Endocardite Infecciosa por Marcelo Pandolfo

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Conceitos
Infecção microbiana do endocárdio ou endotélio vascular
Lesão característica – vegetação (plaquetas, fibrinas, microorganismos)
Aguda – dias a 1 ou 2 semanas (toxidade importante e infecção metastática, Estaficocos aureus)
Sub-aguda – semanas a meses (raramente metastática)
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Valva nativa – “normal” ou lesada 
Prótese - Precoce – até 2 meses 	 	 - Tardia – mais de 12 meses 
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Epidemiologia
Incidência – 1,6 a 6 / 100.000 pessoas/ano
Drogaditos – 11,6 / 100.000 pessoas/ano 
Próteses – 1,5% a 3% / 1º ano – 3% a 6% / 5 anos
Mudanças no perfil epidemiológico:
Populações suscetíveis -  febre reumática 				  congênitas 					  drogaditos
				  doença valvular 
				  hospitalar
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EI em valva nativa (EVN)
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36 a 75% endocardite de valva nativa (EVN) – condições predisponentes
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Prolapso da valva mitral (PVM)
7 – 30% EI de valva nativa (VN)
Maior risco
Folhetos valvares espessados (>5mm)
Sopro de regurgitação mitral
PVM + sopro sistólico( incidência de) : 52/100.000 pessoas/ano
PVM sem sopro/população geral: 4,6/ 100.000
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 Doença cardíaca reumática (DCR)
20 25% - lesão predisponente
Valva mitral (mulheres)
Valva aórtica (homens)
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 Doença Cardíaca Congênita (DCC)
10% a 20% - adultos jovens
8% adultos mais velhos
Ducto arterial patente
Defeito septal ventricular
Valva aórtica bicúspide (> 60 anos)
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HIV
Não é um fator de risco 
Organismos típicos de EVN
Bacteremia 
Salmonella spp. e Streptococcus pneumoniae
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Dependentes de drogas IV
Valvas do coração direito
46% a 78% valva tricúspide
65% a 80% homens – 27 -37 anos
Dependentes químicos – 75% a 93% valvas normais
1550 dependentes de drogas IV (hospitalizados 12 meses)
74 (6,4%) EI diagnosticada
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EI em valva Protética (EVP)
10% a 30% - EI (países desenv.)
> risco 6 meses iniciais
0,2% a 0,35% por ano 
Precoce – 60 dias
Tardia - posterior
6 estudos – cx valvar 
1,4% a 3,1% - 12 meses
3% a 5,7% – 5 anos 
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Implante de valva	
Meses iniciais: 
próteses mecânicas risco > bioprótese
Após 12 meses bioprótese >mecânicas
Microbiologia – comunitária ou hospitalar???
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EI associada aos serviços de saúde
Hospitalar
5% a 29% (não relacionado a cx cardíaca)
Bacteremia S. aureus
Hemodiálise
Dispositivos instalados por longo prazo
EI do lado direito – 5% a 7% CVC
Microbiologia
Cocos Gram +
S. aureus 55%
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Microrganismos Etiológicos
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Estreptococos Viridans
30% a 60% - EVN
Orofaringe
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Streptococcus Bovis e outros
25% a 40% - EVN
Flora normal do trato gastrointestinal
S. bovis tipo 1 – pólipos e/ou malignidade colônica
Dependentes de drogas IV – estreptococos do grupo A – EI da valva tricúspide
Estreptococos do grupo B – EVN mórbida – êmbolos sistêmicos, complicações musculoesqueléticas
S. pneumoniae – 1% a 3% - valva aórtica normal – 50% cx – mortalidades 35%
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Enterococos
E. faecalis – 85% 
5% a 15% - EVN e EVP
Flora gastrointestinal normal 
Infecções trato Genitourinário
Mulheres e idosos
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Estafilococos
S. epidermidis (coagulase - )
 dispositivos implantados
 pacientes hospitalizados
EVP
S. aureus (coagulase +)
Várias populações
Febril e altamente tóxica
Infecção metastática
30% a 50% ICC e complicações 
 do SNC
Mortalidade de 16% a 65% 
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Bactérias Gram-negativas
P. aeruginosa - > frequência
HACEK
Trato respiratório e orofaringe
Valvas anormais – EVN subaguda
Vegetações grandes 
Êmbolos sistêmicos
EVP - > 12 meses
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Fungos
C. albicans
Histoplasma
Aspergillus
25% hospitalares
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Patogênese
Vários fatores e não totalmente elucidado
Endotélio intacto é relativamente resistente
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Bacteremia
CID
Lúpus
Uremia
Queimaduras
Jatos
Fluxos de câmaras
Efeito Venturi 
Proliferação
Danos 
Vegetações
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Bacteremia provável
Procedimentos dentários c/ risco de sangrar
Broncoscopia rígida
Cistoscopia com infecção urinária
Biópsia de trato urinário e próstata
Amigdalectomia e adenoidectomia
Dilatação esofágica e escleroterapia
Instrumentação de vias biliares obstruídas
Prostatectomia transuretral
Litotripsia
Procedimentos ginecológicos com infecção
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Características Clínicas
Bacteremia – sintomas de EI : < 2 semanas (80% EVN)
Infecção peroperatória: 2 a 5 meses (alguns casos)
Manifestações e exame físico - inespecífica (maioria)
Podem se originar predominantemente das complicações 
EVN, EVP - compartilham sintomas, sinais e achados laboratoriais
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Aguda – Estreptococos -hemolíticos, S. aureus, Pneumococos 
Sub-aguda – S.viridans, Enterococos, HACEK, Estafilococos coagulase negativos 
Indolentes – Bartonella, Tropheryma whipplei
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A, B e C: nódulos de Osler; C: lesões de Janeway
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Nódulos de Osler : intradérmicos, 
dolorosos, nas polpas
digitais.
												 Lesões de Janeway : eritematosas ou 			 hemorrágicas indolores nas regiões 			 palmares e plantares. 
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Hemorragias subungueais
(de Splinter): lesões lineares 
sob as unhas.
 Manchas de Roth: 
 lesões hemorrágicas
 retinianas, com palidez central.
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Complicações
Insuficiência cardíaca
Neurológicas
 Isquêmicas – 80%
 Hemorrágicas – 20%
 Reação meníngea – 7-15% 
Embolização 
cérebro 20%
pulmões 15%
coronárias, baço e membros 6%
intestino 3%
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Conferir % conduaçao
	
Aneurisma micótico
aorta proximal – 25%
vísceras – 24%
membros – 22%
cérebro – 15%
Perturbações da condução 
BAV 1º grau – 45%
BAV 2º grau – 15%
BAV 3º grau – 20% 
Bloqueio de ramo – 15%
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Diagnóstico
Suspeição
Lesão cardíaca
Padrão de comportamento
Bacteremia
Fenômeno embólico
Hemocultura e/ou cultura +
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Diagnóstico Diferencial
Mixoma atrial
Febre reumática aguda
Lúpus eritematoso sistêmico / doenças do colágeno
Endocardite marântica
Síndrome antifosfolipídio
Síndrome do carcinóide
Carcinoma de célula renal
Púrpura trombótica trombocitopênica
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Critérios de Duke modificados
Critérios maiores
Hemocultura positiva para EI
Microorganismo típico para EI de duas hemoculturas isoladas: Streptococcus viridans, Streptococcus bovis, grupo HACEK ou Staphylococcus aureus e Enterococcus sp adquiridos na comunidade em ausência de foco primário
Hemoculturas persistentemente positivas
Evidência de envolvimento endocárdico, ecocardiograma positivo para EI
Novo sopro regurgitante
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Critérios de Duke modificados
Critérios menores
Predisposição: lesão cardíaca prévia
Febre maior que 38º C
Fenômenos vasculares (ex.: lesões de Janeway)
Fenômenos imunológicos (ex.: nódulos de Osler)
Evidência microbiológica: hemocultura positiva, mas sem critério maior
Ecocardiograma: consistente com EI, mas sem critério maior
Grupo HACEK: Haemophilus sp, Actinobacillus actinomycetem comitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae
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DIAGNÓSTICO
Diagnóstico definitivo
Critérios Patológicos: Microorganismo ou alteração patológica demonstrada por cultura ou histopatologia de uma vegetação, êmbolo ou abscesso intra-cardíaco
Critérios Clínicos: Dois critérios maiores ou 1 maior e 3 menores ou 5 critérios menores
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DIAGNÓSTICO
Diagnóstico provável
Achados sugestivos de EI, porém não preenchem os critérios maiores, mas que não foram “rejeitados”
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DIAGNÓSTICO
Diagnóstico improvável ou rejeitado
Diagnóstico firme de outra patologia
Melhora das manifestações clínicas com menos de 4 dias
de antibioticoterapia
Nenhuma evidência anátomo-patológica por cirurgia ou autópsia, após 4 dias de antibioticoterapia.
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Ecocardiografia
ETE - Sensibilidade – 90%
6 a 18% - Falsos negativos 
Melhor para próteses, abscessos, fístulas e perfurações valvares
ETT – Sensibilidade – 65%
20% - Inadequação técnica por biotipo ou enfisema
Inadequado para próteses ou complicações intracardíacas
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Terapia Antimicrobiana
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TRATAMENTO
Na era pré-antibiótica a letalidade da endocardite infecciosa era de 100%.
Atualmente, a letalidade oscila em torno de 10-15%.
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TRATAMENTO
O início da antibióticoterapia depende do quadro clínico:
Endocardite aguda: ATB deve ser iniciada logo após a coleta das três primeiras amostras
Endocardite subaguda: iniciar a ATB somente após a obtenção dos resultados das hemoculturas
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TRATAMENTO
Microorganismo Específico
Streptococcus do grupo viridans ou S. bovis
Penicilina G Cristalina IV 200.000-300.000 U/kg/dia 4/4h por 4 semanas.
Penicilina G Cristalina IV 200.000-300.000 U/kg/dia 4/4h + Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h por 2 semanas.
Ceftriaxone IV 80 mg/kg/dia 24/24h por 4 semanas.
Vancomicina IV 40 mg/kg/dia 12/12h por 4 semanas.
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TRATAMENTO
Microorganismo Específico
Enterococcus spp (E. faecalis ou E. faecium)
Penicilina G Cristalina IV 200.000-300.000 U/kg/dia 4/4h + Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h por 4-6 semanas
Ampicilina IV 200-300 mg/kg/dia 4/4h + Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h por 4-6 semanas
Vancomicina IV 40 mg/kg/dia 12/12h + Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h por 4-6 semanas.
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TRATAMENTO
Microorganismo Específico
Staphylococcus sp em Valva Nativa (geralmente S.aureus)
Oxacilina IV 200 mg/kg/dia 4/4h por 4-6 semanas (opcional: Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h nos primeiros 3-5 dias)
Cefalotina IV 100 mg/kg/dia 8/8h por 4-6 semanas (opcional: Gentamicina IV 5-6 mg/kg /dia8/8h nos primeiros 3-5 dias)
Vancomicina IV 40 mg/kg/dia 12/12h por 4-6 semanas
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TRATAMENTO
Microorganismo Específico
Staphylococcus sp em Valva Protética (geralmente S. epidermidis)
Vancomicina IV 40 mg/kg/dia 12/12h + Rifampicina VO 10-20 mg/kg/dia 8/8h por no mínimo 6 semanas (opcional: Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h nas primeiras duas semanas)
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TRATAMENTO
Microorganismo Específico
Bactérias do grupo HACEK
Ceftriaxone IV 80 mg/kg/dia 24/24h por 4 semanas
Ampicilina IV 200-300 mg/kg/dia 4/4h + Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h por 4 semanas
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TRATAMENTO
Microorganismo Específico
Gram-negativos do tipo Enterobactérias e Pseudomonas aeruginosa (incomum em crianças)
Cefalosporina anti-pseudomonas (ceftazidime ou cefepime)
Penicilina anti-pseudomonas (ticarcilina-clavulanato ou piperacilina-sulbactam)
Quinolona anti-pseudomonas (ciprofloxacina).
 Cada um desses antibióticos associados à amicacina. 
 Período mínimo de tratamento de 6 semanas.
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TRATAMENTO
Microorganismo Específico
Endocardite fúngica (Candida e Aspergillus sp):
Anfotericina B.
Mau prognóstico.
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TRATAMENTO
Antibioticoterapia Empírica
Endocardite aguda (não usuários de drogas IV) – EVN
Agente incriminado: S. aureus e um possível agente Gram negativo entérico.
Esquema de escolha: Oxacilina IV 200 mg/kg/dia 4/4h + Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h.
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TRATAMENTO
Antibioticoterapia Empírica
Endocardite aguda (usuários de drogas IV)
Agente incriminado: S. aureus MRSA e um possível agente Gram negativo entérico.
Esquema de escolha: Vancomicina IV 40 mg/kg/dia 12/12h + Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h.
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TRATAMENTO
Antibioticoterapia Empírica
Endocardite subaguda de valva nativa
Agente incriminado: Streptococcus do grupo viridans, S. bovis e um possível agente Gram negativo entérico.
Esquema de escolha: Penicilina G cristalina IV 200.000-300.000 U/kg/dia 4/4h + Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h.
 Pode substituir a Penicilina G cristalina pela Ampicilina.
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TRATAMENTO
Antibioticoterapia Empírica
Endocardite de valva protética – EI precoce (<1 ano) de valva protética
Agente incriminado: S. epidermidis resistente a oxacilina e cefalosporinas
Esquema de escolha: Vancomicina IV 40 mg/kg/dia 12/12h + Gentamicina IV 5-6 mg/kg/dia 8/8h
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Tratamento cirúrgico de Complicações Intracardíacas
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TRATAMENTO
Indicações Cirúrgicas
Publicado em 1997, fazem parte do Guidelines do American Heart Association.
Foram divididas em endocardite de valva nativa e endocardite de valva protética. 
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TRATAMENTO
Indicações Cirúrgicas
EI de valva nativa
Regurgitação aórtica ou mitral relacionadas a IC classe funcional III ou IV.
Regurgitação aórtica aguda com taquicardia e fechamento precoce de valva mitral.
Endocardite fúngica.
Evidências de abscesso anular ou aórtico, ou aneurisma/pseudo-aneurisma do seio Valsalva ou aórtico.
Evidências de disfunção valvar e bacteremia persistente por mais de 10 dias.
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TRATAMENTO
Indicações Cirúrgicas
EI de valva protética
EI de valva protética precoce com menos de 2 meses de troca valvar.
Disfunção da prótese valvar com IC.
Endocardite fúngica.
Endocardite estafilocócica não responsiva ao tto .
Endocardite por Gram negativos.
Evidências de leak paravalvar, ou abscesso anular ou aórtico, ou aneurisma/pseudo-aneurisma do seio Valsalva ou aórtico, ou formação de fístulas intra-cardíacas, ou distúrbio novo de condução intraventricular.
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Disfunção Valvular
EVP + ICC (CF III e IV) + disfunção valvular
Antibiótico – mortalidade aproximadamente de 100% em 6 meses
Antibiótico + cirurgia – taxas de sobrevida de 45% a 85%
EVN + ICC (CF III e IV) + disfução valvular
Antibiótico - mortalidade de 50% a 90%
Antibiótico + cirurgia - taxas de sobrevida de 60% a 80%
Valva aórtica - ICC mais grave
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Próteses instáveis
Indicação cirúrgica
> risco de infecção invasiva
Frqüentemente organismos resistentes
> benefício terapia médica-cirúrgico
Deiscência > 40% da circunferência = cirurgia
 
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Infecção descontrolada ou terapia antimicrobiana efetiva indisponível
Terapias antifúngicas
Bacilos Gram-negativos – P. aeruginosa, Achromobacter xylosoxidans
Espécies de Brucella
Infecção perivalvular invasiva
Recidiva da EVP após terapia medicamentosa ótima em constraste com EVN
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PROFILAXIA
Recomendações de profilaxia
Indicações 
Pacientes de risco.
Procedimentos de risco.
Antibioticoterapia
American Heart Association.
Consenso Europeu.
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Condições que requerem profilaxia
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Profilaxia não recomendada
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Profilaxia
Procedimentos de Risco
DENTÁRIO.
Uso de antisséptico local antes de qualquer procedimento é recomendado.
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Profilaxia
Procedimentos de Risco
TRATO RESPIRATÓRIO ALTO.
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Profilaxia
Procedimentos de Risco
GASTROINTESTINAL.
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Profilaxia
Procedimentos de Risco
GASTROINTESTINAL.
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Regimes Profiláticos
Regime Profilático para Procedimentos dentários, orais, do trato respiratório e esofageanos (AHA)	
*
Regimes Profiláticos
Regime Profilático para Procedimentos dentários, orais, do trato respiratório e esofageanos (AHA).	
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Bibliografia Recomendada
Infective Endocarditis – Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications
 AHA Scientific Statement
 Circulation, 2005; 111: e394-e433.
Karschmer, A.W. - Infective Endocarditis 
 in Harrison’s Principles of Internal Medicine
 16th. Edition, 2005, p. 731-740
 McGraw-Hill Medical Publishing Division
*
*
Patologia
Prótese mecânicas
Infecção além do anel
Abscessos septais
Trajetos fistulosos
Deiscência da prótese
Distúrbios da condução
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Organismo q causam bacteremia nessa população
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6 estudos – incidência / 60 dias – 1ano prob de ser hosp/ 
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Hosp ou comunitária???/ estafilococos coag nega, epidermidis <60 dias é o predominante
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Hosp ou comunitária???/ estafilococos coag nega, epidermidis <60 dias é o predominante
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Hosp ou comunitária???/ estafilococos coag nega, epidermidis <60 dias é o predominante
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Haqbitantes normais/
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Artrite, osteomielite/ 
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S aureus – coag +/B lactamase: resistente a penicilina, ampicilina, sucetíveis aos betalactamicos: oxacilina, cefazolina
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Febre ausente em ICC, IRC, idosos, EVN (S coag negativa)/ EI tricúsp sopro nao audivel/ sopros novos + EVP/ manifes perifericas < frq hoje, ausente em v tricusp/ petquias + conjunt palpepral, palatal,bucal e extremidades/ nodos subcutaneo macios polpas dos dedos/ janeway : embolos sépticos, máculas eritematosas ou hemorragicas duras nas palmas das maos e pes/ machas de roth: hemor retiniana ovais c/ centro pálido/ embolos: infarto esplenico, dor em quadrante sup esq, renais c/ hematuria e dor, coronarias, mesenterica e avc/ I renal por glomerulonefrite/aneurisma micótico/ cerebrite
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Complicações e não propriamente da inf intracardíaca
*
Evidencias de envolv endocadico: vegetacoes, abscesos, deiscencia de valvas
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Possível EI deve ser tto/ 
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Pct c/ v aórtica tto mais cx do q mitral e + urgente/
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