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Curso de Radiologia
Acidente radiológico San José, Costa Rica (Hospital San Juan de Dios)
Nomes: Alysson da Silva, Cristiane Lauria, Natália Assis, Thaís Lammara
Belo Horizonte – Minas Gerais – 2017
Introdução
Esse trabalho traz informação sobre o acidente que ocorreu na ala de radioterapia Alcyon II no Hospital San Juan de Dios em San José Costa Rica.
No dia 22 de agosto de 1996 uma fonte de radiação de Cobalto 60 (60Co) foi substituída. O erro ocorreu no cálculo da taxa de dose e resultou em pacientes com altas doses de radiação maiores que os prescritos.
Desenvolvimento
O evento iniciador ocorreu no Hospital San Juan de Dios em San José em 22 de agosto de 1996, quando uma fonte de radioterapia, de Cobalto 60 (60Co) foi substituída. Quando a fonte foi calibrada, um erro foi feito no cálculo da taxa de dose. Este erro de cálculo resultou na administração a pacientes com doses de radiação significativamente maiores do que os prescritos.
Este foi um grande acidente de radiação. Parecia que 115 pacientes estavam sendo tratados para neoplasias por radioterapia foram afetadas. O erro foi descoberto em 27 de setembro de 1996, e os tratamentos foram interrompidos. Oficialmente, a máquina de radioterapia estava fechada em 3 de outubro de 1996. 
Pouco depois do acidente, uma avaliação inicial foi feita pelo ministério de saúde da Costa Rica por um físico e um médico, pela Organização Pan-Americana da Saúde. Esta avaliação confirmou que as exposições excessivas tinham ocorrido.
 Em 3 de outubro de 1996, a pessoa responsável pela dosimetria no Hospital San Juan de Dios, contatou a Seção de Controle de Radiação Ionizante do Ministério da Saúde da Costa Rica, que é responsável pelo monitoramento da conformidade. Com os regulamentos sobe proteção contra radiações, ele informou à equipe que havia uma diferença entre a taxa de dose medida por ele e o valor na certificação da fonte de radiação fornecida pelo fabricante. O Ministério imediatamente ordenou que a unidade cessasse as operações e iniciasse uma investigação. Vários meses após o acidente, a pessoa responsável pela dosimetria apresentou para a Seção de Controle de Radiação Ionizante, um documento a ser registrado como um físico de radiologista. Em nenhum dos documentos apresentados para esse fim, não havia certificação de qualquer grau acadêmico. Ele só participou de vários cursos de treinamento e teve várias bolsas de estudo.
Na ausência de uma explicação satisfatória dessas divergências, um especialista para investigar suas causas, avaliarem os aspectos físicos da garantia de qualidade em radioterapia e verificar em que medida estabelecida no documento N° 277 da Coleção de Relatórios Técnicos [10], bem como conformidade com as disposições da coleção de segurança n° 115 [9]. O perito realizou uma avaliação entre 8 e 19 de julho de 1996 e que não havia registros de calibração de feixes de radiação, e que não havia informações sobre o equipamento utilizado, as condições de trabalho, os protocolos, os resultados obtidos ou o cálculo de figura “ performance” (“poder” no jargão da radioterapia, ou seja, a taxa de dose absorvida, em termos técnicos) em um programa de computador criado especificamente para calcular os períodos de tempo.
Usando um método de cálculo com base na porcentagem de profundidade da dose (PDD) e a relação tecido / ar (TAR) foram detectadas até 8% no tempo calculado para as mesmas condições de irradiação.
Medições na máquina em questão e revisão dos prontuários dos pacientes feita pela equipe de especialistas também confirmou que a taxa de exposição havia sido maior do que assumiu, em cerca de 50-60%. Exame e avaliação de 70 dos 73 pacientes que permaneceram vivos no momento da revisão em julho de 1997 foram realizados. Foi concluído que, naquela época, quatro pacientes sofriam conseqüências catastróficas e que outros 16 pacientes sofreram apenas uma pequena parte de sua terapia com a fonte substituída. Pelo menos dois pacientes foram subexpostos. Três pacientes não foram examinados. A partir de 7 de julho de 1997, ou seja, no prazo de 9 meses após o acidente, 42 dos pacientes morreram. Os dados de 34 desses pacientes foram revisados pela equipe de especialistas. Enquanto as respostas finais devem aguardar autópsias completas e uma revisão dos registros clínicos, parece que três pacientes podem ter morrido como resultado direto da superexposição e outros quatro pacientes foram considerados mortos com exposição excessiva de radiação, provavelmente uma das principais causas contributivas da morte. Vinte e dois pacientes pareciam ter morrido como resultado de sua doença em vez de exposição excessiva à radiação, enquanto a informação nas outras cinco mortes foi inconclusiva ou indisponível.
Esse acidente serviu para confirmar uma série de lições que já eram amplamente conhecidos de incidentes anteriores, e também forneceu lições específicas para ser aprendido:
Os acidentes de radiação com conseqüências graves e mesmo fatais ocorrem em instalações médicas;
O erro humano é a causa mais comum de acidentes de radiação;
Antes do acidente, a auditoria externa detectou a má qualidade do registro, manutenção, falta de redundância em procedimentos e educação inadequada e treinamento; se tivessem sido tomadas medidas sobre essas descobertas, o acidente poderia ter sido impedido;
Quando as fontes de terapia de radiação são substituídas, a calibração deve ser verificada independentemente e feita por pessoas treinadas;
Informações e comunicação são cruciais para o bem da gestão de acidentes de radiação;
A radioterapia deve ser melhorada para evitar resultados nocivos desnecessários.
Conclusão
A radioterapia é indiscutivelmente necessária para a população e está bem estabelecida como um meio indispensável de tratamento em programas nacionais de controle do câncer em países em desenvolvimento e desenvolvidos.

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