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www.hermespardini.com.br 1 ANT¸GENO PROST˘TICO ESPEC¸FICO 1. INTRODUÇ‹O O antígeno prostático específico (PSA), também denominado calicreína humana-3, é uma glicoproteína produzida principalmente pelas células epiteliais dos ácinos e ductos da glândula prostática. O PSA é secretado em grandes concentrações no líquido seminal, no qual seu papel é dissolver o gel formado após a ejaculação. Normalmente, concentra-se no tecido prostático e o nível sérico é baixo. Uma alteração na “arquitetura“ da glândula permite que maiores concentrações de PSA entrem na circulação (1,2,3). Desde sua introdução na prática clínica, em 1979, a dosagem do PSA foi universalmente incorporada como método de triagem e de avaliação da resposta ao tratamento do Câncer de Próstata (CP). Entretanto, como os demais marcadores tumorais, sua aplicação clínica deve ser criteriosa, havendo, ainda, muitas controvérsias (4). TRIAGEM DO C˜NCER DE PRŁSTATA Epidemiologia do CP Após o câncer de pele, o CP é o segundo mais comum em países desenvolvidos, sendo a neoplasia maligna mais freqüente nos homens em todo o mundo. O CP é a segunda causa de morte por câncer em homens nos EUA, sendo superado pelo câncer de pulmão. Fatores genéticos são responsáveis por 5% a 10% dos casos de CP, sendo fatores dietéticos (dieta rica em carnes, gorduras e pobre em vegetais), estilo de vida e andrógenos também implicados como fatores contribuintes (5,6,7). O risco de CP começa a aumentar aos quarenta anos de idade. A probabilidade de desenvolvimento de CP nos próximos 10 anos é de 0,2 % aos 40 anos, 2 % aos 50 anos e 6,4 % aos 60 anos. Em afro-americanos, a incidência é 60% maior e a mortalidade é duas vezes maior. Nos EUA, um homem tem 15% de risco de desenvolver CP durante toda a sua vida, mas apenas 3% têm risco de morrer por esta neoplasia (8). Outro fato a ser ponderado é lenta história natural do CP. Cita-se que apenas 16% dos pacientes com CP diagnosticados à triagem com PSA se beneficiam do tratamento radical, pois a doença não teria impacto na expectativa e qualidade de vida (9). Assim, estima-se que 84% dos tratamentos radicais da doença localizada são realizados sem benefícios, expondo o paciente ao risco de incontinência urinária pós-cirúrgica grave (2% a 5%) e de disfunção erétil (80%) (5,8). Em estudo escandinavo com 695 homens portadores de CP precoce, a prostatectomia reduziu a mortalidade por CP em um período de 8 anos (50%), o desenvolvimento de metástases e a progressão local, mas não teve impacto significativo na redução da mortalidade geral em relação à observação clínica (5). Toque retal e PSA na triagem do CP O PSA é mais sensível que o toque retal para detecção do CP (8). O toque retal é limitado pelo fato de apenas as alterações laterais e posteriores da próstata poderem ser palpadas e por sua subjetividade. O toque retal, de forma isolada, detecta menos de 60% dos CP e a associação com o PSA aumenta em 26% esta taxa de detecção, mas também com aumento de falso-positivos (8). O ultra-som transretal (USTR) não é um teste útil para a detecção precoce do CP, acrescentando pouco à combinação PSA e toque retal (1). Controvérsias sobre a triagem do CP Apesar de amplamente realizada, a triagem do CP com PSA ainda é alvo de controvérsias. A Força Tarefa Norte-americana (USPSTF) argumenta contra qualquer triagem prostática sistemática, alegando que na “balança” entre a detecção precoce e as desvantagens (resultados falso-positivos, biópsias desnecessárias e possíveis complicações do tratamento) permanecem incertas as vantagens do tratamento precoce. Estabelece, porém, que a população que mais se beneficia são os homens entre 50 e 70 anos, e maiores de 45 anos com risco aumentado (negros e com história familiar em parente de primeiro grau). Em homens com idade entre 70 e 75 anos, a triagem não parece ser razoável devido às altas taxas de falso-positivo e menor expectativa de vida. A USPSTF recomenda que o clínico não deva solicitar o PSA sem antes discutir com o paciente as vantagens e possíveis desvantagens (8). - 2 - De forma divergente, a American Urological Association e a American Cancer Society recomendam a triagem do CP para todos os homens com mais de 50 anos e expectativa de vida superior a 10 anos, devendo a decisão ser individualizada (5). Indicam também a dosagem do PSA mais precoce, aos 45 anos, para homens de alto risco (com história familiar e negros) (1,9). Outro fato a ser ponderado na interpretação é a baixa especificidade do PSA, pois, em pacientes com doença prostática benigna, valores altos podem ser ocasionalmente encontrados (10). O valor preditivo positivo do PSA em populações saudáveis é extremamente baixo, próximo a 30% (11). Neste cenário, a triagem do PSA permite que muitos pacientes sejam diagnosticados com tumores potencialmente curáveis, havendo, porém, aumento do número de prostatectomias radicais em homens com CP pequenos e clinicamente insignificantes. Grandes estudos, em andamento, mostrando o real impacto da triagem serão concluídos entre 2004 e 2009 (9,11,12). Valor de Corte do PSA e risco de CP Trabalhos iniciais propuseram que valores de PSA maiores que 4 ng/mL tinham valor preditivo para o diagnóstico do CP (13). Estudos na população geral mostram que 7% a 13% dos homens, entre 45 e 80 anos, têm PSA > 4 ng/mL, sendo que 10% a 30% destes apresentam CP à biópsia (8). Baseando-se neste valor de corte, diversos trabalhos avaliaram o desempenho do PSA na detecção do CP (vide quadro 1). Quadro 1 – Avaliação do desempenho do PSA (8,9,14,15) Estudo com 1653 homens detectou CP em 22% dos biopsiados com PSA entre 4,0 e 9,9 ng/mL e em 67% dos homens com PSA acima de 10,0 ng/mL (14). Em estudo com 1249 homens, CP foi diagnosticado em 26% dos homens biopsiados com PSA entre 4,1 e 10 ng/mL e em 50% dos homens com PSA maior que 10 ng/mL (15). Gann et al descreveram sensibilidade de 46% para um valor de corte de 4 ng/mL. A especificidade na população (idade média de 63 anos) foi de 91%. Em homens mais velhos, o uso de 4 ng/mL como valor de corte forneceu especificidade inferior a 54% (9). Usando 4,0 ng/mL como valor de corte, o PSA tem sensibilidade de 63% a 83% para doença clinicamente significativa (8). Atualmente, não existe consenso sobre qual é o valor limite normal de PSA que se deva adotar em adultos saudáveis (4,8,12,16,17,18). Catalona e diversos autores advogam pela adoção de valores de corte mais baixos (4,18,19,20,21). Punglia descreve que reduzindo o valor de corte do PSA de 4,1 para 2,6 ng/mL em homens com menos de 60 anos, obtém-se o dobro da sensibilidade (36% vs. 18%) com pouca perda da especificidade (0,94% vs. 0,98%) (18). O quadro 2 resume alguns dos estudos que avaliaram a utilidade do valor de corte mais baixo para o PSA na triagem do CP. Quadro 2 – Avaliação do desempenho do PSA com valor de corte inferior a 4,0 ng/mL (4,18,19,20) Thompson e colaboradores demonstraram, realizando biópsia prostática em 2950 homens com PSA menor que 4 ng/mL, uma incidência de CP de 14,9% nestes pacientes. Detalharam, ainda, uma incidência de 6,6% naqueles com PSA até 0,5 ng/mL, 10,1% naqueles com PSA entre 0,6 e 1,0 ng/mL, 17% naqueles com PSA entre 1,1 e 2,0 ng/mL, 23,9% naqueles com PSA entre 1,1 e 3,0 ng/mL e 26,9% naqueles com PSA entre 3,1 e 4,0 ng/mL (4). Punglia, em estudo com 6691 pacientes, encontrou que, usando um valor de corte de 4,1 ng/mL, seriam “perdidos” CP em 82% dos homens com menos de 60 anos e 65% dos com mais de 60 anos. Indicou a adoção de uma valor de corte mais baixo para realização da biópsia prostática (2,6 ng/mL), principalmente em jovens, para melhorar o valor clínico do teste de PSA (18). Catalona descreve que o uso de um valor de corte de 2,6 ng/mL permitiu diagnóstico de CP em 22%dos pacientes com PSA entre 2,6 e 4 ng/mL (19). Babaian encontrou uma significativa incidência de CP (24,5%) em homens com PSA entre 2,5 e 4 ng/mL, sendo 67,6% dos CP detectados clinicamente significativos (20). Estratégias para aumento da especificidade Independente do valor de corte adotado (2,5 ng/mL ou 4 ng/mL), o teste do PSA carece de especificidade para o CP, podendo também estar elevado em outras condições. Diversas alternativas para aumento da especificidade do PSA total, incluindo o ajuste por idades, velocidade e densidade do PSA, têm sido propostas, embora nenhum destes métodos tenham tido aceitação global (10). O quadro 3 resume estas estratégias. A utilização da razão das isoformas PSA livre/PSA total é abordagem mais - 3 - eficaz para o aumento da especificidade do PSA, permitindo melhor diferenciação entre CP e HPB. Quadro 3 – Tentativas para aumento da especificidade do PSA. Velocidade do PSA: Carter et al descreveram que em medidas seriadas do PSA, o aumento era maior nos pacientes com CP do que naqueles com hipertrofia prostática benigna. Uma alta velocidade do PSA (aumento do PSA maior que 0,75 ng/mL/ano) foi observada em pacientes com CP nove anos antes da manifestação clínica. Entretanto, a interpretação da velocidade do PSA pode ser limitada pela variabilidade intraindividual (1, 22,23). Uso de valores de referência idade-específicos: ainda não podem ser aplicados, pois, apesar de existirem estudos populacionais, ainda não há grandes trabalhos mostrando o resultado final desta abordagem com biópsias prostáticas (11,24). Vide tabela 1. Densidade do PSA: a densidade do PSA é obtida pela divisão do PSA pelo peso prostático mensurado pelo USTR. PSA densidade = PSA/Volume total próstata = ng/mL/cc (1,11,25). Tabela 1 - Triagem populacional e valores de PSA total por faixa etária (24) Grupo etário N Média (ng/mL) Limite superior (percentil 95%) 50 a 54 anos 1678 0,83 2,8 55 a 59 anos 2322 0,96 3,8 60 a 64 anos 2182 1,16 4,9 65 a 69 anos 781 1,32 5,6 70 a 74 anos 364 1,51 6,7 PSA E ISOFORMAS Mais recentemente, a determinação das diferentes isoformas do PSA tem gerado grande interesse pelo aumento da especificidade fornecido pelas determinações destas e suas razões. O PSA imunomensurável circulante pode ser dividido em duas principais formas: o PSA complexado (c-PSA) e o PSA livre (f-PSA). A maior parte do PSA circulante (70% a 90%) está complexado a uma variedade de inibidores da protease, mais comumente a alfa-1- antiquimotripsina, e a proporção do PSA total que está livre ou não conjugada é relativamente pequena. Os ensaios de PSA total (t-PSA) medem de forma equimolar e conjunta o c-PSA e o f-PSA (25,26). Importância da razão PSA livre / PSA total A hipertrofia prostática benigna (HBP) e o CP tendem a se localizar em diferentes regiões da próstata. A HPB é caracterizada pela hiperplasia da parte mais interna e de transição da próstata, que contém concentrações mais elevadas de f- PSA. O CP tipicamente se desenvolve em uma porção mais externa, ou periférica, cursando com níveis mais altos de c-PSA (25). Diversos trabalhos mostraram que uma alta porcentagem de f-PSA está correlacionada com menor risco de CP (vide quadro 4). Uso da razão f-PSA/t-PSA reduz o número de biópsias desnecessárias, sendo que o valor de corte desta razão para indicação de biópsia varia entre 14% a 28%, em pacientes com t-PSA entre 2,0 e 20 ng/mL, nos diversos trabalhos (1). Quadro 4 – Desempenho da razão PSA livre/PSA total. Um valor de corte de 20% para a razão f-PSA/t- PSA, em homens com t-PSA entre 3 a 10 ng/mL, detectou 10% a mais de CP, com diminuição de 12,5% nos falso-positivos em relação à estratégia com valor de corte de 4,0 ng/mL para o t-PSA (28). Um valor de corte para a razão f-PSA/t-PSA maior que 27% evita 18% de biópsias desnecessárias em homens com t-PSA entre 2,6 ng/mL e 4,0 ng/mL (19). Razão f-PSA/t-PSA menor que de 27% foi útil para indicar CP clinicamente significativo em homens com PSA entre 2 e 4 ng/mL (29). Estudo Gothenburg usando um valor de corte de 18% para a razão f-PSA/t-PSA, em pacientes com t-PSA entre 3 e 10 ng/mL, identificou corretamente 86% dos CP (30). Em pacientes com PSA menor que 3,0 ng/mL e com razão f-PSA/t-PSA maior que 18% (1109 pacientes), o risco de CP em 5 anos foi muito baixo. Entretanto, o risco de CP em pacientes com PSA menor que 3 ng/mL e razão f-PSA/t-PSA menor ou igual a 18 não é negligenciável (9 casos em 1294 homens) (31). Em pacientes com t-PSA entre 2 e 10 ng/mL, a razão f-PSA/t-PSA foi superior ao t-PSA na discriminação entre pacientes com doença prostática benigna e CP (10). A razão f-PSA/t-PSA foi útil para diferenciar pacientes com t-PSA entre 3 e 15 ng/mL (32). Em pacientes com t-PSA entre 4 e 20 ng/mL, um nível menor que 18% para a razão f-PSA/t-PSA aumenta a sensibilidade (88,5%), a especificidade (53,6%) e valor preditivo positivo (20,4%) (33). Em pacientes com t-PSA entre 4 e 20 ng/mL, um nível menor que 12% para a razão f-PSA/t-PSA - 4 - permite sensibilidade de 90,4% e especificidade de 51,8% (34). Deve-se, entretanto, considerar que ocasionalmente valores baixos da razão f-PSA/t- PSA (menores que 18% a 27%) podem ser encontrados em pacientes com HPB e valores altos em pacientes com CP. Tanguay descreve razão f-PSA/t-PSA média de 12,5% (1,8% a 76,6%) em pacientes com CP e de 20,8% (0,3% a 83,3%) nos pacientes com doenças benignas da próstata (35). É importante salientar que a razão f- PSA/t-PSA não se aplica a pacientes com insuficiência renal crônica, em decorrência da diminuição da eliminação renal do f-PSA (36). Dosagem do c-PSA Inicialmente, o c-PSA era calculado pela subtração do f-PSA do t-PSA. Mais recentemente, um método direto para medida do PSA complexado foi desenvolvido. Entretanto, nenhum poder discriminatório adicional foi obtido com a aplicação do c-PSA em relação à já estabelecida razão f-PSA/t-PSA. O quadro 5 mostra o desempenho do ensaio de c-PSA em diversos estudos. Quadro 5 – Desempenho do ensaio de c-PSA (10,37,38,39). Brawer e colaboradores relataram, inicialmente, que a especificidade do PSA complexado era superior ao t-PSA e à razão f-PSA/t-PSA (37). Posteriormente, Brawer descreve desempenho semelhante (38). Estudo encontrou especificidade de 20% a 25% para o t-PSA total, 20% para o c-PSA, 40% para razão c-PSA/t-PSA e 42% para razão f-PSA/t- PSA (10). Okihara e colaboradores relataram que c-PSA foi equivalente ao t-PSA e que a razão f-PSA/t-PSA foi superior a ambos (39). Conclui-se que o c-PSA não traz qualquer vantagem ao diagnóstico do CP e da HPB. Outras isoformas de PSA Outras isoformas de PSA têm uso potencial para diferenciação entre HPB e CP. A transição e os tecidos da zona periférica da próstata apresentam duas formas de f-PSA, o PSA benigno (B-PSA) e o pro-PSA. Elevações da isoforma B- PSA estão associadas com a HPB. Diversas isoformas de pro-PSA são descritas, sendo a – 2pro-PSA mais associada com o CP (26). Catalona descreve que o percentual de pro-PSA foi superior à razão f-PSA/t-PSA e ao c-PSA para a detecção do CP no range entre 2 e 10 ng/mL, sendo, ainda, mais seletivo para detecção de cânceres mais agressivos (escala de Gleason de 7 ou mais e ou extensão extra-capsular) (21). Ensaios comerciais para as determinações de B- PSA e pro-PSA ainda não estão padronizados e disponíveis. De forma também promissora, o uso de RT- PCR do mRNA do PSA pode detectar células do CP no sangue periférico, porém o resultado dos estudos diversos são conflitantes devido à falta de padronização da técnica (40,41). N¸VEIS DE PSA - DIAGNŁSTICO E ESTADIAMENTO Série com autópsias revelou pequenos CP em 29% dos homens entre 30 e 40 anos de idade e em 64% dos homens entre 60 e 70 anos. Uma vezque o CP geralmente se desenvolve lentamente, uma elevação do PSA ocorre 6 a 12 anos antes da doença se manifestar clinicamente, e a sobrevida média após a elevação do PSA é de 17 anos (2). A idade média ao diagnóstico do CP é de 71 anos. O CP subclínico é comum em menores de 80 anos, sendo que apenas cerca de 10% dos CP eventualmente se tornarão clinicamente significativos (42). Cerca de 1/3 dos CP detectados com PSA e tratados cirurgicamente têm evidência de disseminação extra-capsular, histologia pouco diferenciada, grande volume e metástase à distância. Estima-se que 70% dos CP são intra- capsulares quando o PSA alcança 4 ng/mL, com este percentual caindo para 45% quando o PSA é maior que 40 ng/mL (1,42). Menos de 0,5% dos pacientes com PSA menor que 10 ng/mL ao diagnóstico têm doença metastática (2,43). A Cintilografia óssea, em geral, não é necessária em pacientes assintomáticos com PSA menor que 20 ng/mL. Da mesma forma, tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética também não estão indicadas para pacientes com PSA menor que 25 ng/mL, exceto se a história clínica for sugestiva (1). PSA – TRATAMENTO E RECIDIVA Dosagem do PSA e recorrência do CP Devido ao longo período entre a recorrência e a morte provocada pelo CP, após a prostatectomia radical, tornou-se comum a utilização de marcadores intermediários, tal como a recorrência bioquímica, baseada na dosagem do t-PSA, para estabelecimento do sucesso terapêutico. A probabilidade da recorrência bioquímica aos 5 e 10 anos após a prostatectomia - 5 - radical varia entre 20% e 31% e 27% e 53% respectivamente. Cerca de 4% dos pacientes podem apresentar recorrência após 10 anos da prostatectomia radical. Esses dados mostram que a determinação do t-PSA deve continuar mesmo após um período prolongado de remissão (44). A falência bioquímica pode ser definida como níveis detectáveis de t-PSA persistentes após a prostatectomia radical ou uma elevação após um período de normalização. Níveis indetectáveis de t-PSA imediatamente após a cirurgia não são sinônimos de cura, uma vez que 40% desses pacientes apresentarão recidiva durante o seguimento (45). No entanto, a definição de detectável dependerá do ensaio utilizado para a dosagem do t-PSA. Vários valores de corte para t-PSA têm sido utilizados para definição de recorrência bioquímica, tais como, > 0,1; > 0,2; > 0,4 e > 0,5 ng/mL (46). Esses valores correspondem à utilização dos limites de detecção dos ensaios mais antigos para o t-PSA, em torno de 0,1 ng/mL. Deve-se ter em mente, entretanto, que a quase totalidade desses trabalhos utilizaram definições arbitrárias de recorrência bioquímica, estabelecendo um valor absoluto ou o tempo necessário para a duplicação do t-PSA. Os trabalhos são retrospectivos e associaram os critérios bioquímicos com os fatores de risco habituais, tais como, a escala de Gleason, o estadiamento do tumor e níveis pré-operatórios de t-PSA. Ao basear-se na definição de recorrência bioquímica como a probabilidade de aumentos consecutivos do t-PSA, Freedland et al (2001), avaliando 359 homens submetidos à prostatectomia radical observaram diferentes níveis de recorrência dependendo da definição bioquímica utilizada (tabela 2). Nesse trabalho, um nível de PSA maior do que 0,2 ng/mL confere um risco de progressão do PSA em 86% em 1 ano e 100% em 3 anos. O valor de PSA pré-cirúrgico e a escala de Gleason foram os dois únicos fatores preditores de recorrência bioquímica (50). Esses valores não foram confirmados por Amling que encontrou o risco de progressão do t-PSA quando acima de 0,2 ng/mL de apenas 49% em 3 anos (51). Ensaios ultra-sensíveis e recorrência do CP Recentemente, foram introduzidos no mercado, ensaios com limites de detecção de 0,01 ng/mL e 0,001 ng/mL. Esses ensaios ganharam a denominação de ultra-sensíveis. Evidentemente, que o uso desses ensaios modificou o limite considerado detectável para a mensuração do t- PSA, pois concentrações muito baixas de t-PSA podem ser medidas. Esses ensaios, quando comparados aos ensaios convencionais, podem detectar a recorrência bioquímica com grande antecedência (em até 29 meses) (47). Tabela 2: Risco de recorrência bioquímica por várias definições de recorrência (50) Definição de Recorrência Bioquímica pelo t-PSA (ng/mL) Taxa de Recorrência Bioquímica em 3 anos (%) Taxa de Recorrência Bioquímica em 5 anos (%) > 0,01 36 (30-42) 55 (49-62) > 0,1 25 (21-31) 43 (36-50) > 0,2 21 (16-26) 39 (33-47) > 0,3 19 (14-24) 33 (27-40) >0,4 16 (12-21) 26 (21-33) >0,5 14 (10-19) 23 (18-30) Stamey et al (1993) analisaram, retrospectivamente, 22 pacientes com câncer prostático utilizando um ensaio com limite de detecção de 0,07 ng/mL. Esse ensaio permitiu a detecção da recidiva mais precoce do que o ensaio tradicional (limite de detecção 0,1 ng/mL), em média 310 dias antes (48). Esse período foi confirmado por Haese et al, em 1999, utilizando também um ensaio ultra-sensível para determinação do t-PSA. Nesse trabalho, 85,7% de todas as recidivas foram diagnosticadas no primeiro ano após a prostatectomia radical comparado a 25% quando utilizado os ensaios tradicionais. A performance do ensaio ultra- sensível foi melhor nos pacientes que apresentavam doença prostática mais avançada (pT3a/b ou maior, Gleason 7 ou mais) (49). A utilização dos ensaios ultra-sensíveis implicaria numa detecção precoce da recidiva, permitindo uma intervenção terapêutica mais rápida (56). Contudo, alguns pacientes podem apresentar níveis detectáveis de t-PSA inferiores a 0,1 ng/mL por períodos extensos sem o desenvolvimento de doença clínica recidivante. Além disso, concentrações mínimas de t-PSA podem ser detectáveis nesses pacientes, correspondentes a fontes extra-prostáticas. Devemos também observar que não há ainda evidência inequívoca de que a intervenção terapêutica utilizando níveis tão baixos de t-PSA como marcadores de recorrência, traduzam menor morbidade, mortalidade relacionada ao CP e melhor custo-benefício com o tratamento empregado (44,57). Intervalo esperado entre tratamento e queda do PSA Após a prostatectomia radical, o tempo para o nadir do t-PSA dependerá do ensaio utilizado. A meia-vida do PSA é de 2,2 a 3,5 dias após o procedimento cirúrgico. A isoforma f-PSA tem meia-vida mais curta, 1 a 2 h, enquanto o c-PSA apresenta meia-vida de 3 dias. As isoformas f- - 6 - PSA e c-PSA não têm valor no seguimento do tratamento do CP (2). Para se atingir um valor inferior a 0,1 ng/mL serão necessárias 3 a 4 semanas. Todavia, ensaios capazes de medir concentrações tão baixas de t-PSA quanto 0,001 ng/mL necessitarão de mais 3 a 4 semanas para atingir o nadir (52). Esses valores não são aplicáveis para o decaimento do t-PSA após radioterapia, onde a sua meia-vida passa a ser de 1,9 a 3 meses (45). Após radioterapia externa curativa, o PSA deve alcançar 1 ng/mL dentro de 16 meses (53). Embora elevações mínimas do PSA, após a cirurgia, possam resultar de ressecção incompleta de tecido prostático benigno, qualquer PSA detectável e com aumentos progressivos deve ser considerado como uma indicação de doença local persistente ou doença metastática (45). Independentemente do tempo da primeira medida do t-PSA, o tempo necessário para que o seu valor seja dobrado (até 12 meses) é um importante preditor de progressão, dividindo os pacientes em baixo e alto risco para a doença clínica persistente ou recidivante (55). A Sociedade Americana para Radiologia Terapêutica e Oncologia (ASTRO) define recorrência bioquímica com base em três aumentos consecutivos do PSA acima do nadir (valor mais baixo), devendo o paciente receber radioterapia de resgate com níveis de PSA < 1,5 ng/mL (44,45). Níveis de PSA e risco de metástases em pacientes tratados Durante o seguimentodos pacientes prostatectomizados, os níveis de t-PSA têm sido correlacionados com a probabilidade de se encontrar doença metastática em exames complementares. As cintilografias ósseas são raramente positivas (< 5%) até que os níveis de PSA atinjam valores de 40 ou 45 ng/mL. A tomografia computadorizada usualmente é incapaz de revelar metástases quando ao t-PSA é inferior a 20 ng/mL (45). Parece que pacientes que alcançam valores muito baixos, como < 0,5 ng/mL ou níveis indetectáveis, geralmente não apresentam recidiva clínica ou bioquímica após o tratamento, dentro de 5 anos de acompanhamento. Achados similares têm sido reportados em homens submetidos à crioterapia (1). Níveis de PSA e hormonioterapia Se o tratamento anti-androgênico é iniciado, o t-PSA nem sempre reflete o comportamento do tumor (11). Moul, em 2004, selecionou 1352 pacientes com t-PSA, após prostatectomia, maior do que 0,2 ng/mL e seguimento pós-operatório de pelo menos 6 meses. Dividiu os pacientes em dois grupos, um com utilização de hormonioterapia e outro sem intervenção terapêutica. A hormonioterapia precoce foi associada ao atraso na presença clínica de metástases nos pacientes com Gleason > 7 ou valores de t-PSA com velocidade de progressão aumentada (aqueles que dobraram em até 12 meses) (54). Em pacientes com doença metastática recebendo deprivação androgênica, a redução do t-PSA em 90% ou mais em 3 a 6 meses está associada com período sem progressão da doença mais prolongado (1). VARIAÇ›ES E OUTRAS FONTES DE PSA É importante que o clínico conheça as possíveis variações metodológicas e fisiológicas da dosagem do PSA, além das diversas condições em que concentrações elevadas de PSA podem ser encontradas. Variação metodológica A variação metodológica decorre do teste de uma mesma amostra em um dia diferente e com o mesmo lote, sendo esta variação usualmente descrita em coeficiente de variação analítico (CVa). O CVa varia entre 4% e 8% de acordo com a concentração sérica do PSA, sendo maior em concentrações mais baixas. Prestiacomo descreve CVa de 4,1 + 3,9 % para o t-PSA (58). Variação fisiológica A variação fisiológica ou intraindividual decorre da diferença entre duas amostras com intervalos de duas a três semanas sem manipulação prostática. Prestiacomo descreve coeficiente de variação (CV) fisiológico de 9,5% + 8,5% (58). Metanálise consolidou CV fisiológico de 13,1% para o t-PSA (59). Discriminando o CV fisiológico em diferentes níveis de PSA, com 15 a 183 dias de intervalo (média de 90 dias), trabalho encontrou CV médio de 20 + 21,0% para PSA entre 0 e 7,2 ng/mL e 8,4 + 5,5 para PSA entre 7,3 a 17,9 ng/mL (60). Ejaculação, toque retal e biópsia prostática As causas das variações fisiológicas das dosagens do PSA são incertas, mas a ejaculação tem sido reportada como principal causa de diminuição ou elevação do PSA (2,60). Em homens entre 49 e 79 anos, o típico efeito da ejaculação é o aumento de 1,3 ng/mL uma hora após ejaculação, com retorno gradual ao basal dentro de 24 a 48 horas (2). Resultados discordantes foram encontrados em outros trabalhos, mostrando que o efeito da ejaculação é variável ou insignificante, porém, parece ser prudente a observação do intervalo de 48 horas entre a ejaculação e a coleta do PSA (1,11,61). O toque retal parece não influenciar a concentração do t-PSA de forma clinicamente - 7 - significativa na maioria dos estudos, mas a concentração sérica do f-PSA pode aumentar pela manipulação da próstata ao toque, resultando em razões sugestivas de hiperplasia prostática benigna em pacientes com câncer. É sugerido intervalo de 48 horas entre o toque retal e a coleta (11,25). A biópsia prostática e a cistoscopia podem causar importantes elevações do PSA e este deve ser realizado ou repetido com o intervalo mínimo de 4 semanas (1). Atividades físicas intensas e certos exercícios (cavalgadas, bicicleta) podem determinar elevações nos valores de PSA, embora o real impacto destas atividades seja de difícil interpretação. Sugere-se intervalo de 24 horas entre a realização destas atividades e a coleta da amostra (1). HPB e Prostatite Muitos resultados falso-positivos de PSA são atribuídos à HPB, à prostatite subclínica, à retenção urinária e ao infarto ou isquemia prostática (9,59). A HBP é responsável pela maior parte dos falso-positivos (28%) (62). Aos 40 anos de idade, a HPB está presente em 8% dos homens, aumentando para 60% aos 70 anos e para 90% naqueles maiores de 80 anos (63). O PSA aumenta paralelamente com o aumento do volume da próstata e a idade (3,2% por ano) (63). A prostatite é importante causa de elevações transitórias do PSA (64). Potts, avaliando a incidência de inflamação prostática assintomática em homens com PSA elevado, descreveu que em 122 pacientes assintomáticos com idade média de 63 anos e PSA entre 4,1 e 29 ng/mL (média de 9,25 ng/mL), 51 (42%) tinham sinais laboratoriais de prostatite (leucócitos em secreção prostática após massagem). Após o tratamento da prostatite, 42% apresentaram PSA normal CP (65). Eastham e colaboradores, em avaliações anuais, verificaram que 44% dos homens com PSA > 4 ng/mL e 40% daqueles com PSA > 2.5 ng/mL tiveram redução dos valores de PSA para níveis normais. Com base nestes resultados e nos aspectos acima revisados, concluíram que uma elevação isolada do PSA deve ser confirmada 4 a 6 semanas após primeiro teste antes da indicação da biópsia prostática (12). De forma concordante, independente do valor de corte adotado (2,5 ng/mL ou 4 ng/mL), encontra-se na literatura a sugestão de que o PSA deva ser repetido em um paciente com níveis discretamente anormais, com a recomendação de abstinência sexual por 48 horas, para garantir que os resultados sejam consistentes (9). Diferentes metodologias Embora o uso de padrões internacionais visem a padronização dos ensaios equimolares de t-PSA, diferenças decorrentes de métodos diversos devem ser ponderadas na avaliação da causa de variações nos níveis de PSA (9,66). Anticorpos heterofílicos Apesar de infreqüentes, os anticorpos heterofílicos, imunoglobulinas que ocorrem naturalmente em certos pacientes, podem interferir em imunoensaios, incluindo a determinação do PSA (67). Camacho descreve homem de 50 anos com t-PSA de 67,6 ng/mL que, após propedêutica normal, a aplicação de método para o bloqueio de anticorpos heterofílicos ocasionou em redução dos valores de t-PSA para 2,4 (68). Outras fontes de PSA O PSA pode ser expresso em baixas concentrações nas glândulas parauretrais, tecido mamário normal, nos cânceres de mama e outros cânceres (2,69). Estudos clínicos sugerem que a presença de PSA no tecido mamário indica um prognóstico favorável. Concentrações séricas de PSA estão elevadas em mulheres grávidas, bem como em mulheres com excesso de andrógenos. Mais estudos são necessários para determinar as implicações clínicas da presença de PSA no soro de mulheres (70). Fármacos e PSA A finasterida é um inibidor da 5-alfa- reductase, impedindo a conversão da testosterona à dihidrotestosterona (DHT), reduzindo o nível do último em 80% a 90%, com redução de 20% no tamanho da próstata (71,72). Após seis meses de uso, provoca redução média de 50% nos valores de PSA, sendo que para fins de triagem deve-se multiplicar o resultado do PSA por dois nestes pacientes (73). Estudo com 18.882 homens com mais de 55 anos, seguidos por 7 anos, mostrou que a finasterida reduz a incidência (24,8%) do CP, mas este potencial benefício deve ser pesado contra os efeitos colaterais sexuais e o aumento do risco de câncer de próstata de alto grau (37% vs. 22%) (74). Uso de testosterona aumenta o t-PSA em aproximadamente 0,3 a 0,43 ng/mL. Está bem estabelecido que o desenvolvimento da HBP requer a presença de andrógenos e que a diminuição da testosterona química ou por castraçãoreduz o volume prostático. Estudos prospectivos demonstram baixa freqüência de CP em associação com a terapia de reposição com testosterona. Apesar da controvérsia, não existem - 8 - evidências de que a testosterona tenha papel causador no CP (16). REFER¯NCIAS 1. American Urological Association (AUA). Prostate- specific antigen (PSA) best practice policy. Oncology. 2000: 14: 267-72. 2. Stenman UH. Prostate-specific antigen, Clinical use and staging: an overview. 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