avulsão.
 MOLAR INFERIOR (2 raizes – 1 mesial e 1 distal) Seccionar em direção V-L e depois utilizar alavanca e/ou fórceps para avulsão.
OSTEOTOMIA: Remoção de tecido ósseo com a finalidade de alcançar a área a ser tratada. Deve ser realizada minimizando o traumatismo ao tecido ósseo circundante. Lembrando que sempre devo optar pela preservação máxima de tecido ósseo.
OSTEOTOMIA COM INSTRUMENTOS MANUAIS (PINÇAS E GOIVAS): Indicada principalmente quando a parede óssea é delgada ou para regularizar as margens de uma osteotomia realizada com instrumento rotatório.
OSTEOTOMIA COM INSTRUMENTOS ROTATÓRIOS: - Utilizar instrumentos rotatórios de baixa velocidade (peça de mão + micromotor) velocidade não superior a 20.000 rpm - Brocas com boa capacidade de corte para que consiga eliminar delicadamente o tecido ósseo, sem necessidade de exercer pressão. - Durante o procedimento, a broca e o tecido ósseo devem ser continuamente irrigados por solução salina estéril (se a temperatura de 45º for atingida durante o tempo de um minuto, poderá ocorrer necrose óssea processo inflamatório).
PARA A TÉCNICA: A largura de osso alveolar a ser removida é essencialmente a mesma da dimensão mesio-distal do dente. No sentido vertical, a remoção óssea deverá ser aproximadamente 1/2 a 2/3 do comprimento da raiz. Essa remoção óssea diminui a força necessária para luxar o dente e torna a exodontia mais fácil. Tanto uma pequena alavanca reta como um fórceps podem ser usados para extrair o dente. As margens ósseas devem ser examinadas; se estiverem cortantes, devem ser alisadas com uma lima óssea; Essa verificação é realizada colocando-se o retalho na posição e palpando-o delicadamente com o dedo. OBS.: Raramente é indicado a remoção do osso com uma pinça goiva, pois esse instrumento tende a remover muito mais osso.
ATENÇÃO: Irrigação farta pós exodontia é indispensável para remover os detritos, impedindo assim um retardo na cicatrização óssea e até um abscesso subperiostal.
DROGAS ANESTÉSICAS
Componentes de um tubete de solução anestésica:
Sal do agente anestésico local
Vasoconstritor
Agente conservante da solução anestésica
Água destilada (aumenta o volume da solução)
Classificação quanto à estrutura:
GRUPO ÉSTER: benzocaína, tetracaína, procaína, cloroprocaína. Não é mais utilizado por ter grande potencial alergênico.
GRUPO AMIDA: lidocaína, mepivacaína, bupivacaína, prilocaína e articaína.
Obs.: Sais anestésicos causam vasodilatação. São metabolizados muito rápido e por isso é necessário utilizar um vasoconstritor fazendo com que o anestésico permaneça por mais tempo no local.
LIDOCAÍNA 2% Padrão ouro, 40 à 60 min tec. pulpar, 2h tec moles. É metabolizada pelo fígado.
MEPIVACAÍNA Potência anestésica similar à lidocaína, inicio de ação entre 1,5/2 min. Produz discreta ação vasodilatadora.
PRILOCAÍNA Potência anestésica similar à lidocaína. Metabolizada mais rapidamente que a lidocaína, no fígado e nos pulmões. Não apresenta efeitos diretos sobre o miocárdio, mas é um potente vasoconstritor coronariano, sendo, portanto, contra-indicado em pacientes com angina ou que já sofreram infarto. - Deve ser evitada em gestantes e em pacientes com história de aborto espontâneo, pois sendo a felipressina derivada da vasopressina, esta, teoricamente, teria a capacidade de levar à contração uterina.
ARTICAÍNA Rápido início de ação (1 à 2 min), melhor difusão em tecido ósseo do que os demais anestésicos, (bom na mandíbula