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Cefaléias Importância Clínica 1 Mecanismos de Origem das Cefaléias Nem todas as estruturas da cabeça são sensíveis á dor. São relativamente insensíveis a dor: parênquima cerebral; pequenas artérias da superfície. Os receptores para a dor localizados nas estruturas sensíveis são estimulados por dilatação, contração dos vasos sanguíneos . 2 Anatomia Qualquer situação que provoque alterações em algumas dessas estruturas pode levar á dor de cabeça. Cefaléias : Classificação I. Segundo a etiologia I.a Cefaléias primárias I.b Cefaléias secundárias II. Segundo a instalação da dor II.a Cefaléias explosivas II.b Cefaléias agudas. II.c Cefaléias subagudas II.d Cefaléias crônicas recidivantes persistentes CEFALÉIAS PRIMÁRIAS 1. Enxaqueca com aura sem aura 2. Cefaléia tipo tensional episódica (frequente/infrequente) crônica 3. Cefaléias em salvas 4. Cefaléias diversas não associadas a lesão estrutural (idiopática em facadas, por estímulo frio, de esforço, da atividade sexual ) QUANDO DEVEMOS PARTIR PARA INVESTIGAÇÃO LABORATORIAL E/OU RADIOLÓGICA? - História não sugestiva de cefaléia primária - Cefaléias primárias que não respondem às medidas terapêuticas indicadas - Alterações no exame clínico e/ou neurológico (não sequelares) - Cefaléia de início agudo, recente e de forte intensidade - Mudança de característica de cefaléia crônica - Cefaléia de esforço e explosiva - Cefaléia com componente facial de dor - Cefaléia associada à infecção pelo vírus HIV - Cefaléia noturna de início recente - Estado enxaquecoso resistente à medicação (principalmente no sentido de afastar patologias inflamatórias ou infecciosas do espaço subaracnoideo) Alertas em Cefaléia Alertas em Cefaléia Alertas em Cefaléia Alertas em Cefaléia § A primeira ou pior cefaléia Hemorragia subaracnóide § Meningite § Lesão estrutural com efeito de massa § Neuroimagem § Exame de LCR Alertas em Cefaléia § Início após os 50 anos § Arterite temporal § Lesão estrutural com efeito de massa § VHS § Neuroimagem Alertas em Cefaléia § Início súbito § Hemorragia subaracnóide § Lesão estrutural com efeito de massa § Neuroimagem § Exame de LCR Alertas em Cefaléia § Cefaléia refratária e progressiva Lesão estrutural com efeito de massa Hematoma intracraniano Abuso de analgésicos § Neuroimagem Alertas em Cefaléia Anormalidades ao exame neurológico Lesão estrutural com efeito de massa Mal-formação arteriovenosa AVC Vasculite Exames laboratoriais Neuroimagem Alertas em Cefaléia Febre ou sinais de doença sistêmica Meningite, encefalite Infecção sistêmica Doenças do colágeno Exames laboratoriais Exame de LCR Neuroimagem Alertas em Cefaléia História de câncer ou AIDS Meningite Abscesso cerebral Tumores primários ou metastáticos Exames laboratoriais Exame de LCR Neuroimagem Cefaléia na Emergência Pacientes com baixo risco para cefaléia secundária - Jovem - Com cefaléia pregressa e/ou história familiar - Alerta, orientado, com capacidade de deambular - Exame neurológico repetidamente normal - Sem febre - Sem qualquer evidência de irritação meníngea Cefaléia na Emergência Pacientes com elevado risco para cefaléia secundária - Papiledema - Alteração da consciência e/ou orientação - Sinais neurológicos focais - Sinal de Babinski mesmo que duvidoso PS : Tomografia computadorizada craniana normal não exclui pequenas hemorragias subaracnoideas e meningites MIGRÂNEA Fatores Precipitantes: jejum ou falta de uma das refeições redução ou excesso de horas dormidas fadiga, odores distúrbios emocionais alterações dos níveis hormonais (menstruação) mudanças de clima e altitude bebidas e alimentos. PRÓDROMOS DA ENXAQUECA Estado Mental : depressão, euforia, irritabilidade,hiperatividade, sonolência, falante, inquietude Neurológicos : foto/fonofobia, hiperosmia, bocejos, dificuldade de concentrar-se Gerais : sensação de frio, desejos alimentares,anorexia, diarréia/constipação, retenção de fluidos, sede, indolência MIGRÂNEA COM AURA Enxaqueca clássica AURA: é o conjunto de manifestações neurológicas de origem central, que podem ou não estar relacionados á cefaléia,surgindo antes ou durante a crise ou mesmo em sua ausência,com duração de até uma hora. Sintomas Neurológicos após 5 a 20 min CEFALÉIA Exemplos de aura: Alterações visuais; distúrbios da fala e da linguagem; parestesias das mãos; distúrbios auditivos. *Aura de migrânea sem cefaléia Migrânea - Aura ENXAQUECA COM AURA ( disfunção cortical e/ou do tronco cerebral ) Desenvolve-se de modo gradual em 5-20 minutos Dura menos de 60 minutos Seguida imediatamente após ou no máximo em uma hora da cefaléia típica A cefaléia pode não existir ou surgir antes, durante ou após ENXAQUECA : clínica e diagnóstico diferencial ENXAQUECA COM AURA Aura típica : visual sensitiva motora disfásica Aura basilar : disartria vertigem tinitus hipoacusia ataxia parestesia bilateral paresia bilateral alterações da consciência ENXAQUECA SEM AURA Duração das crises de 4 a 72 horas Pelo menos 2 ( dois ) de Unilateral Pulsátil Intensidade moderada ou severa Agravada por atividade física Pelo menos 1 ( um ) de Náuseas e/ou vômitos Foto e fonofobia Acrescidos de Exames clínico e neurológico normais 25 Diagnostico da Migrânea Sua dor de cabeça: É mais forte em um dos lados da cabeça ? sim não É pulsátil (latejante) ? sim não Atrapalha suas atividades normais ? sim não Piora com atividade física ? sim não 26 Diagnostico da Migrânea Duração das crises: Duram de 4 a 72 horas ? sim não Durante as crises: Luz e som incomodam ? sim não Você sente náuseas ou apresenta vômitos ? sim não 27 AVALIAÇÃO DA INTENSIDADE DA DOR Se você pudesse dar uma nota de 0 a 10 para a sua dor de cabeça, na qual 0 é nenhuma dor e 10 seria a pior dor que você pudesse sentir, qual seria ? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nos últimos 6 meses, se você pudesse dar uma nota para o quanto a sua dor de cabeça interferiu globalmente em suas atividades de lazer, sociais e familiares, onde 0 seria nenhuma interferência e 10 seria a extrema interferência quando você estivesse com dor, qual seria ? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nos últimos 6 meses , se você pudesse dar uma nota para o quanto a sua dor de cabeça interferiu na sua capacidade de trabalhar , onde 0 seria nenhuma e 10 seria a extrema interferência, quando você estivesse com dor, qual seria ? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Migrânea Cefaléia em salvas Aura sim / não não Localização fronto-temporal orbitária => hemicrânica Lateralidade unilateral alternante sempre do mesmo lado Intensidade moderada ou severa insuportável Caráter pontadas pulsátil urente, pressão Freqüência algumas por mês/ano 2 a 3 diária Duração 4 a 72 horas 30 a 60 min Instalação gradual em 1 a 2 horas aguda em minutos Sinais autonômicos gastro-intestinais outros Predomínio por sexo feminino (3:1) masculino (9:1) Fatores desencadeantes vários álcool DISFUNÇÃO NEUROVASCULAR NA MIGRÂNEA Estímulos exógenos ou endógenos Hiperexitabilidade encefálica Predisposição genética premonitórios aura dor sintomas gastro- intestinais Ativação de áreas inespecíficas e específicas (locus cerúleos e núcleo dorsal da rafe, origem da crise mas não da dor) Dienner e col, 1995 DADOS NA HISTÓRIA ALERTAS Idade Cefaléias secundárias na terceira idade Modo e circunstâncias de instalação e evolução A primeira cefaléia Mudança de padrão em relação às crises anteriores Mudança de padrão da aura ou aura atípica Início súbito e/ou recente Desencadeada por esforço físico e atividade sexual Evolução progressiva Piora com a postura Intensidade (usar escala analógica e visual) A pior cefaléia Sintomas associados Febre Náuseas e vômitos Sintomas neurológicos focais Distúrbio da consciência Descarga nasal purulenta Queixas visuais Antecedentes História de câncer, SIDA, trauma, glaucoma e outras doenças sistêmicas EXAME FÍSICO ALERTAS Pressão arterial Elevação súbita (acima de 25%) da PA Temperatura Febre Percussão Seios da face Palpação do crânio Presença de pontos dolorosos (seios da face) Arterias temporais superficiais Ausculta Arterias carótida e globo ocular Otoscopia EXAME NEUROLÓGICO ALERTAS Consciência Alteração Nervos cranianos Edema de papila, distúrbio da motricidade ocular, anisocoria. Paralisia facial. Motricidade Sinas focais Sensibilidade Coordenação Reflexos Assimetrias, sinal de Babinski Pesquisa de sinais meníngeos Rigidez de nuca e outros sinais meníngeos DISFUNÇÃO NEUROVASCULAR NA MIGRÂNEA
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