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Medicina – 3º Período – Arielle Moraes Prática Médica I – Diarreia e Vômito Diarreia Aguda É um processo autolimitado que dura de 3 a 5 dias, eventualmente pode se estender de 7 a 10 dias, porém menos de 14 dias. Se caracteriza pela diminuição da consistência das fezes e aumento da frequência de evacuação. De acordo com o Ministério da Saúde, diarreia aguda é aquela que tem duração de menos de 14 dias. Quando a diarreia dura 14 dias ou mais, de acordo com o Ministério da Saúde e o AIDPI (Ações Integradas das Doenças Prevalentes na Infância), é classificada como diarreia persistente. A partir de 30 dias de diarreia é considerada diarreia crônica. Então temos: ▪ Diarreia Aguda: dura entre 3 a 14 dias ▪ Diarreia Persistente: dura entre 14 e 30 dias ▪ Diarreia Crônica: dura mais de 30 dias AIDPI – Ações Integradas das Doenças Prevalentes na Infância: É um programa do Ministério da Saúde que tenta avaliar a Diarreia, que é uma das principais causas de internação e até de mortalidade infantil. A diarreia então é caracterizada pelo aumento do número de evacuações e diminuição da consistência das fezes. Essa diminuição da consistência das fezes vai gerar uma perda de água e eletrólitos, que vai fazer a criança desidratar. A preocupação maior é a criança com diarreia desidratar, e quando isso acontece a criança vai apresentar sinais, e se não houver intervenção eficaz na reidratação dessa criança, ela poderá entrar em choque hipovolêmico e ir a óbito. Reidratação Oral Hoje em dia, desde que teve o advento da reidratação oral, vigorou-se um pouco o quadro de evolução para óbito. A terapia de reidratação oral consiste em administrar soro via oral ao invés de soro intravenoso em casos mais brandos de desidratação. O soro usado na reidratação oral possui 90 mEq/L de sódio, além de conter glicose para auxiliar a passagem de sódio para dentro das células. Dependendo do tipo de diarreia podem ser usados soros de 45 ou 60 mEq/L. Algumas soluções verificam que dependendo do tipo de diarreia, sendo possível conceituar, qualificar e quantificar qual é a perda de sódio nas fezes, é muito mais fácil. Porém algumas vezes não é possível quantificar. Então a maioria das emergências e prontos-atendimento tratam desidratação com hidratação, sendo a medida essencial. Há casos em que a criança está vomitando, ou seja, o que ingere de soro não é o necessário pra repor a perda. Isso é o que acontece na maioria dos casos que chegam na emergência. Classificação da Diarreia Plano A B C Tipo da Diarreia Sem desidratação Com desidratação leve ou moderada Com desidratação grave Orientação O paciente é enviado para casa com orientação de tomar soro via oral a cada vez que evacuar O paciente recebe reidratação via oral no próprio posto com a supervisão de um médico O paciente recebe reidratação intravenosa ▪ Sem desidratação: o paciente recebe um pacotinho para preparo do soro em casa ou recebe orientações de como fazer o soro caseiro: água filtrada, uma colher de açúcar e uma pitada de sal. ▪ Com desidratação leve ou moderada: o soro oral é administrado no próprio atendimento com a supervisão de um médico. A avaliação periódica do paciente naquele período é importante para que, caso haja necessidade, o volume de soro seja alterado para outro mais eficaz. ▪ Com desidratação grave: quando a criança não consegue ingerir nada, ou seja, não há aproveitamento da reidratação via oral, é utilizada a reidratação intravenosa. ▪ Disenteria: diarreia com presença de sangue, comumente causada por bactérias invasoras. ▪ Diarreia persistente: com duração de 14 a 30 dias sem desidratação ▪ Diarreia persistente grave: com duração de 14 a 30 dias com desidratação Obs: O cálculo do soro oral a ser administrado em crianças é simples: 20 mL de soro fisiológico por quilo, a 0,9%. No caso de desidratação não é indicada dieta pois a criança está vomitando, ou seja, nada que for ingerido será totalmente aproveitado. Também é preciso analisar se a criança tem febre, vômito e outros sintomas. Quando a criança chega no ambulatório, pela anamnese é possível analisar o tipo de diarreia (aguda, persistente ou crônica). É possível também analisar os motivos da diarreia (infecção, alimentação, etc). Causas da Diarreia Aguda ▪ Erro alimentar: pode ocorrer por ingestão de conteúdo hipervolêmico ▪ Infecciosa: por bactéria ou mais comumente por vírus (rotavírus), com contaminação via fecal-oral ▪ Parasitária Diarreia Aguda por Erro Alimentar ▪ Bom estado geral ▪ Fezes líquidas e explosivas ▪ Alimentação Hiperosmolar ▪ Comumente apresenta dermatite na região perianal Exemplo: mãe chega com a criança no atendimento e relata que alimenta a criança com leite na mamadeira. Ao ser questionada da preparação do leite, a mãe diz usar duas colheres cheias de sopa de maisena, leite ninho ou mucilon. Porém sabe-se que para preparar uma mamadeira é necessário 3% de amido e 5% de açúcar a cada 100 mL de leite, formando um leite mais ‘ralo’ do que o preparado pela mãe. Ou seja, a mamadeira da mãe está hiperosmolar. Mãe: ‘Mas doutor, se eu faço uma mamadeira rala, ela fica com fome logo’. Isso é normal, pois quando a criança mama no peito absorve todo o leite em seu estômago, já que o leite materno é uma proteína homóloga às proteínas da criança e é todo aproveitado. Já quando a criança é alimentada com leite de vaca, as proteínas são heterólogas à criança e forma-se pequenos flocos em seu estômago, e a caseína presente forma caseinato de cálcio, dificultando o esvaziamento e dando a sensação de saciedade à criança. Esse fenômeno é chamado de Plenitude Pós Prandial, que é a sensação de saciedade, fazendo com que a criança demore a pedir comida novamente. Porém esse leite não sustenta a criança pois o estômago não foi esvaziado, ou seja, não foi totalmente absorvido. Quando a mãe prepara uma mamadeira hiperosmolar, essa hiperosmolaridade até chegar ao ceco irá absorver muita água do trato digestivo, e isso irá ocasionar a diarreia do tipo osmótica. Osmótica pois a alimentação está hiperosmolar e irá provocar a diarreia. Mesmo assim é possível ver a criança bem, sorrindo, sem febre ou vômito, porém evacua grande quantidade de líquidos, sendo identificada uma diarreia por erro alimentar. É possível inverter esse quadro de diarreia apenas com correção da dieta alimentar. Doença Celíaca ▪ Má absorção crônica ou síndrome de má absorção ▪ Há alterações morfológicas nas microvilosidades ▪ Qualquer agressão ao tubo digestivo causa uma diminuição da vilosidade ▪ A proporção das microvilosidades que costuma ser 3:1 diminui ▪ Principais dissacaridases: lactase, sacarase e maltase ▪ Causa alteração da bomba Na/Cl Diarreia Aguda por Infecção Bacteriana Causa dor abdominal e aumento de neutrófilos. Contaminação fecal-oral. Se tem aumento de neutrófilos pensa-se em infecção por bactérias. O exame de bastões, mielócitos e metamielócitos podem indicar desvio para a esquerda quando houver aumento do número desses elementos, visto que o desvio para a esquerda ocorre quando há um maior número de células jovens (elementos citados) do que de células maduras (neutrófilos segmentados). Se houver uma leucocitose às custas de uma neutrofilia (que é o aumento da séria branca), isso será uma resposta à infecção bacteriana. ECE = Escherichia coli entero ▪ T – Toxigênica ▪ I – Invasora ▪ H – Hemorrágica ▪ P - Patogênica ▪ Toxigênica É causada principalmente pela ECET que produz toxina e provoca um quadro de diarreia. Lembrando que em nosso trato digestivo nós temos a EC não toxigênica que não interfere em nada. Outro causador é o vibrião colerae, que causa uma perda fecal de sódio muito alta. Essa forma aparece com leucócito negativo nas fezes, e hemácia negativa também indicando ausência de sangue. Ao fazer EAF (Elementos Anormais nas Fezes) não é encontrado sangue. O problema principal dessa forma são as toxinas. Se o sódio for dosado nas fezes será encontrado em níveis muito altos, sendo caracterizada a diarreiabacteriana toxigênica. ▪ Invasora Primeira forma: É identificada por apresentar febre e vômitos, além de fezes com sangue caracterizando a diarreia disentérica. Diarreia disentérica possui sangue, muco e as vezes pus. Sintomas de febre, dor abdominal e tenesmo, caracterizando diarreia baixa. A contaminação é via fecal-oral. A presença de sangue nas fezes é devido a invasores como Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia enterocolitica e ainda a ECEI. Esses invasores são capazes de invadir a mucosa, lesionando o epitélio digestivo e causando sangramento que é encontrado nas fezes. Infecção por ECEI, ao fazer EAF encontra-se leucócitos, sangue, e ainda há perda de sódio. É possível fazer cultura das fezes, algo que não é feito em emergências. O Ministério da Saúde diz que quando há disenteria é o único caso de diarreia que deve ser ministrado antibiótico, isso por causa da Shigella que pode levar a complicações extra intestinais, caindo na circulação e podendo provocar bacteremia, sepse, síndrome hemolítico urêmica, meningite no cérebro, alterações no coração, necrose maciça de neurônios e de tubo digestivo, hipoproteinemia entre outros. A Shigella ainda pode causar leucocitose ou leucopenia, além de febre alta podendo causar convulsões. Então diarreia com sangue (disenteria) = antibiótico devido à Shigella. Se for possível fazer cultura das fezes, deve-se identificar a possível presença de Shigella se for encontrado leucócitos e sódio alto nos exames. Segunda forma: A ECEH apresenta sangue nas fezes porém não é encontrado sódio muito alto nem leucócitos. Não é administrado antibiótico e o paciente fica em observação. A diarreia aguda é um processo autolimitado, e isso quer dizer que está somente associado a trato digestivo. Porém no caso da forma infecciosa invasora, a bactéria pode cair na corrente sanguínea e atingir outros locais e sistemas do corpo, de forma extra intestinal. Por isso é importante a administração de antibióticos na suspeita de Salmonella e Shigella, pois essas formas podem causar danos severos se atuarem de forma extra intestinal. Se o paciente estiver grave é administrado antibiótico venoso sistêmico para se obter uma resposta mais eficaz. Obs: Um bebê constipado que possui fezes com sangue (ou seja, não é diarreia) pode ser por ter as fezes endurecidas que quando passa no botão hemorroidário sangra, sendo isso causado apenas pela consistência das fezes e não é necessário dar antibiótico pois não há bactéria causadora desse sangramento. Quem tem alergia alimentar pode ter colite, e quando é colite hemorrágica as fezes possuirão sangue. Uma criança que mama no peito e está feliz e rindo, mas a mãe consome muito leite de vaca, pode ter fezes com sangue, tendo a colite do leite materno. Na verdade a colite do leite materno não ocorre por alterações no leite da mãe, mas sim pelo leite que a mãe consome e chega até as glândulas mamárias para servir de material na fabricação do leite materno. Então nesse caso as fezes saem com sangue porém a causa não é infecção bacteriana, mas sim outros fatores que interferem na evacuação da criança. A criança com pólipo intestinal precisa realizar uma colonoscopia para retirada dos pólipos, que causam a presença de ‘pingos’ de sangue nas fezes. Doença de Crohn também pode causar esse quadro de sangue nas fezes. ▪ Aderente A ECEP adere à mucosa para absorver nutrientes. No EAF é encontrado sódio baixo ou alto, além de leucócitos e sangue estarem ausentes (-). ▪ Indiferenciada São formas mais raras de causa de diarreia infecciosa por bactéria. Causada por Plesiomonas e Aeromonas. Resumindo: ▪ Toxigênica - Sódio muito alto - Leucócito (-) - Hemácia (-) Ex: ECET e cólera ▪ Invasora - Leucócito (+) - Sangue (+) - Sódio alto Ex: Shigella, Salmonella, Campylobacter, Y. enterocolitica e ECEI - Leucócito (-) - Sangue (+) Ex: ECEH ▪ Aderente - Sódio (baixo ou alto) - Leucócito (-) - Sangue (-) Ex: ECEP ▪ Indiferenciadas - Plesiomonas - Aeromonas Complicações Graves da Shigellose ▪ Convulsões (febres acima de 40ºC em crianças com menos de 4 anos pode gerar convulsão) ▪ Hiponatremia ▪ Síndrome hemolítico-urêmica ▪ Megacólon tóxico (alças intestinais distendidas devido ao gás tóxico da Shigella) ▪ Perfuração intestinal ▪ Síndrome perdedora de proteínas ▪ Desnutrição ▪ Reação leucemoide (leucocitose ou leucopenia identificada no hemograma) ▪ Sepsis e CID ▪ Síndrome de IKARI (comprometimento do SNC) ▪ Obstrução intestinal Diarreia Aguda por Infecção Viral O principal agente é o rotavírus, podendo ser causada também pelo adenovírus entérico – mais prevalente em criança recém-nascida lactante ou crianças muito jovens – e o Norwalk – de prevalência em idade escolar e adolescentes. ▪ É a ocorrência mais frequente de diarreia. ▪ Não causa dor abdominal. ▪ Causa aumento de linfócitos. ▪ Contaminação fecal-oral. ▪ Hemograma apresentando leucocitose e linfocitose, será pensado em vírus. Rotavírus Quando tem diarreia, febre e vômitos é comum a causa ser infecção por rotavírus e crianças de um modo geral após o desmame. O vírus é um parasita intracelular de grande prevalência, e quando ocorre em uma criança que frequenta uma creche, por exemplo, causará contaminação de cerca de 90% das crianças daquela creche, sendo nesse caso indicado que a criança fique em casa até se recuperar. No mecanismo de infecção do rotavírus, o vírus é capaz de agredir a mucosa intestinal. Sabe-se que nas vilosidades há as principais dissacaridases – maltase, sacarase e lactase – e o vírus é capaz de lesar essas vilosidades causando sua diminuição, acarretando alteração na absorção das principais dissacaridases, principalmente na lactase. Se houver um mecanismo desabsortivo, pode perpetuar um quadro de diarreia e essa diarreia que era aguda passa de 14 dias, se tornando uma diarreia persistente. Por alterar a absorção de lactose, ao ingeri-la o paciente terá acúmulo de lactose no tubo digestivo, visto que essa não sofrerá ação da lactase. Com isso ocorre a diarreia do tipo osmótica, explosiva. ▪ A diarreia osmótica dura cerca de 12 horas, então é algo passageiro que não necessita medicamentos. ▪ Isso ocorre comumente na ingestão exagerada de lactose para baixa quantidade de lactase. ▪ Como sintomas ocorre febre e vômitos. Exemplo: mãe relata que o filho está com diarreia já faz 3 meses, com febre e vômito. O bebê com quadro de febre já foi para a emergência onde recebeu soro e ficou internado 24 horas. Isso significa uma diarreia aguda por rotavírus que evoluiu para diarreia persistente e atualmente se apresenta como diarreia crônica. Essa é a chamada Síndrome Pós-Enterite, que é um quadro de diarreia aguda que se perpetuou por ter lesionado a mucosa e alterado o estado absortivo digestivo. Mesmo que o bebê não apresente mais febre nem vômito, se ele está com diarreia é preciso orientar a alimentação para reverter esse quadro de diarreia e não permitir a desidratação. Mesmo depois de tratado da febre e vômito, é indicado que após cada evacuação diarreica seja administrado soro oral na criança. Por mais que a diarreia persista, é importante não deixar a criança desidratar, e seguindo essa recomendação pode receber alta. É normal que a diarreia ainda persista por um tempo, de no máximo 10 dias, até que acabe de modo definitivo. Doença Viral ▪ Elisa (+) - Retrovírus ▪ Elisa (-) - Lactentes: adenovírus entérico - Escolares e adolescentes: Norwalk Diarreia por Deficiência Enzimática de Lactase Quando há baixa lactase no trato digestivo, ao ingerir lactose o paciente terá acúmulo desta no tubo digestivo, visto que essa não sofrerá ação da lactase. Com isso ocorre a diarreia do tipo osmótica, explosiva. Isso ocorre comumente na ingestão exagerada de lactose para baixa quantidade de lactase. Negros e orientais possuem deficiência na lactase, sendo essa a comum causa da diarreia nessas raças. Existe o “Lactage” que é umsuprimento enzimático para pessoas com deficiência de lactase. Isso é útil se o problema for enzimático, caso o problema seja alergia à proteína o suprimento não terá efeito. Bebês possuem muita lactase e por isso são capazes de se alimentar somente de leite e não apresentarem quadros de diarreia com essa alimentação. Conforme se desenvolve, há perda de lactase. Nesse caso de deficiência de lactase pode sim ocorrer apenas cólica abdominal – e não dor abdominal intensa –, porém não apresentará febre, vômito nem outros sintomas além da diarreia. Importante lembrar que não deve ser usado medicamentos contra diarreia pois a diarreia é uma manifestação natural do organismo para que o agente invasor seja eliminado. Osmolaridade Fecal ▪ Osm = 2x Na + K Diarreia Aguda por Parasitas ▪ Início dos sintomas: quando começou, com que fator, em que situação. ▪ Fatores desencadeantes: depois de esforço físico, movimentação. ▪ Fatores ou condições clínicas associadas: outros sintomas conjuntos. ▪ Fatores de melhora ou piora: definir fatores ambientais, posição, atividade, repouso. ▪ Períodos de melhora ou acalmia: noite, dia, inverno, verão. ▪ Repercussão em outros sistemas, nas condições psicológicas e na vida do paciente ▪ Tratamentos já realizados e seus resultados, para conduzir melhor os tratamentos a serem utilizados ▪ Evolução e situação atual: comportamento do sintoma ao longo do tempo e no momento da anamnese Considerações Gerais ▪ Antigamente usava-se antiespasmódicos em casos de diarreia, porém hoje em dia isso não é usado devido à sua finalidade de inibir o peristaltismo e reter as fezes, o que faz com que os invasores continuem no interior do organismo, podendo acarretar danos. Portanto não é indicado medicamentos antiespasmódicos para dor abdominal no caso de diarreia, apena analgésicos. Também não deve ser usado anti heméticos, para reter o vômito, mas sim deve ser feita reidratação por via oral após cada quadro de vômito, e quando não aceita por via oral deve-se fazer via intravenosa. ▪ Na pesquisa da causa do quadro de diarreia, em emergências não é comum fazer cultura para distinguir vírus de bactéria. Caso o paciente vá para um consultório particular, é possível fazer cultura das fezes para avaliar se a causa é infecção por vírus ou bactéria. Em emergências o médico deve atuar conforme a prevalência, além de ser possível distinguir as causas de acordo com sinais clínicos observados em uma boa anamnese. ▪ Toda criança denutrida tem mais tendência a ter diarreia, pois seu tubo digestivo se apresenta quase sem vilosidades, e por isso a absorção é extremamente baixa. Não adianta tomar leite pois não há lactases suficientes para ser feita a absorção de lactose, causando diarreia. Mas ao mesmo tempo a criança precisa da proteína. Com isso a criança gera uma Síndrome Absortiva. ▪ No caso de convulsão por Shigella, costuma ser confundida com meningite. Porém na meningite há rigidez da nuca observada no exame físico. A criança que está constantemente com febre e vomitando pode se desconfiar de meningite, porém é válido lembrar que a Shigella pode ocasionar febres muito altas que em crianças muito pequenas – menores de 4 anos – provoca convulsões. ▪ Existem formas de prevenção como a vacina oral, que existe contra o rotavírus e contra a poliomielite. Atualmente alterou a vacina da poliomielite, que passou a ser injetável. Sinais Classifique Trate Dois dos sinais que seguem: ▪ Letárgica ou inconsciente ▪ Olhos fundos ▪ Não consegue beber ou bebe mal ▪ Sinal da prega: a pele volta muito lentamente ao estado anterior Desidratação Grave ▪ Se a criança não se enquadra em nenhuma outra classificação grave: ▪ Inicie terapia intravenosa (Plano C) ou outra classificação grave: ▪ Referir imediatamente ao hospital com a mãe administrando-lhe SRO frequentes durante o trajeto ▪ Recomendar a mãe a continuar a amamentação no peito ▪ Se a criança tiver 2 anos ou mais, e se houver cólera, administrar antibióticos. Dois dos sinais que seguem: ▪ Inquieta, irritada ▪ Olhos fundos ▪ Bebe avidamente, com sede ▪ Sinal da prega: a pele volta lentamente ao estado anterior Desidratação ▪ Administrar SRO na unidade de saúde (Plano B) ▪ Se a criança também se enquadra em uma classificação grave devido a outro problema deve-se: ▪ Referir imediatamente ao hospital com a mãe administrando-lhe SRO frequentes durante o trajeto ▪ Recomendar a mãe a continuar a amamentação no peito ▪ Informar a mãe sobre quando retornar imediatamente ▪ Seguimento em 5 dias se não melhorar Não há sinais suficientes para classificar como desidratação ou desidratação grave. Sem Desidratação ▪ Dar alimentos e líquidos para tratar a diarreia em casa (Plano A) ▪ Informar à mãe sobre quando retornar imediatamente ▪ Seguimento em 5 dias se não melhorar
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