artrite reumatoide continuacao

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09/09/2016 Prof. Karine Reumato
Continuação da aula sobre artrite reumatoide
Manifestações extra-articulares 
As colagenoses são um grupo de doenças que acometem o tecido conjuntivo. Dentro delas temos artrite reumatoide, lúpus, dermatomicite??,polimiocite que vamos estudar com o passar do tempo 
A primeira colagenose que estamos estudando é a artrite reumatoide, que é não é uma doença exclusiva da articulação, ela é uma doença sistêmica. Tendo assim manisfestacoes extra-articulares 
Nódulos reumatoides acometem a pele, a superfície extensora dos cotovelos e joelhos. Indolores e endurecidos 
Vasculite inflamação dos vasos. Ocorre necrose, proliferação dos fibroblastos e histiócitos epiteliais 
Podemos observar artrite reumatoide no pulmão tbm, tendo a doença intersticial pulmonar da artrite reumatoide 
A artrite reumatoide pode vir associada a outra doença que tbm é uma colagenose que é a Sindrome de Sjogren (Sindrome seca), causando:
Xerostomia Boca seca. Causa alteração e elevação da microbiota oral devido a que fica seco e isso contribui para aumento da proliferação de bactérias. Perda do paladar. Caries, doença periodontal, halitose e candidíase 
Xeroftalmia Olho seco. olho vermelho, irritação, prurido e sensação de areia. Fazendo que o paciente crie dependência dos colírios lubrificantes. Quem dá o diagnostico de xeroftalmia é o oftalmologista que irá observar ceratoconjuntivite, inflamação da conjuntiva, podendo causar até úlcera de córnea e perda visual em casos mais graves 
Hematologia 
Anemia por inflamação ou ferropriva. 
Anemia normocitica normocromica 
Trombocitose
Linfadenopatia 
Sindrome de Felly quadro mais complicado da artrite reumatoide. esplenomegalia e leucopenia junto com sinais sistêmicos: febre, perda ponderal 
Aumento da incidência de linfomas geralmente não Hodking, esta muito associado a sind. Sjodren e artrite reumatoide. Então é importante quando se faca o diagnostico de AR observar se há aumento de glândulas, gânglio. 
Pulmão
Nódulo reumatoide - Fibrose pulmonar - Pleurite 
Pode causar tbm derrame pleural bilateral sendo assintimatico
Vasculite associado a pacientes que tem altos títulos de Fator Reumatoide. Entao FR em altos títulos esta associado a gravidade 
Necrose da pele	- Inflamacao 	- Surgimento de feridas 	- Úlcera 
Geralmente pacientes com artrite reumatoide vai ter associação com outras comorbidades, é muito comum. 
HAS e DM
Insuficiência cardíaca aumenta a incidência de infartos, AVC.
Como é uma doença inflamatória vai inflamar tbm os vasos, vai aumentar a arteroesclerose. Estes pacientes tem 3x mais chances de desenvolver problemas cardiovasculares que o resto da população 
Osteoporose doença que irá fazer reabsorção óssea. E com o uso de corticoide para tratar a AR irá aumentar esse índice de osteoporose e devido tbm ao maior uso de imunossupressores que pode causar maior indice de infecção 
É muito importante fazer diagnostico diferencial com outras doenças do tecido conjuntivo, com as outras colagenosas ( lúpus, artrite psoríase, Sind. De Sjodren, Condrocalcinose, Artrite viral por isto se deve pedir sempre sorologia para hepatite, HIV.
Tratamento 
Principal foco do tratamento é abolir os sinais e sintomas de inflamação, maximizar a qualidade de vida desse paciente e principalmente prevenir o dano da estrutura óssea (prevenir a progressão da doença impedir a progressão radiográfica, osteopenia, erosão e fratura ). Por isso é de suma importância fazer o diagnostico inicial pra evitar erosão, deformidade, osteoropose, fratura e assim a manter a qualidade de vida do paciente. Diminuir incapacidades permanentes e melhor a sobrevida do paciente.
Primeiro faz-se uso de anti-inflamatório não hormonal (AINES), lembrando que se o paciente tiver algum problema renal não se deve fazer uso de AINES e sim obtar pelo uso de corticoide (prednisona, dexamaetoxona).
Temos também as Drogas Modificadoras do curso da doença (DMARDS) que podem ser sintéticos ou biológicos. Os modificadores do percurso da doença são chamados assim porque modificar o curso da doença =). Antes desse tratamento o paciente tinha sempre osteopenia, osteoporese, deformidade. Hoje com essas medicações os pacientes não tem mais isso porque ele modifica o curso natural da doença =).
Temos os Imunossupressores, fisioterapia e cirurgia. 
 
Sintomáticos 
Anti- inflamatório não hormonais – AINH 
- Podem ser usados na fase inicial. Diminui o processo inflamatório nas fases iniciais 
 - Para prevenir ou historia previa de úlcera péptica fazer uso de omeprazol ou inibidores seletivos da ciclooxigenases-2 
- Ter cautela com os pacientes com HAS, doença hepática, doença renal e cardíaca. Que tem estes problemas não podem fazer uso de anti-inflamatorios 
Corticoide (prednisona ou prednisolona)
- Deve ser usada uma dose baixa <15 mg
- se faz uso de corticoide em > 3 meses é indicado o uso de cálcio + vit D para evitar osteoporose
- caso o paciente não puder usar o corticoide por algum motivo e só tiver uma articulação inflamada, pode infiltrar com corticoide tópico ( através da seringa e injetar na articulação) 
Drogas modificadoras do curso da doença
-sintéticos : Metotrexato ( + usado), Leflunomida, Sulfassalazina e Antimalárico(cloroquina/hidroxicloroquina) que é a mesma medicação pra malária 
Estes medicamentos: - Reduzem a inflamação, incluindo provas de atividade inflamatória.
- Retardam progressão radiológica 
- Pode ser usado em monoterapia ou terapia combinada 
-Desvantagens: Ação lenta ( depois de 12 semanas) e vao haver pacientes que não vão responder 
 
Metotrexato é a medicação padrão a AR . tem efeito imunomodulador pq tem feito anti-inflamatório e imunossupressor.
A dose inicial é de 10 a 15 mg/ semana via oral ou parenteral . Podendo aumentar progressivamente a cada mês até chegar a dose máxima de 20 a 30 mg.
Efeito adversos: anemia ( por isto o metotrexato deve ser associado ao acido fólico), neutropenia, náuseas e vomito. Inflamação da mucosa e elevação das enzimas hepáticas ( esta elevação das enzimas hepáticas causa suspensão do tratamento com metotrexato), pneumonia intersticial (então geralmente esses pacientes que tem pneumonia da AR não se faz trat com metotrexato).
Contra- indicação: gravidez, amamentação, insufiencia hepática e renal. Etilismo 
Leflunomida é um imunomodulador e antiproliferativo 
Dose 20 mg/dia e pode ser associado a metotrexato 
Efeitos adversos: náuseas, vômitos, dor abdominal e diarreia, alterações das enzimas hepáticas , exantema cutâneo e HAS 
Contra indicada: mulheres em idade fértil ( mesmo em pacientes que não querem engravidar as vezes se opta por não fazer o tratamento pelo risco de gravidez e do bebe sofrer algum tipo de problema. Então se faz mais em pacientes são laqueadas, idosas) , gestação e a amamentação, insuficiência renal e hepatopatias.
- Biológicos
Lembra na primeira aula que eu falei que as interleucinas tem um papel importante na AR. Então a indústria farmacêutica fizeram algumas medicações e foram manipulados em ratos e fizeram os anticorpos contra aquelas interleucinas já citadas. 
Os principais focos do tratamento que existe são os biológicos, os antagonista do TNF alfa (anti- tnf alfa – que são infliximabe, etanercepte, adalimumabe, certolizumabe, golimumabe) não precisa decorar os nomes, só saber que o antagonista do TNF alfa é uma opção de tratamento. 
TNF-alfa é uma citocina potente que é expressada em grandes quantidades no sangue e liquino sinovial na AR. Então quando se inibe o TNF-alfa há um controle da inflamação.
A inibição do TNF é eficaz e rápida no controle da inflamação 
 
Tem outros biológicos como o Rituximabe que é uma medicação que ele vai se ligar ao CD20 dos linfócitos B (que tem função de proliferação de anticorpos). Então o rituximabe vai la e inibe os linfócitos B e assim este começa a diminuir a produção de imunoglobulinas tendo como consequência imunossupressão, paciente vai começar ater infecção, pneumonia. 
O Tocilizumabe é o antagonista do receptor interleucina 6 e o Abatacepte que irá inibir a co-estimulação do linfócito T, o mecanismos de ação é mais complicado. 
Todos os biológicos vão prevenir o dano tecidual e a progressão radiográfica.
Na fase 1 do tratamento ( primeira linha)
 Primeiramente se faz o diagnostico de AR de acordo com os critérios de ACR/EULAR inicia logo com metotrexato lembrando que antes é preciso excluir infecção viral ( hepatite B, C, avaliar o fígado do paciente, possível gravidez, se ela pretende engravidar, tudo isto deve ser conversado com o paciente) e associar com corticoide a curto prazo. O corticoide é uma medicação maravilhosa, é preciso o uso dele para diminuir a inflamação mas não pode ser usado para sempre pq tem muitos efeitos colaterais como DM, HAS, osteoporose, fratura. Então inicia com metotrexato associado com corticoide por curto prazo ou até mesmo um anti-inflamatório. 
Se em 3 meses este paciente tiver uma remissão ( não há sinais de atividade da doença) se mantem o tratamento, não é necessário mudar. 
Caso não houve remissão da doença então pode associar com Leflunomida ou Sulfassalazina e reavaliar em 3 meses se o paciente não tiver clinica já pode passar para a fase 2 ( eu acho que é ao contrario se o paciente não teve melhora do quadro ai sim passar para fase 2 mas ai é melhor confirmar com a prof.)
Fase 1 
Fase 2 do tratamento
Quando vc tem preditor de doença grave como vasculite, pneumonia, fator reumatoide com titulo alto, é uma artrite muito erosiva, que se observa que a doenca não vai evoluir de uma maneira boa já pode iniciar com um biológico (anti-TNF); abatacepte ou tocilizumabe. 
Se houver falha na fase 1 e o paciente não tem preditor de doença grave - vc pode trocar a Leflunomida pela Sulfassalazina ou vice-versa, deixar só o metotrexatil. Ai vai ser avaliado de 3 em 3 meses. O que não pode ocorrer é que esse paciente sempre va inflamado toda vez que vai para a consulta ai tem que fazer algo a mais. Se teve remissão de 6 meses mantem tratamento e se não passa para fase 3. 
Fase 3 
Quando a fase 2 teve falha ou foi ineficaz vc pode trocar para um segundo anti-TNF alfa ou abatacepte ou tocilizumabe ou rituximabe.
Se tiver resposta mantem e se não tiver ai é complicado mesmo qp dificilmente o paciente vai melhorar com outra coisa. 
professora acha a Dr. Helena não vai cobrar essa parte com muitos detalhes na prova porque é muito complicado msm