fisiopatologia e dietoterapia das doenças renais parte II

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 Objetiva retardar a progressão da DRC e tratar as 
complicações decorrentes da perda de função renal.
 Dieta hipoprotéica protege os rins dos danos 
subsequentes, diminui a pressão intraglomerular, reduz 
a velocidade da progressão da lesão renal, reduz a 
produção de amônia (consequentemente uréia, ácido 
úrico, fósforo), reduz o risco de morte, prolonga o 
tempo do paciente para a entrada em diálise. 
 Equipe multiprofissional: nefrologista, nutricionista, 
enfermeiro, psicólogo, assistente social.
 A quantidade de proteína recomendada depende 
do nível de função renal, dado pela TFG.
PROTEÍNAS 
Peso ajustado = [peso ideal (Kg) – peso atual (Kg)] x 25 + peso atual (kg)
 Se o paciente estiver em Diálise:
◦ HEMODIÁLISE: 1,2 g/Kg/dia (ao menos 50% AVB)
◦ DIÁLISE PERITONEAL: 1,2 a 1,4 g/Kg/dia 
(ao menos 50% AVB)
PROTEÍNAS 
Peso ajustado = [peso ideal (Kg) – peso atual (Kg)] x 25 + peso atual (kg)
 Pactes com TFG < 30mL/min
podem também receber o 
tratamento dietoterápico 
com cetoácidos.
 São análogos de 
aminoácidos essenciais, 
sem o N, de forma que o 
fígado, pela transaminação
incorpora N no cetoácido
formando aa essencial.
TTO COM CETOÁCIDOS 
 Ao mesmo tempo que se supre a necessidade de aa’s
essenciais, também se reduz a formação de compostos 
nitrogenados tóxicos.
 Há redução dos sintomas urêmicos, acidose metabólica, 
hiperfosfatemia, resistência à insulina; porém, para que 
seja satisfatório, o pcte precisa ter adesão à dieta. 
 Esquema dietético: 0,3 g/kg ptn da dieta 
0,3g/kg cetoácidos
TTO COM CETOÁCIDOS 
Pontos negativos:
 1 comprimido para cada 5kg de peso.
Muitos comprimidos ao dia.
 A dieta é praticamente a base de alimentos vegetais.
Séria restrição alimentar, dificuldade para o pcte seguir 
adequadamente o plano alimentar calculado . Assim, os cetoácidos
não funcionam.
 Alto custo.
TTO COM CETOÁCIDOS 
Exemplos de produtos disponíveis:
- Ketosteril® - Fresenius Kabi ® 
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 Visto a maior dificuldade de se alcançar o 
fornecimento preconizado de energia, em razão à 
restrição de açúcares simples, e da maior 
suscetibilidade ao catabolismo protéico na vigência 
de hiperglicemias, utiliza-se 0,8 g/kg de proteínas.
 Se houver redução rápida e acentuada da TFG, 
orienta-se 0,6 g/kg.
PROTEÍNAS
> Pacientes diabéticos 
ENERGIA, CHO, LIP
descontada
 É usual o uso de alimentos com alta densidade 
energética: mandioca e derivados, doces, açúcar, mel, 
óleos...
 Objetivo: assegurar o balanço nitrogenado positivo.
 Muitas vezes encontra-se dificuldade em atingir 30 a 
35 Kcal/Kg/dia devido à restrição protéica e outras 
restrições, dependendo das doenças co-existentes.
 DM
 Dislipidemia
ENERGIA, CHO, LIP
Pacientes em diálise peritoneal absorvem glicose do dialisato. Ajustes são 
necessários em casos de obesidade, DM (ajuste de U de insulina). 
 O paciente renal muitas vezes está ou corre o risco de 
entrar em desnutrição. Nestes casos o mínimo é 35 
Kcal/Kg/dia. 
 A desnutrição secundária à DRC é multifatorial:
 Anorexia crônica decorrente do processo inflamatório dos rins
 Náuseas, vômitos, perda do paladar
 Estado hipercatabólico inflamatório
 Restrições alimentares
 Excesso de medicamentos
 Estado emocional abalado, medo da morte
 Perda da qualidade de vida, isolamento, compromisso com a diálise
ENERGIA, CHO, LIP
PODE SER PRECISO SUPORTE NUTRICIONAL!
 Um certo cuidado deve ser tomado com relação à oferta de 
lipídeos na dieta.
 Pacientes renais costumam apresentar 30x mais casos de morte 
por DCV (devido à dislipidemia)que a população normal.
 Dislipidemia mista com predomínio de hipertrigliceridemia,
HDL-c baixo, LDL-c pequenas e densas. Aumento do CT 
costuma ser discreto.
O mecanismo da dislipidemia da doença renal crônica não é bem 
conhecido, mas acredita-se que RI, aumento do estresse oxidativo e 
alterações na estrutura e na função das apolipoproteínas sejam os fatores 
mais importantes.
- Geralmente é recomendado estatinas.
ENERGIA, CHO, LIP
 A elevação de potássio é mais frequente nos estágios 
4 e 5 da DRC. 
 A hiperpotassemia não inclui apenas fatores 
dietéticos, está relacionada também à acidose 
metabólica, uso de medicamentos anti-hipertensivos, 
constipação intestinal, etc.
 O excesso de K pode levar à morte por arritmia e 
parada cardíaca súbita, sendo assim, se houver 
elevação do potássio sanguíneo, deve-se restringir o
potássio da dieta (máx. 50 a 70 mEq/dia).
ÁGUA E ELETRÓLITOS
 Se houver hipercalemia (hiperpotassemia)
- restringe-se as maiores fontes de potássio:
- hortaliças, frutas, leguminosas, oleaginosas
- Cozinha-se em água eliminando a água
Reduz 60% o potássio do alimento.
- Seleciona-se as fontes com menor teor de K (quadro)
ÁGUA E ELETRÓLITOS
 Toxina: caramboxina.
Quando consumida por pacientes acometidos de insuficiência 
renal ou lesão aguda nos rins, a caramboxina pode induzir 
crises de soluços, vômito, confusão mental, agitação 
psicomotora, convulsões prolongadas (estado de mal 
epiléptico) e até a morte. 
GARCIA-CAIRASCO, N. et al. Elucidating
the Neurotoxicity of the Star Fruit. 
Angewandte Chemie. 2013
 Pacientes renais se beneficiam da restrição de sódio 
por alguns motivos:
 Melhor controle da pressão sanguínea
 Menor retenção hídrica (edema)
 Consequentemente, melhor controle do ganho de peso 
interdialítico (para pctes em diálise).
ÁGUA E ELETRÓLITOS
 A recomendação de sódio é 2.000 a 2.300 mg por 
dia (aprox. 5 a 6g de sal de adição)
 É restringido o consumo de industrializados, embutidos...
 Não é indicado o SAL LIGHT !!! 
(cloreto de potássio)
 Cuidado!
A restrição de sal não pode colocar o paciente em 
risco nutricional – Bom senso!!
ÁGUA E ELETRÓLITOS
 Pode ocorrer hiperfosfatemia, principalmente omo
consequência da baixa eficiência da diálise. 
 Essa condição agrava os distúrbios ósseos. 
 As principais fontes dietéticas de fósforo são as fontes 
protéicas: carnes, peixes, ovos, queijos, leguminosas...
 Se os níveis de fósforo não conseguirem ser mantidos 
através da restrição protéica planejada + diálise, então 
será necessário o uso de quelantes de fósforo, pois 
reduzir mais ainda a oferta protéica pode ser perigoso.
ÁGUA E ELETRÓLITOS
 Pode ocorrer hiperfosfatemia, principalmente omo
consequência da baixa eficiência da diálise. 
 Essa condição agrava os distúrbios ósseos. 
 As principais fontes dietéticas de fósforo são as fontes 
protéicas: carnes, peixes, ovos, queijos, leguminosas...
 Se os níveis de sódio não conseguirem ser mantidos 
através da restrição protéica planejada + diálise, então 
será necessário o uso de quelantes de fósforo, pois 
reduzir mais ainda a oferta protéica pode ser perigoso.
ÁGUA E ELETRÓLITOS
Ex. de quelantes: Carbonato de cálcio / Cloritrato de sevelamer
Devem ser usados junto da refeição rica em fósforo.
 Além destes, Cálcio, Ferro e outros elementos 
podem ser necessários:
 Pacientes em tratamento conservador geralmente 
não necessitam de restrição hídrica.
 Em pacientes em hemodiálise, a ingestão hídrica é 
calculada somando-se 500 mL de líquido à diurese 
residual de 24h (volume de urina).
 O objetivo é manter o peso interdialítico entre 4 e 
4,5% do peso seco.
 Paciente com 60kg pode ganhar entre 2,4 a 2,7 kg entre as sessões de 
diálise. Mais do que isso indicará retenção de líquidos, sendo necessário 
reduzir a ingestão. 
ÁGUA E ELETRÓLITOSÉ preciso ensinar o paciente a ter controle do quanto 
de líquido que se bebeu:
 Leite, sucos, chás, refrigerantes, gelo, café, sopas, frutas como melancia, 
melão, laranja – contam como mL de líquidos.
 Não beber refrigerante pois aumenta a sede (Na).
 (?) Evitar o excesso de doces pois aumenta a sede.
 Preferir líquidos gelados, preferir água com gotas de limão.
 Chupar gelo.
 Não consumir comidas ou alimentos salgados.
ÁGUA E ELETRÓLITOS
 O tratamento dietoterápico não visa somente ao controle 
da sintomatologia urêmica e distúrbios hidroeletrolíticos, 
mas também atua nas doenças correlatas: 
◦ Desnutrição energético-protéica
◦ Hiperparatireoidismo secundário 
◦ Doenças ósseas
◦ Anemia
◦ Alterações do metabolismo
da insulina
◦ Dislipidemia 
◦ DCV
 O único recurso para o portador de DRC 
deixar a rotina de diálise é o transplante de 
um rim de doador compatível.
 Terapia imunossupressora por longo prazo 
traz efeitos indesejáveis:
 Catabolismo protéico
 Intolerância à glicose – RI
 Ganho de peso
 Dislipidemia 
 No primeiro mês pós-transplante, recomenda-se dieta de 
maior teor protéico: 1,3 a 1,5 g/kg
 Maiores valores podem ser necessários em casos de febre, 
infecção, stress cirúrgico: 1,6 a 2 g/kg
 Energia: 30 a 35 kcal/kg
 Após, é usual 1 g/kg de proteína e energia necessária para 
manter o EN paciente. Pode ocorrer excesso de peso, neste 
caso conduzir o tratamento nutricional conforme a condição 
atual do paciente.
 Na é individualizado com base na retenção de líquidos e na 
pressão sanguínea. 
 O paciente deve ser encorajado a voltar ao consumo de 
líquidos (aprox. 2L / dia)
A.M.S, 47 anos, com HAS, deu entrada no hospital com diagnóstico
principal de IRC.
. História da doença atual: HAS descompensada mesmo com medicação e
IRC em tratamento conservador.
. História da doença pregressa: diagnóstico principal de IRC e com doenças
associadas, HAS, anemia, hipercolesterolemia.
. História familiar: pai hipertenso e mãe com IRC em hemodiálise.
. História social: sem hábito de fumar ou de ingerir bebida alcoólica.
. Exames laboratoriais:
Hemoglobina – 10 g/dL \ Hematócrito – 28% \ Sódio – 170 mEq/ L \ Potássio –
10 mEq/L \ Colesterol total – 287 mg/dL
Uréia – 180 mg / dL \ Creatinina – 8,5 g / dL
. Exame físico: hipoclorada, hidratada, acianótica, febril (picos térmicos de
38,5 / 39º),
MMII com edema (3+ / 4+), anictérica.
. Avaliação antropométrica:
Peso atual (seco) – 45 kg - James (1989). \ Estatura – 165 cm
CALCULE:
a) IMC e classificação
b) Peso Ideal
c) Peso ajustado
d) TMB ou GEB
e) NET ou GET
f) Qual a conduta e prescrição dietoterápica?
g) Discuta os exames bioquímicos vs dietoterapia.
 CUPPARI, L. Nutrição nas doenças crônicas 
não-transmissíveis / 2009.
 CUPPARI, L. Nutrição Clínica no Adulto / 
2002.
 MAHAN. Krause: alimentos, nutrição e 
dietoterapia / 2010.
= Glomerulonefrite aguda
 Condição clínica onde há inflamação dos capilares 
que formam o glomérulo.
 Surge de forma abrupta
 Dura pouco tempo, podendo evoluir para a cura ou 
para a Síndrome nefrótica ou para DRC
 Manifestação primária: Hematúria
 Elevação da pressão arterial, perda parcial da 
função renal.
Principal causa: Infecção por Estreptococus
Tratamento nutricional:
 Manter EN enquanto a infecção é solucionada.
 Se houver uremia ou aumento de creatinina plasmática 
faz-se restrição protéica cfme TFG: < 1,0 g/kg/dia
 Se houver hipercalemia significativa:
- restringe-se as maiores fontes de potássio: hortaliças, frutas, 
leguminosas, oleaginosas
- Cozinha-se em água eliminando a água
- Seleciona-se as fontes com menor teor de K (quadro)
 Se houver HAS, restringe-se o sódio dietético (1 a 3g)
SAL LIGHT (KCl), NÃO !
 Ocorre perda da barreira glomerular às 
proteínas (princ. albumina)  proteinúria
 A função renal vai se deteriorando.
 95% das causas: DM, Lúpus Eritematoso 
Sistêmico, doença renal pré-existente.
- Hipoalbuminemia
- Edema
- Dislipidemia (inflamação / estresse oxidativo)
Tratamento Nutricional:
 Objetiva controlar edema, dislipidemia, reduzir os 
riscos de DRC e manter o EN.
 Antigamente preconizava-se dieta hiperprotéica.
Atualmente usa-se 0,8 g/kg/dia que reduz a 
proteinúria sem afetar a albumina sérica.
 50 a 60% AVB
 Manter balanço nitrogenado positivo
Energia = 35 Kcal / Kg / dia em adultos 
100 a 150 Kcal / Kg / dia em crianças
Tratamento Nutricional:
 Amenizar o EDEMA resultante da hipoalbuminemia
(redução da pressão oncótica do sangue) com restrição 
moderada de sódio: 3g / dia.
 Cuidados nutricionais evitando-se fontes ricas de 
gorduras saturadas (produtos de origem animal) e 
produtos industrializados, devido ao maior risco de 
DCV. 
 Elevação de TG
 Redução de HDL-c
 Elevação de LDL-c pequenas e densas
 O estudo das apolipoproteínas no doente renal mostra importante 
redução das apolipoproteínas A1 (apoA1) e A2 (apoA2) 
acompanhando a redução do HDL-c, e o aumento da 
apoB e da apolipoproteína C3 (apoC3) acompanhando o 
excesso de VLDLs. A apoC3 desenvolve um papel 
significativo na fisiopatologia dessa dislipidemia, pois inibe a 
atividade da lipase lipoprotéica, favorecendo assim o aumento 
dos triglicérides e a redução do HDL-c.
 A hipertrigliceridemia é secundária tanto ao excesso na produção 
hepática de VLDL como ao déficit no seu clearance periférico pela 
lipase lipoprotéica; e isso poderia ser causado pela RI.