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aula ACONSELHAMENTO GENÉTICO

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ACONSELHAMENTO GENÉTICO
Departamento de Genética Médica
FCM-UNICAMP
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Objetivos
Auxiliar as pessoas a resolverem os seus problemas no campo da hereditariedade. 
Tal processo se reveste hoje de grande importância, uma vez que as causas “genéticas” de doenças são cada vez mais reconhecidas e passíveis de diagnóstico preciso.
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Definição - I
Um processo que permite a indivíduos ou famílias a tomada de decisões conscientes e equilibradas a respeito da procriação (Ramalho AS. As hemoglobinopatias hereditárias. Um problema de saúde pública no Brasil. Ribeirão Preto, Editora da Sociedade Brasileira de Genética/CNPq. 1986).
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Definição - II
Processo de comunicação a respeito do risco de ocorrência ou recorrência familial de anomalias genética, feito com a finalidade de fornecer a indivíduos ou famílias:
uma ampla compreensão a respeito de todas as implicações relacionadas com essas doenças.
opções que são oferecidas pela medicina atual para a terapêutica ou para a profilaxia dessas doenças.
eventual apoio psicoterapêutico (Beiguelman B. O aconselhamento genético. Ciência e Cultura 1979;31:136-146.
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Componentes básicos
Existência de um problema na área da hereditariedade. 
O interesse (por parte do consulente) em resolver esse problema.
A procura (espontânea) pelo especialista que pode ajudar a resolvê-lo.
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O que não é
Simples esclarecimento do risco de ocorrência ou recorrência de uma doença.
“Recomendação” ou não da reprodução.
“Eliminação” das doenças hereditárias “melhoramento genético” da população.
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Componente importante
CARGA EMOCIONAL que existe em questões relacionadas a hereditariedade CULPA PELA TRANSMISSÃO DA DOENÇA.
CULPA X CONTROLE SOBRE A TRANSMISSÃO
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Inserção na prática
Mais amplo que simples discussão de riscos.
Processo assistencial: esclarecimento sobre o tratamento disponível e sua eficiência, grau de sofrimento físico imposto pela doença, o prognóstico, a importância e disponibilidade de diagnóstico precoce.
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Inserção na prática médica
Implica em um profundo conhecimento a respeito da doença.
Portanto, o geneticista não deve participar isoladamente do aconselhamento genético.
Interação com outros especialistas médicos e não médicos (PSICÓLOGO) participação em equipe multidisciplinar
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Inserção na prática
Importância do estabelecimento do diagnóstico preciso para um aconselhamento genético apropriado:
História clínica, história familiar (HEREDOGRAMA DETALHADO)
Exame físico, exames complementares, incluindo (quando apropriado) exames citogenéticos, genética bioquímica e moleculares. 
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Regras Básicas
Verdade
Sigilo
Não diretivo
Respeito pela decisão do consulente
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Estimativa de riscos
Riscos de ocorrência de doença genética ou malformação congênita
Riscos de recorrência de doença genética ou malformação congênita
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Doenças Monogênicas
Herança autossômica dominante:
2
3
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Doenças Monogênicas
Herança autossômica dominante com penetrância incompleta:
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Doenças Monogênicas
Autossômica dominante com mutação denovo:
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Doenças Monogênicas
Herança recessiva ligada ao cromossomo X:
3
2
3
5
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Herança Mitocondrial
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Herança Complexa
Poligênica
Multifatorial
População em geral
Parentes em segundo grau
Parentes em terceiro grau 
Parentes em primeiro grau
População afetada
Fenda labial com/sem fenda palatina
Estenose pilórica (apenas meninas)
0,001
x7
x3
x40
0,001
x5
X1,5
x10
Riscos empíricos de algumas malformações congênitas
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Relações de Parentesco 
2
1
1
1
1
1
1
2
2
3
3
4
4
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
2
2
2
2
3
4
3
3
2ª
4ª
6
4
4
3
7
9
4
5
5
6
7
8
8
1
5
e
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Herança Multifatorial com Limiar
MÉDIA
LIMIAR
-
+
Distribuição de genes de predisposição
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Alguns Exemplos de Riscos 
Risco de alguma anormalidade congênita presente ao nascimento
Risco de deficiência fisica ou mental intensiva
Risco de deficiência fisica ou mental grave num filho de primos
Risco de nascimento de natimorto (América do Norte)
Risco de aborto espontâneo
Risco de morte no primeiro ano de vida após a primeira semana (América do Norte) 
Risco de um casal ser infértil
Risco de morte perinatal (América do Norte)
1em 30
1 em 50
1em 8
1em 150
1em 125
1em 200
1em 10
Riscos mínimos de um resultado anormal numa gestação
1em 30
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Porcentagem de genes em comum
Parentesco com o probando
Parente de primeiro grau ( genitor, gêmeo dizigótico ou outro irmão,filho)
Gêmeo monozigótico
Parente de segundo grau (avô, tio ,meio-irmão,sobrinho, neto)
Parente de terceiro grau ( bisavô, bisneto, primo em primeiro grau,etc.)
Proporção dos genes em comum com o propando
1
1/4
1/2
1/8
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Aconselhamento Genético em Situações Especiais - I
Presença de consangüinidade: 
Em geral, a presença de consangüinidade aumenta os risco de ocorrência de doença genética ou anomalia congênita (Ex. para primos de primeiro grau aumento de 3 a 5% no risco de anormalidades severas ou mortalidade na prole).
Presença de doença específica: risco deve ser avaliado para cada caso. 
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Cálculo de Riscos 
Herança autossômica recessiva com consangüinidade.
2/3 x ¼ x ¼ = RISCO FINAL 1/24
2/3
1/4
1
1/2
1/2
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Aconselhamento Genético em Situações Especiais - II
Populações com características étnicas e demográficas especiais: 
Populações isoladas geograficamente.
Efeito fundador.
Tradição de casamentos dentro da própria etnia.
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Aconselhamento Genético em Situações Especiais - III
Testes preditivos:
Doenças para as quais existe tratamento ou medida profilática
Doenças sem tratamento
GRANDE IMPACTO DOS TESTE MOLECULARES
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Aconselhamento Genético em Situações Especiais - IV
Não paternidade e adoção:
Questões éticas e de confidencialidade.
Compromisso com o paciente em primeiro lugar. 
Importância do vínculo com o profissional e o estabelecimento de relação de confiança para a tomada de decisões informadas e equilibradas.
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DIAGNÓSTICO
PRÉ
NATAL
*
DPN
Ultrassom
Bioquímico
Cromossômico
Molecular
*
+
+
+
+
Translucência Nucal
*
Marcadores Bioquímicos
 AFP soro Materno x Defeitos Tubo Neural
 AFP soro Materno
 espinha bífida aberta
 não afetada
Anencefalia
Cutt off - 2,5mMoM
89% Anencefalias
79% DTN abertos
Falso (+) 3,3%
Cutt off - 2,0mMoM
93% Anencefalias
85% DTN abertos
Falso (+) 8,2%
Palomaki et al 1977
 Produção fetal (Fígado)
 Circulaão Materna
Difusão Amnio e Placenta
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Rastreamento Bioquímico - 1º Trimestre
combinado com Translucência Nucal
Wald et al 1997
Não afetado
Síndrome Down
Taxa Detecção = 80%
FALSO (+)
Taxa Falso (+) 5% ; Cutt-off - 1:390
Free beta hCG, PAPP-A e Translucência Nucal
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Cromossomico
Molecular
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BEXIGA 
SONDA
VILO CORIAL
FETO
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INDICAÇÕES DPN 4803 GESTAÇÕES
	INDICAÇÃO 		 ÂMNIO V.C.
IDADE MAT. OU PAT. AVANÇADA 2425 616
FILHO ANT. C/ CROMOSSOMOPATIA 231	 39
ALTERAÇÃO CROMOS. FAMILIAL 34 5
HERANÇA LIGADA AO SEXO 	 22 8
ERRO INATO DO METABOLISMO 	 17 6
APREENSÃO DOS GENITORES		 1021 244
DEF. FUSÃO DO TUBO NEURAL		 83 0
MALF. DETECT. P/ ULTRA-SOM 		 52 0 
 TOTAL		 	 3885 918
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INJEÇÃO INTRACITOPLASMÁTICA
DIAGNÓSTICO
 PRÉ-FECUNDAÇÃO
PRÉ-IMPLANTAÇÃO
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PcGD
ICSI A OVOCITOS NORMAIS
BIÓPSIA DE POLOCITO
POLOCITO
DIAGNÓSTICO
MOLECULAR
POR PCR
SE POSSUI
A
MUTAÇÃO
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Ética em pesquisa envolvendo 
seres humanos 
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Preocupação Ética
na condução 
do trabalho
científica
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1947 Código de Nuremberg Tribunal de Guerra
 Consentimento voluntário, estudos prévios,análise de riscos e benefícios..
 
1948 Declaração Universal dos Direitos Humanos Assembléia das Nações 						 Unidas
1964 Declaração de Helsinque Associação Médica Mundial revisão por comitê 	independente e normas para a pesquisa médica sem fins terapêuticos
1993 Diretrizes éticas internacionais sobre pesquisa envolvendo seres humanos 				CIOMS/OMS
 
 CRONOLOGIA DAS DIRETRIZES RELACIONADAS COM PESQUISAS BIOMÉDICAS Ano Documento Origem 
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Princípios éticos gerais
I. Respeito pela pessoa: 
 a) Autonomia: consentimento livre e esclarecido;
 b) Proteção dos vulneráveis.
 C) Sigilo e privacidade
II. Benevolência:
 Maximizar os benefícios . O delineamento da pesquisa deve ser adequado com pesquisadores competentes não só para conduzir a pesquisa mas também para proteger o bem estar dos participantes.
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III. Não Benevolência: 
	Os danos previsíveis deverão ser evitados.
IV. Justiça e equidade:
 Obrigação ética de tratar toda e qualquer
 pessoa de acordo com o que é ético,
 relevante e apropriado.Refere-se
 à justiça distributiva, com distribuição
 igualitária dos riscos e benefícios 
 na participação na pesquisa.
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1988 - RESOLUÇÃO CNS 01/88
Regulamenta o credenciamento
 de Centros de Pesquisa no país e recomenda 
a criação de um Comitê de Ética
 em Pesquisa (CEP) em cada centro - Revogada
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1995 	Resolução CNS 170/95 	
Define a formação de um Grupo Executivo de
 Trabalho para revisão da Resolução CNS 01/88
 (compuseram o grupo: pesquisadores, 
representantes dos Ministérios da Saúde 
e da Ciência e Tecnologia, 
CFM, OAB, 
CNBB, representante de usuários do SUS,
 ONGs e etc.)
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1996 	Resolução CNS 196/96 
Após um ano de trabalho,
houve a publicação da Resolução 196/96 
contendo as Diretrizes e Normas 
Regulamentadoras
 de Pesquisas envolvendo Seres Humanos, 
ficando revogada a Resolução 01/88
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Resolução CNS 196/96
-a inclusão, no preâmbulo, de disposições legais
 que dão respaldo à Resolução. 
-a necessidade de revisão periódica das normas.
-a incorporação dos referenciais básicos da bioética
-aplicação da norma a toda e qualquer pesquisa
 envolvendo o ser humano.
-proibição de qualquer forma de remuneração.
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-Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
 e proteção grupos vulneráveis.
-exigência de condições adequadas 
a execução do projeto
-adequação da metodologia científica.
-necessidade de justificativa para a dispensa 
do termo de consentimento.
-necessidade de justificativa para o uso do placebo.
-análise de riscos e benefícios. 
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-utilização de material biológico e dados obtidos
na pesquisa apenas para os fins previstos no
protocolo.
-a necessidade de retorno de benefícios à 
coletividade pesquisada, bem como a
 obrigatoriedade de acesso dos
sujeitos às vantagens da pesquisa.
-normas para a apresentação do protocolo 
de pesquisa.
-criação dos CEPs.
-criação da CONEP.
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COMITÊ DE ÉTICA 
EM PESQUISA
COM SERES 
HUMANOS
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