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Adesão ao tratamento clínico no transtorno de personalidade borderline Patrícia Helena Vaz Tanesi Latife Yazigi Maria Luiza de Mattos Fiore José Cássio do Nascimento Pitta Universidade Federal de São Paulo Resumo Adesão é um comportamento complexo, envolve desde pequenas recusas ao tratamento até o uso inade- quado dos serviços de saúde e abandono do tratamento. O presente trabalho é um estudo qualitativo com seis pacientes com transtorno de personalidade borderline sobre adesão ao tratamento, utilizando análise TXDOLWDWLYD� HP�HQWUHYLVWD� DEHUWD�� TXHVWLRQiULR� SVLFRVVRFLDO�� FODVVL¿FDomR�GLDJQyVWLFD� SHOD�6&,'� ,� H� ,,� H� acompanhamento clínico. Os resultados mostraram que impulsividade, manipulação, dissociação afetiva, WHQWDWLYD�GH�VXLFtGLR��WHQGrQFLD�j�UHJUHVVmR�H�DJUHVVLYLGDGH�GL¿FXOWDUDP�RX�LPSRVVLELOLWDUDP�D�DGHVmR�DR� WUDWDPHQWR��&RQFOXtPRV�TXH�RV�FDVRV�TXH�DEDQGRQDUDP�R�WUDWDPHQWR�FRORFDUDP�D�HTXLSH�HP�XPD�VLWXDomR�GH� LPSRWrQFLD�H�DSHOR�SDUD�HVWUDWpJLDV�VRFLDLV�FRPR�IRUPD�GH�PDQHMR�GD�VLWXDomR��e�OHYDQWDGD�D�KLSyWHVH�GH�TXH� familiares saudáveis podem ser importantes para a adesão ao tratamento. Nos casos que não abandonaram o DFRPSDQKDPHQWR��D�QmR�DGHVmR�VH�PDQLIHVWRX�FRPR�DWDTXHV�DR�YtQFXOR��DWDTXHV�D�PHOKRUD��H�DJUHVVLYLGDGH� voltada à equipe e à instituição. 3DODYUDV�FKDYH��DGHVmR�DR�WUDWDPHQWR��WUDQVWRUQR�GH�SHUVRQDOLGDGH�ERUGHUOLQH��LPSXOVLYLGDGH��DJUHVVLYLGDGH� Abstract Compliance in the treatment of borderline personality disorders��&RPSOLDQFH�LV�D�FRPSOH[�EHKDYLRU��UDQ- JLQJ�IURP�PLQRU�LQVWDQFHV�RI�WUHDWPHQW�UHIXVDO�WR�WKH�LQDSSURSULDWH�XVH�RI�KHDOWK�VHUYLFHV�RU�HYHQ�WUHDWPHQW� abandonment. The study comprises a qualitative analysis of six patients with borderline personality disorder VXEPLWWHG�WR�DQ�RSHQ�LQWHUYLHZ��D�SV\FKRVRFLDO�TXHVWLRQQDLUH��D�GLDJQRVWLF�FODVVL¿FDWLRQ�WKURXJK�6&',�,�DQG�,,� DQG�D�FOLQLFDO�IROORZ�XS��6L[�EHKDYLRUV�PDGH�WUHDWPHQW�FRPSOLDQFH�HLWKHU�GLI¿FXOW�RU�LPSRVVLEOH��LPSXOVLYLW\�� PDQLSXODWLRQ��DIIHFWLYH�GLVVRFLDWLRQ��DWWHPSWHG�VXLFLGH��WHQGHQF\�WR�UHJUHVVLRQ��DQG�DJJUHVVLRQ��7KH�SDUWLFL- SDQWV�ZKR�DEDQGRQHG�WKH�WUHDWPHQW�PDGH�WKH�KHDOWK�WHDP�LPSRWHQW��UHTXLULQJ�VRFLDO�VWUDWHJLHV�WR�PDQDJH�WKH� VLWXDWLRQ��:H�K\SRWKHVL]HG�WKDW�KHDOWK\�IDPLOLHV�DUH�RI�JUHDW�LPSRUWDQFH�IRU�FRPSOLDQFH�WR�WUHDWPHQW��)RU�WKH� FDVHV�LQ�ZKLFK�WUHDWPHQW�ZDV�QRW�DEDQGRQHG��QRQ�FRPSOLDQFH�ZDV�PDQLIHVWHG�DV�DWWDFNV�DJDLQVW�WKH�ERQGV� DQG�DJDLQVW�WKH�LPSURYHPHQW��DQG�DJJUHVVLRQ�WRZDUGV�WKH�KHDOWK�WHDP�DQG�WKH�LQVWLWXWLRQ�� .H\ZRUGV��FRPSOLDQFH�WR�WUHDWPHQW��ERUGHUOLQH�SHUVRQDOLW\�GLVRUGHU��LPSXOVLYLW\��DJJUHVVLRQ O0DQXDO�'LDJQyVWLFR�H�(VWDWtVWLFR�GH�7UDQVWRUQRV�0HQ-WDLV��'60�,9�75��������FODVVL¿FD�DGHVmR�DR�WUDWDPHQWR�como uma das condições primordiais na atenção clínica. $GHVmR�p�GH¿QLGD�FRPR�XP�FRPSRUWDPHQWR�FRPSOH[R�TXH�LQFOXL� QmR�Vy�DV�FDUDFWHUtVWLFDV�GR�SDFLHQWH��PDV� WDPEpP�GR�FOtQLFR� H�GDV�HVWUDWpJLDV�GH�WUDWDPHQWR�XWLOL]DGDV��'XQEDU���������HP� um estudo de revisão sobre os determinantes da adesão, mostra TXH�IDWRUHV�UHODFLRQDGRV�j�HVWUDWpJLD�H�DR�UHJLPH�GH�WUDWDPHQWR� VmR�RV�PDLV�LPSRUWDQWHV��%ODFNZHOO��������D¿UPD�TXH��TXDQGR� a autoridade médica e a autonomia do paciente são discutidas, temas como respeito às crenças, às atitudes e às opiniões tornam- se os focos do estudo. (VWD�TXHVWmR�WRUQD�VH�PDLV�FRPSOH[D�DLQGD�TXDQGR�VH�HQWUD� no campo dos transtornos de personalidade, em particular do paciente borderline��2�'60�,9�75��������FDUDFWHUL]D�R�WUDQV- torno de personalidade borderline�FRPR�XP�SDGUmR�JOREDO�GH� LQVWDELOLGDGH�GRV�UHODFLRQDPHQWRV�LQWHUSHVVRDLV��GD�DXWR�LPDJHP� e dos afetos, e acentuada impulsividade que começa no início da idade adulta e está presente em uma variedade de contextos. (P�JHUDO��D�QmR�DGHVmR�D�XP�WUDWDPHQWR�HQYROYH�PXLWRV� Estudos de Psicologia ������������������ 72 FRPSRUWDPHQWRV�� UHOXWkQFLD� HP� SURFXUDU� DMXGD�� UHMHLomR� D� procedimentos como exames laboratoriais, consultas e sessões LUUHJXODUHV��LQWHUUXSo}HV�SUHPDWXUDV�QR�DFRPSDQKDPHQWR��QmR� cumprimento das orientações, uso de dose inadequada e de PHGLFDo}HV�QmR�UHFRPHQGDGDV��%ODFNZHOO��������� As razões conscientes mais comuns referidas pelos pacientes para não aderirem ao tratamento e freqüentarem as sessões de psicoterapia são frustração com o tratamento, falta de suporte VRFLDO� H� GL¿FXOGDGHV� ORJtVWLFDV� HP� FRPSDUHFHU� jV� FRQVXOWDV� �*XQGHUVRQ�������� 6WRQH���������HP�XP�HVWXGR�GH�UHYLVmR�VREUH�WUDWDPHQWRV� SVLFROyJLFRV��VDOLHQWD�D�H[LVWrQFLD�GH�WUrV�OLQKDV�SVLFRWHUDSrXWLFDV� PDLRUHV�SDUD�R�PDQHMR�GR�WUDQVWRUQR�GH�SHUVRQDOLGDGH�ERUGHUOLQH�� SVLFRGLQkPLFD��FRJQLWLYR�FRPSRUWDPHQWDO�H�VXSRUWLYD��2�DXWRU� observa que todas elas, apesar de diferirem em suas caracterís- WLFDV�HVSHFt¿FDV��EXVFDP�PHOKRUDU�RV�VLQWRPDV�H�DV�GL¿FXOGDGHV� GHVVHV�SDFLHQWHV��5HFRQKHFH�TXH�RV�WHUDSHXWDV�GHYHP�OLGDU�FRP� seis problemas sérios no início do processo: suicídio e auto-muti- lações, ameaças de interrupção precoce do tratamento, depressão, abuso de substâncias, manifestações de ansiedade e pânico, e GLVVRFLDomR��7DPEpP�UHIHUH�RXWUDV�TXHVW}HV�TXH�VXUJHP�GHSRLV� GH�VXSHUDGRV�HVVHV�SUREOHPDV��UDLYD�LQMXVWL¿FDGD��PRUGDFLGDGH�� manipulação, reivindicações, ciúmes, pensamento do tipo tudo ou nada, atitudes extremas como idealização e desvalorização, e traços masoquistas. 4XDQWR�DR�HIHLWR�GDV�LQWHUYHQo}HV�SVLFROyJLFDV�HP�SDFLHQWHV� FRP�WUDQVWRUQR�GH�SHUVRQDOLGDGH�ERUGHUOLQH��%LQNV���������HP� uma revisão sistemática, conclui que os problemas encontra- dos em pacientes com transtorno de personalidade borderline podem ser aliviados com tratamentos que envolvem conversa ou comportamentais, mas todas as terapias ainda estão na fase experimental. Os estudos são poucos e limitados para inspirar XPD�FRPSOHWD�FRQ¿DQoD�HP�VHXV�UHVXOWDGRV��2V�DFKDGRV�UHTXH- rem replicação em estudos maiores no “mundo real”. O presente estudo visa contribuir para a compreensão de fatores que interferem na adesão ao tratamento em pacientes com WUDQVWRUQR�GH�SHUVRQDOLGDGH�ERUGHUOLQH��LGHQWL¿FDQGR�FRPSRUWD- PHQWRV�TXH�SRGHP�HVWDU�UHODFLRQDGRV�D�HVWD�GL¿FXOGDGH� Método Participantes )RUDP� UHFUXWDGRV�RQ]H�SDFLHQWHV� FRP�D� DMXGD�GH�SUR¿V- sionais da área da saúde mental de diferentes serviços de uma instituição pública universitária: pronto-socorro, hospital-dia, HQIHUPDULD� H� DPEXODWyULR�� 3HGLX�VH� D� HVWHV� SUR¿VVLRQDLV� TXH� HQFDPLQKDVVHP�SDUD� R� HVWXGR� SDFLHQWHV� FRP�GLDJQyVWLFR� GH� WUDQVWRUQR�GH�SHUVRQDOLGDGH�GH�GLItFLO�PDQHMR� Todos os pacientes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido aprovado pela comissão de ética desta instituição, GHQWUR�GRV�SDGU}HV�H[LJLGRV�SHOD�'HFODUDomR�GH�+HOVLQN� 'RV� ���SDFLHQWHV� HQWUHYLVWDGRV�� WUrV� IRUDP�H[FOXtGRV� GR� estudo por apresentarem respectivamente personalidade anti- VRFLDO��UHWDUGR�PHQWDO�H�WUDQVWRUQR�ELSRODU�HSLVyGLR�PLVWR�FRP� DXVrQFLD�GH�WUDQVWRUQR�GH�SHUVRQDOLGDGH��'RLV�RXWURV�SDFLHQWHV� não completaram as avaliações. Assim, dos seis pacientes, todos do sexo feminino, que iniciaram o tratamento, três abandona- UDP�H� WUrV�SHUPDQHFHP�DWp�KRMH�YLQFXODGRV�j� LQVWLWXLomR��HP� tratamento. 1D�7DEHOD���HQFRQWUDPRV�D�GHVFULomR�GRV�SDUWLFLSDQWHV� Instrumentos e procedimentos Os pacientes foram submetidos a uma entrevista livre TXDQGR� OKHV� IRL� SHGLGR�SDUD� FRQWDUHP� VXD�KLVWyULD� GH� YLGD� H� para responderem a um questionário psicossocial que serviu GH� HVWtPXOR� SDUD� TXH� UHODWDVVHP� D� KLVWyULD� GH� VXD� IDPtOLD�� (VVHV�HQFRQWURV� IRUDP�JUDYDGRV�H�SRVWHULRUPHQWH� WUDQVFULWRV�� 2�REMHWLYR�IRL�DYDOLDU�DV�GLIHUHQoDV�QDV�RSLQL}HV��QDV�DWLWXGHV�� QRV�VLVWHPDV�GH�YDORUHV�H�FUHQoDV�VXEMDFHQWHV�GD�SHVVRD��XPD� vez que o comportamento de não-adesão pode decorrer dessas FDUDFWHUtVWLFDV��5RGULJXHV��������� (P�VHJXLGD��RV�SDFLHQWHV�IRUDP�UH�DYDOLDGRV�SRU�PHLR�GDV� HQWUHYLVWDV�FOtQLFDV�HVWUXWXUDGDV��6&,'�,��)LUVW��*LEERQ��6SLW]HU�� �:LOOLDPV�� ������� YHUVmR� FOtQLFD� SDUD�R�'60�,9� WUDGX]LGD� H�DGDSWDGD�SDUD�R�SRUWXJXrV� �'HO�%HQ��5RGULJXHV�� �=XDUGL�� �������H�6&,'�,,� �6SWL]HU��:LOOLDPV��*LEERQ�� �)LUVW��������� YHUVmR�SDUD�'60�,,,�5�WUDGX]LGD�H�DGDSWDGD�SDUD�R�SRUWXJXrV� �'HO�%HQ� HW� DO�� �������2� REMHWLYR� GHVWHV� LQVWUXPHQWRV� IRL� D� FODVVL¿FDomR�GLDJQyVWLFD�� Os pacientes do estudo passaram então a ser acompanhados em atendimentos psicoterápico e psiquiátrico. A psicoterapia teve XPD�DERUGDJHP�GH�RULHQWDomR�SVLFDQDOtWLFD�� D� IUHTrQFLD�GDV� sessões variou de duas a três vezes por semana. O atendimento psiquiátrico buscou abrandar a intensidade dos sintomas do transtorno borderline e tratar suas comorbidades em consultas que variaram de uma vez por semana a uma vez por mês. Análise dos dados )RL�IHLWR�HVWXGR�GH�XP�JUXSR�GH�FDVRV�VLVWHPDWL]DGRV�SRU� PHLR�GRV�LQVWUXPHQWRV�H�SURFHGLPHQWRV�GHVFULWRV�DFLPD��(VVH� tipo de delineamento qualitativo é particularmente útil na prática FOtQLFD��FRPR�VDOLHQWD�)RQDJ\���������1R�HQWDQWR��R�DXWRU�D¿UPD� TXH��DSHVDU�GH�GHPRQVWUDU�R�UH¿QDPHQWR�GD�WpFQLFD�FOtQLFD�H�D� LQRYDomR�GR�WUDWDPHQWR��RV�DFKDGRV�QmR�SRGHP�VHU�JHQHUDOL]DGRV� SDUD� WRGD� D� SRSXODomR� FOtQLFD��0DUVKDOO� �������� SRU� VXD�YH]�� DVVLQDOD�D�YDQWDJHP�TXH�HVVH�PpWRGR�WHP�GH�OHYDU�R�OHLWRU�DR� SUySULR�ORFDO�RQGH�R�IHQ{PHQR�RFRUUH�GH�IRUPD�YLYD�H�FRP�XPD� riqueza de detalhes que não se observa em outros formatos. 'RV�GDGRV� FROKLGRV� IRUDP� IHLWDV� OHLWXUDV� H� UHOHLWXUDV� DWp� TXH�DSDUHFHUDP�FRQVWUXWRV�TXH�SXGHVVHP�VXJHULU�R�SRUTXr�GDV� Tabela 1 Identificação das pacientes Nome Idade Estado Civil Escolaridade Alba 26 Solteira Superior incompleto Kelly 25 Solteira Superior incompleto Mara 26 Solteira Superior incompleto Doralice 30 Solteira Superior incompleto Lúcia 21 Solteira Ensino médio completo Íris 41 Solteira Superior incompleto P.H.V.Tanesi et al. 73 GL¿FXOGDGHV�GD�DGHVmR�HP�FDGD�FDVR��3DWWRQ��������GHVFUHYH�HVVH� SURFHVVR�FRPR�DQiOLVH�LQGXWLYD�HP�TXH�RV�WHPDV�H�DV�FDWHJRULDV� HPHUJHP�GR�SUySULR�PDWHULDO�� RX� VHMD�� QmR� VmR� HVWDEHOHFLGRV� previamente. Os construtos foram posteriormente validados através da interação entre os demais pesquisadores que não participaram GLUHWDPHQWH�GD�FROHWD�GR�PDWHULDO�FRP�RV�SDFLHQWHV��)RUDP�OHYDQ- tadas considerações a favor ou contra determinado construto que GHSRLV�IRUDP�DYDOL]DGDV�SHOD�HTXLSH�GD�SHVTXLVD��7XUDWR�������� chama essa etapa da pesquisa clínico-qualitativa de processo de validação externa, ou interpessoal. Para não revelar a identidade dos participantes foi dado um QRPH�¿FWtFLR�H�UHWLUDGDV�LQIRUPDo}HV�TXH�SXGHVVHP�LGHQWL¿Fi� los. Os três participantes excluídos do estudo foram encaminha- dos para tratamento, um passou a ser atendido em outro serviço GD� ,QVWLWXLomR�H�RV�RXWURV�GRLV� IRUDP�SDUD�XQLGDGH�EiVLFD�GH� saúde de seu bairro. Resultados 1DV�7DEHODV���H���VmR�GHVFULWRV�RV�GLDJQyVWLFRV�H�DV�SULQFL- pais características da entrevista e questionário psicossocial. 2V�FRQVWUXWRV�LGHQWL¿FDGRV�TXH�LQWHUIHULUDP�QD�DGHVmR�H�D� Tabela 2 Diagnósticos de Eixo I e II Nome Eixo I – DSM-IV Eixo II – DSM-III-R Alba Transtorno depressivo maior recorrente, severo com aspectos psicóticos (atual). Dependência de anfetamina (atual) Dependência de ansiolítico (atual) Anorexia nervosa (atual) Transtorno psicótico SOE (durante a vida) Transtorno passivo-agressivo de personalidade Transtorno de personalidade borderline Kelly Transtorno depressivo maior, recorrente moderado (atual e durante a vida). Transtorno psicótico breve (atual e durante a vida) Transtorno paranóide de personalidade Transtorno de personalidade borderline Mara Transtorno depressivo maior, episódio único (durante a vida). Transtorno obsessivo-compulsivo (atual) Transtorno histriônico de personalidade Transtorno de personalidade borderline Doralice Transtorno depressivo maior recorrente severo com aspectos psicóticos (atual e durante a vida) Transtorno dismórfico corporal (atual) Bulimia nervosa (atual e durante a vida) Transtorno de personalidade borderline Lúcia Transtorno psicótico SOE (durante a vida) Abuso de ansiolítico (durante a vida) Transtorno dissociativo NE (atual e durante a vida) Anorexia nervosa (durante a vida) Bulimia nervosa (atual) Transtorno paranóide de personalidade Transtorno histriônico de personalidade Transtorno de personalidade borderline Íris Transtorno depressivo maior recorrente em remissão completa (durante a vida) Transtorno de pânico com agorafobia (durante a vida) Transtorno autodestrutivo de personalidade Transtorno paranóide de personalidade Transtorno de personalidade borderline Adesão ao tratamento no TPB 74 GHVFULomR�UHVXPLGD�GRV�FDVRV�VmR�RV�TXH�VHJXHP�� Impulsividade $�KLVWyULD�GH�$OED�p�PDUFDGD�SRU�JHVWRV�LPSXOVLYRV��WHQWDWL- YDV�GH�VXLFtGLR��DXWR�DJUHVV}HV��SURVWLWXLomR�SDUD�SDJDU�GtYLGDV�H� FLUXUJLDV�SOiVWLFDV��7DPEpP�ID]HP�SDUWH�GH�VXD�KLVWyULD�FOtQLFD� transtorno alimentar e abuso de anfetaminas. Na avaliação psiquiátrica foi possível observar a hostilidade, o humor instável, as idéias prevalentes de auto-referência e a UHMHLomR�D�ID]HU�R�DFRPSDQKDPHQWR�SVLTXLiWULFR�QHVWH�VHUYLoR� O processo psicoterápico caracterizou-se pelas inúmeras faltas e pela ambivalência em se vincular ao terapeuta. Uma fala VXD�PRVWUD�D�JUDYLGDGH�GH�VXD�LPSXOVLYLGDGH��³(VWHV�LPSXOVRV� suicidas vêm à minha cabeça, e assim como estou falando com YRFr�QHVWH�PLQXWR��QmR�VHL�R�TXH�SRVVR�ID]HU�QR�LQVWDQWH�VHJXLQ- WH�´�6HX�DFRPSDQKDPHQWR�GXURX�WUrV�PHVHV�H�GHSRLV�SRU�PDLV�GH� XP�PrV��SRU�PHLR�GH�FRQWDWRV�WHOHI{QLFRV�TXDQGR�VHPSUH�GL]LD� que viria, mas deixava o terapeuta esperando. A família de Alba em nenhum momento se mostrou dispo- nível a participar do seu tratamento. A psiquiatra da unidade básica de saúde onde Alba faz seu acompanhamento nos informou que ela continua a ir às consultas, PDV�VH�QHJD�D�ID]HU�SVLFRWHUDSLD� Manipulações $�KLVWyULD�GH�.HOO\�p�PDUFDGD�SHOD�EDL[D�WROHUkQFLD�D�IUXV- trações desde a infância, o que resultava em explosões de raiva e manipulações. O acompanhamento psiquiátrico, que durou seis meses, caracterizou-se pelas inúmeras faltas às consultas e uso indiscreto H�DEXVLYR�GH�FKDPDGDV�FHOXODUHV�j�SVLTXLDWUD��&RPR�QmR�REWLQKD� D�DWHQomR�TXH�GHVHMDYD��IDOWDYD�LQGLVFULPLQDGDPHQWH�jV�VHVV}HV�� à terapia e às consultas. No processo psicoterápico, marcado por inúmeras faltas, FKDPDUDP�D�DWHQomR�RV�VHQWLPHQWRV�GH�DPRU�H�yGLR�TXH�.HOO\� WLQKD�SRU�VHXV�SDLV��$SyV�VHLV�PHVHV��LQWHUURPSHX�R�WUDWDPHQWR�� )RUDP�YiULDV�DV�WHQWDWLYDV�GH�FRQWDWi�OD�SRU�WHOHIRQH�SDUD�VDEHU� VH�UHWRUQDULD��PDV�IRL�GHVOLJDGD�GR�HVWXGR�TXDQGR�¿FRX�FODUR�TXH� HVWDYD�VHQGR�DFRPSDQKDGD�HP�RXWUR�VHUYLoR��$SyV�DOJXQV�PHVHV�� TXDQGR�VXD�YDJD�Mi�HVWDYD�RFXSDGD�SRU�RXWUR�SDFLHQWH��UHWRUQRX� FRP�D�IDPtOLD�H[LJLQGR�VHU�DWHQGLGD��4XHULD�UHFHLWDV�H�DWHVWDGRV� médicos. Não foi possível à equipe romper o círculo: “Não dão D�DWHQomR�TXH�TXHUR��HQWmR�HX�IDOWR´��)RL�UH�HQFDPLQKDGD�SDUD�R� serviço onde estava sendo acompanhada. A manipulação de seus atendimentos comprometeu sua adesão ao tratamento. A família de Kelly teve uma participação ambivalente nos DWHQGLPHQWRV��6XD�PmH�ID]LD�DFRPSDQKDPHQWR�SRU�GHSUHVVmR� em outro serviço e seu pai, embora necessitasse de atendimento psicoterápico, não aceitou a proposta. Dissociação afetiva A historia de Mara é marcada por dois traumas: a perda da PmH�DRV�GRLV�DQRV�GH�LGDGH�HP�XP�DFLGHQWH�HP�TXH�R�SDL�¿FD� SDUDSOpJLFR�H�R�DEXVR�VH[XDO�SHOR�DY{�SDWHUQR�GRV�VHWH�DRV���� DQRV��$RV����DQRV�LQLFLD�DV�WHQWDWLYDV�GH�VXLFtGLR��DV�LQWHUQDo}HV� psiquiátricas e o uso de medicações, sem aderir a qualquer tra- Tabela 3 Dados da entrevista e do questionário psicossocial Nome Características das entrevistas e questionários Alba Fala intensa, aderente; discurso pobre e monotemático. Foco no corpo e doença, coloca-se como vítima nas relaçõesque estabelece. Família de classe popular com poucos interesses. Kelly Fala prolixa; discurso persecutório, pobreza ideativa e emocional. Foco auto-referente Família de classe média com poucos interesses Mara Fala econômica, sintética; discurso conciso, adequado e preciso. Foco em eventos traumáticos de sua história em sua história Família de classe média com poucos interesses Doralice Fala confusa; discurso sem encadeamento. Foco na doença e no corpo Família de classe média com alguns interesses Lúcia Fala desorganizada, intensa e aderente; discurso e concepções empobrecidos. Foco na doença e no corpo Família de classe popular com alguns interesses Íris Fala prolixa; discurso com momentos de perda do fio condutor, difícil compreensão e muito detalhado. Foco na lembrança do passado e suas minúcias. Família de classe média com maior diversidade de interesses P.H.V.Tanesi et al. 75 tamento proposto. 1HVWH�VHUYLoR�¿FRX�HP�DFRPSDQKDPHQWR�SVLTXLiWULFR�SRU� WUrV�PHVHV�TXDQGR�ID]LD�XVR�LUUHJXODU�GDV�PHGLFDo}HV�H�IDOWDYD� PXLWR��0DUD�QmR�WLQKD�QHQKXPD�FUtWLFD�HP�UHODomR�j�JUDYLGDGH� GH� VHXV� WUDXPDV�H�GH� VHX�FRPSRUWDPHQWR��6HX�DIHWR�HUD�SUH- dominantemente dissociado e atribuía suas faltas a não estar precisando de atendimento. (P�UHODomR�DR�SURFHVVR�SVLFRWHUiSLFR��HUD�SDWHQWH�VHX�JUDX� GH� GLVVRFLDomR� DSyV� XPD� WHQWDWLYD� GH� VXLFtGLR� HP�TXH�¿FRX� KRVSLWDOL]DGD����GLDV��$� WHUDSHXWD� D� GHVFUHYH� FRPR�DSUHVHQ- WDQGR�JUDQGH�YLYDFLGDGH�H�GHVHQYROWXUD��QHQKXPD�DQJ~VWLD�RX� interesse em pesquisar os motivos que a levaram a tomar uma atitude tão violenta. A participação do pai de Mara nos atendimentos se carac- terizou por atitudes invasivas, inadequadas e desrespeitosas em UHODomR�j�¿OKD�H�j�HTXLSH��(QWUHWDQWR��VXD�DYy�SDWHUQD�SUHVHQWH� em um dos atendimentos mostrou-se cuidadosa e preocupada. Não foi possível dar continuidade aos atendimentos, pois Mara abandonou seu tratamento. Tentativas de Suicídio e Auto-Agressões $�KLVWyULD�GH�'RUDOLFH�p�PDUFDGD�SRU�LQ~PHUDV�LQWHUQDo}HV� SVLTXLiWULFDV� GHFRUUHQWHV� SULQFLSDOPHQWH� GH� DXWR�DJUHVV}HV� H� tentativas de suicídio. O atendimento psiquiátrico foi orientado sobretudo para a FRQWHQomR�GR�VHX�FRPSRUWDPHQWR�DXWR�DJUHVVLYR� 2�SURFHVVR�SVLFRWHUiSLFR�IRL�GL¿FXOWDGR�SRU�VHX�HVWDGR�TXDVH� que constante de sedação decorrente da quantidade necessária de medicações e seu atendimento foi muitas vezes interrompido por causa das internações. 6XD�IDPtOLD�QmR�OKH�GDYD�VXSRUWH��$�PmH�WLQKD�R�KiELWR�GH� alterar reiteradamente as prescrições médicas, comportava-se DJUHVVLYDPHQWH� FRP�D� HTXLSH� �GLVFXWLD� FRP�RV� UHVLGHQWHV� GR� KRVSLWDO�GLD� H� GR� SURQWR�VRFRUUR�� DPHDoDQGR� LQWHUURPSHU� R� WUDWDPHQWR�GD�¿OKD��$R�LQYpV�GH�VH�DOLDU�j�HTXLSH�SDUD�PHOKRU� FXLGDU�GD�¿OKD��GL¿FXOWDYD�PXLWR�R�DWHQGLPHQWR� Tendência a regressão &KDPDUDP�D�DWHQomR�QD�KLVWyULD�SVLTXLiWULFD�GH�/~FLD�RV� HQFDPLQKDPHQWRV�SDUD�DPEXODWyULRV�FDGD�YH]�PDLV�HVSHFLDOL]D- dos. A unidade básica de saúde a encaminhou para a instituição RQGH�SDVVRX�SHOR�DPEXODWyULR�GH�WUDQVWRUQRV�DOLPHQWDUHV��GHSRLV� KRVSLWDO�GLD� H�¿QDOPHQWH� SDUD� DWHQGLPHQWR�GH� WUDQVWRUQRV� GH� SHUVRQDOLGDGH��(VWHV� HQFDPLQKDPHQWRV� GHFRUUHP�GD� IDOWD� GH� recursos dos diferentes locais para lidarem com os comporta- PHQWRV�UHJUHVVLYRV�GH�/XFLD��FRPR�JULWRV�H�FKXWHV�GXUDQWH�RV� DWHQGLPHQWRV��WHQWDWLYDV�GHVRUJDQL]DGDV�GH�DJUHGLU�D�SVLTXLDWUD� H�R�SVLFRWHUDSHXWD�� WHQWDWLYDV�GH�SXODU�SHOD� MDQHOD�GXUDQWH�RV� DWHQGLPHQWRV��DWLUDU�H�TXHEUDU�REMHWRV��(VWHV�FRPSRUWDPHQWRV� LQWHUURPSLDP�RV�DWHQGLPHQWRV�DPEXODWRULDLV��SRLV�/XFLD�SUHFL- sava ser muitas vezes sedada e por vezes contida. O processo psicoterápico caracterizou-se, no início, pelo DFROKLPHQWR�H�FRQWHQomR�GR�yGLR�H�GD�UDLYD��$VVLP��HUDP�LQWHU- YHQo}HV�FRPR�DEUDoDU�/XFLD�TXDQGR�WHQWDYD�SXODU�SHOD�MDQHOD��LU� de mãos dadas com ela ao pronto-socorro para tomar ansiolítico. (VVHV�PDQHMRV�DMXGDUDP�/~FLD�D�GLPLQXLU�WDLV�FRPSRUWDPHQWRV�� DSHVDU�GH�DLQGD�KRMH�DPHDoDUHP�VHX�WUDWDPHQWR� $�PmH�GH�/~FLD�VHPSUH�VH�PRVWURX�PXLWR�SDUWLFLSDWLYD��FRP� ERD�FDSDFLGDGH�GH�FRQWLQrQFLD�H�VHJXLQGR�DV�RULHQWDo}HV�WHUDSrX- WLFDV��e�DVVtGXD�jV�FRQVXOWDV�H�DFHLWRX�ID]HU�SVLFRWHUDSLD� Agressividade $�KLVWyULD�GH�ËULV�p�PDUFDGD�SRU�VHU�¿OKD�GH�XP�UHODFLRQD- PHQWR�H[WUDFRQMXJDO�GR�SDL�TXH�D�OHYD�SDUD�FDVD�SDUD�VHU�FULDGD� SHOD� HVSRVD��6y� WRPRX� FRQKHFLPHQWR�GHVVH� IDWR� DRV���� DQRV� SRU�XPD�SVLFyORJD��6XD�KLVWRULD�SVLTXLiWULFD�FRPHoRX�DRV���� DQRV��TXDQGR�LQWHUURPSHX�D�IDFXOGDGH�DSyV�XP�FULPH�SDVVLR- QDO�TXH�HQYROYHX�XP�FDVDO�GH�HVWXGDQWHV�� ËULV�SDVVRX�D� ID]HU� acompanhamentos psiquiátrico e psicoterápico, evoluiu com SLRUD� H� FRPSRUWDPHQWRV� DXWR�DJUHVVLYRV�TXH� FXOPLQDUDP�HP� GXDV� LQWHUQDo}HV�SVLTXLiWULFDV� H�QR�GLDJQyVWLFR�GH� WUDQVWRUQR� de personalidade borderline. 1R� DFRPSDQKDPHQWR� SVLTXLiWULFR� WHYH� GL¿FXOGDGH� SDUD� aderir às recomendações medicamentosas e faltava às consultas. Apresentou sérias explosões de raiva tanto no pronto-socorro como no hospital-dia e nos atendimentos psicoterápico e psiqui- átrico quando contrariada, quando impostos limites ou quando VH�VHQWLD�SHUVHJXLGD� O processo psicoterápico caracterizou-se por um clima DVVXVWDGRU��7HPRV�RV�VHJXLQWHV�UHODWRV�GH�VHX�WHUDSHXWD� ³3HTXHQRV�FRQWUDWHPSRV�SURYRFDP�HP�ËULV�JUDYHV�DFHVVRV� de fúria, deixando aterrorizados a mim e aos que se encontram nas imediações [...] não preciso dizer das profundas repercussões que essas crises me causaram, medo, vontade de desistir, dor de HVWDU�µFDVDGR�SVLFRWHUDSLFDPHQWH¶�FRP�DOJXpP�WmR�YLROHQWR�´ ËULV�Vy�FRQWD�FRP�D�PmH�TXH�p�PXLWR�LGRVD��VHX�SDL�p�IDOH- cido. Discussão 2�REMHWLYR�GHVWH� DUWLJR� p� FRQWULEXLU� SDUD� D� FRPSUHHQVmR� dos fatores que interferem na adesão ao tratamento de pacientes FRP�WUDQVWRUQR�GH�SHUVRQDOLGDGH�ERUGHUOLQH��LGHQWL¿FDQGR�FRP- SRUWDPHQWRV�TXH�SRGHP�HVWDU�UHODFLRQDGRV�D�HVVD�GL¿FXOGDGH�� &RPR�p�XWLOL]DGR�XP�PpWRGR�TXDOLWDWLYR�GH�HVWXGR�GH�XP�JUXSR� GH�FDVRV��QmR�p�SRVVtYHO�JHQHUDOL]DU�RV� UHVXOWDGRV��2�DVSHFWR� SRVLWLYR�GR� HVWXGR� p� D�SRVVLELOLGDGH�GD� DQiOLVH�GR� IHQ{PHQR� QR�SUySULR�ORFDO�RQGH�HOH�RFRUUH�GH�IRUPD�YLYD�H�FRP�ULTXH]D� GH� GHWDOKHV� �)RQDJ\�� ������0DUVKDOO�� �������'HVWD� IRUPD� p� REVHUYDGR�TXH��PHVPR�DSyV� D�GH¿QLomR�GH�XPD�HVWUXWXUD�GH� tratamento estável, do estabelecimento dos limites e da tolerân- FLD�jV�FRQGXWDV�KRVWLV�H�GHVWUXWLYDV��RX�VHMD��PHVPR�GHSRLV�GD� aplicação dos princípios recomendados para o tratamento deste WUDQVWRUQR��.HUQEHUJ���������VXUJHP�GL¿FXOGDGHV�TXH�FRPSOLFDP� ou inviabilizam o tratamento e que parecem estar relacionadas à adesão ao tratamento. 2�SUHVHQWH�HVWXGR�VXJHUH�TXH�RV�FRPSRUWDPHQWRV�GH�QmR� adesão envolvem não somente o abandono propriamente dito do tratamento, como vemos nos casos de Alba, Kelly e Mara, PDV�WDPEpP�RV�DWDTXHV�DR�YtQFXOR�YLVWRV�QR�FDVR�GH�/~FLD��RV� DWDTXHV�j�PHOKRUD�QR�FDVR�GH�'RUDOLFH�H�D�DJUHVVLYLGDGH�YROWDGD� j�HTXLSH�H�j�LQVWLWXLomR�QR�FDVR�GH�ËULV� Nos pacientes que abandonaram o tratamento, foram iden- WL¿FDGRV�RV�FRQVWUXWRV�GD�LPSXOVLYLGDGH��GD�PDQLSXODomR�H�GD� Adesão ao tratamento no TPB 76 dissociação afetiva. A impulsividade foi o que pareceu impedir Alba de se man- WHU�HP�SVLFRWHUDSLD��e�SURYiYHO�TXH�VXDV�YRQWDGHV�H�LPSXOVRV� a fazer coisas no horário de suas sessões a impediram de vir ao tratamento. A impulsividade é um sintoma de difícil conceituação e, conseqüentemente, de difícil mensuração. Muitas escalas e medidas foram desenvolvidas para sua avaliação, entretanto uma observação comum na literatura é de que essas medidas não têm XPD�LQWHUFRUUHODomR�VDWLVIDWyULD��%DUUDWW��������&RUXOOD�������� /XHQJR��&DUULOOR�GH�OD�3HxD�� �2WHUR��������0DOOH� �1HXEDXHU�� ������3DUNHU��%DJE\�� �:HEVWHU���������$OpP�GR�PDLV��R�FRQ- senso sobre o que constitui a impulsividade é reduzido (Parker HW�DO����������$�EDL[D�FRUUHODomR�HQWUH�DV�GLIHUHQWHV�PHGLGDV�GH�LPSXOVLYLGDGH�UHÀHWH�D�GLYHUVLGDGH�GDV�FRQVLGHUDo}HV�WHyULFDV� VREUH�HVWH�FRQVWUXWR��3DUNHU� �%DJE\���������1HVWH�DUWLJR��R�WHU- mo impulsividade é entendido como relacionado aos problemas GH�UHJXODomR�GD�HVIHUD�YROLWLYD��GH�GL¿FXOGDGHV�QD�LQLELomR�GH� emoções, de atos e de pensamentos. A impulsividade do paciente borderline parece estar relacio- nada à desesperança e à sensação de vazio de sentido na vida. A crença de estar sem apoio e a falta de esperança no futuro levam ao desespero, aos atos impulsivos e a situações de risco. O comportamento impulsivo, comum praticamente a todos os SDFLHQWHV��WHP�GXDV�SRVVLELOLGDGHV�GH�FRQWUROH���D��LQWHUQDPHQWH�� por meio de mecanismos de defesa como repressão, supressão, UHDomR�IRUPDWLYD�H�HVWUDWpJLDV�FRJQLWLYDV�FRPR�DEVWHQomR���E�� H[WHUQDPHQWH��SRU�PHLR�GR�FRQWUROH�DPELHQWDO��$OJXQV�FOtQLFRV� buscam somente o controle interno, baseados na premissa de que R�FRQWUROH�YHUGDGHLUR�p�R�DXWRFRQWUROH��&ROHV��������� (QWUHWDQWR�� HQTXDQWR� HVVHV� SDFLHQWHV� QmR�GHVHQYROYHUHP� condições de controle interno, o externo se torna necessário, VHMD�SRU�PHLR�GH�PHGLFDo}HV�RX�HVWUDWpJLDV�VRFLDLV��'RLV�WLSRV� VLJQL¿FDWLYRV� GH� HVWUDWpJLDV� VmR� HQFRQWUDGRV� QD� OLWHUDWXUD�� DV� LQWHUYHQo}HV� IDPLOLDUHV�� VHQGR� LPSRUWDQWH� D� LGHQWL¿FDomR� GR� SDSHO�GDV�UHODo}HV�IDPLOLDUHV�QD�SDWRJrQHVH�H�PDQXWHQomR�GD� VLQWRPDWRORJLD� GR� SDFLHQWH� �*DEEDUG�� ������� H� D� FRQVWUXomR� de uma rede social de apoio através de um interventor social �&RUUHLD���������1R�FDVR�GH�$OED�QmR�IRL�SRVVtYHO�LQWHUYHQomR� familiar pela sua falta de disponibilidade. Um interventor social parece que pouco poderia fazer por Alba, pois ela não tolerava a presença de outras pessoas em seus espaços, conversando com IDPLOLDUHV��FROHJDV�H�DPLJRV� $�PDQLSXODomR�LGHQWL¿FDGD�HP�.HOO\�UHÀHWH�D�IDOWD�GH�OLPLWHV� do paciente borderline que fará de tudo para que sua vontade VHMD� VREHUDQD��1mR� FRQVHJXH�SHUFHEHU� R�outro, mas somente VXDV�SUySULDV�QHFHVVLGDGHV��2�RXWUR�QmR�WHP�H[LVWrQFLD�SUySULD� e sua função é servi-lo. Acredita ser sempre espoliado e os ou- WURV�VHUHP�VHXV�HWHUQRV�GHYHGRUHV��(VWDV�DWLWXGHV�H�FUHQoDV�VH� UHODFLRQDP�jV�DOWHUDo}HV�FRJQLWLYDV���%HFN� �)UHHPDQ�������� 6NRGRO�� �������1mR� HUD�SRVVtYHO� WUDEDOKDU� FRP�D�SDFLHQWH� DV� TXHVW}HV�UHODFLRQDGDV�D�VXD�DGHVmR�GHYLGR�DV�VXDV�IDOWDV��(P� relação à família, não foi possível intervir em sua ambivalência quanto ao tratamento. Também aqui é provável que um interven- tor social pouco pudesse fazer devido a intensidade das atitudes manipulativas e da ambivalência da família. A dissociação afetiva de Mara a impediu de ter crítica sobre D�JUDYLGDGH�GH�VXD�FRQGLomR�H�GH�VXD�QHFHVVLGDGH�GH�WUDWDPHQWR�� (VVH�FRPSRUWDPHQWR�p�FRPXP�QRV�SDFLHQWHV�ERUGHUOLQHV��$OpP� de impedir a adesão, pode facilitar as tentativas de suicídio. Parece que este estado afetivo levou Mara a desenvolver o que .HUQEHUJ��������FKDPD�GH�XPD�defesa hipomaníaca contra a depressão, levando-a a uma convicção abrupta de que o trata- PHQWR�QmR�HUD�PDLV�QHFHVViULR��$V�HVWUDWpJLDV�VRFLDLV�FRQKHFLGDV� WHULDP�SRXFD�LQÀXrQFLD�VREUH�HOD�QHVWH�HVWDGR� Nos pacientes que permaneceram em tratamento, foram ca- racterizados como fatores que interferiram na adesão: a repetição GDV�WHQWDWLYDV�GH�VXLFtGLR��D�UHJUHVVmR�H�D�DJUHVVLYLGDGH�� $�UHSHWLomR�GDV�WHQWDWLYDV�GH�VXLFtGLR�H�DXWR�DJUHVV}HV�IRUDP� LGHQWL¿FDGDV�FRPR�IRUPD�GH�QmR�DGHVmR�QR�FDVR�GH�'RUDOLFH��e� possível que fossem um ataque ao trabalho feito e a sua melhora, Mi�TXH�WRGR�R�SURJUHVVR�HUD�DQXODGR�FRP�DV�UHSHWLo}HV�FU{QLFDV� GHVWHV�JHVWRV��(VWDV�DPHDoDV�FU{QLFDV�SRGHP�HVWDU�HQYROYLGDV� com questões narcisistas. Podem ser uma revanche pela humi- lhação sentida ou punição por frustrações sentidas como intole- UiYHLV�H�LQMXVWDV��3RGHP�FRPSHWLU�FRP�R�WHUDSHXWD�GH�PRGR�TXH� um sucesso por parte do terapeuta pode ser sentido como uma GHUURWD�SDUD�HOHV��'HVWD�IRUPD��QmR�VH�HVWDEHOHFH�XPD�YHUGDGHLUD� DOLDQoD�WHUDSrXWLFD��D�HTXLSH�¿FD�VHP�FRQGLo}HV�GH�DMXGDU�HVWH� paciente, o que constitui uma ameaça ao tratamento. A vida social GH�'RUDOLFH�VH�UHVWULQJLD�DR�KRVSLWDO�GLD�H�jV�YLVLWDV�D�IDPLOLDUHV�� )RL�IHLWR�XP�WUDEDOKR�FRP�VXD�IDPtOLD��SRUpP�RV�SRXFRV�UHFXUVRV� intelectuais da mãe limitaram o alcance deste trabalho. Um dos aspectos importantes, mas desconsiderado nos cri- térios para transtorno de personalidade borderline, é a tendência j�UHJUHVVmR��6NRGRO���������2�TXH�OHYD�R�SDFLHQWH�D�QmR�DGHULU� DR�WUDWDPHQWR�TXDQGR�IUXVWUDGR�QD�VDWLVIDomR�GH�VHXV�GHVHMRV�� 1R� FDVR�GH�/~FLD�� REVHUYDPRV� DV� GL¿FXOGDGHV� GRV� ORFDLV� GH� atendimento em lidarem com este comportamento e a tendên- FLD�TXH�WLYHUDP�GH�HQFDPLQKDU�SDUD�RXWURV�ORFDLV�H�GHVOLJDU�GR� DFRPSDQKDPHQWR��(VWD�SDFLHQWH�QmR�SHUFHELD�TXH�SURYRFDYD�VXD� exclusão dos locais de atendimento com este comportamento e DFDEDYD�SRU�VHQWLU�VH�UHMHLWDGD��$R�UHMHLWDU�RV�DWHQGLPHQWRV�FRP� VHX�FRPSRUWDPHQWR�UHJUHVVLYR�DFDEDYD�UHMHLWDGD��(VWH�PRGR�GH� DJLU�p�FRQKHFLGR�QD�DERUGDJHP�SVLFDQDOtWLFD�FRPR�LGHQWL¿FDomR� projetiva��$FUHGLWDPRV�TXH�/~FLD�QmR�DEDQGRQRX�RV�WUDWDPHQ- WRV��VHQGR�VHPSUH�HQFDPLQKDGD�SDUD�RXWURV�VHUYLoRV���GDGD�D� presença assídua e participativa de sua mãe na possibilidade de WUDWDU�VXD�¿OKD� $V�H[SORV}HV�GH�DJUHVVLYLGDGH�GH�ËULV�VXJHUHP�XPD�PDQL- IHVWDomR�GH�yGLR�LQWHQVD��XPD�WUDQVIHUrQFLD�QHJDWLYD�PDFLoD�HP� UHODomR�j�HTXLSH�H�j�LQVWLWXLomR��.HUQEHUJ��������GHVFUHYH�QRV� pacientes borderline um tipo de transferência que inclui esforços para se livrarem de aspectos odiosos das suas representações LQWHUQDOL]DGDV� GH� VL�PHVPRV� H� GRV� VHXV� REMHWRV� SRU�PHLR� GD� SURMHomR�GHVWHV�DVSHFWRV�VREUH�PHPEURV�GD�HTXLSH��2V�SDFLHQWHV� então buscam o controle do outro temido e odiado, percebido DJRUD�FRPR�DPHDoDGRU��LQFRPSHWHQWH��GHVRQHVWR��QHJOLJHQWH�RX� QmR�FRQ¿iYHO��2�DXWRU�FRQVLGHUD�HVWH�FRPSRUWDPHQWR�FRPR�XPD� DPHDoD�GH�DEDQGRQDU�R�WUDWDPHQWR��%DWHPDQ�H�)RQDJ\�������� LQIHUHP�TXH� DV� UHDo}HV� DJUHVVLYDV� H� DV� H[SORV}HV� YLROHQWDV� podem ser vistas como aspectos da impulsividade que variam em relação à severidade do comportamento sendo considerada FRPR�XPD�DWLWXGH�GHIHQVLYD�SDUD�SURWHJHU�R�self de uma ameaça j�VXD�HVWDELOLGDGH��,VWR�RFRUUH�SRUTXH�D�LQWHQomR�GR�RXWUR�QmR� P.H.V.Tanesi et al. 77 p�DGHTXDGDPHQWH�HQWHQGLGD�RX�SRU�VHX�SUySULR�HVWDGR�PHQWDO� HVWDU�HP�DOHUWD��2V�DXWRUHV�WDPEpP�YrHP�HVWDV�UHDo}HV�OLJDGDV� D�VHQWLPHQWRV�GH� LUULWDomR�� UDLYD�H�yGLR��SRGHQGR�GHFRUUHU�GH� PHQRU�FRQWUROH�GRV�LPSXOVRV��GH�LGpLDV�SHUVHFXWyULDV�RX�GH�QH- FHVVLGDGH�GH�DWHQomR��2V�DIHWRV�H�HPRo}HV�VmR�GHVFDUUHJDGRV�GH� IRUPD�YLROHQWD�H�DFDUUHWDP��PXLWDV�YH]HV��ULVFR�GH�YLGD��SUHMXt]R� PDWHULDO� H� JUDYH� SHUWXUEDomR�QDV� UHODo}HV� LQWHUSHVVRDLV� H� QR� WUDWDPHQWR��)RUDP�REVHUYDGDV�HVWDV�SHUWXUEDo}HV�QD�HTXLSH�QRV� DWHQGLPHQWRV�GH�ËULV��([LVWLD�XP�ULVFR�DR�VH�DWHQGHU�ËULV��R�TXH� OLPLWDYD�R�WUDWDPHQWR��9HPRV�D�VXD�GL¿FXOGDGH�GH�DGHVmR�QHVWD� WUDQVIHUrQFLD�QHJDWLYD�TXH�HVWDEHOHFH�FRP�D�LQVWLWXLomR� (P�WRGRV�RV�FDVRV�GHVFULWRV�p�REVHUYDGD�IDOKD�QR�SURFHVVR� SULPiULR�GH�YLQFXODomR�FRQIRUPH�GHVFULWR�SRU�%DWHPDQ�H�)R- QDJ\���������R�TXH�VXJHUH�TXH�R�ERUGHUOLQH�QmR�WHYH�FRQGLo}HV� de aprender que sua mente não espelha concretamente o mun- do, mas antes representa e interpreta o mundo, capacidade de ³PHQWDOL]DU´�TXH�JDUDQWH�XP�VHQWLGR�HVWiYHO�DR�self. Quando HVVD�FDSDFLGDGH�HVWi�FRPSURPHWLGD��D�UHODomR�WHUDSrXWLFD�¿FD� marcada por repetições de ruptura dos tratamentos. No estudo, observamos que estas rupturas podem ser o abandono propria- PHQWH�GLWR�GR�WUDWDPHQWR�RX�RV�DWDTXHV�D�VHX�SURJUHVVR�� 2V�WUDQVWRUQRV�GH�SHUVRQDOLGDGH�WrP�JUDQGH�LPSDFWR�VRFLDO�H� PpGLFR��6mR�IUHTHQWHV�RV�GLYyUFLRV��RV�SUREOHPDV�QR�WUDEDOKR��D� violência e as co-morbidades clínicas como depressão, suicídio, GHSHQGrQFLD�GH�GURJDV�H�LPSXOVLYLGDGH��%ODQG��6WHEHOVN\��2UQ�� �1HZPDQ�������� -RKQVRQ�HW� DO��������0F&UDLQH� �.DKDQ�� ������6HLYHUZULJKW��7\UHU���-RKQVRQ��������6NRGRO�HW�DO��������� (VWHV� DFKDGRV�PRVWUDP� VXD� LPSRUWkQFLD� QD� VD~GH�S~EOLFD��$� adesão é essencial para possibilitar uma terapêutica efetiva que resulte numa diminuição deste impacto. Conclusão ,PSXOVLYLGDGH��PDQLSXODo}HV��GLVVRFLDomR�DIHWLYD��WHQWDWLYDV� GH�VXLFtGLR�DFRPSDQKDGDV�GH�DXWR�DJUHVV}HV�FU{QLFDV��WHQGrQFLD� j�UHJUHVVmR�H�DJUHVVLYLGDGH�IRUDP�LGHQWL¿FDGDV�FRPR�IDWRUHV�LQ- terferindo na adesão ao tratamento dos casos acompanhados. Os casos que abandonaram o tratamento parecem ter co- locado a equipe em uma situação de impotência e apelo para HVWUDWpJLDV�VRFLDLV�FRPR�IRUPD�GH�PDQHMR�GD�VLWXDomR� $� HVWUDWpJLD� VRFLDO� XWLOL]DGD� QR� HVWXGR� IRL� D� LQWHUYHQomR� IDPLOLDU��e� OHYDQWDGD� D� KLSyWHVH� GH� TXH� IDPLOLDUHV� VDXGiYHLV� podem ser muito importantes para a adesão ao tratamento. A mãe GH�/~FLD��SUHVHQWH�HP�TXDVH�WRGRV�RV�DWHQGLPHQWRV��DVVtGXD�H� participativa, mostrou-se determinante na possibilidade de tratar VXD�¿OKD�H�GH�HOD�QmR�WHU�DEDQGRQDGR�R�DFRPSDQKDPHQWR� Nos casos de não abandono do acompanhamento, a não- adesão apareceu como ataques ao vínculo, ataques à melhora, e DJUHVVLYLGDGH�YROWDGD�SDUD�D�HTXLSH�H�SDUD�D�LQVWLWXLomR�� (VWXGRV�GR�SURFHVVR�WHUDSrXWLFR�D�ORQJR�SUD]R�GH�SDFLHQWHV� com transtorno de personalidade borderline são necessários para melhor entendimento e tratamento de sua dinâmica. Agradecimentos $JUDGHFHPRV�j�)XQGDomR�GH�$PSDUR�j�3HVTXLVD�GR�(VWDGR� GH�6mR�3DXOR��)$3(63��SHOR�DSRLR�� Referências $PHULFDQ�3V\FKLDWULF�$VVRFLDWLRQ���2UJ�����������Manual Diagnóstico e Estatís- tico de Transtornos Mentais. 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Personality and Individual Differences, 12����������� Adesão ao tratamento no TPB 78 0DUVKDOO��&��� �5RVVPDQ��*��%����������Designing qualitative research��SS����� �����7KRXVDQG�2DNV��&DOLIRUQLD��6DJH�� 0F&UDLQH��(��:��� �.DKDQ��-����������3HUVRQDOLW\�DQG�PXOWLSOH�GLYRUFHV��D�SURV- pective study. 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Biological Psychiatry, 51��������������� 6SWL]HU��5��/���:LOOLDPV��-��5���*LEERQ��0��� �)LUVW��0��%����������Structured clinical interview for DSM-III-R - patient edition �6&,'�,,��YHUVLRQ������� :DVKLQJWRQ��'&��$PHULFDQ�3V\FKLDWULF�3UHVV�� 6WRQH��0��+����������0DQDJHPHQW�RI�ERUGHUOLQH�SHUVRQDOLW\�GLVRUGHU��D�UHYLHZ� of psychotherapeutic approaches. Word Psychiatry, 5��������� 7XUDWR��(��5����������Tratado da metodologia da pesquisa clínico-qualitativa: construção teórico-epistemológica, discussão comparada e aplicação nas áreas de saúde e humanas��SS������������3HWUySROLV��5-��9R]HV�� Patrícia Helena Vaz Tanesi��PpGLFD�SVLTXLDWUD��p�VXSHUYLVRUD�FOtQLFD�QR�$PEXODWyULR�'LGiWLFR�GR�'HSDUWDPHQWR� GH�3VLTXLDWULD��8QLYHUVLGDGH�)HGHUDO�GH�6mR�3DXOR��(QGHUHoR�SDUD�FRUUHVSRQGrQFLD��8QLYHUVLGDGH�)HGHUDO� GH�6mR�3DXOR��'HSDUWDPHQWR�GH�3VLTXLDWULD��5XD�%RWXFDWX�������6mR�3DXOR��63��7HOHIRQH������������������ (�PDLO��SWDQHVL#XRO�FRP�EU� Latife Yazigi��GRXWRUD�HP�SVLFRORJLD�SHOD�8QLYHUVLGDGH�GH�6mR�3DXOR��p�SURIHVVRUD�WLWXODU�QR�'HSDUWDPHQWR�GH�3VLTXLDWULD�GD�8QLYHUVLGDGH�)HGHUDO�GH�6mR�3DXOR��(�PDLO��ODWLIH�\D]LJL#ST�FQST�EU� Maria Luiza de Mattos Fiore��GRXWRUD�HP�3VLTXLDWULD�H�3VLFRORJLD�0pGLFD�SHOD�8QLYHUVLGDGH�)HGHUDO�GH�6mR� Paulo, é médica na mesma instituição. José Cássio do Nascimento Pitta, PHVWUH�HP�3VLTXLDWULD�H�3VLFRORJLD�0pGLFD�SHOD�8QLYHUVLGDGH�)HGHUDO�GH� 6mR�3DXOR��p�SURIHVVRU�DVVLVWHQWH�QD�PHVPD�LQVWLWXLomR�� 5HFHELGR�HP����MDQ���� 5HYLVDGR�HP����MDQ���� $FHLWR�HP����IHY���� P.H.V.Tanesi et al.
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