RESUMO B2 - PROPEDEUTICA CIRURGICA II

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RESUMO B2 - PROPEDÊUTICA CIRÚRGICA II
CIRURGIAS PRÉ-PROTÉTICAS - CONCEITO: Procedimentos cirúrgicos com finalidade protética que visam à regularização da região de assentamento protético. 
OBJETIVO DAS CIRURGIAS PRÉ-PROTÉTICAS: 
Ausência de protuberâncias. 
Ausência de irregularidades ósseas. 
Ausência de inserções musculares altas.
Ausência de excessos mucoperiósteos.
Ausência de hiperplasias e crescimentos fibropapilares.
CLASSIFICAÇÃO DAS CIRURGIAS PRÉ-PROTÉTICAS: 
QUANTO AO TIPO DE TECIDO:
CIRURGIAS PARA ALTERAÇÕES EM TECIDOS DUROS:
- Alveoloplastia
- Regularização de Tórus (Palatino/Mandibular)
- Implantodontia
CIRURGIAS PARA ALTERAÇÕES EM TECIDOS MOLES: 
- Frenectomia (Labial/Lingual)
- Remoção de hiperplasias
- Vestibuloplastia
QUANTO A FINALIDADE CIRURGICA:
CIRURGIAS ESTABILIZADORAS: cirurgias realizadas previamente a exodontia total ou subsequente à extração de um ou mais dentes, antes da confecção das próteses. 
- Alveoloplastia 
- Regularização de Tórus (Palatino/Mandibular)
- Frenectomia (Labial/Lingual)
- Implantodontia
- Remoção de hiperplasias 
CIRURGIAS RECONSTRUTORAS: cirurgias indicadas para recuperar a altura do rebordo alveolar devido a reabsorções fisiológicas ou patológicas principalmente nos pacientes que utilizam próteses por muitos anos, e também corrigir deformidades congênitas ou adquiridas. 
- Sulcoplastia 
- Aumento do rebordo alveolar
- Osteotomias para a correção de discrepâncias maxilo-mandibulares. 
CLASSIFICAÇÃO QUANTO A QUALIDADE ÓSSEA:
TIPO I: Quase todo o osso consiste em cortical (osso compacto). Características: região típica de incisivos inferiores, com pouca nutrição e suprimento medular. 
TIPO II: Quantidades proporcionais de osso cortical e medular. Características: boa resistência e nutrição. 
TIPO III: Fina camada de osso cortical circundando grande quantidade de osso trabeculado denso. Característica: resistência favorável. 
TIPO IV: Finíssima camada de osso cortical envolvendo grande quantidade de osso medular de baixa resistência. Característica: baixa densidade, não apresenta boa resistência, comum em região de túber da maxila. 
QUALIDADE ÓSSEA E A IMPLANTODONTIA:
CLASSIFICAÇÃO ÓSSEA INDICADA: TIPO I e II.
CLASSIFICAÇÃO ÓSSEA CONTRA-INDICADA: TIPO III e IV. 
PRINCÍPIOS DA OSSEINTEGRAÇÃO:
MATERIAL DO IMPLANTE: biocompatível, apresentando alta resistência mecânica e química, baixa condutibilidade térmica e elétrica. Ex: titânio (oxido de titânio). 
DESENHO DO IMPLANTE: o implante deve permitir a estabilidade primária, ser de facil implantação e explantação. 
SUPERFÍCIE DO IMPLANTE: biologicamente pura e descontaminada, e mecanicamente propiciar o maior embricamento ósseo (por meio de espiras e tratamento de superfície). 
TÉCNICA CIRÚRIGICA: menor traumática possível. 
ESTADO DO OSSO: saudável com quantidade e qualidade favoráveis a implantação. 
AUSENCIA DE TRAUMATISMO MECANICO DURANTE O REPARO DO TECIDO ÓSSEO: assegurando a regeneração (osseointegração) do tecido ósseo, evitando a indesejada cicatrização (osseofibrointegração). Recomenda-se 6 meses para a colocação do implante na maxila e 5 meses para a colocação do implante na mandíbula. 
INSPEÇÃO DAS ALTERAÇÕES DA REGIÃO BUCOMAXILOFACIAL:
CISTOS NA MAXILA:
EXTRABUCAL: apagamento dos sulcos da face (nasolabial, nasogeniano e filtro do lábio) e assimetria facial. 
INTRABUCAL: apagamento do sulco gengivovestibular, abaulamento pelo lado palatino e os cistos de grandes dimensões podem ultrapassar a linha media. Afastamento das raízes dentais e mobilidade dental também são observados com frequência. 
CISTOS NA MANDÍBULA:
EXTRABUCAL: abaulamento, assimetria facial e apagamento do sulco mento-labial. 
INTRABUCAL: apagamento do fundo de sulco gengivo-vestibula e gengivo-lingual (mais raramente), afastamento das raízes dentais, expansão das corticais ósseas e mobilidade dental. Muitas vezes, alterações da coloração da(s) coroa(s) dental(is) pode(m) ser observadas devido a necrose pulpar do(s) dente(s) envolvido(s) na lesão. 
DIAGNÓSTICO DE CISTOS BUCOMAXILOFACIAIS:
É realizado por meio de uma anamnese bem conduzida, exame clinico minucioso e também exames complementares, como os realizados pela imagem e pela técnica de biopsia para estudo anatomopatológico, confirmando o diagnostico de cisto e seu tipo histológico. 
TRATAMENTO DOS CISTOS ODONTOGÊNICOS: 
MÉTODO DE PARTCH I (1892) – MÉTODO CONSERVADOR: Esta técnica tem como objetivo tornar a cavidade cística parte integrante da cavidade bucal, e está indicado para os cistos de tamanho médio e grande cujo o tratamento radical poderia deixar sequelas (hemorragias, comunicação bucosinusal, fraturas, etc). 
MÉTODO DE PARTCH II (1910) – MÉTODO RADICAL: Está técnica tem como objetivo remover todo o epitélio patológico de revestimento da região cística em um único ato cirúrgico, sendo indicado para os cistos de pequeno e médio tamanho. 
TRATAMENTO DOS TUMORES ODONTOGÊNICOS:
TRATAMENTO CONSERVADOR: excisão cirúrgica – benignas de tecido mole e duro. No tratamento conservador necessita de contato com a lesão. 
- Descompressão 
- Enucleação
- Curetagem
- Marsupialização
- Procedimentos adjuvantes.
- Osteotomia Periférica: remoção em mm de toda a cavidade cirúrgica com a broca max-cute.
TRATAMENTO RADICAL: neoplasias odontogênicas e malignas. No tratamento radical a remoção é cirúrgica com margem de segurança em osso sadio, sem tocar na lesão. 
- Ressecção Segmentar: Ou em bloco, ocorre quando não há divisão em dois seguimentos, sendo mantida a basilar do osso, e remoção da lesão com margem de segurança. 
- Ressecção Parcial: remoção de parte da basilar do osso.
- Ressecção Total: remoção total da basilar do osso. 
FORMAS DE TERAPÊUTICA CIRÚRGICA PARA CISTOS/TUMORES: 
DESCOMPRESSÃO: criação de janela cirúrgica na parede do cisto, com uso de um artefato cilíndrico que irá comunicar o cisto com a cavidade bucal, realizando o esvaziamento do seu conteúdo. Reduz o tamanho da lesão. 
MARSUPIALIZAÇÃO: é aquela na qual o cisto é exposto através de uma abertura, tornando a cavidade cística revestida pelo cisto contínua a cavidade bucal ou com estruturas adjacentes. A essência da marsupialização é promover a descompressão do cisto, aliviando sua pressão intra-cística através de uma comunicação do cisto com o meio bucal, criando condições para que haja neoformação óssea e subsequente diminuição do cisto. 
ENUCLEAÇÃO: consiste na remoção total da lesão em um único tempo cirúrgico, podendo ser realizada por dissecção ou curetagem. A cicatrização ocorre por fechamento primário da ferida cirúrgica, quando o reposicionamento do retalho é realizado no seu leito normal, ou por segunda intenção, quando a cavidade cística permanece aberta após a curetagem. 
- Enucleação por Curetagem: realizada quando a membrana do cisto é friável, sendo muito fina ou inflamada. 
- Enucleação por Dissecção: realizada quando a membrana cística é firme e densa, fibrosa, permitindo a remoção da lesão como um todo. 
ENUCLEAÇÃO COM CURETAGEM POSTERIOR: técnica utilizada para grandes cistos, a técnica consiste em primeiro marsupializa-se o cisto para obter a diminuição do cisto e, quando este atinge um tamanho em que a enucleação se torna exequível, ela então é realizada. 
RESSECÇÃO EM BLOCO: consiste na remoção da lesão com uma margem de tecido ósseo sadio de 0,5 até 1,5cm, incluindo parte da mucosa de recobrimento da lesão, nesta técnica a basilar óssea é preservada dando continuidade ao osso. O exame histopatológico irá determinar se os limites ósseos estão livres da lesão. 
RESSECÇÃO SEGMENTAR: consiste na remoção de parte de tecidos sadios do osso envolvido pela lesão em toda a sua periferia, num monobloco, preservando-se a estrutura basilar. 
RESSECÇÃO SEGMENTAR PARCIAL: visa a remoção da lesão com osso sadio na periferia, incluindo-se a basilar, removendo-se um segmento de espessura total do maxilar, causando descontinuidade do osso. 
RESSECÇÃO TOTAL: consiste na ressecção do tumor por remoçãocompleta do osso envolvido, por exemplo, a remoção total da maxila ou mandíbula. 
RESSECÇÃO COMPOSTA: técnica cirúrgica agressiva indicada comumente para tumores malignos. Consiste na ressecção do tumor com osso, tecidos moles adjacentes e esvaziamento dos linfonodos adjacentes. 
BIÓPSIA ASPIRATIVA - TIPOS DE ASPIRAÇÃO:
LÍQUIDO AMARELADO, CITRINO: lesão cística. 
PUS: lesão abscedada, infecção.
SANGUE: lesão vascular
AR: cavidade óssea traumática 
NEGATIVA, RESISTÊNCIA: lesão sólida (tumor). 
SALIVA: alteração nas glândulas salivares. 
FATORES QUE DETERMINAM A ESCOLHA DO TRATAMENTO PARA OS CISTOS/TUMORES:
COMPORTAMENTO BIOLOGICO DA LESÃO: tamanho, forma, padrão de crescimento (extensão da lesão).
- Comportamento agressivo, crescimento rápido, correspondente maligno e índice de recidiva. 
- Encapsulado e bem delimitado. 
- Comportamento clínico cístico (TOA, TOQ, Ameloblastoma Unicístico). 
DURAÇÃO DA LESÃO: lesão congênita (presente a vários anos – lesão benigna) ou lesão de desenvolvimento rápido. 
LOCALIZAÇÃO ANATOMICA: proximidades de estruturas anatômicas (vasos, nervos, seio maxilar, fossa nasal) e localização da lesão (origem epitelial, conjuntiva, tecido subcutâneo, tecido submucoso, músculos, tendões, nervos, osso, vascular, linfático, ou glândulas salivares).
POSSIBILIDADES DE RECONSTRUÇÃO: reabilitação funcional do paciente.
- Idade do paciente e perspectiva de aproveitamento do dente envolvido. 
CISTO DENTÍGERO:
Tipos de cistos dentígeros: central, lateral e circunferêncial. 
Origem: desconhecida. Hipótese: epitélio reduzido do órgão do esmalte. 
Localização: envolve a coroa de um dente incluso limitando sua inserção apenas na junção cemento-esmalte (JAC), idade (20ª 30 anos), dentes envolvidos, assintomático, expansão causa flutuação a palpação. 
Comum: terceiros molares inferiores e caninos superiores. 
Características radiográficas: radiolúcido, unilocular, deslocamento dentário, sem reabsorção, tamanho variável dependendo do grau de evolução.
Tratamento: enucleação ou marsupialização + remoção do dente incluso. 
É uma lesão central, pois tem imagem radiográfica. 
Diferencial: se a capsula do cisto não estiver inserida apenas na junção cemento-esmalte provavelmente será um Tumor Adenomatóide. 
CISTO DE ERUPÇÃO:
Hematoma de erupção: dilatação do espaço folicular pelo acumulo de fluido ou sangre.
Cisto dentígero de tecido mole (variante) e roxa: tumefação mole, sobre coroa de dente em erupção. 
É uma lesão periférica, pois não tem imagem radiográfica. 
É o correspondente do cisto dentígero em tecido mole. 
Tratamento: não é necessário, pois frequentemente o cisto se rompe espontaneamente, permitindo a erupção do dente. Se não ocorrer, uma excisão simples da cobertura do cisto permitirá a erupção do dente. 
CISTO GENGIVAL DO RECÉM-NASCIDO:
Cistos superficiais na mucosa alveolar.
Remanescentes da lamina dentaria. 
Características clínicas: tumefações ou pápulas na mucosa alveolar. 
Tratamento: não é necessário, pois as lesões se rompem espontaneamente em contato com superfície da mucosa oral, amamentação e mastigação. 
CISTO PERIODONTAL LATERAL:
Raro (restos da lâmina dentária).
Pouco expansivo, localização prevalente em caninos e pré-molares inferiores. 
Dente com vitalidade, mais comum em adultos (mais de 30 anos).
Características radiográficas: área radiolúcida unilocular oval ou circular, associada a lateral de uma raiz de um dente com vitalidade pulpar. Localiza-se ao lado da raiz do dente na vestibular ou lingual (normalmente na vestibular). 
Tratamento: enucleação. 
Diferencial: a diferença entre um cisto periodontal lateral e um cisto radicular lateral está no teste de sensibilidade pulpar, no qual o primeiro se apresenta com vitalidade pulpar e no outro com necrose pulpar. 
CISTO ODONTOGÊNICO BOTRIÓIDE:
O histopatológico é igual ao Cisto Periodontal Lateral, porem o que muda, é o aspecto radiográfico o qual no Botrióide é multilocular e multilobular. 
CISTO GENGIVAL DO ADULTO:
Correspondente, no tecido mole, ao cisto periodontal lateral.
Origem: resto de lâmina dentária.
Tumefação na gengival (gengiva inserida), assintomático, superfície lisa, cor da mucosa normal. 
É uma lesão periférica, pois ocorre em tecido mole, e não apresenta aspecto radiográfico, surge dos restos da lamina dentaria. 
Comum em canino e pré-molares inferior. 
Tratamento: excisão cirúrgica simples.
CISTO ODONTOGÊNICO GLANDULAR:
Cisto raro, patogênese desconhecida.
Assintomático, mas pode causar expansão óssea.
Radiograficamente: lesão unilocular ou multilocular. Lesão radiotransparente com margens bem definidas e borda radiopaca. 
Diferencial: carcinoma mucoepidermóide. 
CISTO RADICULAR:
Necrose pulpar
Assintomático ou não, depende do tamanho ou se este se encontra infectado. 
Deslocamento e mobilidade dentária. 
Proliferação dos restos epiteliais de Malassez. 
Radiograficamente: mal definido (pequena radiopacidade). Perda da lamina dura, reabsorção radicular é comum.
Punção apresenta-se com pus.
Tratamento: endodontico + enucleação da lesão (curetagem) ou exodontia. 
CISTO NASOPALATINO:
Raro, mas é o mais comum entre os cistos não odontogênicos. 
Faixa etária mais afetada 4ª e 5ª décadas.
Predileção por homens.
Tumefação na região anterior do palato, drenagem e sintomatologia dolorosa.
Radiograficamente: área radiotransparente bem circunscrita, próximo ou na linha mediada região anterior da maxila e nos ápices dos incisivos centrais. Lesão arredondada ou ovalada, com borda esclerosada, ou aparência de pera invertida (devido à resistência das raízes dos dentes adjacentes). 
Tratamento: enucleação. 
CISTO NASOLABIAL (NASOALVEOLAR): 
Cisto de desenvolvimento raro que ocorre no lábio superior lateralmente a linha mediana.
Faixa etária mais afetada: 4ª a 5ª décadas. Mulheres : homens (3:1).
10% de bilateralidade.
É uma lesão periférica, em virtude se originar-se nos tecidos moles, não apresentando imagem radiográfica. 
Características clínicas: tumefação do lábio superior, lateralmente a linha mediana, causando elevação da asa do nariz, podendo causar obstrução nasal. 
Tratamento: excisão cirúrgica 
NEOPLASIAS BENIGNAS ODONTOGÊNICAS:
ORIGEM NO EPITÉLIO ODONTOGÊNICO SEM ECTOMESÊNQUIMA ODONTOGÊNICO: 
Ameloblastoma: 
- Clínico: neoplasia benigna, localmente invasiva, mais frequente em região de ramo ascendente e molares da mandíbula, crescimento lento, exterioriza, migração de elementos dentários. 
- Radiográfico: zona radiolúcida, imagem variável, uni ou multiloculado, limite definido corticalizado, com ousem tabiques (bolhas de sabão), limite festonado em radiografia oclusal, deformação de tabulas ósseas, podem estar associados a um dente, reabsorção externa de dentes vizinhos. 
- Diferencial: cisto dentígero, ceratocisto, granuloma central de células gigantes, fibroma ameloblástico. 
Multicístico (86%): intra-ósseo, assintomático, tumefação indolor, comum na região posterior de mandíbula, com aspecto radiográfico da lesão radiotransparente multilocular (bolhas de sabão ou favos de mel), frequentemente associado a expansão cortical vestibular ou lingual, comumente há um dente incluso associado a lesão, durante a biopsia é comum haver pressão negativa (tumor sólido). Tratamento: enucleação e curetagem ou ressecção em bloco. 
Periférico (1%): extra-ósseo, lesão da mucosa alveolar ou da gengiva, pedunculado ou séssil, não-ulcerada e indolor. Tratamento: excisão cirúrgica local. 
Unicístico (13%): assintomático, comum na região posterior de mandíbula, aspecto radiográfico radiotransparente que circunda a coroa de um dente incluso, comum em crianças, apresenta comportamento cístico. 
Tumor Odontogênico Epitelial Calcificante (tumor de Pindborg): aspecto radiotransparente unilocular ou multilocular, comum conter estruturas calcificadas ao em torno da coroa, frequentemente associada a um dente impactado. Tratamento: ressecção local conservadora, incluindo uma estreita margem deosso adjacente (ressecção parcial). 
- Clínico: neoplasia epitelial localmente invasiva, mais frequente na região posterior de mandíbula ou região com dente não irrompido. 
- Radiográfico: área radiolúcida, forma irregular, limite definido corticalizado, ocasionalmente tabiques (bolhas de sabão), ocasionalmente presença de massas radiopacas com a evolução do tumor. 
- Diferencial: cisto dentígero, ameloblastoma, tumor odontogênico adenomatóide, fibroma odontogenico, fibrona ameloblástico. 
Tumor de Células Claras: tumor raro, radiograficamente lesão radiotransparente unilocular ou multilocular, com margens mal-definidas ou irregulares. Tratamento: remoção cirúrgica radical. 
Tumor Odontogênico Escamoso: crescimento gengival indolor ou ligeiramente doloroso, muitas vezes associado a mobilidade do dente adjacente, radiograficamente apresenta lesão radiotransparente triangular, lateralmente à raiz(es) do dente(s), em alguns casos há perda óssea vertical decorrente de um problema periodontal, a área radiotransparente pode ser mal-definida ou mostrar margem esclerótica bem-delimitada. Tratamento: excisão local e curetagem.
Tumor Odontogênico Adenomatóide: frequentemente assintomáticos, comum na região anterior do maxilar, apresentando aspecto radiográfico radiotransparente muitas vezes estendendo-se apicalmente ao longo da raiz, ultrapassando limite esmalte-cemento, em alguns casos a lesão pode ser radiotransparente bem-delimitada, localizada entre raízes de dentes irrompidos, também pode conter calcificações finas (flocos de neve), apresenta comportamento cístico. Tratamento: enucleação (devido sua capsula). 
- Clínico: neoplasia de epitélio odontogênico, benigno – não recidiva, frequentemente na região dos caninos da maxila. 
- Radiográfico: semelhante a cisto dentígero, forma arredondada ou ovalada, limites definidos, mais ou menos corticalizados, ocasionalmente apresentam-se calcificações com a evolução do tumor, deslocamento de dentes. 
- Diagnóstico diferencial: cisto dentígero, tumor odontogênico epitelial calcificante, ameloblastoma, fibroma ameloblástico. 
Tumor Odontogênico Queratocístico: assintomático, comum na região posterior de mandíbula, podendo estar associado a tumefação, de crescimento ântero-posterior pelos espaços medulares do osso, sem causar expansão cortical, radiograficamente área radiotransparente bem-delimitada. Histopatológico contem restos de ceratina, presença de cistos-satélites, capsula fina e friável, presença de marcadores de celulas escamosas. Tratamento: enucleação e osteotomia periférica, reduzindo a frequência de recorrência. 
OSTEOTOMIA PERIFÉRICA: redução em mm de toda a cavidade cirúrgica com a broca maxi-cute, reduzindo a frequência de recorrência por restos deixados na cavidade. 
CONSIDERAÇÕES SOBRE O TUMOR ODONTOGÊNICO QUERATOCÍSTICO - SÍNDROME DE GORLIN: presença de tumores odontogênicos queratocísticos nos maxilares, radiograficamente encontram-se associados a coroas de dentes inclusos. Histologicamente apresentam-se cistos-satélites, proliferação de ilhas de epitélio e restos de epitélio odontogênico na capsula fibrosa. 
ORIGEM NO EPITÉLIO ODONTOGÊNICO COM ECTOMESÊNQUIMA ODONTOGÊNICO – MISTA:
Fibroma Ameloblástico: verdadeiro tumor misto, assintomáticos, possível tumefação nos maxilares, mais comum na região posterior de mandíbula, radiograficamente radiotransparente unilocular ou multilocular, de margens bem-definidas e esclerosadas, pode estar associado a um dente incluso. Tratamento: excisão cirúrgica. 
- Clínico: neoplasia de epitélio odontogenico, frequentemente na região posterior de mandíbula, pode estar associado a dentes não irrompidos, pode deslocar dentes vizinhos. 
- Radiográfico: área radiolúcida, uni ou mutiloculada, limites definidos, expansivos (expande corticais ósseas). 
- Diagnóstico diferencial: cisto dentígero, ameloblastoma, tumor odontogênico adenomatóide. 
Fibro-odontoma Amelobástico: assintomática, de igual frequência na maxila e mandíbula, associado a uma tumefação indolor, radiograficamente radiotransparente unilocular bem-circunscrita ou raramente multilocular, que contem massa solida ou múltiplas radiopacidades de material calcificado, e em muitos casos está associado a coroa de um dente incluso. Tratamento: curetagem.
- Clínico: pode se associar a um dente não irrompido ou em evolução. 
- Radiográfico: semelhante a um cisto, uni ou multiloculado limite definido corticalizado, ocasionalmente massas radiopacas, pode deslocar dentes. 
- Diagnóstico diferencial: fibroma ameloblástico, odontoma complexo em desenvolvimento, tumor odontogênico adenomatóide.
Odontoma: assintomático, comuns na região anterior da maxila, radiograficamente apresenta-se como massa calcificada, com radiopacidade de estrutura dentinária, envolvida por uma estreita linha radiotransparente, frequentemente associada a um dente incluso. Tratamento: excisão local simples. 
Tumor Odontogênico Calcificante Cístico (Císto de Gorlin): é predominante de lesão intra-óssea, comum na região anterior de mandíbula, apresentam massas gengivais penduculadas ou sésseis, sem nenhum aspecto clinico característico, radiograficamente apresenta-se como lesão unilocular radiotransparente bem-definida, é comum estar presente estruturas radiopacas na lesão (calcificações irregulares) semelhantes a dentes, e frequentemente está associado a um dente incluso (geralmente canino), apresenta comportamento cístico. O aspecto histopatológico mais característico é a presença de celulas-fantasmas no componente epitelial e calcificações distróficas. Tratamento: enucleação. 
ORIGEM MESENQUIMAL E OU DO ECTOMESÊNQUIMA ODONTOGÊNICO COM OU SEM INCLUSÃO DO EPITÉLIO: 
Mixoma Odontogênico: assintomática, associado a expansão do osso envolvido, crescimento rápido, radiograficamente lesão radiotransparente multilocular ou unilocular, de margens irregulares ou festonadas, podendo conter finas trabéculas de osso (raquetes de tênis #) 
- Clínico: tumor localmente invasivo, próprio dos molares, ramo e corpo da mandíbula, pode produzir parestesias, recidiva com frequência. 
- Radiográfico: área radiolucida, imagem uni ou multioculada, separadas por trabiques em ângulo reto ou curvo, limite pouco definido, deslocamento de dentes, pode produzir reabsorção externa, pode adelgaçar e destruir corticais. 
- Diagnóstico diferencial: ameloblastoma, granuloma de células gigantes, outras lesões centrais de células gigantes. 
Fibroma Odontogênico: assintomáticos, comuns na região anterior da maxila, as lesões maiores podem estar associadas com uma expansão óssea localizada ou abalamento de dentes, radiograficamente radiotransparente unilocular bem-delimitado, muitas vezes associado com a região apical de um dente irrompido, as lesões maiores tendem a ser radiotransparentes multiloculares de borda esclerótica, é comum haver a reabsorção radicular do dente associado. Tratamento: enucleação e curetagem. 
- Clínico: poucos casos frequentes, frequentemente na região de mandíbula. 
- Radiográfico: área radiolúcida, aspecto cístico, limite definido, pode estar associado a um dente não irrompido. 
- Diagnóstico diferencial: cisto dentígero, fibroma ameloblástico, tumor odontogênico adenomatóide. 
Cementoblastoma: lesões de crescimento lento e eventualmente podem causar uma expansão da área afetada, a dor pode ou não estar associada à lesão, radiograficamente apresenta massa calcificada associada a raiz de um dente, massa cercada por uma borda radiotransparente de largura uniforme, a raiz do dente envolvido normalmente é reabsorvida apresentando a fusão do tumor com o dente. Tratamento: exodontia do dente e remoção cirúrgica da lesão. 
- Clínico: crescimento lento, frequente em região posterior de mandíbula. 
- Radiográfico: densidade particularmente radiopaca, fusionada com a raiz do molar ou pré molar inferior, massa radiopaca rodeadapor halo radiolúcido, limite corticalizado, expande as corticais. 
- Diagnóstico diferencial: displasia cementária periapical, osteíte esclerosante periapical. 
ETIOLOGIA DAS INFECÇÕES ODONTOGÊNICAS:
ORIGEM PERIAPICAL: decorrentes de carie dental causando necrose pulpar que dissemina em região aos tecidos periapicais. 
ORIGEM PERIODONTAL: decorrente principalmente de uma infecção bacteriana através de uma bolsa periodontal ou de um saco pericoronário de um dente parcialmente erupcionado. 
DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO ODONTOGÊNICA: as infecções podem apresentar-se em diferentes estágios, sendo eles:
OSTEÍTE PERIAPICAL: a inflamação está confinada ao osso, não tendo ultrapassado barreiras do periósteo e a cortical óssea. 
- Clinicamente: sensação de extrusão do dente no alvéolo e dor durante a mastigação. 
- Durante o exame clínico por percussão do dente observa-se sensibilidade dolorosa local. 
CELULITE: consiste na disseminação da infecção aos tecidos adjacentes. Nesta etapa a infecção venceu barreiras ósseas corticais e difunde-se aos tecidos circunvizinhos, causando uma intensa resposta inflamatória reacional. 
- Clínicamente: aumento de volume intenso e difuso, sinais da inflamação presentes (dor, calor, tumor, rubor, perda de função (trismo)), dor aguda generalizada, limites imprecisos e difusos, consistência endurecida a palpação. 
ABSCESSO: estagio de cronificação do processo infeccioso, apresentando-se como infecção de localização bem delimitada e circunscrita. 
- Clínicamente: consistência mole e flutuante, pouca distensão local dos tecidos, dor localizada. 
PROGRESSÃO DAS INFECÇÕES ODONTOGÊNICAS:
FATORES QUE DETERMINAM A LOCALIZAÇÃO DA INFECÇÃO ODONTOGÊNICA:
ESPESSURA DA CORTICAL ÓSSEA ADJACENTE AO DENTE ENVOLVIDO. 
- A infecção odontogênica se dissemina pelo osso medular, pelo ponto de menor resistência para perfurar cortical óssea. 
RELAÇÃO DA POSIÇÃO DA PERFURAÇÃO DO OSSO COM AS INSERÇÕES MUSCULARES LOCAIS. 
- A localização do ápice do dente em relação a inserção muscular determinará se a drenagem ocorrerá em fundo de vestíbulo intra-oral ou externamente ao espaço bucal. 
ESPAÇOS PARA DRENAGEM DA INFECÇÃO ODONTOGÊNICA:
ESPAÇO CANINO
ESPAÇO BUCAL
ESPAÇO SUBMENTONIANO 
ESPAÇO SUBLINGUAL 
ESPAÇO SUBMANDIBULAR
ESPAÇO PTERIGOMANDIBULAR
AVALIAÇÃO DE PACIENTES COM INFECÇÃO ODONTOGÊNICA:
HISTÓRIA CLÍNICA E EVOLUÇÃO DA INFECÇÃO.
- Inicio e duração da infecção 
PRESENÇA DE SINAIS SISTEMICOS DA INFECÇÃO
- Sinais vitais e resposta hospedeira frente ao processo infeccioso. 
ESTAGIO DA INFECÇÃO.
- Estagio da evolução da infecção, classificando como celulite ou abscesso. 
HISTÓRIA MEDICA DO PACIENTE.
- Capacidade do paciente reagir frente a infecção odontogênica.
- Condições sistêmicas capazes de diminuir defesas hospedeiras. 
FATORES QUE INFLUENCIAM A INSTALAÇÃO E DISSEMINAÇÃO DAS INFECÇÕES. 
- Microrganismos presentes na infecção
- Fatores locais e gerais associados ao hospedeiro.
AVALIAR A GRAVIDADE DA INFECÇÃO. 
- Prognostico e tratamento. 
TRATAMENTO DA INFECÇÃO ODONTOGÊNICA:
REMOÇÃO DA CAUSA:
Tratamento endodontico periodontal. 
Exodontia. 
DRENAGEM CIRURGICA:
 	Drenagem via canal
	Drenagens complexas (múltiplas incisões, colocação de drenos).
USO DE ANTIBIÓTICOS NAS INFECÇÕES ODONTOGÊNICAS:
 SITUAÇÕES INDICADAS AO USO DE ANTIBIÓTICOTERAPIA: 
Infecções agudas e de rápida disseminação. 
Infecções difusas e não circunscritas. 
Pacientes com doenças sistêmicas descompensados. 
Infecções recidivantes.
Envolvimento de espaços faciais. 
Pacientes imunodeprimidos. 
SITUAÇÕES CONTRA-INDICADAS AO USO DE ANTIBIÓTICOTERAPIA:
Abscessos crônicos bem localizados.
Abscessos em fundo de vestíbulo, sem tumefação facial. 
Ausência de toxemia. 
Pericoronarite branda.
Alveolite sem toxemia. 
INFECÇÕES ODONTOGÊNICAS COMPLEXAS – INVASÃO DE ESPAÇOS FASCIAIS SECUNDÁRIOS: maiores complicações e morbidades. 
ESPAÇO MASSETÉRICO.
ESPAÇO PTERIGOMANDIBULAR.
ESPAÇO TEMPORAL SUPERFICIAL E PROFUNDO. 
ESPAÇO FARÍNGEO LATERAL.
ESPAÇO RETROFARÍNGEO. 
COMPLICAÇÕES DAS INFECÇÕES ODONTOGÊNICAS: 
ANGINA DE LUDWIG
- Celulite aguda e toxica que invade os espaços fasciais submandibulares, sublingual bilateralmente e espaço submentoniano. 
- Sintomas: dor cervical, dispinéia, disfagia, aumento de volume simétrico e eritematoso na região cervical envolvendo os espaços fasciais, febre alta, elevação do assoalho buxal, deslocamento medial da língua. 
- tratamento: manutenção das vias aereasprevias, antibioticoterapia parenteral intensiva e prolongada, hidratação parenteral, erradicação da causa da infecção, descompressão cirúrgica e drenagem precoce. 
MEDIASTINITE
- infecção polimicrobiana.
- tratamento: consta de drenagem transcervical e mediastinal, associada a antibioticoterapia venosa.
FISTULA CUTÂNEA
SINUSITE
SEPTICEMIA / BACTEREMIA
ABSCESSO CEREBRAL
PROTOCOLOS PARA PROFILAXIA ANTIBIÓTICA:
	Via de ADM
	Agente
	Regime: dose única 30 a 60’. Antes do procedimento.
	
	
	
	Adultos
	Crianças
	Oral
	Amoxicilina
	2 gramas
	50mg/kg
	Impossibilidade de tomar medicação oral
	Ampicilina,
Cefazolina,
Cefatriaxona,
	2g IM ou IV
1g IM ou IV
	50mg/kg IM ou IV
	Alérgicos a Penicilina ou Ampicilina
	Cefalexina,
Clindamicina,
Azitromicina, Claritromicina,
	2g
600mg
500mg
	50mg/kg
20mg/kg
15mg/kg
	Alérgicos a Penicilina ou Ampicilina e impossibilidade de tomar medicação via oral.
	Cefazolina,
Cefatriaxona,
Clinadmicida,
	1g IM ou IV
600mg IM ou IV
	50mg/kg IM ou IV
20mg/kg IM ou IV
TIPOS DE TRAUMATISMO:
LESÕES DE TECIDOS MOLES: 
- Ocorrem em zonas específicas: lábios, língua, lacerações faciais, etc. 
- Pequenas lacerações, perfurantes, feridas transfixantes, lesões,etc. 
FRATURAS FACIAIS:
- Ruptura de tecido ósseo com consequente solução de continuidade. 
- Fatores determinantes: tamanho, forma, localização, densidade das estruturas ósseas, anatomia da região, direção e força do impacto, pilares de resistência. 
LESÃO EM TECIDO MOLE - CLASSIFICAÇÃO: 
	FERIDAS
	AGENTE
	EXEMPLOS
	Puntiforme
	Perfurante
	Agulha
	Cortante
	Cortante
	Bisturi
	Contusa
	Contundente
	Coronhada, paulada, pedrada, chute
	Perfuro-cortante
	Perfuro-cortante
	Faca, tesoura
	Perfuro-contusa
	Perfuro-contudente
	Bala de arma de fogo
	Corto-contusa
	Corto-contundente
	Machado, inchada, foice,
	Lacero-contusa
	
	Queda (laceração do tecido devido a contusão).
SEQUÊNCIA DE TRATAMENTO – LESÕES EM TECIDOS MOLES:
Limpeza da ferida
Desbridamento
Hemostasia
Fechamento da ferida 
Curativos e antibioticoterapia 
Prevenção do tétano (vacina e soro).
Prevenção da raiva (vacina e soro). 
FRATURAS FACIAIS – CLASSIFICAÇÃO: 
QUANTO A AÇÃO DO AGENTE ETIOLÓGICO:
- DIRETAS: a solução de continuidade óssea ocorre exatamente no local do trauma.
- INDIRETAS: fraturas que ocorrem um pouco distante do trauma.
- CONTRAGOLPE: a solução de continuidade óssea ocorre na região oposta à ação do agente etiológico. 
QUANTO AO TRAÇO DA FRATURA:
- SIMPLES: apresenta único traço de fratura no local onde ocorreu a solução de continuidade. 
- DUPLA: apresenta dois traços de fratura. 
- COMINUTIVA: quando é composta de vários traços, indicando múltiplos fragmentos. 
QUANTO A AMPLITUDE: 
- PARCIAIS: aquela que ocorre somente em uma porção do osso. 
- COMPLETAS: ocorre em apenas uma face do osso, não havendo separação dos fragmentos.
- INCOMPLETAS: fratura de galho verde, comum em crianças. Fratura incompleta em que apenas um lado do osso se quebra, permanecendo o outro apenas curvado. 
QUANTO À REGIÃO ACOMETIDA: 
- CÔNDILO
- PROCESSO CORONÓIDE 
- RAMO
- ÂNGULO 
- CORPO 
- SÍNFISE
- PROCESSO ALVEOLAR
SISTEMAS DE ATENÇÃO ÀS URGÊNCIAS E ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO:
AVALIAÇÃO INICIAL DO POLITRAUMATIZADO:
PREPARAÇÃO: pré-hospitalar e intra-hospitalar.
- FASE PRÉ-HOSPITALAR (SUPORTE BASICO DE VIDA NO TRAUMA - BTLs): coordenação entre a equipe de atendimento (resgate)com o hospital de referência.
-FASE INTRA-HOSPITALAR (SUPORTE AVANÇADO DE VIDA NO TRAUMA – ATLS): existência de um serviço de emergência preparado para o atendimento do traumatizado no hospital que recebe a vitima.
TRIAGEM: no local do acidente as vitimas deverão ser classificadas de acordo com o tipo de tratamento necessário e os recursos disponíveis (vitima adequada no hospital adequado). 
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA: paciente deve ser avaliado de rápida e eficiente, em uma sequencia lógica de prioridades para a manutenção da vida (ABCDE).
REANIMAÇÃO: procedimentos realizados simultaneamente ao diagnostico do problema. 
- Monitorização dos parâmetros fisiológicos: posição do tubo traqueal, oximetria de pulso, controle da pressão arterial, frequência respiratória, gasometria arterial, monitorização ECG. 
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA: exame minucioso por completo do paciente, incluindo a medida dos sinais vitais. Só é realizado após completa avaliação primaria, iniciada a reanimação e feita a reavaliação do paciente. 
- Todas as regiões do corpo examinadas
- Exame neurológico completo e escala de Glasgow
- Procedimentos especiais: lavagem peritoneal, radiografias e estudos laboratoriais. 
- História do traumatismo (AMPLA) e categorias do traumatismo (traumatismo fechado, traumatismo penetrante, queimados por frio ou calor, ambientes de risco – exposição a toxinas, produtos químicos, radiações, etc). 
- Exame físico detalhado (inspeção, palpação, percussão, ausculta): na sequencia cabeça, região maxilofacial, pescoço e coluna cervical, tórax, abdome, períneo, reto, sistema musculoesquelético,neurológico. 
MONITORIZAÇÃO E REAVALIAÇÃO CONTINUAS: reavaliação constante para assegurar e identificar agravos dos sintomas previamente detectados. 
TRATAMENTO DEFINITIVO: a estabilização do traumatizado e a imobilização adequada permitirão encaminha-lo a um hospital de referencia adequado para o caso. 
SEQUÊNCIA DE ATENDIMENTO:
AVALIAÇÃO DO PACIENTE COM TRAUMA FACIAL
Avaliação imediata (ATLS): ABCDE 
	
	Diagnostico
	Sinais e sintomas
	Causa
	Manobra
	A – Vias aéreas e controle da coluna cervical.
	Obstrução de vias aéreas
	Respiração ruidosa, estridor, esforço respiratório
	Queda da língua, coágulos e fragmentos, corpo estranho, trauma de face, trauma de laringe
	Aspirar e desobstruir, cânula de guedel, mascara com 12L/mO2, oximetria de pulso, ventilação com mascara, intubação traqueal, cricotireotomia, considerar cirurgia
	
	Trauma de coluna cervical
	Dor na região cervical, hematoma cervical
	Inconsciente, traumatismo de face e de terço superior do tórax
	Colar cervical semi-rígido, prancha longa
	B – respiração e ventilação.
	Distúrbios respiratórios
	Taquipnéia, dispneia, cianose, assimetria torácica, diminuição do murmúrio vesicular, distensão de veias jugulares.
	Pneumotórax, pneumotórax hipertensivo, hemotórax maciço, afundamento de tórax, contusão pulmonar, pneumotórax aberto
	Punção pleural, drenagem pleural, suporte ventilatório, cirurgia
	C – Circulação com controle da hemorragia.
	Distúrbios circulatórios
	Palidez cutânea, pulso fino e rápido, sudorese, confusão mental, perfusão periférica reduzida, pressão arterial sistólica <90mmHg
	Hemorragia, tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo, contusão miocárdica, traumatismo medular
	Acesso venoso, respiração de volume, controle de hemorragia externa, sonda vesical, monitoração cardíaca e cirurgia.
	D – Incapacidade, estado neurológico.
	Déficit neurológico
	Alteração do nível de consciência, resposta verbal e motora, assimetria pupilar, alteração do reflexo fotomotor.
	Inchaço cerebral, lesão axonal difuso, hematomas epidural, subdural ou paraquimatoso
	Ventilação e perfusão adequadas, capnógrafo, escala de coma de glasgow, cirurgia
	E – exposição /controle do ambiente.
	Despir paciente
	Hematomas, equimoses, outros sinais
	Preparo para avaliação secundaria
	Monitorar temperatura
	ESCALA DE GLASGOW
Leve – 13 a 15
Moderado – 9 a12
Severo – 6 a 8
Muito severo – 3 a 5
	ABERTURA OCULAR:
	- Espontânea (4)
- Ao comando verbal (3)
- A dor (2)
- Ausente (1)
	
	RESPOSTA VERBAL:
	- Orientado e conversando (5)
- Desorientado e conversando (4)
- Palavras inapropriadas (3)
- Sons incompreensíveis (2)
-Sem resposta (1)
	
	RESPOSTA MOTORA:
	- Obedecer a comandos (6)
- Localização à dor (5)
- Flexão inespecífica (4)
- Flexão hipertônica (3)
Histórico e exame físico 
	HISTÓRIA DO TRAUMA “AMPLA”
	A – Alergia
M – Medicamentos de uso habitual
P – Passado médico
L – Líquidos e alimentos ingeridos recentemente
A – Ambientes e eventos relacionados ao trauma
	EXAME FÍSICO
	Palpação: bimanual, bidigital, comparação bilateral e avaliação de mobilidade.
 Avaliação imaginológica 
	FRATURAS
	TECNICA RADIOGRAFICA
	EVIDÊNCIAS 
	FRATURAS MAXILA
	Waters
	Paredes laterais do seio, seio, margens infra-orbitarias,estruturas nasais.
	
	Hirtz
	Arco zigomatico
	
	Perfil de face
	Projeções laterais
	
	Oclusal
	Separação da sutura intermaxilar, fraturas dento-alveolares, fraturas parciais da maxila
	FRATURAS MANDÍBULA
	P.A (Postero-anterior)
	Visao geral
	
	Lateral
	Suspeita de fratura na região de ângulo, processo coronóide, ramo e corpo.
	
	Perfil de face
	Projeções laterais
	
	Hirtz (axial)
	Deslocamentos no arco mandibular
	
	Panorâmica
	Visão geral
	
	Oclusal
	Trauma dento-alveolares
	
	Towne (ântero-posterior)
	Suspeita de fratura condilar
	MAXILO-MANDIBULAR
	Tomografia Computadorizada
	Padrão ouro, é a radiografia de primeira escolha, pois não há sobreposição de imagens, cortes coronais, axiais, sagitais, 3D. 
ETIOLOGIA E CLASSIFICAÇÃO DAS FRATURAS FACIAIS
 Caudas das fraturas faciais
 Fraturas mandibulares
Fraturas do terço médio da face
TRATAMENTO DAS FRATURAS FACIAIS
Redução da fratura (reposicionar) 
Fixação dos segmentos ósseos (estabilizar) 
Classificação:
- Internas ou Externas
- Rígidas (imóveis) ou semi-rígidas (móveis)
Imobilização dos segmentos ósseos quando necessário (BMM – Bloqueio maxilo-mandibular) 
- BMM (45dias): barra de Erich, Escada, aparelhos ortodônticos, odontossíntese com fio de aço. 
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DOS TRAUMATISMOS ALVÉOLODENTÁRIOS DOS TECIDOS DE SUSTENTAÇÃO DO DENTE PERMANTE:
REPARAÇÃO TECIDUAL:
TRAUMATISMO POR SEPARAÇÃO:
LIGAMENTO PERIODONTAL:
- 1 semana: início formação novo LPD
- 2 semanas: 2/3 resistência recuperada
	POLPA (VASOS ROMPIDOS):
- 4 dias: inicio crescimento vascular (0,5mm/dia) dentes ápice abertos ≥ 1mm. 
TRAUMATISMO POR ESMAGAMENTO:
- Traumatismo
- Perda da camada protetora de cementoblastos e dos restos epiteliais de Malassez.
- Osteoclastos e Macrófagos
- Remoção LPD + cemento danificado
- Reabsorção radicular
USO DE MEDICAÇÃO SISTÊMICA:
ANTIBIÓTICO: traumas com rompimento do vasculo-nervoso – avulsão e luxação lateral.
ANTI-INFLAMATÓRIOS: controle do processo inflamatório pós-trauma.
PROFILAXIA DO TÉTANO. 
IMOBILIZAÇÃO DENTÁRIA:
TIPO:
- RÍGIDA: não permite movimentação funcional do dente traumatizado. Indicação: trauma dental com envolvimento do bloco alveolar. 
Ex: barra de Erich, barra tipo escada. 
- SEMI-RÍGIDA: permite a movimentação funcional do dente traumatizado. Indicação: qualquer trauma sem envolvimento do bloco alveolar. 
Ex: fio de nylon + resina composta, fio de amarrilha + resina composta. 
PERÍODO:
- 7 a 10 dias: sem comprometimento da parede alveolar. 
- 4 a 6 semanas: com comprometimento da parede alveolar. 
CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES TRAUMÁTICAS DOS TECIDOS DE SUSTENTAÇÃO DO DENTE:
CONCUSSÃO
- Ligamento Periodontal: hemorragia, edema.
- Dente: sensível à percussão e a mastigação. 
- Não há sangramento a partir do sulco gengival. 
- Trauma leve, sem deslocamento dental. 
- Tratamento: acompanhamento da vitalidade pulpar por 6 meses, AINE. 
SUBLUXAÇÃO
- Ligamento Periodontal: fibras rompidas. 
- Dente: mobilidadeaumentada, não deslocado.
- Pequeno sangramento a partir do sulco gengival. 
- Tratamento: acompanhamento da vitalidade pulpar por 6 meses, AINE. No caso de sub-luxações severas – contenção semi rígida por 7 a 10 dias.
LUXAÇÃO LATERAL
- Ápice deslocado para vestibular.
- Rompimento: ligamento periodontal e feixe vasculo-nervoso. 
- Compressão LPD palato.
- Tratamento: redução e imobilização (semi rígida – 4 a 6 semanas – geralmente apresenta fratura da cortical vestibular), AINE e Antibiótico (devido o rompimento do feixe vasculo-nervoso), controle endodontico por 2 anos. 
LUXAÇÃO EXTRUSIVA
- Dente deslocado axialmente
- Mobilidade aumentada
- Mantido no lugar por algumas fibras gengivais intactas. 
- tratamento: redução e imobilização (semi rígida – 10 dias sem fratura alveolar ou 4 a 6 semanas com fratura da cortical alveolar), controle endodontico por 1 ano, AINE. 
	Rizogênese incompleta: 10% sofre necrose. 
	Rizogênese completa: 60% sofre necrose. 
LUXAÇÃO INTRUSIVA
- Dentes deslocado axialmente
- Danos extensos à polpa e ao LPD
- Cicatrização complicada: reabsorção externa, reabsorção inflamatória. 
- Tratamento: reerupção espontânea ou redução com fórceps ou ortodonticamente (tracionamento ortodôntico), monitorização pulpar (60% dos dentes ocorre necrose pulpar). 
AVULSÃO 
- Cicatrização adequada: 
	Tempo extra-alveolar
	Meio de Armazenamento (saliva, soro fisiológico, leite)
	Contaminação 
- Prioridades no tratamento:
	Manutenção do ligamento periodontal
	Trabalhar pela revascularização
	Trabalhar para evitar a contaminação quando da necrose pulpar 
- Tratamento: 
	Dentes implantados no local do acidente.
Dentes em meio seco até 60min ou armazenados em meio biológico.
Dentes em meio seco com mais de 60min.
SEQUÊNCIA DE TRATAMENTO – DENTES IMPLANTADOS NO LOCAL DO ACIDENTE:
Limpeza da área afetada com Soro Fisiológico 0,9% ou Clorexidina. 
Suturar os tecidos moles se necessário. 
Radiografia periapical. 
Contensão semi-rígida durante 7 a 10 dias. 
Antibioticoterapia 
Prevenção do tétano (vacina e soro).
Prevenção da raiva (vacina e soro). 
Inicio da endodontia em 1 semana (quando há rizogênese completa).
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