Habilidades clínicas do farmaceutico

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Novembro de 2010 
Habilidade Clínicas para 
Farmacêuticos do 
Serviço Público 
Módulo 5. Saúde Mental 
Cassyano J Correr; Michel Otuki; Paula Rossignoli 
 
2 
 
OBJETIVO GERAL 
O Módulo IV – Saúde Mental – aborda, por 
meio de artigos selecionados e casos clínicos, 
as questões mais relevantes em termos de 
saúde mental e uso de medicamentos em 
transtornos psiquiátricos. É dada também 
especial atenção aos aspectos do 
relacionamento farmacêutico-paciente, 
tratando de aspectos como o vínculo e a 
dinâmica transferencial. O objetivo é fornecer 
os subsídios técnicos e clínicos para a provisão 
de serviços farmacêuticos clínicos a esses 
pacientes. 
 
 
 
Expediente: 
Guia de referência do curso “Habilidades 
Clínicas para Farmacêuticos do Serviço Público 
de Saúde” – Módulo V – Saúde Mental 
Guia Elaborado por: 
Cassyano J. Correr 
Farmacêutico, Ph.D., M.Sc. 
Departamento de Farmácia 
Universidade Federal do Paraná - UFPR 
Michel F. Otuki 
Farmacêutico, Ph.D., M.Sc. 
Departamento de Ciências Farmacêuticas 
Universidade Estadual de Ponta Grossa - UEPG 
Paula S. Rossignoli 
Farmacêutica, M.Sc. 
Núcleo de Ciências da Saúde 
Universidade Positivo - UP 
 
Organização : 
Comissão de Serviço Público – CRF-PR 
Coordenação Geral do Curso: 
Natália Maria Maciel Guerra 
Vice-Coordenação: 
Deise Sueli de Pietro Caputo 
Coordenação Didática: 
Cassyano Januário Correr 
Apoio: 
Conselho Regional de Farmácia do Estado do 
Paraná – CRF-PR 
 
Associação Paranaense de Farmacêuticos – 
ASPAFAR 
Grupo de Pesquisa em Prática Farmacêutica - 
UFPR 
 
Novembro de 2010 
Curitiba, PR 
3 
 
 CONTEÚDO PROGRAMÁTICO 
 Acolhimento do paciente e cidadania 
 Relacionamento Profissional – Paciente 
 Vínculo e responsabilidade da equipe 
 A rede de atenção à saúde mental 
 Classificação dos transtornos psíquicos 
 Depressão 
 Transtorno Bipolar 
 Ansiedade 
 
 
 
 LEITURA COMPLEMENTAR RECOMENDADA 
 
Ministério da Saúde. Legislação em Saúde Mental. Centro Cultural da Saúde/CGDI. 48 p. Disponível em: 
http://dtr2001.saude.gov.br/editora/produtos/livros/zip/02_0618_M.zip 
 
García A, Gastelurrutia, MA. Guía de Seguimiento Farmacoterapéutico sobre DEPRESIÓN. Universidad 
de Granada. 56 p. Disponível em: http://www.ugr.es/~cts131/esp/guias/GUIA_DEPRESION.pdf 
 
Ministério da Saúde. Reforma Psiquiátrica e política de Saúde Mental no Brasil. 56 p. Disponível em: 
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/relatorio_15_anos_caracas.pdf 
 
Secretaria do Estado da Saúde de Minas Gerais. Atenção em Saúde Mental – SUS. 238 p. Disponível em: 
http://www.saude.mg.gov.br/publicacoes/linha-guia/linhas-guia/LinhaGuiaSaudeMental.zip 
4 
 
 
http://amacaca.files.wordpress.com/2010/05/saude_mental1.jpg 
 
APONTAMENTOS SOBRE A RELAÇÃO FARMACÊUTICO-PACIENTE 
 
 Acolhimento do Paciente 
 Relação Transferencial 
 Modelos de Relacionamento 
 
 
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1
A Relação 
Farmacêutico-Paciente
No Contexto da Atenção Farmacêutica
Antônio Mainieri
Psicólogo Clínico (Esp.)
Instituto de Geriatria e Gerontologia do Paraná
Parte I
O Vínculo ProfissionalO Vínculo Profissional
Vínculo Profissional
• Não existe prática clínica sem o contato
com o paciente.
<3>
p
• Ter contato não significa ter vínculo.
Fonte: A Relação Profissional-Paciente - Luiz Geraldo Benetton, 2002.
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2
• Supõe uma empatia mínima, um desejo
assumido de aproximação para melhor
compreensão da pessoa enferma ou
Vínculo Profissional
<4>
compreensão da pessoa enferma ou
adoecida.
• Na vinculação o paciente deixa de ser
um “caso” para ser considerado
pessoa.
Fonte: A Relação Profissional-Paciente - Luiz Geraldo Benetton, 2002.
• Basta uma disposição primária no
profissional em relacionar-se com o
paciente de modo mais humano, mais
Vínculo Profissional
<5>
p ,
personalizado, menos objetalizado.
• A vinculação do profissional com seu
paciente o alimenta afetivamente.
Fonte: A Relação Profissional-Paciente - Luiz Geraldo Benetton, 2002.
• O paciente, principalmente em fase
aguda, sofre naturalmente de uma
regressão em sua personalidade.
Vínculo Profissional
<6>
• Fica carente, solicitando muita atenção.
Seu núcleo narcíseo é estimulado e
passa a sentir-se o centro do mundo ou
o pior dos excluídos.
Fonte: A Relação Profissional-Paciente - Luiz Geraldo Benetton, 2002.
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3
EQÜIDISTÂNCIA
Critérios Do Vínculo 
Profissional Em Saúde
<7>
“É o espaço que necessita para não 
perder o foco”
Fonte: A Relação Profissional-Paciente - Luiz Geraldo Benetton, 2002.
EQÜIDISTÂNCIA
• Espaço de manobra suficiente para lidar não
neuroticamente com estas vivencias (as
trazidas pelo paciente) e desenvolver uma
Critérios Do Vínculo 
Profissional Em Saúde
<8>
trazidas pelo paciente) e desenvolver uma
relação mais adequada e saudável.
• O paciente projeta pesado no profissional e
este sente o golpe. Como reflexo defensivo
disso temos alienação e objetalização do
paciente.
Fonte: A Relação Profissional-Paciente - Luiz Geraldo Benetton, 2002.
VIGILÂNCIA PARA O NÃO JULGAMENTO
MORAL DO PACIENTE
Critérios Do Vínculo 
Profissional Em Saúde
<9>
“Julgar automaticamente em qualquer nível 
pode embaraçar o relacionamento e até o 
raciocínio clínico”
Fonte: A Relação Profissional-Paciente - Luiz Geraldo Benetton, 2002.
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4
VIGILÂNCIA PARA O NÃO JULGAMENTO
MORAL DO PACIENTE
Critérios Do Vínculo 
Profissional Em Saúde
<10>
• O reflexo que se desenvolve no lugar do
julgamento é o da compreensão
• Vincular com eqüidistância e sem julgamento
moral saneia o procedimento profissional.
Fonte: A Relação Profissional-Paciente - Luiz Geraldo Benetton, 2002.
Noção do LIMITES e RESPONSABILIDADES
do PODER DE INFLUENCIA sobre o
PACIENTE
Critérios Do Vínculo 
Profissional Em Saúde
<11>
• A cilada da ONIPOTÊNCIA é muito sedutora
Fonte: A Relação Profissional-Paciente - Luiz Geraldo Benetton, 2002.
ELUCIDAR PARA SI O TEMA CENTRAL DA
QUEIXA 
Critérios Do Vínculo 
Profissional Em Saúde
<12>
• Compreensão simbólica dos dramas
existenciais que se misturam ao sofrimento
atual
Fonte: A Relação Profissional-Paciente - Luiz Geraldo Benetton, 2002.
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5
Eqüidistância, a Vigilância para o não
Julgamento Moral, Vigilância Quanto à
Cil d d P d C ã
Critérios Do Vínculo 
Profissional Em Saúde
<13>
Cilada do Poder e a Compreensão
Simbólica do Processo pelo Qual o
Paciente Está Passando;
Fonte: A Relação Profissional-Paciente - Luiz Geraldo Benetton, 2002.
• São Aspectos que auxiliam na higienização
da vinculação do profissional;
Critérios Do Vínculo 
Profissional Em Saúde
<14>
• A base psicológica mais profunda da
vinculação profissional é a relação
transferêncial
Fonte: A Relação Profissional-Paciente - Luiz Geraldo Benetton, 2002.
Parte II
A Relação TransferencialA Relação Transferencial
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6
• Observa-se em qualquer relacionamento 
humano
A Relação Transferencial
<16>
• A relação profissional de saúde e paciente é 
recheada de vivências trasferênciais
Fonte: A Relação Profissional-Paciente - Luiz Geraldo Benetton, 2002.
• O paciente joga inconscientemente seus
conteúdos sobre o profissional, este também
projeta os seus sobre o paciente (relação
A Relação Transferencial
<17>
p j p ( ç
transferêncial)
• O jogo transferêncial se dá sempre
independentemente da vontade e da atenção
Fonte: A Relação Profissional-Paciente - Luiz Geraldo Benetton, 2002.
• É inútil querer evitar esse fenômeno
A Relação Transferencial
<18>
• O importanteé identificá-lo, compreendê-lo e
utilizá-lo a favor da relação profissional-
paciente
Fonte: A Relação Profissional-Paciente - Luiz Geraldo Benetton, 2002.
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7
• É necessário perceber o paciente e a si
mesmo, como ele está e como o profissional
está, o que cada um provoca no outro,
A Relação Transferencial
<19>
, q p ,
perceber a alternância de sentimentos de
cada pólo
Fonte: A Relação Profissional-Paciente - Luiz Geraldo Benetton, 2002.
• Muitas vezes, os pacientes não querem ficar
bons, não querem se curar, e o cúmplice
inocente nessa história é o profissional de
A Relação Transferencial
<20>
inocente nessa história é o profissional de
saúde, que “curte” de forma narcísea e
distraidamente ser o pólo do qual sua
clientela depende
Fonte: A Relação Profissional-Paciente - Luiz Geraldo Benetton, 2002.
• Não zelar para que o paciente não acenda
sua própria força de cura é omitir-se de um
A Relação Transferencial
<21>
passo fundamental, é operar de forma não
profissional
Fonte: A Relação Profissional-Paciente - Luiz Geraldo Benetton, 2002.
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8
• A “Cura Transferêncial” é um termo que se
aplica ao “Efeito Placebo”
A Relação Transferencial
<22>
• Um paciente pode se sentir melhor só pelo
fato de estar sendo atendido (ouvido).
Fonte: A Relação Profissional-Paciente - Luiz Geraldo Benetton, 2002.
Sentimentos contratranferenciais:
• Toda pessoa carrega consigo seu pacote
A Relação Transferencial
<23>
• Toda pessoa carrega consigo seu pacote
pessoal de complexos afetivos (tecidos
psíquicos permanentemente inflamados)
• TocouÆ doeu
Fonte: A Relação Profissional-Paciente - Luiz Geraldo Benetton, 2002.
Sentimentos contratranferenciais:
• A relação enquanto vivência transferêncial, envolve
A Relação Transferencial
<24>
complexos dos dois lados;
• Cada profissional acaba, sem perceber muito,
“cultivando uma clientela que se adapta ao seu jeito
de ser”
Fonte: A Relação Profissional-Paciente - Luiz Geraldo Benetton, 2002.
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9
Sentimentos contratranferenciais:
• O profissional que não se comove, sempre frio, sem
A Relação Transferencial
<25>
nunca perder a pose, soberbo, acima dos
sentimentos humanos. Isto nada mais é que uma
defesa psicológica grave. Desumaniza, substitui o
sentimento e o calor da troca humana pelo valor
relativo do conhecimento técnico, e ainda objetaliza o
paciente
Fonte: A Relação Profissional-Paciente - Luiz Geraldo Benetton, 2002.
CIRCUITO DA COMUNICAÇÃO NA RELAÇÃO
TRANSFERENCIAL
A Relação Transferencial
<26>
• O circuito de comunicação da relação
transferêncial pode ser vivido benéfica ou
maleficamente
Fonte: A Relação Profissional-Paciente - Luiz Geraldo Benetton, 2002.
CIRCUITO DA COMUNICAÇÃO NA RELAÇÃO
TRANSFERENCIAL
Profissional Paciente
<27>Fonte: A Relação Profissional-Paciente - Luiz Geraldo Benetton, 2002.
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10
CIRCUITO DA COMUNICAÇÃO NA RELAÇÃO
TRANSFERENCIAL
A Relação Transferencial
<28>
• Não identificar os próprios diálogos e não senti-los
no paciente é deixar correr uma torneira aberta,
que pode inundar o consultório de ressentimentos
e adversidades ou outras situações estranhas à
consulta propriamente dita;
Fonte: A Relação Profissional-Paciente - Luiz Geraldo Benetton, 2002.
PROFISSIONAL PACIENTE
• A) sujeito -------------------------------------------- objeto
Categorias da Relação 
Profissional Paciente
<29>
• B) sujeito -------------------------------------------- sujeito
• C) objeto --------------------------------------------- sujeito
• D) objeto --------------------------------------------- objeto
Fonte: A Relação Profissional-Paciente - Luiz Geraldo Benetton, 2002.
Relação Sujeito-Objeto
• É a forma de comunicação mais comum;
• Não considera o paciente em condições
<30>
Não considera o paciente em condições 
de opinar sobre si próprio ou sua 
doença;
• Anula sua condição primária de sujeito e 
deixa-se reduzir;
Fonte: A Relação Profissional-Paciente - Luiz Geraldo Benetton, 2002.
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11
Relação Sujeito-Objeto
• Esta é a posição que mais causa intoxicação 
psíquica;
P fi i l fi d t
<31>
• Porque o profissional fica com as duas partes 
de sujeito (a dele e a do paciente) projetadas 
sobre ele;
• Toda responsabilidade é carregada sobre o 
profissional;
Fonte: A Relação Profissional-Paciente - Luiz Geraldo Benetton, 2002.
Relação Sujeito-Objeto
• Aos poucos o profissional fica 
desnutrido;
<32>
• Esta vinculação assemelha-se ao tipo:
• Pai-Filho
• Mestre-Discípulo
Fonte: A Relação Profissional-Paciente - Luiz Geraldo Benetton, 2002.
Relação Sujeito-Objeto
• É importante lembrar que o paciente 
nunca é objeto absolutamente;
<33>
• Ele não “entrega o ouro”, sente-se 
acolhido, mas também acuado;
• O agente curador interno fica anulado;
Fonte: A Relação Profissional-Paciente - Luiz Geraldo Benetton, 2002.
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Relação Sujeito-Sujeito
• É a mais idealizada;
• Nesta relação há espaço de honra para
<34>
Nesta relação há espaço de honra para 
opiniões, vivências e histórico do 
paciente;
• O profissional não se coloca como 
“todo poderoso”;
Fonte: A Relação Profissional-Paciente - Luiz Geraldo Benetton, 2002.
Relação Sujeito-Sujeito
• Esta relação ativa o poder autocurativo do 
paciente;
<35>
• Este é colocado na posição de co-autor de 
seu processo de cura;
• Neste lugar, o paciente pode aceitar levar 
uma “carta” do farmacêutico ao médico;
Fonte: A Relação Profissional-Paciente - Luiz Geraldo Benetton, 2002.
Relação Sujeito-Sujeito
• Nesta relação o profissional ensina no 
intuito de municiar a autonomia do 
paciente;
<36>
• E não aumentar a dependência e 
admiração deste;
• É o papel de orientador de qualquer
profissional da saúde;
Fonte: A Relação Profissional-Paciente - Luiz Geraldo Benetton, 2002.
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13
• É muito mais fácil tentarmos nos fixar no 
velho método científico, e deixarmos o resto 
de lado (sujeito-objeto);
Relação Sujeito-Sujeito
<37>
• Os pacientes requerem de nós uma 
preparação à altura de sua importância;
• Se consideramos o paciente tão humano e 
nobre quanto nós mesmos, então temos um 
trabalho pela frente;
Fonte: A Relação Profissional-Paciente - Luiz Geraldo Benetton, 2002.
• A Entrevista Farmacêutico-Paciente, no
acompanhamento farmacoterapêutico,
passa a incluir, além da história
Relação Sujeito-Sujeito
<38>
p ,
tradicional, o interesse pelo conteúdo
trazido pelo paciente;
“Acolhimento do paciente”
Fonte: A Relação Profissional-Paciente - Luiz Geraldo Benetton, 2002.
Relação Objeto-Sujeito
• O profissional deixa-se levar pela
imposição ansiosa do paciente, que
sabe exatamente o que quer e não
<39>
q q
sai dali sem antes conseguir;
• O profissional apresenta-se sem força
do sujeito por razões pessoais, ou
institucionais;
Fonte: A Relação Profissional-Paciente - Luiz Geraldo Benetton, 2002.
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Relação Objeto-Sujeito
• Esta categoria é inspirada na relação
empregado-patrão;
<40>
• Essa posição proporciona que nada
seja mexido no paciente durante um
relacionamento;
Fonte: A Relação Profissional-Paciente - Luiz Geraldo Benetton, 2002.
Relação Objeto-Sujeito
• O paciente dá as cartas e só baixa o
jogo que lhe interessa;
<41>
• O profissional é figurante de luxo, um 
servidor fiel e passivo;
Fonte: A Relação Profissional-Paciente - Luiz Geraldo Benetton, 2002.
Relação Objeto-Objeto
• Parece impossível, mas não é!
• Considere um situação de atendimento em 
<42>
que ninguém está interessado, nem o 
profissional, nem o paciente;
• O paciente vem para pegar um remédio ou 
fazer uma injeção sem motivação além de 
manter-se emauxílio doença;
Fonte: A Relação Profissional-Paciente - Luiz Geraldo Benetton, 2002.
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15
Relação Objeto-Objeto
• O profissional, manipulando 
impessoalmente o material asséptico;
<43>
• Não há vida, só encenação e bocejos 
disfarçados. O relógio é um tortura e o 
tempo não passa;
Fonte: A Relação Profissional-Paciente - Luiz Geraldo Benetton, 2002.
Relação Objeto-Objeto
• A vivência transferencial é
predominantemente negativa, em
ambos os sentidos;
<44>
• Não há relação interpessoal, o que há
é satisfação de necessidades de
cumprimento de obrigações;
Fonte: A Relação Profissional-Paciente - Luiz Geraldo Benetton, 2002.
Categorias de Relação
• Essas quatro categorias cobrem o
universo possível na relação
profissional-paciente;
<45>
profissional paciente;
• De todas, a melhor é a relação
profissional sujeito - paciente sujeito;
Fonte: A Relação Profissional-Paciente - Luiz Geraldo Benetton, 2002.
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Categorias de Relação
• Não devemos ingenuamente imaginar
que será sempre possível converter
uma relação a essa categoria especial;
<46>
• Muitas situações impõem as outras
categorias, sem espaço para
alternativas;
Fonte: A Relação Profissional-Paciente - Luiz Geraldo Benetton, 2002.
Considerações Finais
• A economia que o profissional
pensaria estar fazendo em acionar
somente a abordagem analítica à
l tá di i d i é d
<47>
qual está condicionado, ao invés de
se esforçar em compreender mais
abrangentemente a situação, é pura
ilusão.
• Um paciente não acolhido em sua
comunicação se frustra e frustra o
profissional porque acaba passando o
recado, de um jeito ou outro, que não
t d d fi i l
Considerações Finais
<48>
gostou do modo que o profissional
conduziu a situação;
• Não foi entendido, não gostou de ser
reduzido a um objeto sem vida, sem
desejos, sem medos e necessidades;
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“R h ”
Considerações Finais
<49>
“Regras para se ser humano”
“Regras para se ser humano”
Você receberá um corpo. Pode gostar dele ou
odiá-lo, mas ele será seu durante essa
rodada.
Você aprenderá lições Você está matriculado
<50>
Você aprenderá lições. Você está matriculado
numa escola informal de período integral
chamada VIDA. A cada dia nesta escola, terá
oportunidade de aprender lições. Você pode
gostar das lições ou considerá-las irrelevante
ou estúpida.
Extraído de “Vivendo no tempo”, de Palden Jenkins, que não conhece o autor.
“Regras para se ser humano”
Não existem erros, apenas lições. O
crescimento é um processo de tentativa e
erro: experimentação. As experiências que
não deram certo fazem parte do processo,
assim como as bem sucedidas.
<51>
Cada lição será repetida até que seja
aprendida. Cada lição será apresentada a
você de diversas maneiras, até que a tenha
aprendido. Quando isso ocorrer, poderá
passar para a próxima.
Extraído de “Vivendo no tempo”, de Palden Jenkins, que não conhece o autor.
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18
“Regras para se ser humano”
O aprendizado nunca termina. Não existe
parte da vida que não tenham lições. Se você
esta vivo, há lições para aprender.
<52>
“Lá” não é melhor que “Aqui”. Quando o seu
“lá” se tornar “aqui”, você simplesmente
encontrará outro “lá”, que parecerá
novamente melhor do que o “aqui”.
Extraído de “Vivendo no tempo”, de Palden Jenkins, que não conhece o autor.
“Regras para se ser humano”
Os outros são apenas seus espelhos. Você não pode
amar ou detestar algo em outra pessoa, a menos
que isso reflita algo que você ama ou detesta em si
mesmo.
O que fizer de sua vida é responsabilidade sua
<53>
O que fizer de sua vida é responsabilidade sua.
Você tem todos os recursos que necessita; o que
fará com eles é de sua responsabilidade. A escolha é
sua.
As respostas estão dentro de você. Tudo o que tem
a fazer é analisar, ouvir e acreditar.
Extraído de “Vivendo no tempo”, de Palden Jenkins, que não conhece o autor.
“Regras para se ser humano”
VOCÊ SE ESQUECERÁ DE 
TUDO ISTO
<54>
TUDO ISTO...
Extraído de “Vivendo no tempo”, de Palden Jenkins, que não conhece o autor.
5 
 
 
 
 
INSÔNIA 
 
 
http://www.senado.gov.br/portaldoservidor/jornal/jornal77/Imagens/insonia.jpg 
 
31
Rev Bras Psiquiatr 2000;22(1):31-4
atualização
Insônia primária: diagnóstico diferencial e tratamento
Primary insomnia: differential diagnosis and treatment
Jaime M Monti
Departamento de Farmacologia e Terapêutica do Hospital das Clínicas, Montevidéu, Uruguai
A insônia primária é uma dissonia caracterizada pela dificuldade em iniciar e/ou manter o sono e pela sensação de
não ter um sono reparador durante um período não inferior a 1 mês. Do ponto de vista polissonográfico, é
acompanhada de alterações na indução, na continuidade e na estrutura do sono. Geralmente aparece no adulto
jovem, é mais freqüente na mulher e tem um desenvolvimento crônico. A insônia primária é observada de 12,5%
a 22,2% dos pacientes portadores de insônia crônica, sendo precedida em freqüência somente na insônia de
depressão maior.
A insônia primária crônica deve se diferenciar da insônia vinculada a uma higiene inadequada do sono, uma
síndrome depressiva ou um transtorno de ansiedade generalizado.
O tratamento da insônia primária inclui: higiene adequada do sono, terapia cognitiva e de conduta e uso de
fármacos hipnóticos. Entre esses últimos, se destacam o zolpidem e a zopiclona, que melhoram significativamente
o sono sem alterar sua estrutura ou induzir a uma reincidência da insônia logo após uma interrupção brusca. Além
disso, o desenvolvimento de fármaco-dependência e de vício é muito pouco freqüente.
Primary insomnia is a dyssomnia characterized by a complaint of difficulty in initiating or maintaining sleep and
the absence of restorative sleep that lasts for at least 1 month. The polysomnographic test shows alterations in
the induction, continuity and structure of sleep. Primary insomnia typically begins in young adulthood, has a
chronic course, and it is more prevalent among women. Its prevalence among patients with chronic insomnia
ranges from 12.5% to 22.2%. Primary insomnia must be distinguished from insomnia related to inadequate sleep
hygiene or another mental disorder, such as generalized anxiety disorder or a mood disorder.
The treatment of primary insomnia consists of nonpharmacological strategies (sleep hygiene, behavior-cognitive
therapy) and sleep-promoting medication (e.g. hypnotics). Few differences exist between benzodiazepines, zopiclone
and zolpidem in terms of effectiveness in inducing and maintaining sleep. However, in contrast to benzodiazepines,
zolpidem and zopiclone do not suppress slow-wave sleep. Rebound insomnia and drug addiction are uncommon.
Resumo
Summary
A insônia primária no contexto das dissonias
Dentro das alterações do sono, encontram-se os transtor-
nos primários do sono. A etiologia desses últimos não se
relaciona com uma afecção psiquiátrica, uma doença médica
ou dependência a um fármaco,1 o que leva a sugerir que po-
deria estar ligada a alterações dos mecanismos que regulam
o sono e a vigília, agravados com freqüência por fatores de
condicionamento.
Os transtornos primários do sono se subdividem em dissonias
(caracterizadas por produzir sonolência diurna excessiva ou
dificuldade para iniciar e/ou manter o sono) e em parassonias
(caracterizadas pela presença de condutas anormais associa-
das ao sono, tal como é o caso do sonambulismo e sonilóquia).
Características clínicas da insônia primária
Dentro das dissonias se encontra a insônia primária, cujas
características fundamentais são a dificuldade para iniciar ou
manter o sono e a sensação de não ter tido um sono reparador
durante período não inferior a 1 mês. O transtorno do sono
pode dar lugar a um mal-estar clinicamente significativo ou a
umadeterioração social no trabalho ou em outras áreas impor-
tantes de atividade do paciente.
Freqüentemente o paciente com diagnóstico de insônia pri-
mária apresenta dificuldade para começar a dormir e acorda se-
guidamente durante a noite. É menos freqüente o paciente se
queixar unicamente de não ter um sono reparador, isto é, ter a
sensação de que o sono foi inquieto e superficial.
Rev Bras Psiquiatr 2000;22(1):31-4
32
Insônia primÆria
Monti JM
A insônia primária se associa habitualmente a um aumento
do nível de alerta fisiológico e psicológico durante a noite,
junto a um condicionamento negativo para dormir. A preocu-
pação intensa e o mal-estar relacionados com a impossibilida-
de de dormir dão lugar a um círculo vicioso, pois quanto mais
o paciente tenta dormir, mais frustrado e incomodado se sen-
te, o que acaba dificultando o sono. Com freqüência os paci-
entes dizem dormir melhor fora do seu quarto e do seu ambi-
ente. A insônia crônica pode acarretar uma diminuição da sen-
sação de bem-estar durante o dia, caracterizada pela alteração
do estado de ânimo e da motivação, diminuição da atenção,
da energia e da concentração e aumento da sensação de fadi-
ga e mal-estar.
Embora existam sintomas de ansiedade ou de depressão, eles
não permitem estabelecer o diagnóstico de um transtorno men-
tal. No entanto, a alteração crônica do sono, que caracteriza a
insônia primária, constitui um fator de risco para o aparecimen-
to posterior de um transtorno de ansiedade ou depressão.2 Os
pacientes que apresentam insônia primária crônica utilizam de
maneira inadequada hipnóticos e álcool para favorecer o sono,
e bebidas com cafeína ou outros estimulantes para combater a
fadiga diurna.
A Classificação Internacional dos Transtornos do Sono3
considera a insônia psicofisiológica e a insônia idiopática
dentro das dissonias. Do ponto de vista clínico e
polissonográfico existe uma grande semelhança entre essas
entidades clínicas e a insônia primária. Deve-se assinalar que
na revisão sobre o tema, realizada por Reynolds et al4 antes do
aparecimento do DSM-IV, os autores concluíram que a evi-
dência empírica existente sobre a confiabilidade e validade
desses subtipos de transtornos do sono era limitada, e que
não existia uma base firme para abandonar o conceito de DSM-
III-R da insônia primária.
Descobertas no laboratório do sono
A polissonografia indica a existência de alterações da indução,
da continuidade e da estrutura do sono. Dessa maneira, a latên-
cia para o começo da etapa 2 do sono não-REM supera normal-
mente 30 minutos. O tempo de vigília logo após o começo do
sono é superior aos 60-90 minutos e o número de vezes em que
a pessoa acorda durante a noite é com freqüência maior que 10.
A duração do tempo total do sono não supera 5-6 horas e a
eficiência do sono (relação entre o tempo que o paciente perma-
nece deitado e o tempo durante o qual dorme) é geralmente
inferior a 80-85%.5
Relação da insônia primária com a idade e o sexo
A insônia primária é muito pouco freqüente durante a infân-
cia e a adolescência. Aparece geralmente no adulto jovem (en-
tre 20 e 30 anos) e se intensifica gradativamente. Com freqüên-
cia, o paciente procura ajuda médica vários anos depois da
insônia ter iniciado.
A insônia primária é mais freqüente na mulher. Parece
existir uma predisposição genética feminina para um sono
superficial e alterado, embora até o presente não tenham
sido feitos estudos genéticos e/ou familiares para resolver
o problema.
Desenvolvimento da insônia primária
Os fatores que desencadeiam a insônia primária podem ser
diferentes daqueles que mantêm o processo. Na maioria dos
casos, o início é repentino, coincidindo com uma situação de
estresse psicológico (tristeza, afastamento de um familiar), so-
cial (perda do emprego, dificuldade econômica) ou médico
(iminência de uma intervenção cirúrgica). A insônia primária
persiste geralmente muito tempo depois do desaparecimento
da causa original, devido à presença de um nível elevado de
alerta e de um condicionamento negativo.
Incidência da insônia primária
Coleman et al6 analisaram 5.000 registros polissonográficos
correspondentes a 11 Centros para o Estudo e Tratamento dos
Transtornos do Sono. As alterações do sono e da vigília foram
diagnosticadas de acordo com a nosologia proposta pela As-
sociação dos Centros para o Estudo do Sono7 e o sistema de
classificação proposto pelo DSM-III.8 A amostra de 26% apre-
sentava dificuldade para o início e a manutenção do sono (in-
sônia). Aproximadamente 50% desses pacientes tinham um di-
agnóstico maior de depressão. Desses pacientes com insônia,
15% eram portadores de uma insônia psicofisiológica (que foi
assimilada à insônia primária).
Mais recentemente, Buysse et al9 estudaram 216 pacientes que
se queixavam de insônia e caracterizaram seu tipo e freqüência de
acordo com a Classificação Internacional dos Transtornos do
Sono,10 o DSM-IV1 e o ICD-10.11 De acordo com a Classificação
Internacional dos Transtornos do Sono, o diagnóstico mais usu-
al foi a insônia associada a um transtorno do humor (32,2%),
seguido de uma insônia psicofisiológica (12,5%). Com relação ao
DSM-IV, os diagnósticos mais freqüentes foram de insônia rela-
cionada à outra afecção psiquiátrica (44% dos casos) e de insô-
nia primária (22,2% dos pacientes). Pode-se concluir, de acordo
com estudos realizados em centros especializados, que entre
12,5% e 22,2% dos pacientes com insônia crônica apresentam um
diagnóstico de insônia primária crônica.
Diagnóstico diferencial
A insônia primária deve diferenciar-se de:
1) Higiene inadequada do sono (ver mais adiante).
2) Transtorno afetivo. Isso é especialmente difícil na depressão
“mascarada” (quando o paciente não tem a sensação consciente
de tristeza ou de falta de esperança). A diferença se estabelece
com base na presença de signos da depressão, como o despertar
precoce na madrugada, a anorexia, a diminuição da libido, a varia-
ção diurna do humor (pior durante a manhã), a constipação etc.
Também devem ser levados em consideração a existência de even-
tos recentes que possam levar à depressão e de indicadores bioló-
gicos como a diminuição da latência para o começo do sono REM.
3) Transtorno de ansiedade generalizada. Esse diagnóstico
se realiza quando os sintomas psicológicos e somáticos da an-
siedade são predominantes.
33
Rev Bras Psiquiatr 2000;22(1):31-4 Insônia primÆria
Monti JM
Tratamento da insônia primária
A insônia primária é um transtorno multidimensional e seu
tratamento deverá combinar medidas não farmacológicas e far-
macológicas. As estratégias não farmacológicas incluem a higi-
ene do sono e a terapia cognitiva e de conduta.
Em relação à higiene do sono, os pacientes serão aconse-
lhados a: realizar exercícios físicos exclusivamente durante a
manhã ou nas primeiras horas da tarde; comer uma refeição
leve acompanhada de ingestão de água limitada durante o
jantar; evitar a nicotina, o álcool e as bebidas que contenham
cafeína (café, chá, infusão de erva-mate, bebidas “cola” e in-
clusive o guaraná); providenciar que a cama, o colchão e a
temperatura do quarto sejam agradáveis; regularizar a hora de
deitar e levantar; utilizar o quarto somente para dormir; e man-
ter a atividade sexual.
Terapias de conduta têm sido desenvolvidas durante os últimos
anos para ajudar o paciente com insônia primária. As mesmas se
dirigem a reduzir a ansiedade e a apreensão que, embora em grau
reduzido, incidem marcadamente no quadro clínico.12 A forma de
terapia de conduta utilizada com maior freqüência é a de relaxamen-
to que compreende uma série de procedimentos, como relaxamen-
to muscular, meditação transcedental, ioga, biorretroalimentação e
controle de estímulos. Pode-se ainda acrescentar a terapia de con-
duta.13 Segundo Montgomery et al,14 os tratamentos baseados
unicamente no relaxamento muscular são deêxito limitado, en-
quanto os que se dirigem a melhorar o desamparo do paciente e a
diminuir o alerta emocional e cognitivo são mais efetivos.
O uso de fármacos hipnóticos desempenha um papel impor-
tante na administração da insônia primária. Diversos tipos de
medicamentos têm sido utilizados como hipnóticos durante os
últimos anos. Os derivados benzodiazepínicos foram introduzi-
dos na década de 70 e têm sido indicados amplamente durante os
últimos 25 anos.15 Recentemente três compostos não relaciona-
dos estruturalmente com os benzodiazepínicos passaram a estar
disponíveis para o uso clínico. Esses são, respectivamente, a
zopiclona (derivado da ciclopirrolona), o zolpidem (derivado da
imidazopiridina) e o zaleplon (derivado da pirazolopirimidina). O
midazolam (derivado benzodiazepínico) e o zaleplon são fárma-
cos de vida média de eliminação plasmática ultracurta (1 hora),
enquanto o triazolam (derivado benzodiazepínico), o zolpidem e
a zopiclona têm vida média curta (2h a 3,5h). Por outro lado, o
temazepam e o flunitrazepam (derivados benzodiazepínicos) têm
vida média de duração intermediária (10h a 20h).16
Independentemente de sua estrutura química, todos os hip-
nóticos mencionados diminuem a latência para o início da etapa
2 do sono não-REM, o número de vezes que o paciente acorda
durante a noite e o tempo de vigília logo após o início do sono
em um paciente com insônia primária. Em geral, o incremento do
tempo total de sono obtido com a zopiclona, o zolpidem e o
temazepam oscila entre 6h e 8h. Por outro lado, o midazolam e o
zaleplon incrementam a duração do sono no máximo de 2h a 3h,
o que é um grave inconveniente para o paciente, uma vez que
ele acorda no meio da noite sem poder conciliar o sono.
Todos os hipnóticos benzodiazepínicos diminuem acentua-
damente o sono com ondas lentas (sono profundo) e o sono
REM (com sonhos). Além disso, depois de algumas semanas
de tratamento, começa a se observar a tolerância ao efeito hip-
nótico em uma porcentagem elevada de pacientes. A retirada
brusca dos derivados benzodiazepínicos de ação hipnótica com
vida média curta ou intermediária (midazolam 15 mg, triazolam
0,25 mg, flunitrazepam 1 mg) dá lugar a uma reincidência da
insônia (acima dos valores anteriores ao início do tratamento)
que pode persistir durante 2 ou 3 noites. Outra complicação
freqüente durante o uso prolongado de benzodiazepínicos é o
desenvolvimento de uma dependência aos fármacos e de um
vício não inferior a 30-45% dos pacientes com insônia primária.
Os hipnóticos recentemente introduzidos (zopiclona 7,5 mg,
zolpidem 10 mg) não modificam a estrutura do sono, ou seja,
não diminuem o sono com ondas lentas e o sono REM. A rein-
cidência da insônia logo após a suspensão brusca do tratamen-
to é muito pouco freqüente, bem como o desenvolvimento de
uma dependência aos fármacos.17
Do ponto de vista subjetivo, esses fármacos diminuem o tem-
po de indução do sono, aumentam sua duração e dão lugar a
um sono reparador e tranqüilo.
Entre os efeitos adversos, observados durante a administração de
fármacos hipnóticos, incluem-se a sonolência e a fadiga durante as
primeiras horas da manhã. Os hipnóticos benzodiazepínicos alteram
a memória anterógrada e podem afetar negativamente a esfera cog-
nitiva e induzir disartria e ataxia em pacientes mais velhos e de tercei-
ra idade. A zopiclona causa o aparecimento de gosto amargo na
boca, o que freqüentemente obriga a abandonar seu uso.
Embora a melatonina não seja um hipnótico, mas um
ressincronizador do sono, tem mostrado certa efetividade no
tratamento da insônia primária leve ou moderada do idoso. Em
um estudo recente, no qual se incluíram pacientes de terceira e
quarta idade com insônia primária crônica, a melatonina em do-
ses de 3 mg deu lugar a um aumento clinicamente significativo
do tempo total do sono em 5 de cada 10 pacientes.18
Não existem normas estritas sobre a duração do tratamento
da insônia primária crônica com fármacos hipnóticos. Embora
alguns autores sugiram que os hipnóticos não devem ser admi-
nistrados durante períodos maiores de 1 a 2 meses, em muitas
circunstâncias é necessário prolongar o tratamento durante
meses ou anos. Considera-se que privar pacientes com insônia
primária severa de uma medicação efetiva, especialmente os
hipnóticos que apareceram recentemente, pode alterar signifi-
cativamente a qualidade de vida familiar, social e do trabalho, e
levar em médio prazo ao aparecimento de um transtorno de
ansiedade ou uma síndrome depressiva.
Uma alternativa ao tratamento farmacológico contínuo é o
uso intermitente de um fármaco hipnótico (“em demanda”) de 4
a 5 dias por semana. Essa forma de administrar o hipnótico
pode ser aceitável em pacientes com insônia primária leve ou
moderada. Fármacos como o zolpidem estão especialmente in-
dicados para esse tipo de tratamento, uma vez que a propensão
a uma reincidência da insônia, quando sua administração é sus-
pensa durante 1 a 2 dias, é mínima.
Fontes de financiamento e conflitos de interesse não declarados.
Rev Bras Psiquiatr 2000;22(1):31-4
34
Insônia primÆria
Monti JM
Referências
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual
of mental disorders. 4th ed. Washington (DC): American Psychiatric
Press; 1994.
2. Morin CM, Ware JC. Sleep and psychophathology. Appl Prevent
Psychol 1996;5:221-4.
3. American Sleep Disorders Association. International classification
of sleep disorders, revised: diagnostic and coding manual. Rochester,
Minnesota: American Sleep Disorders Association; 1997.
4. Reynolds CF, Kupfer DJ, Buysse DJ, Coble PA, Yeager A. Subtyping
DSM-III-R primary insomnia: a literature review by the DSM-IV
work group on sleep disorders. Am J Psychiatry 1991;148:432-8.
5. Monti JM. Fármacos hipnóticos. In: Flórez J, Armijo JA, Mediavilla
A, editores. Farmacología humana. 2ª ed. Barcelona: Masson; 1997.
p. 469-76.
6. Coleman RM, Roffwarg HP, Kennedy SJ, Guilleminault C, Cinque J,
Cohn MA. Sleep-wake disorders based on a polysomnographic
diagnosis. A national cooperative study. JAMA 1982;247:997-1003.
7. Association of Sleep Disorders Centers: diagnostic classification of
sleep and arousal disorders. Prepared by the Sleep Disorders Classification
Committee. Roffwarg H, chairman. Sleep 1979;2:1-137.
8. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual
of mental disorders. 3rd ed. Washington (DC): American Psychiatric
Press; 1980.
9. Buysse DJ, Reynolds CF, Kupfer DJ, Thorpy MJ, Bixler E, Manfredi
R, et al. Clinical diagnoses in 216 insomnia patients using the
International classification of sleep disorders (ICSD), DSM-IV and
ICD-10 categories. A report from the APA/NIMH DSM-IV field
trial. Sleep 1994;17:630-7.
10. Diagnostic Steering Committee, Thorpy JM, Chairman. ICSD:
International classification of sleep disorders: diagnostic and coding
Manual. Rochester, Minnesota: American Sleep Disorders
Association; 1990.
11. World Health Organization. International statistical classification of
diseases and related health problems (ICD-10). 10th ed. Geneva: World
Health Organization; 1992.
12. Hauri PJ, Esther MS. Insomnia. Mayo Clin Proc 1990;65:869-82.
13. Bootzin RR, Nicassio PM. Progress in behavior modifications. New
York: Academic Press; 1978. p. 1-45.
14. Montgomery I, Perkin G, Wise D. A review of behavioral treatment
for insomnia. J Behav Ther Exp Psychiatry 1975;6:93-100.
15. Monti JM. Benzodiazépines et nouveaux composés non
benzodiazépiniques. In: Billiard M, editor. Le sommeil normal et
pathologique. 2nd ed. Paris: Masson; 1998. p. 208-16.
16. Monti JM, Monti D. Pharmacological treatment of chronic insomnia.
CNS Drugs 1995;4:182-94.
17. Monti JM, Monti D, Estévez F, Giusti M. Sleep in patients with
chronic primary insomnia during long-term zolpidem administration
and after its withdrawal. Int Clin Psychopharmacol 1996;11:255-63.18. Monti JM, Alvariño F, Cardinali D, Savio I, Pintos A.
Polysomnographic study of the effect of melatonin on sleep in elderly
patients with chronic primary insomnia. Arch Geront Geriat
1999;28:85-98.
Correspondência
Jaime M Monti
J. Zudañez 2833/602
Montevideo 11300, Uruguay
Fax: (00xx59) 82 487-3787
E-mail: jmonti@mednet.org.uy
6 
 
 ATIVIDADE EM GRUPO 
 
AB, masculino, 21 anos, estudante de farmácia, vai à farmácia com uma prescrição de diazepam 10 mg 1 
comprimido à noite. O medicamento foi prescrito porque nas últimas 4 a 5 semanas ele tem apresentado insônia. 
Embora não tenha dificuldade para pegar no sono e não acorde durante à noite, AB tem despertado 
precocemente às 4h00. Durante o dia ele se sente muito cansado, ansioso e desanimado. Após 3 dias de uso do 
diazepam ele retorna à farmácia queixando-se que ainda não consegue dormir adequadamente. 
 
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7 
 
 
 
 
ANSIEDADE 
 
 
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1
Projeto Diretrizes
Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal
de Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar
condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidas
neste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela conduta
a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.
Autoria: Associação Brasileira de Psiquiatria
Transtornos de Ansiedade: Diagnóstico
e Tratamento
Elaboração Final: 24 de janeiro de 2008
Participantes: Versiani M
3Transtornos de Ansiedade: Diagnóstico e Tratamento
Projeto Diretrizes
Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
DIAGNÓSTICO
TRANSTORNO DE PÂNICO1,2(D)
A manifestação central do transtorno de pânico é o ataque
de pânico, um conjunto de manifestações de ansiedade com
início súbito, rico em sintomas físicos e com duração limitada
no tempo, em torno de dez minutos. Os sintomas típicos são:
sensação de sufocação, de morte iminente, taquicardia,
tonteiras, sudorese, tremores, sensação de perda do controle
ou de “ficar louco”, alterações gastrointestinais.
Os primeiros ataques de pânico costumam vir sem qualquer
aviso, de modo totalmente inesperado. Depois podem surgir a
partir de um nível maior de ansiedade, a ansiedade antecipatória,
ou serem precipitados pelo contato com algum tipo de situação.
O transtorno de pânico inicia com os ataques e costuma
progredir para um quadro de agorafobia, no qual o paciente
passa a evitar determinadas situações ou locais por causa do
medo de sofrer um ataque. Situações e locais típicos da
agorafobia são: túneis, engarrafamentos, avião, grandes espaços
abertos, shopping centers, ficar sozinho, sair sozinho. Em todas
essas situações existe um denominador comum – o problema
que o paciente enfrenta, caso nelas tenha um ataque. Com a
progressão do transtorno, o paciente fica cada vez mais
dependente dos outros e com seu espectro de atividades cada
vez mais limitado.
Outros transtornos mentais são comumente associados com
o transtorno de pânico e precisam ser bem investigados para a
elaboração de um plano de tratamento adequado, como
depressão ou abuso de álcool ou drogas.
TRANSTORNO DE ANSIEDADE SOCIAL (FOBIA SOCIAL)1,2(D)
No transtorno de ansiedade social (fobia social), os sintomas
de ansiedade ocorrem em situações nas quais a pessoa é observada
pelos outros. Situações típicas compreendem: escrever, assinar,
comer e fazer uma apresentação na presença dos outros.
Projeto Diretrizes
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4 Transtornos de Ansiedade: Diagnóstico e Tratamento
Em contato com os outros, especialmente
estranhos, o paciente sofre de sintomas como
tremores, sudorese, enrubescimento, dificuldade
de concentração (“branco na cabeça”),
palpitações, tonteira e sensação de desmaio.
Diferentemente dos ataques de pânico, os
sintomas surgem durante as situações sociais
temidas e duram até o contato com os outros
terminar.
O transtorno de ansiedade social começa
muito cedo na vida da pessoa, há manifestações
desde a infância, mas se torna mais evidente no
início da vida adulta na medida em que os
contatos com os outros se tornam mais
obrigatórios.
A evolução do transtorno de ansiedade social
vai limitando cada vez mais a vida da pessoa e
pode gerar complicações como o abuso e
dependência de álcool ou depressão.
TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO1,2(D)
Obsessões são pensamentos, imagens e
impulsos que ocorrem de modo repetitivo,
intrusivo, usualmente associados com ansiedade,
que a pessoa não consegue controlar, apesar de
reconhecer seu caráter anormal. Compulsões são
atos ou comportamentos, recorrentes e repetitivos,
que o paciente é forçado a realizar, sob pena de
entrar em um estado de acentuada ansiedade.
As compulsões costumam se elaborar em
rituais com atos relacionados com limpeza,
verificação e contagem. O paciente toma dez,
trinta banhos por dia, de acordo com um esquema
predeterminado. Lava as mãos toda vez que se
encosta a certo tipo de objeto. Conta as cadeiras
de um cinema para se sentar, exatamente em
determinada posição. Certifica-se, inúmeras
vezes, de que não deixou uma porta aberta. As
obsessões e as compulsões surgem, ou tornam-se
evidentes, no início da vida adulta. Tendem a
piorar com a evolução da doença e a ocupar uma
parcela cada vez maior do tempo do indivíduo.
O grau de incapacitação é sempre considerável e
pode atingir extremos quando o paciente torna-
se virtualmente paralisado pelos sintomas, incapaz
até de levar um garfo até a boca.
TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA1,2(D)
No transtorno de ansiedade generalizada, as
manifestações de ansiedade oscilam ao longo do
tempo, mas não ocorrem na forma de ataques,
nem se relacionam com situações determinadas.
Estão presentes na maioria dos dias e por longos
períodos, de muitos meses ou anos. O sintoma
principal é a expectativa apreensiva ou
preocupação exagerada, mórbida. A pessoa está
a maior parte do tempo preocupada em excesso.
Além disso, sofre de sintomas como inquietude,
cansaço, dificuldade de concentração,
irritabilidade, tensão muscular, insônia e sudorese.
O início do transtorno deansiedade generalizada
é insidioso e precoce. Os pacientes informam que
sempre foram “nervosos”, “tensos”. A evolução
se dá no sentido da cronicidade.
TRATAMENTO
PRINCÍPIOS GERAIS
Os dois componentes principais do tratamento
dos transtornos de ansiedade são o emprego de
medicamentos em médio e longo prazo e/ou a
psicoterapia cognitivo-comportamental3(A)4(B).
O diagnóstico deve ser abrangente para se
elaborar um plano de tratamento com objetivos
bem definidos. Os graus de incapacitação variam
5Transtornos de Ansiedade: Diagnóstico e Tratamento
Projeto Diretrizes
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muito de caso para caso, nos diferentes transtornos
de ansiedade. Certos sintomas, mesmo os
considerados principais, muitas vezes não resultam
em melhora significativa. Nem sempre o bloqueio
dos ataques de pânico resolve a agorafobia.
A evitação fóbica tanto no transtorno de
pânico quanto no transtorno de ansiedade social
costuma ser vencida somente de modo gradual,
na medida em que o paciente passa a enfrentar
situações que evitava. Nesse processo, o médico
pode trabalhar com o paciente, estabelecendo,
por exemplo, uma lista de situações a serem
enfrentadas, hierarquizadas de acordo com o
nível de dificuldade5(A).
Os pacientes precisam ser informados
quanto aos efeitos dos medicamentos,
especialmente os indesejáveis. Deve ser explicado
que os medicamentos demoram semanas para
induzir os efeitos terapêuticos, ao contrário dos
indesejáveis, que surgem depois do primeiro
comprimido5-7(A)8(C).
TRANSTORNO DE PÂNICO
Antidepressivos Tricíclicos
A imipramina é o medicamento com eficácia
comprovada no maior número de casos, em ensaios
duplo-cego, placebo-controlados, no tratamento do
transtorno de pânico. A eficácia da clomipramina
também foi demonstrada, em menor número de
ensaios duplo-cego, placebo-controlados7(A).
A imipramina deve ser empregada em doses
de 150 a 250 mg/dia, em dose única, à noite.
A dose única diária é possível por causa da meia-
vida plasmática longa. Com o medicamento
tomado à noite são minimizados os efeitos
indesejáveis associados com o pico plasmático,
principalmente a sedação.
Existe dentre especialistas a noção de que a
clomipramina seria superior à imipramina
quanto à eficácia no tratamento do transtorno
de pânico. Nos poucos estudos nos quais os dois
tricíclicos foram comparados, em apenas um,
com uma amostra pequena, foi encontrada
superioridade da clomipramina9(B). Em alguns
estudos não-controlados, a clomipramina foi
eficaz em doses baixas (10–50 mg/dia), mas nos
estudos controlados as doses eficazes foram em
torno de 100 mg/dia. Nos estudos controlados
com a imipramina, em subgrupos de pacientes,
doses menores, em torno de 50 mg/dia, foram
eficazes no controle da sintomatologia do
pânico.
Em um único estudo controlado foi
adequadamente estudada a questão da dose da
imipramina eficaz no transtorno de pânico,
comparando-se três níveis, 50, 100 e 200 mg/
dia. Os níveis de 100 e 200 mg/dia foram
comparavelmente eficazes e superiores ao
placebo. O nível de 50 mg/dia foi tão eficaz
quanto o placebo10(A).
Tanto em ensaios clínicos controlados quanto
na experiência de especialistas é notada a
particular sensibilidade dos pacientes que sofrem
do transtorno de pânico aos efeitos indesejáveis
dos tricíclicos, especialmente a exacerbação da
ansiedade no início do tratamento. Por isso,
recomenda-se que o tratamento seja iniciado com
doses muito pequenas (10–20 mg/dia) e que o
aumento até os níveis terapêuticos habituais
(100–150 mg/dia) seja feito de modo gradual,
ao longo de 2 a 4 semanas.
Inibidores da Recaptação de Serotonina
(IRSs)
Dois Inibidores da Recaptação de Serotonina
(IRSs), a sertralina e a paroxetina, têm eficácia
Projeto Diretrizes
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6 Transtornos de Ansiedade: Diagnóstico e Tratamento
bem demonstrada no tratamento do transtorno
de pânico em estudos randomizados, duplo-cego,
placebo-controlados11,12(A)13(B)14(C).
Nos estudos com diferentes níveis de doses
fixas, os níveis de 50, 100 e 200 mg/dia de
sertralina foram comparavelmente eficazes e
todos superiores ao placebo15(A). No estudo de
doses fixas com a paroxetina, com 10, 20 e 40
mg/dia, houve clara tendência de curva dose-
resposta, tendo sido a dose de 40 mg/dia
nitidamente superior às outras16(A).
Inibidores da Recaptação de Serotonina
e Noradrenalina (IRSNs)
A venlafaxina tem eficácia demonstrada no
tratamento do transtorno de pânico, em dois
estudos randomizados, duplo-cego, placebo-
controlados17,18(A).
Benzodiazepínicos de Alta Potência
O alprazolam, depois da imipramina, é o
medicamento mais estudado no tratamento do
transtorno de pânico, com eficácia comprovada
em estudos randomizados, duplo-cego, placebo-
controlados19,20(B).
Na maioria das pesquisas com o alprazolam,
as doses eficazes para o controle da
sintomatologia do pânico foram em torno de 6
mg/dia. Poucos estudos foram realizados com
doses fixas.
Apesar da evidência obtida em estudos de
doses fixas ser pequena, parece que o alprazolam
pode ser eficaz em grande proporção de casos
em doses de 3 a 6 mg/dia. O alprazolam, em
decorrência da meia-vida plasmática curta, deve
ser administrado em quatro doses por dia:
manhã, almoço, jantar e ao deitar. Quando isso
não é feito, o paciente pode sofrer de sintomas
de ansiedade nos períodos em que o nível
plasmático diminui.
O clonazepam é outro benzodiazepínico de
alta potência com eficácia bem demonstrada em
estudos randomizados, duplo-cego, placebo-
controlados, no tratamento do transtorno de
pânico. O espectro de doses do clonazepam que
foi eficaz, nesses estudos, foi de 1,5 a 4,0 mg/
dia. Nesses estudos controlados, o clonazepam
foi administrado em duas doses por dia, por
causa de sua meia-vida plasmática mais longa.
Na prática clínica, contudo, é comum o emprego
do clonazepam em três doses por dia, o que
induziria um nível plasmático mais
estável21,22(A).
TRANSTORNO DE ANSIEDADE SOCIAL (FOBIA
SOCIAL)
Inibidor da Monoaminooxidase (IMAO)
A eficácia da fenelzina no tratamento do
transtorno de ansiedade social foi bem
demonstrada em estudos randomizados, duplo-
cego, placebo-controlados. Em dois desses
estudos, esse medicamento foi comparado com a
terapia cognitivo-comportamental e com o
placebo, em combinação ou sozinho. Esses
estudos indicaram que a fenelzina é altamente
eficaz. A combinação do medicamento com a
terapia cognitivo-comportamental foi mais eficaz
do que os dois tratamentos isolados23(A)4,24(B).
A fenelzina foi eficaz nos estudos controlados
em doses entre 60 e 90 mg/dia.
A fenelzina não está disponível no Brasil.
O IMAO disponível no Brasil é a
tranilcipromina. Há um estudo aberto
demonstrando a eficácia da tranilcipromina no
tratamento do transtorno de ansiedade social
em doses entre 40 e 60 mg/dia25(C).
7Transtornos de Ansiedade: Diagnóstico e Tratamento
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Inibidor da Monoaminooxidase Reversível
(RIMA)
Foram realizados quatro ensaios
randomizados duplo-cego, placebo-contro-
lados, com a moclobemida, um IMAO
reversível, no tratamento do transtorno de
ansiedade social. Em dois desses ensaios, a
moclobemida foi superior ao placebo quanto à
eficácia e, em dois, não houve diferenças
significativas entre os efeitos terapêuticos
obser vados nos grupos tratados com o
medicamento e nos grupos tratados com o
placebo26-28(A)24(B). As doses de moclobemida
empregadas nesses estudos variaram entre 600
e 900 mg/dia.
Inibidores da Recaptação de Serotonina
(IRSs)
A eficácia da paroxetina no tratamento
do transtorno de ansiedade social foi
demonstrada em dois estudos randomizados,
duplo-cego, placebo-controlados, em doses
em torno de 40 mg/dia. Esses estudos foram
multicêntricose com amostras gran-
des29,30(A).
Inibidores da Recaptação de Serotonina
e Noradrenalina (IRSNs)
A eficácia da venlafaxina foi demonstrada
no tratamento do transtorno de ansiedade
social em dois estudos randomizados, duplo-
cego, placebo-controlados31,32(A).
Benzodiazepínicos
Em dois estudos duplo-cego, placebo-
controlados, cada um realizado em um
único centro, foi demonstrada a eficácia do
clonazepam e do bromazepam no trata-
mento do transtorno de ansiedade social,
em doses em torno de 3 e de 30 mg/dia,
respectivamente33,34(B).
TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO
Inibidores da Recaptação de Serotonina
(IRSs)
A única classe de medicamentos com eficácia
comprovada em pesquisas clínicas no tratamento
do transtorno obsessivo-compulsivo é a dos
Inibidores da Recaptação de Serotonina (IRSs).
A clomipramina foi o primeiro medicamento
a ter sua eficácia demonstrada no tratamento
do transtorno obsessivo-compulsivo em estudos
randomizados, duplo-cego, placebo-
controlados35(B). Isso explica, em parte, a
melhor diferenciação entre os resultados
terapêuticos da clomipramina e os do placebo
obtidos nesses estudos, realizados no final da
década de 80 do século passado. Nos estudos
posteriores sobre o tratamento do transtorno
obsessivo-compulsivo, a resposta ao placebo
aumentou muito e diminuiu a diferenciação com
os medicamentos ativos.
Em vários estudos randomizados, duplo-
cego, placebo-controlados, foi demonstrada a
eficácia no tratamento do transtorno obsessivo-
compulsivo dos IRSs: clomipramina, sertralina,
fluvoxamina e fluoxetina. As doses desses
medicamentos que se mostraram eficazes foram
relativamente altas, 226, 200, 249, e 60 mg/
dia, respectivamente36(A)37(B).
Em duas meta-análises foram avaliados os
resultados obtidos até 1994 em estudos
randomizados, duplo-cego, placebo-controlados,
no tratamento do transtorno obsessivo
compulsivo36(A)37(B). Nessas duas meta-
análises, a clomipramina foi associada com um
efeito terapêutico em relação ao placebo maior
do que os da sertralina, fluvoxamina ou
fluoxetina. Nos estudos com comparações diretas
Projeto Diretrizes
Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
8 Transtornos de Ansiedade: Diagnóstico e Tratamento
entre a clomipramina e os outros IRSs, contudo,
não foram encontradas diferenças quanto à
eficácia.
A paroxetina, outro IRS, foi compara-
velmente eficaz à clomipramina no tratamento
do transtorno obsessivo compulsivo em um
estudo randomizado, duplo-cego, placebo-
controlado38(A).
TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA
(TAG)
O transtorno de ansiedade generalizada
passou a ser considerado um transtorno residual
desde a publicação dos critérios diagnósticos da
Associação Americana de Psiquiatria (DSM-IV)
e da Classificação Internacional de Doenças da
O.M.S. (CID-10). Essa situação está mudando
com a demonstração a partir de estudos
epidemiológicos de que o transtorno existe
sozinho, é frequente e muito incapacitante39(A).
Por causa das dúvidas quanto à importância
clínica do transtorno de ansiedade generalizada
e do predomínio do emprego de outras categorias
diagnósticas de ansiedade, poucos estudos
controlados foram realizados sobre o tratamento
dessa condição.
O primeiro estudo randomizado, duplo-
cego, placebo-controlado, sobre o tratamento
do transtorno de ansiedade generalizada definido
de acordo com o sistema DSM-IV, foi realizado
com a venlafaxina XR. Três doses de venlafaxina
XR, 75, 150 e 225 mg/dia foram superiores ao
placebo quanto à eficácia em um período de
tratamento de seis meses. Os três níveis de doses
foram comparavelmente eficazes e todos
superiores ao placebo40(A).
Posteriormente, foi bem demonstrada a
eficácia da sertralina no tratamento do
transtorno de ansiedade generalizada em dois
estudos randomizados, duplo-cego, placebo-
controlados41,42(A).
Pacientes que seriam diagnosticados como
sofrendo do transtorno de ansiedade
generalizada dos sistemas DSM-IV ou CID-10
são tratados há três décadas, principalmente com
os benzodiazepínicos. Em muitos ensaios
clínicos randomizados, duplo-cego, placebo-
controlados, foi demonstrada a eficácia dos
vários benzodiazepínicos no tratamento de
pacientes com o antigo diagnóstico de “neurose
de ansiedade” que, certamente, incluía os casos
atuais de Transtorno de ansiedade
generalizada43(D).
Tanto os resultados de estudos realizados
com amostras heterogêneas de casos com
transtornos de ansiedade quanto o emprego
largamente disseminado dos benzodiazepínicos
para o tratamento da ansiedade não são base
para a orientação quanto ao melhor tratamento
dos pacientes.
A ESCOLHA DO MEDICAMENTO
A escolha do medicamento deve recair sobre
um composto com eficácia determinada em
ensaios clínicos randomizados, duplo-cego,
placebo-controlados6,7,30,44,45(A)37(B). Outro
elemento é o perfil de efeitos indesejáveis.
Os Inibidores da Recaptação de Serotonina
(IRSs) são associados com vários efeitos
indesejáveis (sonolência, insônia, ganho de peso,
disfunção sexual, boca seca, constipação, piora
dos sintomas no início do tratamento, efeitos
9Transtornos de Ansiedade: Diagnóstico e Tratamento
Projeto Diretrizes
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extrapiramidais, bruxismo, acatisia, movimentos
involuntários, náusea, diarreia e sudorese). Os
IRSs inibem enzimas do sistema P 450 do fígado
e podem aumentar o nível plasmático de vários
compostos, inclusive dos antidepressivos
tricíclicos, induzindo interações medicamentosas
perigosas46(D).
Os antidepressivos tricíclicos são associados
com acentuados efeitos anticolinérgicos (boca
seca, constipação, efeitos anticolinérgicos
centrais – dificuldade de concentração,
perturbação da memória–– tonteira,
taquicardia, palpitações, constipação, visão
turva, retenção urinária), instabilidade motora,
ganho de peso, disfunção sexual, efeitos
cardiovasculares (hipotensão ortostática,
prolongamento do intervalo QTc), efeitos
extrapiramidais (acatisia, rigidez, tremores). Em
superdoses, os tricíclicos induzem um quadro
gravíssimo de intoxicação, frequentemente
letal46(D).
Os benzodiazepínicos (alprazolam,
clonazepam) são associados com sedação,
distúrbios cognitivos (dificuldade de concentração,
amnésia), disfunção sexual, disfunção psicomotora,
toxicidade comportamental (irritabilidade,
agressividade, desinibição). O uso continuado de
benzodiazepínicos induz dependência fisiológica e
Algoritmo
Transtornos 1ª linha mg/dia 2ª linha mg/dia 3ª linha mg/dia
Pânico IRSs: Tricíclicos: BZDs:
sertralina 50 imipramina 150–200 clonazepam 2 – 4
paroxetina 20 clomipramina 100–150 alprazolam 2 – 4
IRSNs:
venlafaxina 75-150
Ansiedade lRS: BZD: RIMA
Social paroxetina 40 – 60 clonazepam 3–– 6 Moclobemida 750 – 900
IRSNs:
venlafaxina 75 -225
Obsessivo- IRSs: Combinações
-Compulsivo sertralina 200 IRS + antipsicótico
paroxetina 60
fluvoxamina 300
fluoxetina 60
clomipramina 300
Ansiedade IRSNs: IRSs: BZD: prazos curtos
Generalizada venlafaxina 75 – 150 paroxetina 20 – 40
IRSs:
sertralina 50 –200
Projeto Diretrizes
Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
10 Transtornos de Ansiedade: Diagnóstico e Tratamento
quando da suspensão, especialmente se abrupta,
pode ocorrer uma síndrome de abstinência com
sintomas como tremores, ansiedade acentuada,
sudorese, câimbras, hipersensibilidade sensorial,
inquietude, insônia, cefaleia e até convulsões46(D).
Apesar de induzirem vários efeitos
indesejáveis, os Inibidores da Recaptação de
Serotonina (IRSs) são, no presente,
considerados uma opção melhor quantoà
tolerabilidade do que os tricíclicos ou os
benzodiazepínicos6,36(A)13,37(B)46,47(D).
Outro fator que pode pesar na escolha de um
medicamento é o custo. Os tricíclicos,
especialmente a imipramina, e os benzodia-
zepínicos são medicamentos mais antigos,
acessíveis na forma de genéricos e de custo menor.
Em função dos níveis (qualidade e
quantidade) de evidências científicas (resultados
de ensaios clínicos randomizados, duplo-cego,
placebo-controlados), descritos nessas Diretrizes,
demonstrando a eficácia dos medicamentos para
o tratamento dos transtornos de ansiedade e de
problemas associados à tolerabilidade ou riscos,
pode-se elaborar um algoritmo (Figura 1).
Nesse algoritmo, os medicamentos são
ordenados como de 1ª, 2ª ou 3ª linha, como
opções para o tratamento de um determinado
transtorno de ansiedade.
Na avaliação de cada paciente, o médico
deverá exercer o julgamento clínico e optar por
um medicamento não necessariamente na
ordem recomendada pelo algoritmo. Por
exemplo, um paciente que sofre do transtorno
de pânico e que é hipersensível à piora inicial
induzida pelos IRSs pode ser inicialmente
tratado com o clonazepam.
Considerações de ordem prática influenciam
também na escolha das opções do algoritmo. A
imipramina é mais acessível às pessoas de menor
renda, na forma de genérico ou distribuída por
instituições públicas.
Por quanto tempo deve ser mantido o
tratamento?
Há estudos que demonstram que os efeitos
terapêuticos dos medicamentos se mantêm
durante períodos de seis meses a um ano no
tratamento do transtorno de pânico6(A). Em
um estudo controlado, randomizado, duplo-
cego, placebo-controlado com pacientes com o
transtorno de pânico, o índice de recidiva no
grupo que passou para o placebo após seis meses
de tratamento bem sucedido com a imipramina
foi de 50% em um ano de seguimento48(A).
Quanto ao transtorno de ansiedade social,
há um estudo aberto demonstrando que o
índice de recidiva é muito grande, de mais de
50%, após quatro anos de tratamento
medicamentoso bem sucedido49(B), e um
estudo controlado mostrando recidiva de 40%
no grupo com placebo em seis meses de
continuação50(A).
Estudos controlados mostram que os IRSs
mantêm seus efeitos terapêuticos em pacientes
com o transtorno obsessivo-compulsivo durante
dois anos de tratamento51(A). Em estudos de
seguimento naturalístico, a frequência de
recidiva no transtorno obsessivo-compulsivo é
muito alta, maior do que 50% após dois anos
de seguimento8(C).
Os estudos de seguimento em longo prazo
de todos os transtornos de ansiedade foram,
predominantemente, naturalísticos, abertos e
não-controlados.
11Transtornos de Ansiedade: Diagnóstico e Tratamento
Projeto Diretrizes
Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
Mostram que a evolução desses transtornos
não é uniforme e com subgrupos diferentes de
pacientes. Os pacientes podem ser divididos em
três subgrupos quanto à evolução: crônica,
episódica ou quadro agudo seguido de
remissão47(D).
A conclusão prática para o médico quanto
ao tratamento de manutenção dos transtornos
de ansiedade seria a de que períodos de cerca de
seis meses de tratamento farmacológico
estariam indicados para a maioria dos casos.
Em muitos casos, o tratamento
farmacológico é mantido por períodos muito
longos, de anos, por motivos como a resolução
apenas parcial da sintomatologia ou pioras
nítidas quando a dose do medicamento começa
a ser diminuída.
CONFLITO DE INTERESSE
Versiani M: o autor recebeu reembolso por
comparecimento a simpósio e congressos da
Associação Brasileira de Psiquiatria; honorários
por apresentação, conferência ou palestra das
indústrias Janssen, Pfizer, Ser vier e
AstraZeneca; honorários por atividades de ensino
da UFRJ - Instituto de Psiquiatria;
financiamento para pesquisa - CNPq das
indústrias Janssen, Pfizer, Servier e Organon;
recurso para membro de equipe - CNPq das
indústrias Pfizer e Servier e honorários para
consultoria das indústrias Pfizer e Janssen.
8 
 
 
 
 
DEPRESSÃO 
 
 
http://1.bp.blogspot.com/_meBgGxAAF4Y/SbzL5hiQrvI/AAAAAAAAANU/r-GgV4e6scA/s400/depressao4.jpg 
 
Revisão das diretrizes da Associação Médica 
Brasileira para o tratamento da depressão 
(Versão integral)
Revision of the guidelines of the Brazilian Medical 
Association for the treatment of depression 
(Complete version)
Marcelo P. Fleck1,2, Marcelo T. Berlim3,4, Beny Lafer5,6, Everton Botelho Sougey7,8,
José Alberto Del Porto9, Marco Antônio Brasil10,11, Mário Francisco Juruena12,13,
Luis Alberto Hetem14
1 Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre (RS), Brasil
2 Programa de Transtornos de Humor (PROTHUM), Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA), Porto Alegre (RS), Brasil
3 Departamento de Psiquiatria, McGill University, Montreal, Quebec, Canada 
4 Douglas Mental Health University Institute, Montreal, Quebec, Canada
5 Departamento de Psiquiatria, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo (USP), São Paulo (SP), Brasil
6 Programa de Transtorno Bipolar (PROMAN), Instituto de Psiquiatria, Hospital das Clínicas, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo 
(HC-FMUSP), São Paulo (SP), Brasil
7 Departamento de Neuropsiquiatria, Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife (PE), Brasil
8 Núcleo de Assistência, Ensino e Pesquisa dos Transtornos Afetivos, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife 
(PE), Brasil
9 Escola Paulista de Medicina (EPM), Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), São Paulo (SP), Brasil
10 Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio de Janeiro (RJ), Brasil 
11 Ex-Presidente da Associação Brasileira de Psiquiatria
12 Departamento de Neurociências e Ciências do Comportamento, Divisão de Psiquiatria, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP), 
Universidade de São Paulo (USP), Ribeirão Preto (SP), Brasil
13 Seção de Neurobiologia dos Transtornos do Humor, Instituto de Psiquiatria, King’s College London, London, UK
14 Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP), Universidade de São Paulo (USP), Ribeirão Preto (SP), Brasil
Resumo
Objetivo: A depressão é uma condição freqüente, em geral recorrente e de curso crônico, associada com níveis altos de incapacitação 
funcional. A Associação Médica Brasileira, por meio do projeto “Diretrizes”, buscou desenvolver guias para diagnóstico e tratamento 
das doenças mais comuns. O objetivo deste trabalho é o de atualizar as Diretrizes desenvolvidas em 2003, incorporando novas 
evidências e recomendações. Método: A metodologia utilizada foi a proposta pela Associação Médica Brasileira para o projeto Diretrizes. 
Assim, o trabalho foi baseado em diretrizes desenvolvidas em outros países aliadas a artigos de revisão sistemáticos, ensaios clínicos 
randomizados e, na ausência destes, estudos observacionais e recomendações de grupo de experts. A atualização foi realizada a 
partir de novas diretrizes internacionais publicadas a partir de 2003. Resultados: São apresentados dados referentes a prevalência, 
demografia, incapacitação, diagnóstico e subdiagnóstico de depressão. Em relação ao tratamento, são mostrados dados sobre a eficácia 
do tratamento medicamentoso e psicoterápico das depressões, além do perfil de custos e de efeitos colaterais das diferentes classes 
de medicamentos disponíveis no Brasil, além do planejamento das diferentes fases do tratamento. Conclusão: As diretrizes têm como 
objetivo servir de orientação para a tomada de decisões clínicas baseada nas evidências científicas da literatura disponível.
Descritores: Depressão; Revisão; Diagnóstico; Resultado de tratamento; Sociologia médica 
Abstract
Objective: Depression is a frequent, recurrent and chronic condition with high levels of functional disability. Brazilian Medical Association 
Guidelinesproject proposed guidelines for diagnosis and treatment of the most common medical disorders. The objective of this paper 
is to present a revision of the Guidelines Published in 2003 incorporating new evidences and recommendations. Method: This review 
was based on guidelines developed in other countries and systematic reviews, randomized clinical trials and when absent, observational 
studies and recommendations from experts. Brazilian Medical Association proposed this methodology for the whole project. The revision 
was developed from new international guidelines published since 2003. Results: The following aspects are presented: prevalence, 
demographics, disability, diagnostics and sub-diagnosis, efficacy of pharmacological and psychotherapeutic treatment, costs and 
side-effects of different classes of available drugs in Brazil. Strategies for different phases of treatment are also discussed. Conclusion:
Guidelines are an important tool for clinical decisions and a reference for orientation based on levels of evidence in the literature.
Descriptors: Depression; Review; Diagnosis; Treatment outcome; Sociology, medical
Correspondência
Marcelo P. Fleck
Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal
Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Rua Ramiro Barcelos, 2350 - 4º andar
90430-090 Porto Alegre, RS, Brasil
Fone: (+55 51) 3316-8413 Fax: (+55 51) 3330-8965
E-mail:PÁHFN�YR\#WHUUD�FRP�Er
Rev Bras Psiquiatr. 2009;31(Supl I):S7-17 
S7
Diretrizes para a depressão
Rev Bras Psiquiatr. 2009;31(Supl I):S7-17 
S8
Introdução
A depressão é uma condição relativamente comum1, de curso 
crônico2 e recorrente3-5. Está freqüentemente associada com in-
capacitação funcional6 e comprometimento da saúde física7-9. Os 
pacientes deprimidos apresentam limitação da sua atividade e bem-
estar10,11, além de uma maior utilização de serviços de saúde12.
No entanto, a depressão segue sendo subdiagnosticada e subtra-
tada. Entre 30 e 60% dos casos de depressão não são detectados 
pelo médico clínico em cuidados primários13,14. Muitas vezes, os 
pacientes deprimidos também não recebem tratamentos suficien-
temente adequados e específicos15. A morbi-mortalidade associada 
à depressão pode ser, em boa parte, prevenida (em torno de 70%) 
com o tratamento correto16.
No ano de 2001, a Associação Médica Brasileira (AMB) desenvol-
veu o Projeto Diretrizes, cujo objetivo foi o de estabelecer condutas no 
reconhecimento e tratamento de uma variedade de condições médicas 
comuns, entre elas a depressão. Em 2003, a Revista Brasileira de Psi-
quiatria (RBP) publicou uma versão mais detalhada dessas diretrizes17.
Recentemente, por iniciativa da AMB, estas condutas foram revisadas 
e a RBP solicitou aos autores que publicassem novamente uma versão 
mais detalhada dessa revisão sobre depressão.
Assim, o objetivo principal deste artigo foi o de revisar e atualizar a 
Diretriz para Depressão publicada em 2003, com ênfase no diagnóstico 
e tratamento da depressão unipolar. Os objetivos originais das diretrizes 
seguem os mesmo, quais sejam: 1) fornecer subsídios para incrementar 
a capacidade de diagnóstico de novos casos de depressão; 2) oferecer 
uma abordagem racional para o tratamento de depressão, definindo 
quais casos tratar, como tratar e quando encaminhar ao psiquiatra/
especialista; 3) conscientizar os profissionais da importância do seu 
papel na redução do impacto da morbi-mortalidade e na melhoria da 
qualidade de vida dos pacientes com depressão.
Método
A diretriz original de 2003 foi baseada em quatro documentos 
desenvolvidos por instituições ou grupos de notório saber: Associação 
Inglesa de Psicofarmacologia18, Associação Americana de Psiquia-
tria19, Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados 
Unidos (Depression Guideline Panel)20,21 e o Comitê de Prevenção e 
Tratamento de Depressão da Associação Mundial de Psiquiatria22. O 
critério de seleção destes documentos foi o de terem utilizado priorita-
riamente artigos de revisão sistemática, ensaios clínicos randomizados 
e, na ausência desses, estudos observacionais e recomendações de 
grupo de experts. A maioria dos dados utilizados nesses estudos 
foi de pacientes deprimidos que procuraram serviços psiquiátricos, 
devido ao pequeno número (embora crescente) de estudos a partir 
de pacientes em serviços de cuidados primários. 
Para esta revisão foi feita uma busca no Pubmed com a palavra-
chave “unipolar depression”. A busca foi limitada pelo tipo de artigo 
(practice guidelines), língua (inglesa) e ano (a partir de 2002). Com 
esta busca, foram encontradas 23 publicações. Os resumos das 
23 publicações foram examinados, sendo selecionadas cinco que 
preenchiam os critérios de diretrizes para diagnóstico e tratamento 
de depressão unipolar em adultos23-27.
Os principais elementos complementares e inovadores desses 
documentos foram acrescentados à Diretriz publicada em 2003. 
Parte 1 - Depressão: prevalência e diagnóstico
A depressão é um problema freqüente
Estudos de prevalência em diferentes países ocidentais mostram 
que a depressão é um transtorno freqüente. A prevalência anual na 
população em geral varia de 3 a 11%28-30. Uma metanálise de 23 
estudos de prevalência e incidência de depressão, utilizando o pool 
de amostras, encontrou a prevalência de 4,1% em um ano e 6,7% 
em toda a vida1. Estes dados contrastam com o principal estudo 
norte-americano sobre o tema, que encontrou respectivamente 
6,6% (um ano) e 16,2% (toda a vida)3.
 Estudos desenvolvidos com amostras clínicas (de pacientes) 
mostram prevalência superior. Em pacientes de cuidados primários 
em saúde, Ustun e Sartorius31, em estudo internacional realizado em 
14 países, mostraram a mediana de prevalência acima de 10%. Em 
populações específicas, como a de pacientes com infarto recente, 
é de 33%32, chegando a 47% nos pacientes com câncer33. Em 
pacientes internados por qualquer doença física a prevalência de 
depressão varia entre 22% e 33%22.
A depressão é mais freqüente em mulheres
A prevalência de depressão é duas a três vezes mais freqüente 
em mulheres do que em homens, mesmo considerando estudos 
realizados em diferentes países, comunidades ou pacientes que 
procuram serviços psiquiátricos34.
A depressão é um transtorno crônico e recorrente
Aproximadamente 80% dos indivíduos que receberam tratamento 
para um episódio depressivo terão um segundo episódio ao longo de 
suas vidas, sendo quatro a mediana de episódios ao longo da vida18. A 
duração média de um episódio é entre 16 e 20 semanas e 12% dos 
pacientes têm um curso crônico sem remissão de sintomas35,36.
A depressão é um transtorno incapacitante
A depressão foi estimada como a quarta causa específica nos 
anos 90 de incapacitação através de uma escala global para compa-
ração de várias doenças. A previsão para o ano 2020 é a de que será 
a segunda causa em países desenvolvidos e a primeira em países em 
desenvolvimento37. Quando comparada com as principais condições 
médicas crônicas, a depressão só tem equivalência em incapacitação 
às doenças isquêmicas cardíacas graves6, causando mais prejuízo no 
status de saúde do que angina, artrite, asma e diabetes38.
A depressão é pouco diagnosticada pelo médico não-psiquiatra
Em serviços de cuidados primários e outros serviços mé-
dicos gerais, 30 a 50% dos casos de depressão não são 
diagnosticados13,14,39.
Os motivos para o subdiagnóstico advêm de fatores relacionados aos 
pacientes e aos médicos. Os pacientes podem ter preconceito em relação 
ao diagnóstico de depressão e descrença em relação ao tratamento. Os 
fatores relacionados aos médicos incluem falta de treinamento, falta de 
tempo, descrença em relação à efetividade do tratamento, reconheci-
mento apenas dos sintomas físicos da depressão e identificação dos 
sintomas de depressão como uma reação “compreensível”40,41.
Treinamento de médicos