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305 DOI: 10.5935/2359-4802.20150044 Internacional Journal of Cardiovascular Sciences. 2015;28(4):305-312 Correspondência: Ana Rosa da Cunha Machado Rua do Bispo, 83 – Rio Comprido – 20261-063 – Rio de Janeiro, RJ – Brasil E-mail: anarosacunha@gmail.com Quantidade de Sódio em Refeições de Unidade Hospitalar no Rio de Janeiro Sodium Amount in Hospital Meals in Rio de Janeiro Cristina Schmidt de Souza1, Elenice Ribeiro Veras1, Odete Delmária dos Santos1, Luana Limoeiro Ferrão2, Ana Rosa da Cunha Machado2 1Universidade Estácio de Sá – Curso de Graduação em Nutrição – Rio de Janeiro, RJ – Brasil 2Universidade Estácio de Sá – Faculdade de Nutrição – Rio de Janeiro, RJ – Brasil Fundamentos: No tratamento de hipertensos que estejam hospitalizados, o uso de medicamentos deve ser combinado à terapia não medicamentosa. Em relação à alimentação, o sódio contribui para o aumento da pressão arterial e é amplamente utilizado na preparação de produtos industrializados e nas refeições servidas aos pacientes. Estas devem estar de acordo com as diretrizes para hipertensão, visto que a internação se destina à promoção e recuperação da saúde. Objetivos: Analisar a quantidade de sódio oferecida a pacientes hospitalizados, inclusive hipertensos, nas refeições de uma unidade hospitalar e propor cardápios ajustados, se necessário. Métodos: A partir da observação dos cardápios oferecidos em sete dias, a quantidade de sódio foi contabilizada considerando o porcionamento dos alimentos por medidas caseiras e comparando com a tabela de composição dos alimentos. Posteriormente, foram propostos dois cardápios em que a quantidade de sódio não ultrapassasse a recomendação de 2 000 mg/dia. Resultados: Considerando a recomendação diária de sódio de 2 000 mg para hipertensos, encontrou-se média de 3475±174 mg nas refeições, superior em 73,0% ao preconizado. Os cardápios ajustados apresentaram adequação em comparação ao realizado pela unidade hospitalar, sendo um com redução de 66,0% (1 682 mg) e outro com redução de 47,0% (1 994 mg). Conclusões: Observou-se que a unidade hospitalar estudada ofereceu quantidades excedentes de sódio nas refeições dos pacientes, inclusive para os que apresentavam hipertensão. Intervenções simples, como a retirada de produtos industrializados e o controle no sal de adição, permitiram uma redução expressiva da quantidade de sódio em relação ao cardápio oferecido pela Unidade hospitalar. Palavras-chave: Cloreto de sódio na dieta; Hipertensão; Serviço hospitalar de nutrição; Sódio na dieta Resumo Background: In the treatment of hospitalized hypertensive patients, the use of drugs should be combined with drug therapy. As for food, sodium contributes to increased blood pressure and is widely used in the preparation of processed products and the meals served to the patients. These meals should follow the guidelines for hypertension, since hospital stay is designed to promote and restore health. Objectives: To analyze the amount of sodium offered to hospitalized patients, including hypertensive patients, in the meals of a hospital and propose adjusted menus if necessary. Methods: By observing the menus offered over seven days, the amount of sodium was assessed considering the food servings by cooking measurements and comparing with the food composition table. Subsequently, two menus have been proposed in which the amount of sodium did not exceed the recommendation of 2 000 mg/day. Results: Considering the daily sodium amount of 2 000 mg recommended for hypertensive patients, 3475±174 mg was found in the meals, which is 73.0% higher than the recommended amount. The adjusted menus were appropriate compared to that adopted by the hospital, with a reduction of 66.0% (1 682 mg) and another one with reduction of 47.0% (1 994 mg). Conclusions: It was observed that the hospital studied offered excess amounts of sodium in the patients’ meals, including those with hypertension. Simple interventions such as the removal of processed foods and control of added salt allowed a significant reduction in the amount of sodium considering the menu offered by the hospital. Keywords: Sodium chloride, dietary; Hypertension; Food service, hospital; Sodium, dietary Abstract (Full texts in English - www.onlineijcs.org) Artigo recebido em 16/06/2015, aceito em 26/08/2015, revisado em 23/09/2015. ARTIGO ORIGINAL 306 Introdução A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma condição clínica multifatorial, associada a alterações funcionais e estruturais de órgãos-alvo. Por esse motivo, é um dos principais fatores que ocasionam óbito entre o grupo de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT). Caracteriza-se quando um indivíduo apresenta níveis constantes de pressão arterial sistólica (PAS) ≥140 mmHg ou pressão arterial diastólica (PAD) ≥90 mmHg1,2. A HAS pode estar relacionada a fatores como hereditariedade, sexo, idade e etnia, entretanto também é possível relacionar ao tabagismo, sedentarismo, obesidade, estresse, dislipidemia e dieta inadequada3. No ano de 2006, a estimativa de hipertensos no Brasil foi aproximadamente 17 milhões de indivíduos. Já no ano de 2011, atingiu mais de 30 milhões4, tornando-se assim, um dos principais agravos à saúde no Brasil, aumentando os custos médicos e sociais5. Convém ressaltar que a doença cardiovascular (DCV) se apresenta como a principal causa de morte no Brasil, em indivíduos a partir de 40 anos de idade6. O tratamento não medicamentoso é de fundamental importância para o controle da HAS e deve ser combinado ao tratamento medicamentoso, possibilitando manter controlados os níveis de PA com doses reduzidas de medicamentos7. Para auxílio ao tratamento medicamentoso, a mudança no estilo de vida se faz necessária e consiste na prática de atividade física, redução do peso corporal, redução da ingestão de álcool e mudanças na alimentação, como adoção de dieta hipocalórica com o objetivo de perda de peso e redução na ingestão de sal ou cloreto de sódio8. O sódio é um mineral essencial ao organismo, responsável, por exemplo, pelo controle do volume do fluido extracelular e do plasma. Cerca de 10% do sódio ingerido encontra-se presente no conteúdo natural dos alimentos, e o restante na adição de sal aos alimentos9. A quantidade de cloreto de sódio ou sal de cozinha considerada máxima para ingestão alimentar diária de um indivíduo saudável é de 5 g, correspondente a 2 g de sódio, mas estatísticas mostram que o consumo médio do brasileiro corresponde ao dobro dessa recomendação10. A recomendação de sódio para indivíduos hipertensos é normossódica, ou seja, a mesma indicada para indivíduos saudáveis5. Apesar de fundamental para a saúde humana, quando em excesso, o sódio é prejudicial à saúde. Alguns estudos demonstram relação direta entre o consumo elevado de sal e a HAS11. Adicionado ao preparo das refeições, levado à mesa e adicionado em produtos industrializados, o cloreto de sódio é extensivamente utilizado na alimentação, pois apresenta função de melhorar a cor, a textura e principalmente o sabor12. O acesso a uma alimentação adequada, mediante alimentos seguros e saudáveis é um direito humano fundamental, resultando na qualidade de vida do indivíduo, tanto no ambiente familiar quanto no ambiente hospitalar, principalmente13. Esta última tem a finalidade de garantir o aporte necessário de nutrientes visando a manter adequado ou recuperar o estado nutricional do paciente durante o período de internação14. Assim, o objetivo deste estudo foi verificar a quantidade de sódio oferecida em cardápios previamente padronizados, recomendados para pacientes internados em uma unidade hospitalar da rede particular de saúde do estado do Rio de Janeiro, aptos a receberem uma dieta normal, propondo ajustes caso necessário. Métodos Trata-se de estudoexploratório, realizado com técnica de observação direta do porcionamento dos alimentos pelo período de uma semana, no mês de março de 2015, oferecidos aos pacientes internados em uma unidade hospitalar particular localizada na cidade do Rio de Janeiro. Os alimentos foram contabilizados com medidas caseiras para quantificar o teor de sódio das refeições que compõe a dieta normal servida aos pacientes. A dieta denominada normal é composta por cinco refeições: desjejum, almoço, lanche, jantar e ceia, oferecida a todos os pacientes aptos a essa consistência, inclusive os hipertensos. Optou-se pela determinação da quantidade do sódio presente em cada refeição contemplando as preparações, o sal de adição e os produtos industrializados, uma vez que não foi considerada a ingestão dos pacientes. Souza et al. Quantidade de Sódio em Refeições Hospitalares Int J Cardiovasc Sci. 2015;28(4):305-312 Artigo Original ABREVIATURAS E ACRÔNIMOS • DCNT – doenças crônicas não transmissíveis • DCR – doença crônica renal • HAS – hipertensão arterial sistêmica • PA – pressão arterial • PAD – pressão arterial diastólica • PAS – pressão arterial sistólica 307 Foram utilizadas a Tabela para Avaliação de Consumo Alimentar em Medidas Caseiras15, a Tabela de Composição dos Alimentos16, a Tabela de Equivalentes, Medidas Caseiras e Composição Química dos Alimentos17 e Fichas de preparação de cardápio unificado18 para analisar a presença do sódio intrínseco nos alimentos diante da quantidade servida. Dos alimentos não incluídos nas tabelas, foram utilizadas informações nutricionais apresentadas no rótulo dos produtos. Foram incluídos na contabilização do sódio total diário, os sachês de sal oferecidos aos pacientes nas refeições. Os valores diários de sódio em todas as refeições foram comparados com a recomendação diária contida na VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão5, e expressos em médias±desvios-padrão e percentuais. Resultados A quantidade de sódio encontrada nas refeições oferecidas ao longo de uma semana é apresentada na Tabela 1. Observa-se pequena variação da quantidade total de sódio nos sete dias da semana, bem como nas quantidades servidas em cada uma das refeições. Destaca-se pouca diferença na quantidade de sódio total no desjejum (que se manteve constante em todos os dias, por serem servidos os mesmos alimentos) e no lanche. A ceia foi a refeição que apresentou a maior diferença de sódio durante uma semana de observação. Segundo o relato das cozinheiras, não há qualquer adição de sal ou temperos industrializados nas receitas, somente temperos como alho, cebola e ervas frescas, que não foram contabilizados por conter uma quantidade ínfima de sódio. A contabilização do sódio encontrada no extrato de tomate não foi verificada no presente estudo, visto que as cozinheiras da unidade hospitalar não conseguiram especificar a quantidade utilizada em medidas caseiras, pois o utilizam segundo as suas experiências profissionais. Observa-se um excesso de sódio nas refeições de até 90,0% em relação à recomendação de 2 000 mg, constatando-se que a maior quantidade de sódio diária era oferecida nas grandes refeições (almoço e jantar) e no desjejum (Tabela 2). Verificou-se, uma quantidade média diária de 3 475±171 mg, o que corresponde a uma média de 73,0±9,0% excedente em relação ao recomendado pela VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão5, para pacientes hipertensos (2 000 mg de sódio/dia). Tabela 1 Quantidade de sódio (mg) encontrada em cada refeição oferecida durante sete dias na unidade hospitalar estudada Dias semana Desjejum Na (mg) Almoço Na (mg) Lanche Na (mg) Jantar Na (mg) Ceia Na (mg) Total Na (mg) Dia 1 1 054 968 180 1 360 244 3 806 Dia 2 1 054 935 180 1 125 66 3 360 Dia 3 1 054 984 180 934 244 3 396 Dia 4 1 054 1 352 118 891 66 3 481 Dia 5 1 054 1 027 180 1 090 2 3 353 Dia 6 1 054 1 399 180 812 244 3 589 Dia 7 1 054 1 102 180 934 66 3 336 Média 1 054 1 027 153 1 018 133 3 475 Souza et al. Quantidade de Sódio em Refeições Hospitalares Int J Cardiovasc Sci. 2015;28(4):305-312 Artigo Original 308 O Quadro 1 reproduz um dos cardápios oferecidos na Unidade. Foi escolhido por ser o que apresentou a maior quantidade de sódio total e excedente à recomendação das diretrizes. Nota-se que o desjejum apresenta grande quantidade de produtos ultraprocessados, como por exemplo, biscoito, torrada, cream cheese e blanquet, contribuindo para o aumento da quantidade total de sódio servida. Em relação ao almoço e ao jantar, a quantidade excedente de sódio pode ser atribuída aos dois sachês de sal que acompanham as refeições, o que resulta em aumento de 800 mg de sódio tanto no almoço como no jantar. Já o lanche e a ceia, apresentam quantidade inferior ao restante do dia, apesar de ainda possuir produtos industrializados na sua composição. A finalidade principal da unidade hospitalar é a recuperação da saúde do paciente, daí a importância da dieta alimentar que precisa ser entendida como parte do seu tratamento. Portanto, mudanças no cardápio e na forma de preparo das refeições devem ser consideradas, tendo em vista a redução do sódio oferecido aos pacientes da unidade. Diante da necessidade de ajuste do cardápio, foi possível propor alterações para a redução de sódio oferecida na unidade hospitalar, além da utilização do sal de ervas citado. A seguir, seguem dois cardápios propostos para a redução do sódio diário oferecido pela Unidade. O primeiro contém medidas simples para a redução da quantidade de sódio, como a redução e/ou eliminação de produtos, principalmente os ultraprocessados e a redução da oferta de sal de adição no almoço e no jantar. O segundo foi elaborado com alguns conceitos da gastronomia hospitalar, não abrangendo todas as mudanças que a gastronomia hospitalar prioriza, porém sugerindo pequenas alterações no preparo, apresentação e inclusão de outros ingredientes e alimentos não utilizados atualmente na Unidade, mas possíveis de serem incluídas nos cardápios de unidades hospitalares. Os dois cardápios propostos seriam substitutos do cardápio referente ao dia 1, cujo teor excedente de sódio foi o mais significativo (Quadro 2). Nos dois cardápios apresentados, foi possível observar uma redução significativa na quantidade de sódio, mostrando ser possível seguir a recomendação diária desse mineral, mesmo em unidade hospitalar. Tabela 2 Quantidade de sódio (%) oferecido diariamente na unidade hospitalar em relação a VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão5 Dias Recomendação diária de sódio (mg) VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão5 Encontrado na Unidade hospitalar Na (mg) Excedente % 1 2 000 3 806 90 2 3 360 68 3 3 396 69 4 3 481 74 5 3 353 67 6 3 589 79 7 3 336 66 Média 3 475 73 Souza et al. Quantidade de Sódio em Refeições Hospitalares Int J Cardiovasc Sci. 2015;28(4):305-312 Artigo Original 309 Quadro 1 Cardápio oferecido pela Unidade com 3 806 mg de sódio (Dia 1) Refeição Alimentos Medida caseira Na (mg) Total de Na (mg) Desjejum Café 200 mL 2 1 054 Leite 200 mL 128 Suco de laranja 200 mL 0 Pão francês 1 ud 324 Torrada 1 ud (15 g) 80 Biscoito salgado 2 ud 8,5 g cada (17 g) 76 Biscoito doce 1 ud 58 Queijo processado 1 ud 18 g 123 Margarina 10 g 8 Geleia de goiaba 15 g 0 Queijo Minas 1 ud G (40 g) 12 Blanquet 2 ud 235 Mamão 1 fatia média 6 Açúcar 4 sachês de 5 g cada 2 Almoço Grão de bico à campanha 2 c S 50 g 2 968 Quibe de forno 1 fatia média (100 g) 40 Cenoura em palito 2 c S 50 g 4 Quiabo 2 c S 80 g 1 Arroz 2 c S 50 g 1 Feijão 1 Co M 140 g 3 Sal 2 sachês (2 g) 800 Azeite1 sachê 4 mL 0 Sobremesa: gelatina 1 copo de 50 mL 117 Lanche Leite batido com abacate, mamão e banana 200 mL 64 180Biscoito salgado 3 ud 114 Açúcar 3 sachês 2 Jantar Empadão de frango 1 fatia média (110 g) 557 1 360 Couve-flor 1 ramo médio (60 mg) 1 Purê de batata baroa 2 c S (70 mg) 1 Arroz 2 c S (50 g) 1 Sal 2 sachês 800 Azeite 1 sachê 0 Ceia Iogurte desnatado 2 potes 170 g cada (340 g) 242 244 Açúcar 3 ud 2 COL S – colher de sopa; Ud – unidade; CO M – concha média Souza et al. Quantidade de Sódio em Refeições Hospitalares Int J Cardiovasc Sci. 2015;28(4):305-312 Artigo Original 310 Discussão O presente estudo revela apenas a quantidade de sódio oferecida pela unidade hospitalar nos cardápios previamente padronizados e não a ingestão dos pacientes. Esse fator não foi considerado, já que não foi possível obter o sódio urinário de 24 horas para avaliar a ingestão de sal pelos pacientes. A partir do cálculo do teor de sódio dos cardápios, observou-se que os dados obtidos neste estudo vão de encontro às recomendações da VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão5, que determinam 2 000 mg de sódio ao dia (2 g), ou 5 g de cloreto de sal ou sal de cozinha para pacientes hipertensos. Uma estratégia a ser utilizada para o controle da pressão arterial (PA) é a redução voluntária do conteúdo de sódio e da ingestão de alimentos processados, principalmente no ambiente hospitalar19. Um grande número de ensaios clínicos randomizados evidencia de forma positiva a influência do sódio proveniente da dieta na PA20. Essa forte relação do sódio Quadro 2 Cardápios propostos visando à redução de sódio, com mudanças simples e com conceitos de gastronomia hospitalar. Cardápio da Unidade Cardápios propostos Mudanças simples Gastronomia hospitalar Desjejum: Café, leite, suco, pão, torrada, biscoito salgado, biscoito doce, manteiga, queijo processado, geleia de goiaba, queijo Minas, blanquet, mamão, açúcar. Na total: 1 054 mg Desjejum: Café, leite, suco de laranja, pão integral total 15 grãos, biscoito doce, manteiga com sal, geleia de goiaba, queijo Minas, mamão, açúcar. Na total: 341mg Desjejum: Café, leite, suco de laranja, bolo de grãos funcionais, goiabada, queijo Minas, creme de papaia com geleia de frutas vermelhas, açúcar. Na total: 342 mg Almoço: Grão de bico à campanha, quibe de forno, cenoura em palito, quiabo, arroz, feijão, sal (2 sachês), azeite. Sobremesa: gelatina Na total: 968 mg Almoço: Grão de bico à campanha, quibe de forno, cenoura em palito, quiabo, arroz, feijão, sal (1 sachê), azeite. Sobremesa: gelatina Na total: 570 mg Almoço: Grão de bico com azeite, frango ensopado com quiabo, polenta, arroz, sal (1 sachê), suco de melancia com gengibre e linhaça, açúcar. Banana assada. Na total: 451 mg Lanche: Vitamina de fruta, biscoito salgado, açúcar. Na total: 180 mg Lanche: Vitamina de fruta, biscoito salgado, açúcar. Na total: 180 mg Lanche: Leite com fruta e aveia, biscoito de Nuts, açúcar. Na total: 110 mg Jantar: Empadão de frango, couve-flor, purê de batata baroa, arroz, sal (2 sachês), azeite. Na total: 1 360 mg Jantar: Carne assada, couve-flor, purê de batata baroa, arroz, sal (1 sachê), azeite. Na total: 469 mg Jantar: Sopa, tiras de carne acebolada, seleta de legumes com girassol, arroz, sal (1 sachê), azeite, suco de abacaxi, açúcar, salada de frutas. Na total: 467 mg Ceia: Iogurte desnatado, açúcar. Na total: 244 mg Ceia: Iogurte desnatado, açúcar. Na total: 122 mg Ceia: Iogurte desnatado com chia, chá de camomila, queijo Minas, açúcar. Na total: 131 mg Sódio total do dia: 3 806 mg Sódio total do dia: 1 682 mg Sódio total do dia: 1 501 mg Redução de aproximadamente 56,0% de Na em relação ao cardápio da Unidade. Redução de aproximadamente 61,0% de Na em relação ao cardápio da Unidade Souza et al. Quantidade de Sódio em Refeições Hospitalares Int J Cardiovasc Sci. 2015;28(4):305-312 Artigo Original 311 derivado da alimentação com a PA também é demonstrada em meta-análise de 37 estudos randomizados21. Em 2011, meta-análise foi publicada mostrando que a redução da ingestão diária em hipertensos de pelo menos 3,1 g ao dia de cloreto de sódio pode levar a uma redução de 4,5 mmHg na PAS e 2-3 mmHg na PAD22. Outros estudos mostram que a redução na ingestão de sódio na dieta resulta na redução dos níveis pressóricos, principalmente em indivíduos hipertensos23. A baixa ingestão de sódio pode reduzir a necessidade de medicação em hipertensos devido à hipotensão sintomática durante as fases de ingestão reduzida de sal. Por outro lado, em dietas com alto teor de sódio, é possível que mesmo em uso de medicação anti- hipertensiva, os pacientes apresentem um rápido aumento da PA24. O estudo Low salt CKD25 avaliou os efeitos da restrição de sódio em pacientes com doença renal crônica já estabelecida sobre a PA, fatores de risco para a progressão da DRC e fatores de risco cardiovascular. Os resultados do estudo mostraram uma redução dos níveis pressóricos e uma redução significativa na proteinúria e albuminúria, além de evidenciar também a relação entre a ingestão excessiva de sódio com o efeito tóxico que ocorre diretamente sobre os vasos sanguíneos25. Sendo assim, a redução do consumo de sódio é um fator importante para a prevenção, controle e agravos da hipertensão, apresentando uma relação positiva entre custo e efetividade26. De uma forma geral, e principalmente para hipertensos, são recomendadas medidas como reduzir o sal adicionado aos alimentos, evitar o saleiro à mesa e reduzir ou eliminar o uso de alimentos ultraprocessados como enlatados, embutidos, conservas, molhos e temperos prontos27. No ano de 2014, o Ministério da Saúde lançou o mais recente Guia Alimentar Para População Brasileira28, valorizando a ingestão de alimentos in natura em relação aos alimentos processados e, principalmente, aos ultraprocessados, o que resultaria em redução significativa da ingestão de sódio na alimentação diária28. Além disso, visando à redução de casos de doença crônica e seus agravos, outra medida tomada pelo Governo foi a implantação do Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas não Transmissíveis (DCNT) no Brasil 2011-202227, do Ministério da Saúde, que consiste na redução do teor de sal e açúcar dos alimentos processados através de acordo com a indústria alimentícia29. Outra estratégia para redução de sódio seria a utilização do sal de ervas na preparação das refeições, abolindo o sal de adição, reduzindo assim para 1 600 mg de sódio/ dia. O sal de ervas consiste em uma mistura de quatro porções iguais de ervas e sal (alecrim, manjericão, orégano e sal), usado para mascarar a redução do sal e podendo ser utilizado em qualquer preparação30, de modo a obter uma redução de aproximadamente 73,0% do teor de sódio das refeições31. Sendo assim, uma forma de obter êxito na mudança seria aliar a dietoterapia à gastronomia no serviço de alimentação, visando à recuperação e prevenção de doenças e promovendo uma alimentação saudável. A gastronomia hospitalar recebe atenção especial, pelo desejo de melhorar a qualidade do atendimento aliando a dietoterapia e as restrições dos pacientes a refeições mais interessantes e saborosas31. Conclusões Observou-se que a unidade hospitalar estudada ofereceu quantidades excedentes de sódio nas refeições dos seus pacientes, inclusive para os que apresentavam hipertensão. Intervenções simples, como a retirada de produtos industrializados e o controle no sal de adição, permitiram uma redução expressiva da quantidade de sódio em relação ao cardápio oferecido pela Unidade hospitalar. Potencial Conflito deInteresses Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes. Fontes de Financiamento O presente estudo não teve fontes de financiamento externas. Vinculação Acadêmica O presente estudo não está vinculado a qualquer programa de pós-graduação. Souza et al. Quantidade de Sódio em Refeições Hospitalares Int J Cardiovasc Sci. 2015;28(4):305-312 Artigo Original 312 Referências 1. Delgado CMS, Silva LMF. Hipertensão arterial e fatores de risco associados: uma revisão de literatura. [Trabalho de Conclusão de Curso em Enfermagem]. Recife: Faculdade São Miguel; 2011. 2. Williams B. 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