Técnico em radiologia

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CURSO TÉCNICO EM RADIOLOGIA
A IMPORTÂNCIA DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA NO DIAGNÓSTICO DE ENFISEMA PULMONAR
CAMPOS DOS GOYTACAZES
2017
A IMPORTÂNCIA DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA NO DIAGNÓSTICO DE ENFISEMA PULMONAR
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito para obtenção de grau Técnico em Radiologia.
CAMPOS DOS GOYTACAZES
2017
RESUMO
O presente estudo aborda as características do enfisema pulmonar e a importância da Tomografia Computadorizada no diagnóstico desta patologia. O objetivo foi identificar os benefícios da tomografia computadorizada e suas contribuições para o diagnóstico de enfisema pulmonar. Para alcançar este objetivo elencou-se a pesquisa bibliográfica descritiva com abordagem qualitativa, a partir da busca em livros, artigos e trabalhos acadêmicos que trazem diversas informações substanciais para a compreensão da temática estudada. Foram utilizados o referencial teórico de autores: Brasil (1996), Botranger e Lampignano (2009), Machado et al (2013) entre outros. Percebe-se que os pré-requisitos que envolvem as competências dos profissionais em radiologia, principalmente, os técnicos, não pondera apenas o modo que este lida com o paciente, mais também no trato dos exames diferenciados que demandam habilidade, ética, competências técnicas, conhecimentos em radiologia, especialmente em relação as diretrizes legais que envolve a radiologia e outros saberes relevantes para o exercício da função.
Palavras chave: Enfisema pulmonar, Tomografia computadorizada, 
LISTA DE FIGURAS
7Figura 1:Anatomia pulmonar	�
9Figura 2 Múltiplos nódulos acometendo difusamente o parênquima pulmonar, em um corte coronal, paciente em processo de metástase.	�
12Figura 3: Massa pulmonar de contornos irregulares circundada por área com atenuação em vidro-fosco.	�
13Figura 4: múltiplos nódulos acometendo difusamente o parênquima pulmonar em um corte axial, paciente em processo de metástases.	�
13Figura 5: Tipos de janelas na TC. A) Janela de pulmão com baixo contraste e B) Janela de mediastino com alto contraste.	�
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SUMÁRIO
5INTRODUÇÃO	�
1 7ENFISEMA PULMONAR: CARACTERÍSTICAS GERAIS	�
2 9A IMPORTÂNCIA DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA NO ENFISEMA PULMONAR	�
14CONCLUSÃO	�
15REFERÊNCIAS	�
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INTRODUÇÃO
A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é um termo comumente usado para um determinado grupo e doenças pulmonares caracterizadas pela limitação e/ou obstrução crônica das vias pulmonares, são elas bronquite crônica e enfisema pulmonar, também conhecido como câncer de pulmão. O diagnóstico é fundamentado em informações funcionais respiratórios, manifestações clínicas, achados radiológicos e alterações anatomopatológicas definitivas.
A DPOC é uma doença progressiva desenvolvida a partir de uma resposta inflamatória anormal dos pulmões após longa exposição a partículas ou gases nocivos, como por exemplo, o fumo. De acordo com Ministério da Saúde, Brasil (2010) aproximadamente 20% dos tabagistas, pois apresentam distribuição cosmopolita. Outras causas da doença incluem fatores genéticos como deficiência de alfa-1- antitripsina, exposição a poeira tóxica, como por exemplo, na mineração de carvão, fumaça de soldagem ou fumaça de fogo.
A motivação para este estudo surgiu da preocupação das alterações dos pulmões acometidos por enfisema é muito antiga na medicina e vem ao longo das últimas décadas ganhando maior importância, principalmente em decorrência do aumento no número de tabagistas em todo mundo. Nos EUA, o enfisema tem sido a quarta maior causa morte, afetando 14 milhões de pessoas e, no Brasil tem contribuído de forma significativa para colocar a doença no patamar como a quarta maior causa de mortabilidade.
A DPOC tem se apresentado como a quinta maior causa de internação no sistema de saúde pública brasileiro, com aproximadamente 200 mil internações por ano de pessoas pertencentes ao grupo etário acima dos 40 anos.
A incidência desta patologia é, geralmente diagnosticada em estado avançado, por meio do Raio X de tórax e a tomografia computadorizada na avaliação mais profunda, isto é, quando houver suspeita de anormalidade no resultado do Raio X. Sendo assim, a TC tem sido solicitada como exame complementar.
O estudo teve como objetivo identificar os benefícios da tomografia computadorizada e suas contribuições para o diagnóstico de enfisema pulmonar. Para alcançar este objetivo elencou-se a pesquisa bibliográfica descritiva com abordagem qualitativa, a partir da busca em livros, artigos e trabalhos acadêmicos que trazem diversas informações substanciais para a compreensão da temática estudada. Para a busca nos banco de dados foram utilizados os descritores: enfisema pulmonar, diagnóstico, tomografia computadorizada entre outras. Foram utilizados o referencial teórico de autores: Brasil (1996), Botranger e Lampignano (2009), Machado et al (2013) entre outros.
Este estudo abordará as alterações radiológicas da DPOC, suas principais complicações, bem como a importância da tomografia computadorizada para o diagnóstico. 
1 ENFISEMA PULMONAR: CARACTERÍSTICAS GERAIS
O Ministério da Saúde, Pinheiro (2010), define enfisema pulmonar como uma doença obstrutiva que se caracteriza pela limitação da passagem de ar pelas vias respiratórias, sobretudo durante a expiração. Sendo assim, o ar entra nos pulmões, pela expiração, apresentando dificuldade para respirar, pois o ar fica preso nos pulmões.
De acordo com o Instituto Nacional do Câncer (INCA, 1996) o enfisema pulmonar, também conhecido Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC),é uma patologia não contagiosa com origem externa e interna, Os fatores de origem interna estão relacionados à capacidade que o organismo tem de se defender das agressões externas. As causas externas estão associadas ao: meio ambiente, trabalho (indústria química, mineração e outras), consumo (alimentos, medicamentos) e atividade sociocultural, que causa dano aos alvéolos pulmonares. O tabagismo é uma das principais causas dessa patologia, atingindo 80% dos casos.
Segundo o Ministério da Saúde, Pinheiro (2010), a maioria dos pacientes com DPOC apresentam histórico de tabagismo prolongado, de pelo menos 1 maço de cigarros por aproximadamente 20 anos.
Figura 1:Anatomia pulmonar
Fonte: Ministério da Saúde, Pinheiro (2010).
A doença se manifesta em indivíduos após os 40 anos de idade. O sintoma inicialmente perceptível costuma ser tosse matinal com expectoração. Outro sinal que não costuma passar despercebido é o sedentarismo progressivo (MACHADO et al, 2013).
Os fatores de risco que podem ajudar no desenvolvimento desta patologia são: poluição ambiental, má nutrição, infecções respiratórias, baixa temperatura e histórico de DPOC na família (MACHADO et al, 2013).
O enfisema apresenta características sintomáticas semelhantes aos da bronquite crônica, sendo que existe uma diferença entre ambas: a bronquite obstrui os brônquios e o enfisema, obstrui os alvéolos. 
Entre os sintomas do enfisema pode-se destacar: tosse constante, falta de ar, infecções pulmonares frequentes, redução de apetite, fadiga, perda de peso, hipertensão arterial, dificuldade para dormir e deformidades nas unhas devido à baixa oxigenação.
A DPOC é geralmente uma doença progressiva, que cursa com lenta piora dos sintomas e das manifestações fisiopatológicas. As exacerbações agudas reduzem a qualidade de vida, sendo inconclusivos os estudos sobre seu impacto na deterioração geral (SEEMUNGAL et al, 1998, p. 22),
Na DPOC as alterações radiológicas e as principais complicações são consideradas em quatro tipos de enfisemas, conforme salienta Silva et al (2010):
Enfisema bolhoso – É causado pela destruição da bolha do parênquima, comumente associada a outros tipos deenfisema.
Enfisema centroacinar ou centrolobular – é ocasionado pela destruição dos alvéolos integradas a dilatação e/ou a destruição dos bronquíolos respiratórios. A forma mais comum associada a esse tipo de enfisema, é o tabagismo. Este enfisema ocorre, principalmente, nos ápices pulmonares.
Enfisema panacinar ou panlobular – acomete todo o lóbulo pulmonar secundário, predominante nos lóbulos inferiores representados na forma de enfisema ocasionada pela deficiência de alfa-1 antitripsina.
Enfisema paraseptal – envolve os alvéolos distais e os sacos alvelares, caracterizando-se pela delimitação de qualquer superfície pleural ou septos interlobulares, podendo ocasionar pneumatórax espontâneo. Esse tipo de enfisema ocorre concomitantemente com os subtipos supracitados.
2 A IMPORTÂNCIA DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA NO ENFISEMA PULMONAR
De acordo com Novas Tecnologias da Saúde (2014) existem dois tipos de tomografia: a computadorizada e a convencional, que abrangem diversos tipos de exames de diagnósticos como: Raio X, o SPECT quando a fonte de radiação utilizada é gama e o PET quando a fonte de radiação é pósitrons.
A tomografia computadorizada do tórax tem sido um exame de diagnóstico complementar ao Raio X simples de tórax. Entretanto, os achados patológicos no Raio X simples podem ser investigados com auxílio da tomografia computadorizada. 
Segundo Botranger e Lampignano (2009) o fornecimento da qualidade da imagem utilizando o contraste e os cortes seccionais pela tomografia computadorizada fazem desta técnica a mais importante na avaliação diagnostica de novas patologias.
De acordo com Engel e Campos (2014), a TC é uma técnica que vem sendo muito utilizada no diagnóstico por imagem. Essa técnica sugere o grau de desenvolvimento do enfisema pulmonar, podendo identificar a existência de metástase no paciente. 
Figura 2 Múltiplos nódulos acometendo difusamente o parênquima pulmonar, em um corte coronal, paciente em processo de metástase.
Fonte: Clínica Som Diagnósticos 2013. 
A tomografia computadorizada (TC) representa um avanço significativo, nas tecnologias dos aparelhos tomográficos, no diagnóstico por imagem em todos os campos da medicina e, tem sido uma técnica muito utilizada nos dias atuais, pois fornece dados inquestionáveis e acessíveis apenas aos patologistas, contribuindo para o diagnóstico e avaliação da evolução e gravidade do enfisema (MACHADO et al, 2013).
As alterações que são sugeridas apenas na radiologia convencional, podendo ser claramente vistas de forma inquestionáveis pela TCRA, uma vez que o enfisema é facilmente diferenciado do parênquimia normal devido “ao baixo valor de atenuação quando comparado ao tecido adjacente” (MACHADO et al 2013, p.48) 
Diante do exposto, é importante dizer que o enfisema centroacinar, o mais comum entre as diversas formas de enfisemas, que acomete o tabagista, caracterizando-se pelas apresentações de inúmeras ou pequenas áreas “arredondadas de atenuação anormalmente baixa, distribuídas pelo pafênquima, com predicação pelos terços superiores dos pulmões” (MACHADO et al 2013, p.48). 
As áreas de hipordensidade apresentam agrupamentos próximos dos lóbulos pulmonares secundários, que envolvem os ramos das artérias do centro dos lóbulos. Isso inclui a destruição alveolar e o aumento dos bronquíolos, sem visualidade das paredes. Estas áreas são identificadas a partir da artéria intralobular central ou na parte periférica de diminuição da atenuação. A progressão dessa patologia se torna confluentes, podendo disfarçar o aspecto do enfisema panlobular. 
Na tomografia computadorizada, o enfisema se manifesta com redução da atenuação pulmonar e diminuição do calibre dos vasos sanguíneos nas áreas agredidas. Esse tipo de enfisema se caracteriza pela destruição do lóbulo pulmonar secundário, imprimindo a simplificação do interstício pulmonar. Existe a predominância nos lóbulos inferiores de alfa 1- antitripsina, comumente associadas à bronquictasia.
O enfisema parasseptal se caracteriza pelo desenvolvimento distal do lóbulo secundário, tendo maior predominância na região subpleural. Esse tipo de enfisema se apresenta como áreas hipoatenuantes com formas arredondadas com paredes menores que 1 cm, finas e se dispõem em alinhamento único, porém quando maior que 1 cm de diâmetro, são denominados como bolhas subpleurais.
O enfisema bolhoso acomete, geralmente, os jovens do sexo masculino, porém não representam uma patologia específica, mas a presença do enfisema parasseptal ou centro lobuloso formado por grandes bolhas. Esse tipo de enfisema é predominante nas áreas subpleural dos ápices pulmonares, apresentam características assimétricas e um volume significativo no hemitórax, se apresentando entre 1 a 20 cm de diâmetro.
A avaliação morfológica da doença pulmonar obstrutiva crônica e as novas técnicas de análise por Tomografia Computadorizada consentem a identificação desta patologia, o volume dos pulmões e áreas do enfisema de forma não invasiva. O diagnóstico precoce do enfisema pode ser aperfeiçoado pela técnica minimum intensity projection, utilizada em programas de identificação das áreas de parênquima pulmonar com pouco atenuante, além de eliminar a imagem do parênquima pulmonar normal e vasos pulmonares que não mostram a presença do enfisema. No entanto, a avaliação da imagem da TC na densidade pulmonar é realizada por meio da técnica de density mask que permite observar a quantificação do enfisema de forma objetiva, consideradas regiões enfisematosas com densidade abaixo ou acima de -910UH. 
A TC com emissão de pósitrons é uma tecnologia muito promissora quando associada a qualquer tipo de enfisema pulmonar. Este método é capaz de localizar e identificar, com clareza, as regiões acometidas de acordo com a gravidade. De acordo com o Instituto Oncoguia (2014) esta técnica é uma associação entre tomografia computadorizada e a cintilografia, que permite avaliar as lesões. 
Machado et al (2013) afirma que os volumes pulmonares apresentados pela TC e pletimografia mostram a correlação significativa entre as técnicas, mas a tomografia computadorizada subestima a capacidade pulmonar de modo geral, talvez pela posição elevada do paciente no tomógrafo em comparação com a técnica de pletismografia, em que o paciente está sentado.
A tomografia computadorizada apresenta em apenas uma inspiração por meio da técnica multislice, que consente a “reestruturação tridimensional do pulmão e a mensuração dos volumes pulmonares” (MACHADO et al 2013, p.48).
O diagnóstico precoce e exato de enfisemas pulmonares por meio da Tomografia Computadorizada é fundamental para que os pacientes sejam tratados (LEUVEN, et al, 2009). 
Figura 3: Massa pulmonar de contornos irregulares circundada por área com atenuação em vidro-fosco.
 
Fonte: http://maurilioferreiralima.com.br/2010/11/exame-de-imagem-preventivo-reduz-em-20 -as-mortes-de-fu mantes-por-cancer-de-pulmao/
A TC de tórax de rotina tem cortes axiais com espessura de 7-10mm (Figura 6), ao passo que os cortes com alta resolução necessitam de uma espessura mais fina entre 2 e 3 mm, obtidas a partir de locais específicos dos pulmões (BOTRANGER e LAMPIGNANO, 2009).
Figura 4: múltiplos nódulos acometendo difusamente o parênquima pulmonar em um corte axial, paciente em processo de metástases. 
Fonte: Clínica Som Diagnósticos 2013. 
A tomografia computadorizada do pulmão aumentam os artefatos à medida que há o aumento no tempo de aquisição e aplicação da respiração e da movimentação cardíaca forem reduzidas. Desse modo, o paciente deve ser capaz de prender a respiração para que a tomografia helicoidal elimine os erros de registros anatômicos que eram apresentados quando o paciente realizava uma inspiração separada para cada corte. (NERY et al, 2007)
Na TC de pulmão, os pacientes são orientados pelo técnico em radiologia a fazer hiperventilação antes do início do exame. Neste contexto, o paciente realiza duas ou três respirações profundas e, logo, é solicitado que ele segureo ar por 20 ou 30 segundos, necessários na realização do exame. (BOTRANGER e LAMPIGNANO, 2009). 
A tomografia computadorizada por imagem, os pulmões podem ser vistos em dois tipos de janelas: a janela de pulmão com baixo contraste e a janela de mediastino com alto contrate (Figura 7). 
Figura 5: Tipos de janelas na TC. A) Janela de pulmão com baixo contraste e B) Janela de mediastino com alto contraste. 
Fonte: Botranger e Lampignano, (2009). 
Diante do exposto, é possível afirmar que tanto o Raio X quanto a TC são de grande relevância, além de trazerem contribuições benéficas para os pacientes diagnosticados com enfisema pulmonar, e servem de suporte para a discussão a respeito das vantagens e desvantagens do diagnóstico de DPOC
 (UEHARA et al, 1998). 
CONCLUSÃO
Os objetivos propostos neste estudo foram alcançados ao constatar a importância da tomografia computadorizada para o diagnóstico de enfisema pulmonar, bem como os avanços tecnológicos em radiologia no diagnostico por imagem.
Percebe-se que os pré-requisitos que envolvem as competências dos profissionais em radiologia, principalmente, os técnicos, não pondera apenas o modo que este lida com o paciente, mais também no trato dos exames diferenciados que demandam habilidade, ética, competências técnicas, conhecimentos em radiologia, especialmente em relação as diretrizes legais que envolve a radiologia e outros saberes relevantes para o exercício da função.
A temática abordada neste estudo é de grande relevância para a formação profissional dos técnicos em radiologia, pois oportuniza a aquisição e ampliação de saberes que o Raio X e a Tomografia Computadorizada oferece no diagnostico de enfisema pulmonar, em relação as vantagens e desvantagens apresentadas no uso desses equipamentos. Para que o resultado dos exames não tragam prejuízos no diagnostico é necessário que profissionais e pacientes tomem certos cuidados.
REFERÊNCIAS
BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Coordenação Nacional de Controle de Tabagismo - CONTAPP. "Falando Sobre Câncer e Seus Fatores de Risco". Rio de Janeiro, 1996.
BOTRANGER, K. L.; LAMPIGNANO, J. P. O Tratado de Posicionamento Radiográfico e Anatomia Associada. 6º Ed. Editora Elsevier, 2009.
ENGEL, F. C.; CAMPOS J. R. M. Câncer de pulmão: exames radiológicos importantes. Disponível em: http://www.cirurgiatoracica.med.br/cancer-de-pulmao.html. Acesso em: 26 fev. 2014.
INSTITUTO ONCOGUIA. Exames de Imagem para o Diagnóstico do Câncer de Pulmão de Não Pequenas Células, 2014. Disponível em: http://www.oncoguia. org.br/conteudo/exames-de-imagem-para-o-diagnostico-do-cancer-de-pulmao-de-pequenas-celulas/1579/197. Acesso em: 26 Abr. 2017.
LEUVEN, A. L. B.; GÖTTINGEN, M. K.; HEIDELBERG, K. S. MRI of the Lung. Medical Radiology. Diagnostic Imaging and Radiation Oncology. Editora Springer, 2009.
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NERY, F. G., BORBA, E. F., HATCH, J. P., SOARES, J. C., BONFA, NETO, F. L. Major depressive disorder and disease activity in systemic lupus erythematosus. Comprehensive Psychiatry, 2007, 48 (1), 14-19
ONCOGUIA. Estimativa: 2014: incidência de câncer no Brasil. Disponível em: http://www.oncoguia.org.br/oncoguia-material/estimativa-2014-incidencia-de-cancer-no-brasil/108/22/ Acesso em: 2 Mai. 2017.
PINHEIRO, P. DPOC: Enfisema pulmonar e bronquite crônica. Disponível em: http://www.mdsaude.com/2010/04/dpoc-enfisema-bronquite-cronica.html. Acesso em: 26 Abr. 2017.
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UEHARA, C.; JAMNIK, S. SANTORO, I. L. Câncer de pulmão. Ribeirão Preto: Medicina, Abr-Jun 1998. 31: 266-276 p.