2 Aula 1 Anamnese de enfermagem atual

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ANAMNESE DE ENFERMAGEM
Profª. Ma. Enfª Tâmyssa Simões dos Santos
ANAMNESE
Origem da palavra: 
Do Gr. anámnesis, lembrança
Conceito:
Entrevista com o paciente que tem como 
objetivo colher informações acerca do 
mesmo, estabelecer com ele uma relação 
de confiança e apoio e fornecer 
informações e orientações.
CONCEITO
“ A anamnese é 
individual e 
intransferível!!!”
CONCEITO
“ A anamnese leva à 
hipótese diagnóstica em 
cerca de 70-80% das vezes.”
FINALIDADES
 Estabelecimento da relação terapêutica
 Elaboração da história clínica
 Avaliação diagnóstica e prognóstica
 Devolução diagnóstica-prognóstica
 Contrato sobre metas terapêuticas e duração do
tratamento
 Explicitação do método de trabalho e fixação das
normas contratuais
RELAÇÃO TERAPÊUTICA
Será benéfico que o terapeuta:
 Mostre-se interessado pelos problemas do paciente
 Esteja disposto a ofereçer-lhe ajuda
 Seja confiante de seu método terapêutico
 Utilize uma comunicação clara
HISTÓRIA CLÍNICA
 Entrevista aberta inicialmente
 Estruturada ou semi-estruturada posteriormente
ANAMNESE
 Identificação: 
- Nome 
- Sexo
- Idade
- Raça
- Estado civil
- Profissão
- Naturalidade e Procedência
ANAMNESE
Identificação (Ex.):
M.P.H., 66 anos, branca, casada, secretária 
aposentada, natural e procedente de Porto 
Alegre. 
ANAMNESE
 Queixa Principal:
Motivo ou problema que fez o paciente procurar o
médico.
• Queixa Principal (Ex.):
Dor 
QUEIXA E DURAÇÃO
 Queixa principal do paciente, àquela que o levou
a procurar assistência médica. Deve ser expressa
de modo sumário e de preferência com os termos
usados pelo doente.
Exemplo: “Dor nas costas há três dias”
ANAMNESE
História da Doença Atual:
- Deve ser um relato claro e em ordem
cronológica dos problemas que levaram o
paciente a procurar auxílio médico.
- O paciente informa; o médico organiza.
- Deve constar o modo como os problemas
do paciente começaram, como se
desenvolveram, os sintomas que
apareceram e os tratamentos feitos.
ANAMNESE
- Os sintomas que forem mais relevantes devem 
incluir a descrição de:
# Localização
# Qualidade
# Intensidade
# Início
# Duração e Freqüência
# Situações em que aparecem, se agravam ou 
se atenuam
ANAMNESE
História da Doença Atual (Ex.):
Dor cervical
 início há dois meses;
 dolente e contínua;
 leve a moderada intensidade;
 sem fator desencadeante;
 alívio com analgésicos simples;
 sem alívio noturno;
 progressiva.
ANAMNESE
História da Doença Atual (Ex.): 
Dor em quadril e membros inferiores:
 início há 1 mês;
 dolente e contínua;
 moderada a forte intensidade;
 sem fator desencadeante;
 alívio parcial com analgésicos;
 sem alívio noturno;
 progressiva.
ANAMNESE
História da Doença Atual (Ex.): 
Dor abdominal:
 localização em hipocôndrio direito;
 início há 1 mês;
 dolente e contínua;
 moderada a forte intensidade;
 sem fator desencadeante;
 alívio parcial com analgésicos;
 progressiva.
ANAMNESE
História Pregressa da Doença:
Acontecimentos prévios importantes para
o diagnóstico e o tratamento da moléstia
atual e para o médico ter uma visão global
de seu paciente.
- Doenças prévias
- Presença de outras doenças (HAS, DM)
- Traumatismos, cirurgias e internações
prévias
- Alergias e imunizações
- Medicações em uso
ANAMNESE
História Pregressa da Doença(Ex.):
HAS em tratamento 
Hidroclorotiazida 25 mg qid; 
Atenolol 100 mg qid; 
Em uso de AAS 100 mg. 
Apendicectomia aos 14 anos.
Internação prévia por perda de 
consciência (sic).
História hemorragia retiniana (sic). 
Nega alergias.
ANAMNESE
 Hábitos: 
- Tabagismo (caracterizar)
- Uso de álcool (caracterizar)
- Uso de drogas ilícitas 
- Atividade física
- Alimentação
ANAMNESE
 Hábitos (Ex.):
Tabagismo – 30 anos / maço
Nega consumo de bebida alcoólica. 
Nega drogadição. 
ANAMNESE
História Familiar:
- Estado de saúde ou causa de morte dos
avós, pais, tios, irmãos e filhos, e a idade que
tinham quando morreram.
- Pesquisar especialmente sobre doenças
cardiovasculares (morte súbita, angina e
infarto do miocárdio, acidente vascular
cerebral) , diabetes, hipertensão arterial,
hipercolesterolemia, câncer e tuberculose.
ANAMNESE
 História Familiar (Ex.):
Pai falecido aos 82 anos por IAM (sic).
Mãe falecida por AVE (sic).
Irmão falecido aos 36 anos, hemofílico.
ANAMNESE
 História Pessoal, Familiar e Social:
Pesquisar problemas pessoais, financeiros,
familiares e no trabalho.
(OPCIONAL).
ANAMNESE
 Revisão de Sistemas:
Última parte da história clínica. Consiste na
realização de uma série de perguntas sobre
sintomas específicos ligados aos diversos
aparelhos, sistemas e regiões do corpo.
ANAMNESE
 Revisão de Sistemas: 
- Sintomas gerais e constitucionais - Sint. cardíacos
- Pele - TGI
- Cabeça - TU
- Olhos - Sint. genitais
- Ouvidos - Sint. Vasc. 
Perif.
- Nariz e seios paranasais - Sint. 
musculoesq
- Garganta e boca - Sistema 
nervoso
- Pescoço - Problemas 
hemat. 
- Mamas (mulher) - Problemas endócr
- Sint. Respiratórios - Dist. Psiq.
ANAMNESE
 Revisão de sistemas:
 Emagrecimento (66  55 kg em 3–4 meses);
 Anorexia;
 Dispnéia aos médios / grandes esforços;
 Tosse seca eventualmente produtiva;
 Constipação de longa data;
 Soluço de início recente. 
EXAME FÍSICO
 Estado Geral:
- Aspecto geral
- Atitude (“fáscies”)
- Estado nutricional
- Nível de consciência, atenção, orientação, 
memória
- Peso e altura
- Cálculo do IMC
- Freqüência respiratória e freqüência cardíaca
- Pressão arterial
- Temperatura
EXAME FÍSICO
 Estado Geral:
- Presença de palidez de mucosas
- Presença de icterícia
- Presença de cianose
- Estado de hidratação 
- Palpação
EXAME FÍSICO
Exames Setoriais / Métodos propedêuticos
no exame físico simplificado
Ao examinar cada região do corpo deve-se 
realizar:
- Inspeção 
- Percussão
- Palpação
- Ausculta
EXAME FÍSICO
 Ausculta Cardíaca
 Ausculta Pulmonar
 Exame Abdominal
EXAME FÍSICO (EX.)
Geral: afebril, hidratada, acianótica, 
anictérica, sem linfonodomegalias...
FC 72
FR 20
PA 130/80
T 36,1
Dor 9
EXAME FÍSICO (EX.)
 Ausculta cardíaca: bulhas hipofonéticas.
 Ausculta pulmonar: murmúrio vesicular
diminuído.
 Abdome: globoso, depressível, RHA presentes;
desconforto à palpação em hipocôndrio direito,
borda hepática palpável abaixo do RCD com
superfície irregular e com consistência
aumentada.
EXAME FÍSICO (EX.)
Extremidades: 
dor à palpação das coxas, testes
neurológicos...
EXAMES COMPLEMENTARES
 Exames Laboratoriais
 Exames de Imagem
Conclusão
• Obtenção de Diagnóstico
• Conduta Terapêutica