acervo de reumatologia

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ARTRITE REUMATOIDE – AULA 1
CONCEITO
	- é uma doença inflamatória sistêmica de etiologia desconhecida. É caracterizada por uma poliartrite periférica. (artrite = processo inflamatório das articulações) simétrica (90%), leva a deformidade, erosão e destruição da articulação
ETIOLOGIA
	- entre 30 e 50 anos, mais comum nas mulheres e sofre relação familiar. Mais aparente após os 50 naos
CONSEQUENCIAS DA A.R.
	- dor crônica				- limitação funcional das articulações 
	- fadiga					- depressão
	- mortalidade precoce
ETIOLOGIA
	- genética e ambiental
	- na genética 60% de acometimento dos alelos HLA-DR4 e HLA-DRD1. 
	- genes PAD4, STAD4
	- ambiental = tabagismo tem relação com o inicio da AR, as infecções na gengiva e a exposição a sílica.
CITRULINIZAÇÃO
	- ocorre uma resposta auto-imune à proteínas citrulinadas (self). Essas proteínas estão mais concentradas no pulmão, no intestino e na gengiva, esse é um dos motimos pelo qual, quem possui gengivites tem maior propensão a AR. No pulmão é o cigarro.
	- essa resposta auto imune a essas proteínas citrulinadas, causam polimorfismo nos genes PAD4, e estão relacionados ao tabagismo e gengivites.
POSSIVEL PATOGENESES DA A.R.
	- modificações induzidas pelo ambiente como tabagismo e infecções. Ocorre a apresentação dos antígenos aos linfócitos NAIVES, que estimulam os linfócitos B a produzirem anticorpos, causando inflamação nas articulações.
CITOCINAS
	- TNF-α é a principal citocina da AR
	- interleucina 6 – 1 e 17
	- essas citocinas vao potencializar a migração dos leucócitos, aumentando assim a permeabilidade vascular e aumentando a resposta inflamatória
	- aumentam a expressão de moléculas de adesão
	- ativam neutrófilos que vao degradar o tecido articular
	- proliferação vascular
	- estimula a ação do osteoclasto que vai degradar o osso
EFEITOS SISTEMICOS
	- produção de reagentes de fase aguda (VHS e PCR)
	- anemia cronica
	- osteoporose
	- fadiga = devido ao TNF que causa caquexia, causando o cansaço
	- depressão
	- doença cardiovascular
HISTOPATOLOGIA
	- exsudação, infiltração, e fase crônica alterando:
		- membrana sinovial					- cartilagem articular
		- osso subcondral (logo abaixo da cartilagem)		- cavidade sinovial
	- SINOVIA
	- é a camada que fica entre as articulações e produz liquido sinovial e acido hialuronico que nutre as articulações.
	- a AR causa hiperplasia e hipertrofia da sinovial, com isso ocorre a sinovite. Há infiltrado celular de fibroblastos, macrófagos e linfócitos para combater a inflamação.
	- ocorre angiogenese 
	- hipertrofia da sinovial chamada de PANNUS (mondrongos na mao)
	- erosão do osso subcondral e ativação dos osteoclastos causando osteoporose
	- CAVIDADE ARTICULAR
	- normal de 1 a 2 ml de liquido sinovial viscoso contendo poucas células
	- ocorre derrames (hemorragias) com infiltrados de plasma com alto conteúdo proteico e células inflamatórias. Ocorre a alteração da viscosidade do liq sinovial para mais viscoso
	- presença de anticorpos = FATOR REUMATOIDE E CCP
ANTICORPOS – FATOR REUMATOIDE
	- não é especifico de AR. Ele é um anticorpo que reconhece determinantes antigênicos da porção FC das IgG, IgA e IgM
	- é positivo em 70 a 80% dos casos para AR. Podem ter AR soro negativos (cuidado)
	- ativam o sistema complemento e promovem inflamação vascular
	- pode ocorrer que o FR pode aparecer em pacientes hígidos
ANTICORPOS CONTRA PROTEINAS CITRULINADAS = ANTI CCP
	- reagem com as proteínas citrulinadas: citrulina, vimentina e fibrinogênio
	- positiva para AR em 80% dos casos
	- forte associação com HLA-DR para formas graves de AR
	- marcador de diagnostico e prognostico 95%
MANIFESTAÇÕES CLINICAS
- padrão de inicio
1- insidioso em 70% (evolução longa de meses)
2- intermediário 20% (de 3 a 6 meses)
3- agudo 10% ( em 12 semanas)
4- sistêmico – 10 a 20% artrites juvenis
- dor de intensidade variada, pior pela manha e a noite
- fadiga, febre de intensidade baixa, dor muscular, poliartrite aditiva
- rigidez matinal com enrijecimento e inchaço. Ocorre também após períodos longos de inatividade
- sinais flogisticos						- limitação de movimentos
- geralmente é simétrica 
FREQUENCIA DO ACOMETIMENTO ARTICULAR
- 90% nas mãos e punhos. Interfalangeanas proximais e metacarpofalangeanas
- joelhos e tornozelos 80%
- metatarso 90%
DEFORMIDADE DEDOS:
- PESCOÇO DE CISNE			- DEDO EM BOTOEIRA				- MARTELO
- DESVIO ULNAR 
LABORATORIO
	- hemograma
		- anemia normo – normo
		- leucometria normal ou leucocitose
		- plaquetas normais ou plaquetose (artrite ativa e crônica)
	- reagentes de fase aguda elevados
		- VHS aumentado
		- PCR aumentado
	- anticorpos
		- fator reumatoide 
		- anti-CCP
DIAGNOSTICO
	- feito pela associação de dados clínicos, laboratoriais e radiográficos. Na artrite de fase inicial deve ter sinovite clinica de artrite ativa no momento do exame em pelo menos 1 articulação. 
	- pedir HIV, hepatites etc
Criterios com 4 dominios: do A.C.R
- acometimento articular
- sorologia
- duração dos sintomas
- provas de atividade inflamatória
	- usar sistema de pontuação onde maior ou igual a 6 pontos = diagnostico definitivo de AR
IMAGEM
	- radiologia convencional (RX)
		- fase inicial esta normal
		- aumento de densidade de partes moles (so um pouco)
	- USG ou RM
		- mais sensível para detecção de erosões precoces e mais sensível para avaliação de sinuvites
 
(anquilose = perda do espaço interosseo, os ossos se juntaram na AR)