diabetes mellitus - insulina

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Diabetes Mellitus
Profa. Alice Maria Costa Martins/ UFC
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Distúrbios do Metabolismo dos Carboidratos
Diabetes Mellitus
 Grupo de doenças metabólicas caracterizadas pela hiperglicemia resultante de defeitos na secreção da insulina e/ou em sua ação
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Diabetes Mellitus
Hiperglicemia 
Sintomas clássicos: perda de peso, poliúria, polidipsia e visão turva
 Cetoacidose diabética (complicação aguda)
 Complicações tardias: retinopatia, neuropatia, 
 nefropatia, angiopatia.
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Epidemiologia
 Diabetes Mellitus
 Brasil - 7,6% população adulta (30 e 69 anos)
 0,3% das gestantes
 ~ 50% dos pacientes desconhecem o diagnóstico
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Diabetes Mellitus
Classificação atual:
Os critérios são baseados na patogênese, e não na condição de dependência ou não de insulina
Mantém-se as designações "tipo 1" e "tipo 2", com números arábicos;
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Diabetes Mellitus
DM Tipo 1
Destruição das células beta do pâncreas, geralmente ocasionando deficiência absoluta de insulina, de natureza auto-imune (1A) ou idiopática (1B)
9% dos casos
Pico de incidência: 10 a 14 anos de idade
Dependente do uso de insulina
Cetoacidose Diabética
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Cetoacidose diabética
 HIPERGLICEMIA 
 
 GLICOSÚRIA 
DIURESE OSMÓTICA
DESIDRATAÇÃO
CETONEMIA
ACIDOSE
LIPÓLISE
INCORPORAÇÃO GLICOSE REDUZIDA 
CETOGÊNESE
CETONÚRIA
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Diabetes Mellitus
 DM 1A (Forma auto-imune)
Insulite
Marcadores de auto-imunidade
 (Presença de auto-anticorpos circulantes na fase pré-clínica)
Auto anticorpos antiilhotas  ( ICA )  
Auto anticorpos antiinsulina  ( AAI ) 
Anticorpos antiproteínas 64 KD da ilhota – essa proteína foi identificado como uma enzima, a desidrogenase do ácido glutâmico ( GAD ) 
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Diabetes Mellitus
 DM 1B (Forma idiopática)
Etiologia desconhecida
Insulinopenia com crises de cetoacidose
Não apresenta características de auto-imunidade 
Incide em africanos e asiáticos
Relacionado com herança familiar
Não apresenta relação com HLA
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Diabetes Mellitus
DM Tipo 2
 90% dos casos de diabetes
 Incide em indivíduos c/mais de 40 anos 
 Insulino-resistente
 Destruição auto-imune do pâncreas não está 
 envolvida
 Maioria dos pacientes apresentam sobrepeso ou 
 obesidade
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resistina
leptina
Ação insulino mimética liga e ativa receptor de insulina 
Aumenta a captação de glicose
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Adiponectina
Aumenta sensibilidade a insulina 
Fígado: estimulam fosforilação do receptor de insulina e oxidação dos AG, diminuem a gliconeogênese
Músculos: estimula utilização de glicose e a oxidação AG
 Expressão, proliferação de moléculas de adesão (artéria)
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Adipocitocinas
 TNF- α 
Inibe a fosforilação do IRS-1
Inibe a atividade quinase do receptor
Down regulation de IRS-1 e transportador de glicose (Glut 4)
 IL-6
 Reduz a adiponectina
 Diminui a ativação de IRS-1 e Pi 3-Kinase
 Reduz a glicogênese nos hepatócitos induzida pela insulina
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	Resistina
Resistência a insulina: reduz utilização de glicose músculo e aumenta produção hepática
Diabetes Mellitus
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LEPTINA
Estimula a síntese de neuropeptídeos anorexígenos
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Diabetes Mellitus
Outros tipos específicos (1%)
 Defeito na secreção de insulina relacionado a mutações em 
 genes específicos
Doenças do pâncreas
Pancreatite
Trauma
Neoplasia
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Diabetes Mellitus
 Endocrinopatias
Acromegalia ( GH)
Sindrome de Cushing (cortisol estimula a gliconeogênese)
Glucagonoma
Feocromocitoma
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Cetoacidose Diabética
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Complicações Tardias
Diabetes Mellitus
Retinopatia
Nefropatia
Neuropatia
Macroangiopatia
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Como a hiperglicemia prolongada pode levar às complicações crônicas em pacientes Diabéticos?
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Diabetes Mellitus
Complicações Tardias
Via dos Polióis
Glicose	 	 Sorbitol		 Frutose	
Aldose redutase
Poliol desidrogenase
NADPH + H+
NADP+
NAD+
NADH + H+
[sorbitol] : efeitos osmóticos adversos - aumento de influxo de líquido, alterações na permeabilidade da membrana e subseqüente início da patologia celular. 
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Diabetes Mellitus
 [sorbitol] 
Depleção de mioinositol - redução do metabolismo do fosfoinositol, e leva à disfunção celular e a lesões anatômicas
Redução da atividade da bomba Na+/K+ ATPase; hipóxia e um aporte sanguíneo reduzido ao nervo gerando neuropatia
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Via dos Polióis
O sorbitol se acumula na bainha de mielina do tecido nervoso 
alteração na condução nervosa, mudança na sensibilidade, e perda de fibras nervosas.
figura ilustra um nervo com sua bainha de mielina destruída (coloração verde-amarelada), o início do nervo está normal (coloração translucida) 
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Neuropatia diabética: comprometimento dos nervos, que levam a alterações de sensibilidade, principalmente nas pernas e nos pés e também nas mãos.
 
O sintoma mais freqüente é a sensação de formigamento ou queimação em "formato de bota" nas pernas.
É uma alteração provavelmente secundária à menor irrigação sanguínea dos nervos, entre outras causas. 
    
Diabetes Mellitus
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Pé diabético: alteração de sensibilidade, decorrente da neuropatia, redução da irrigação sanguínea dos pés, presença de calosidades, fissuras e pele ressecada, que podem facilitar a ocorrência de úlceras. 
Diabetes Mellitus
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Mecanismos que levam às complicações crônicas
A glicação das proteínas faz-se lentamente e, depende do tempo de contato entre a glicose e proteína, como também da concentração da glicose. 
A AGE atinge praticamente todos os órgãos e tecidos
Interagem com receptores específicos de macrófagos síntese e liberação de citocinas (IL-1; IGF-1) proliferação de células mesangiais e síntese de colágeno.
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Pressão intraglomerular aumentada
Lesão glomerular
Endotelial		Mesangial		Epitelial
Proliferaçõa celular
 Matriz colágena
Infiltrado inflamatório
Glomeruloesclerose
Hipertrofia
glomerular
Proteinúria
hiperfiltração
Fatores hemodinâmicos da nefropatia diabética
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As células mesangiais expostas a altas concentrações de glicose sintetizam menos sulfato de heparan eletronegatividade da parede capilar glomerular 
Alterações bioquímicas da nefropatia diabética 
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Nefropatia diabética
Diabetes mellitus é uma das principais causas de IRT em vários países. 
Nos Estados Unidos, a ND representa cerca de 40% de novos casos de IRT
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 Nefropatia incipiente ou fase de microalbuminúria
 Pequenas quantidades de albumina na urina
 Sem intervenção (10 a 15 anos), 80% dos pacientes c/ DM1 que apresentam microalbuminúria irão progredir para uma fase de nefropatia clínica, com macroalbuminúria
 (≥ 300 mg/24 h ou (≥ 200 mg/min) 
Diabetes Mellitus
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 Nefropatia clínica ou fase de macroalbuminúria
 Sem nenhuma intervenção, a taxa de filtração glomerular vai decaindo (1,0 ml/min/mês) e a Insuficiência Renal Terminal aparece em 50% dos pacientes (10 anos) e em 75% (20 anos). 
Diabetes Mellitus
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Nefropatia incipiente Nefropatia clínica IRT
Em uma população de DM2, microalbuminúria varia de 13 a 26%. 
 Sem nenhuma intervenção, entre 20 a 40% dos DM2 com microalbuminúria irão progredir para uma fase de macroalbuminúria.
 Após 20 anos do início desta nefropatia estabelecida, cerca de 20% progredirão para Insuficiência Renal Terminal. 
Diabetes Mellitus
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 O DMG é definido como qualquer grau de intolerância à glicose com início ou primeiro reconhecimento durante a gravidez. 
   
 Cerca de 7% de todas as gestações são complicadas por DMG, resultando em mais de 200.000 casos anuais
Diabetes Mellitus Gestacional
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A avaliação de risco para DMG deve ser iniciada na primeira consulta do acompanhamento pré-natal. 
Mulheres com antecedentes clínicos, com risco elevado para DMG (obesidade, história
pessoal de DMG, glicosúria, história familiar importante de DM), devem ser submetidas a testes laboratoriais.
Diabetes Mellitus Gestacional
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Diagnóstico Laboratorial 
Glicemia de jejum é o método de escolha (ADA- Associação Americana de Diabetes) 
Econômica
Fácil execução
Favorece a realização em maior número de pessoas
Apresenta um menor coeficiente de variação inter-individual
Diabetes Mellitus
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Diabetes Mellitus
Diagnóstico Laboratorial 
 Glicemia de Jejum
 Glicemia Aleatória
Teste Oral de Tolerância à glicose
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Diabetes Mellitus
Diagnóstico Laboratorial 
 Glicemia de Jejum
 Glicemia Aleatória
Teste Oral de Tolerância à glicose
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 A Curva Glicêmica deve ser simplificada: 
 sobrecarga de 75g
 amostras de jejum e 2 horas após. 
 limite de normalidade para duas horas: 140mg/dL; 
 valores acima de 200mg/dL são compatíveis com 
 DM;
Pontos importantes dos novos critérios diagnósticos 
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 Glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dL : glicemia de jejum inapropriada (GJI)
 Glicemia pós-sobrecarga oral entre 140 e 200mg/dL: intolerância à sobrecarga de glicose (SG);
Pontos importantes dos novos critérios diagnósticos 
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Diabetes Mellitus
Avaliação do controle glicêmico 
 Hemoglobina Glicada
Taxas glicêmicas em valores o mais próximo do normal (avaliadas pelo teste de A1C) reduz significativamente o surgimento e a progressão das complicações microvasculares em diabéticos tipo 1 (DCCT) e tipo 2 (UKPDS). 
 Frutosamina (interação de glicose com o grupo amino da albumina (2 a 3 semanas). Uso em situações onde não é adequado o emprego de A1C (hemoglobinopatias ou quando a sobrevida das hemácias está diminuída). 
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Critérios para testar indivíduos assintomáticos:
 Glicemia de jejum deve ser feita em indivíduos assintomáticos que apresentem índice de massa corporal (IMC) > 25, a partir dos 45 anos de idade, e deve ser repetida a cada 3 anos;
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As implicações de aplicação dos novos critérios
Introdução do conceito “pré-diabetes” como uma condição de maior risco para o desenvolvimento da doença;
Maior número de pacientes em tratamento dietético e/ou medicamentoso
Prevenção de complicações de longo prazo e conseqüente maior sobrevida 
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  Deve ser feito em DM 1 após 5 anos do início da doença 
 Em todos os DM2 desde o momento do diagnóstico. 
 Se o exame resultar normal, deve-se repeti-lo anualmente em todos os pacientes. 
 Infecção urinária deve ser descartada através da realização concomitante do exame de urina.Além disto, a presença de hematúria com microalbuminúria pode sugerir nefropatia de outra etiologia que a diabética. 
Teste para microalbuminúria
Microalbuminúria: excreção urinária de albumina está entre 30 e 300 mg/24 h