PROTOCOLO-FISIOTERAPICO-POS-CIRURGICO-PARA-REPARO-E-REABILITACAO-DE-RUPTURAS-DE-TENDAO-DE-AQUILES

Prévia do material em texto

ROSEMERI TECCHIO
PROTOCOLO FISIOTERAplCO POS-CIRURGICO PARA REPARO E
REABILITACAO DE RUPTURAS DE TENDAO DE
AQUILES
CURITIBA
2001
ROSEMERI TECCHIO
PROTOCOLO FISIOTERAplCO POS-CIRURGICO PARA REPARO E
REABILlTAC;:AO DE RUPTURAS DE TENDAO DE
AQUILES
Monografia apresentada para obtenlYao do
titulo de p6s~gradua\=ao no Curso de
Anatocinesiologia do Saude, Universidade
Tuiuti do Parana.
Orientador: Mathy Demit Filho.
CURITIBA
2001
SUMARIO
RESUMO ..
ABSTRACT...
INTRODUr;:AO ..
1 MATERIAL E METODOS ..
2 REVISAO BIBLIOGRAFICA ..
2.1 ANATOMIA.
2.2 RUPTURA DE MUSCULOS E TENDOES ...
2.2.1 Extremidade Inferior - Ruptura Recente do Tendao de Aquiles ..
22 ETIOPATOGENIA E ESTUDO CLiNICO ..
3 DIAGNOSTICO E TRATAMENTO DAS LESOES DO TENDAO DE
AQUILES ..
4 PROGRAMA DE REABtLlTAr;:AO FISIOTERApICA ...
4.1 ULTRA-SOM ..
4.2 CRIOTERAPIA.
4.3 MASSAGEM ...
4.4 TENS ..
CONCLUSAO ..
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ..
BIBLIOGRAFIA ...
jii
iv
3
4
4
9
13
19
23
27
29
31
31
31
39
44
45
RESUMO
o presente trabalho apresenta meios de tratamento par a ruptura do tendao de
Aquiles, que sao baseados em pesquisa bibliogr<3fica e na observ8<;8o clfnica
evolutiva de pacientes na Clinica de Fisioterapia San Rafael, com registro diario e na
escolha de exames complementares para orienta<;ao do tratamento p6s cirurgico.
iii
ABSTRACT
This work presents in this paper a diagnostic approach in the case of rupture of the
Achilles tendon based on evolutive clinical observation of patients in Clinica de
Fisioterapia San Rafael, consisting of detailed diary notes and cost-benefit reasoning
concerning the use of complementarydiagnostic aiming to achieve a consistent
database, to decide between the conservative or surgical treatment.
iv
INTRODU<;Ao
o Tendao de Aquiles localiza-s8 na regiao do tornozelo e e 0 maior tendao do
organismo. Origina-se do musculo gameD e salear e S8 insere no meio da superffcie
posterior do calcanea. E 0 tendao que S8 rompe com maior frequencia e facilidade
em nosso corpo. Pode romper-s8 durante urn esfon;o fisico incomum, par desgaste
e esgan;:amento par excesso de atrito, regeneragc30 intrinseca au divisao tendinosa
por um objeto cortante(trauma direto).
Existem varias tecnicas cirurgicas descritas para 0 reparo do tendao de
Aquiles, mas essa pesquisa nao devera aborda-Ias especificamente mas sim
detendo-se no tratamento fisioten3pico.
o tratamento fisioterapico, posterior a cirurgi8, e essencial para a completa
recuperag80 dos pacientes. Sendo assim, este trabalho descrevera de forma
abrangenle e detalhada, 0 protocolo de reabilila980 que ja vem sendo utilizado com
sucesso em nosso servi90.
Ap6s verificar a Ilteratura atual, observa-se a pouca descri9210 de relatos
sobre a reabilitaryao fisioterapica, nos casas de pacientes submetidos ao reparo
cirurgico de ruptura de Tendao de Aquiles. Sendo assim,surgiu 0 interesse de
divulgar aos profissianais atuantes na area, a protocolo fisiaterapica atuante em
nassa serviryo.
o reparo cirurgico, reforrya a regiao rompida de forma bastante eficaz,
diminuindo assim a risco de re-rupturas posteriores. Atraves do acompanhamento a
longo prazo dos pacientes, percebe-se que raramente ocorrem complica90es.O
individuo volta a ter uma vida normal, realizanda atividades profissionais e esportivas
sem restric;oes. Raros sao os casos de novas rupturas no mesmo tendao, quando
previamente bem recuperado e trabalhado.
A recuperaC;80 fisioterapica tem sido bastante eficaz de acordo com 0
protocolo aplicado em nosso servic;o.
Exatamente por essas vantagens observadas, tanto na tecnica cirurgica
quanto na reabilitaC;8o fisioterapica e que se pretende d;vulgar, de forma cientffica, 0
protocolo utilizado. Pretende-se que um maior numero de fisioterapeutas possa se
utilizar desse programa de reabilitaC;8o, para que um maior numero de pacientes
possa se recuperar de forma rapida e eficaz.
1 MATERIAL E METODO
Esta pesquisa foi realizada na Clinica de Fisioterapia San Rafael, localizada
na Rua Brigadeiro Franco, 350, na cidade de Curitiba. Foram analisados pacientes
com ruptura de Tendao de Aquiles, submetidos a cirurgia reparadora que estiveram
realizando tratamento fisioterapico.
Inicia-se 0 acompanhamento do paciente logo ap6s a interveng80 cirurgica,
atraves de uma avaliag80 previa junto ao medico cirurgiao, cnde este relatara 0
desempenho da mesma. Nessa fase que anteeede 0 tratamento fisioten3ipico,
continuaremos colhendo informac;oes sabre a evoluc;ao do padente atraves da ficha
de avalia98o.
Serao utilizados as seguintes recursos fisioterapicos: crioterapia, tens,
bicicleta ergometrica, tornozeleiras (pesos), ultra som, col chonetes, maca, bola, ficha
de avalia<;ao, goniometro, fita metrica, maquina fotografica, step, esteira, prancha de
equilibrio, rampa, escada e thera-band.
Trac;:aremos 0 protocolo fisioterapico ideal para cada fase do tratamento,
concluindo em um prazo de 6 meses de evolutyao.
Nao serao levados em conta aspectos como idade (faixa etaria), sexo, tipo de
atividade profissional e/ou esportiva, forma como ocorreu a ruptura (mecanismo da
lesao), grau de instrutyao e nivel socia economico.
2 REVISAO BIBLIOGRAFICA
o Tendao de Aquiles localiza-se na regiao do tornozelo e e 0 maior tendao do
organismo. Origina-se do musculo gem eo e salear e S8 insere no meio da superficie
posterior do calcanea. E 0 tendao que se rompe com maior frequemcia em nosso
corpo. Pode romper-se durante urn esfon;o fisica incomum, por desgaste e
esgan;:amento par excesso de atrfta, degenerac;ao intrfnseca ou divis8a tendinosa
por objeto cortante (trauma direto).
Existem varias tecnicas cirurgicas descritas para reforyar a regiao rompida de
forma bastante eficaz que diminui 0 risco de re-rupturas posteriores, mas essa
pesquisa nao devera aborda-las especificamente, mas sim deter-se no tratamento
fisioterapico.
o tratamenta fisioterapico, posterior a cirurgia, e essencial para a completa
recuperac;ao dos pacientes. E exatamente par essas vantagens observadas que
pretende-se divulgar, de forma cientifica, a protocol a utilizado, Pretende-se que a
maior numero de fisioterapeutas possa utilizar-se desse programa de reabilita98o,
para que um maior numero de pacientes possa se recuperar de forma fC3pida e
eficaz.
2.1 ANATOMIA
o tornozelo e uma articulayao em dobradi98 na qual 0 astragalo se adapta em
um encaixe formado pel a tibia e peronio. 0 encaixe, ou soquete, e aprofundado
posteriormente pelo ligamento tibioperoneiro transverso. As extremidades inferiores
da tibia e do peronio sao mantidas juntas pelo ligamento inter6sseo e os ligamentos
tibioperoneiros antero-inferior e p6stero-inferior.
Ligamentos. A capsula da articula9aO do tornozelo e composta de varios
ligamentos reunidos. 0 ligamento anterior e delgado, largo, membranoso e se
estende da superficie distal da tibia ate 0 colo do astragalo. 0 ligamento posterior e
curto e delgado, estendendo-se do bordo posterior da tibia para a superficie
posterior do astragalo. 0 forte ligamento delt6ide interno e fixado em cima ao
maleolo interno e distalmente se irradia para adiante ate a tuberosidade do navicular
calcaneoescaf6ide e colo do artragalo; diretamente abaixo do sustentaculo tali e a
parte posterior no corpo do astragalo. Atraves do ligamento calcaneoescaf6ide ele
ajuda a sustentar a cabec;a do astragalo e, portanto, 0 arco longitudinal. Os
ligamentas estabilizam a lada externa na articula~aa (Fig.1). 0 ligamenta
astragaloperoneiro anterior corre para adiante a partir do maleolo externo ate 0 colo
do astragalo. 0 ligamento astragaloperoneiro posterior corre para tras a partir do
maleolo externo ate 0 tuberculo posteriordo astragalo. 0 tuberculo posterior pode
existir como uma parte independente do ossa fixado ao astragalo por meio de tecido
fibroso ou cartilagem e e conhecido como trigono. 0 ligamento calcaneoperoneiro
passa em sentido descendente da extremidade do maleolo externo para a superficie
externa do calcaneo. Quando 0 pe esta fletido no sentido plantar, 0 ligamento
astragaloperoneiro anterior se localiza em uma dire9ao vertical e, portanto, e 0
ligamento mais provavelmente rota nas entorses do tornozelo.
FIGURA 1: LlGAMENTOS NA FACE EXTERNA DO TORNOZELO
ligamenta
aSlragaloooroneiro
posterior
Llgamento
ca1caneoperoneifO
LIgamenta
aslraga1oc.iJlcJnt'lo
c)(lerno
Fonte: TUREK, 1991, p.1577.
Movimentos da Articula~ao do Tornozelo. A cavidade e mais ampla na
frente do que atras. Da mesma forma, a superficie articular distal do astragalo e mais
larga. Os movimentos sao de dorsiflexao e flexao plantares. Quando a tornozelo esta
dorsifletido, a astragalo fica firmemente presQ entre as dais malaolos garantincto
desse modo a estabilidade. Na flexao plantar, a parte posterior estreita do astragalo
S8 localiza entre as malemlos e e passivel uma pequena quanti dade de movimento
lateral. Quando 0 intervalo intermaleolar e estreitado par lesao au doenya, 0
astragalo anterior nao pode encaixar -S8 no malhete e a dorsiflexao e limitada.
Musculos posteriores da perna, camada superficial. A camada superficial
e formada pelo musculo triceps da perna. Este muscuclo compoe-se do musculo
s61eo (1 ), do musculo gastrocnemio (2), e (quando presente) do musculo plantar (3).
o musculo s61eo origina-se da cabe9a e do ter90 superior da fibula (4), da
linha do musculo s61eo da tibia (5) e do arco tendineo entre a cabe9a da fibula e a
tibia, arco tendineo do musculo s61eo, distal ao musculo popliteo (6).
Seu forte tendao terminal une-se ao tendao terminal do musculo gastrocnemio
e se insere como tendao de Aquiles, tendao do calcimeo (7), na tuberosidade do
calcimeo (8). Entre as superficies aproximadas da tuberosidade do calcanea e do
tendao, encontra-se a bolsa do tendao do calcimeo. (KHALE, 19950, p.258)
FIGURA 2 MUSCULOS DA PERNA
Fonte: KHALE, 1995, p.259.
22 RUPTURA DE MUSCULOS E TENDOES
A ruptura tendinosa na regiao do pe e muito comum, podendo ser devido a
urn traumatismo ou produzida espontaneamente, devido a degenera~ao intrinseca
do tendao. Como relata Me Masters, urn tendao unarmal", nao S8 rompe de forma
espontanea e e par esta razao que a maiaria das rupturas "espontaneas" sao
devidas, provavelmente, a urn processo degenerativQ na estrutura do tendao.
Segundo Gilcreast, a causa mais frequente de ruptura parcial ou com pi eta de
urn musculo ou tendao e a aplicayao brusca de urna forya de estiramento sobre urn
musculo que S8 encontra na fase de contrayao vigorosa. Ocasionalmente, param,
urn golpe direto com a borda pontiaguda de urn objeto sabre urn musculo em
contrac;ao ativa pode causar urna ruptura suficientemente grande para exigir reparo
cirurgico.
LIPSCOMB (1950) relata que os tendoes do ser humano nao toleram mais de
1500 a 2000 manipulal'oes (contral'oes ativas) por hora. A aceleral'ao da velocidade
do trabalho fisico, a esfon;o prolong ado realizado par uma pessoa sedentaria pode
causar traumatismos, podendo levar a uma ruptura do tendao.
Segundo DIURIESfTlNMAN (1986), alguns tend6es devem ser reparados
cirurgicamente, sendo que cada um apresenta problemas especificos.
INGLLlS (1976) propos que individuos sedentarios ou jovens nilo desportistas
fossem tratados com os pes em equino. Porem, os pacientes que sofrem ruptura de
Tendao de Aquiles, tratados cirurgicamente, tem maiores possibilidades de obter
melhar funcionabilidade.
o tratamento da ruptura do tendeo de Aquiles foi primeiro descrito na
literatura por Ambroise Pare em 1575, segundo Arner. Em 1920, teve inicio 0
10
tratamento cirurgico, com as primeiros trabalhos tendo side publicados par
Abrahansan (1923) e Queru & Staianavitch (1929). Fai apes a trabalha de Arner &
Lindholm que 0 tratamento cirurgico tornaU-S8 mais difundido.
Varias sao as tecnicas utilizadas para reparac;:ao cirurgica do Tendao de
Aquiles. 0 trabalho fisioterapico p6s-cirurgico e de essencial importancia na
reabilitac;:ao funcional do pe e/au tornozelo, mais especificamente do Tendao de
Aquiles.
Como descreveu DIURIESfTlNMAN (1986) em uma das paucas publical'oes
da epaca ende fo; abordado 0 trabalho fisioterapico na reabilitac;:ao do Tendao de
Aquiles, a restabelecimento fisioterapico deve ser objetivado para restabelecer 0
areo completo de movimento e 0 fortalecimento da musculatura envolvida.
De acarda com DIURIESfTlNMAN (1986), as musculas salrem ruptura mais
frequentemente que as tend6es nas pessoas jovens: 0 inverse ocorre nas pessoas
mais idosas. As rupturas musculares bastante significativas a ponto de exigirem
reparo cirurgico sao raras. E prov8vel que 0 "estiramento" seia 0 mais comum:
ocorre na forma de uma ou mais pequenas rupturas incompletas dentro dos
musculos da coxa dos atletas. Segundo Gilcreast, a causa mais frequente de ruptura
parcial ou cornpleta de urn musculo ou tendao e a aplicagao brusca de uma forga de
estiramento sobre um muscul0 que se encontra na fase de contragao vigorosa.
o mesmo autor explica ainda que, ocasionalrnente, porern, um golpe direto
com a borda pontiaguda de urn objeto sobre um musculo em contrag2o ativa pode
causar uma ruptura suficientemente grande para exigir reparo cirurgico.
Quando um muscul0 funcionalmente importante safre ruptura, especial mente
em uma pessoa jovem e vigorosa ou em um trabalhadar, a reparo cirurgica precoce
esta indicado
11
Oesta forma, as extremidades laceradas sao desbridadas, para poder cotocar
em boa aposi.yao urn tecido muscular sadio. Pontcs de colchoeiro interrompidos de
material inabsorv(vel sao colocados perta e a intervalos regula res ao redor da
circunfer€mcia do muscul0, incluindo a bainha muscular quando passive!.
A seguir, a reparo pode ser refon;ado com varies pontcs de colchoeiros
profundos de fascia-lata.
Urn tendao pade romper -se durante uma atividade normal au durante urn
esfon;o fisico incomum, como ocorre ao levantar urn objeto excessivamente pesado
au aD aplicar uma fon;:a incomum au inesperada; um exemplo e a avulsao de urn
tendao extensor dos dedos de sua inser<;ao na falange distal par urn golpe brusco
aplicado na ponta digital.
A avulsao de urn tendao de sua inseryao no osso ou a ruptura em sua junyao
musculotendinosa e quase sempre traumatica
Oesta maneira, na maioria dos casos a ruptura dentro de urn tendao s6 ocorre
quando 0 mesmo e anormal, seja par degeneraQao intrfnseca ou por desgaste e
esgarQamento por atrito: como exemplos temos a ruptura do tendao da longa porQao
do biceps braquial e a ruptura tardia do tendao do extensor longo do polegar.
KELLY e col. (1992) reviram 13 pacientes com 0 que foi por eles descrito
como sendo urn joelho de saltador em estagio terminal. Eles sugerem que a ruptura
dos tend6es patelar e quadricipital resulta de microtraumas repetitivos e constitui 0
estagio terminal desse processo cr6nico.
Em seu experimento, eles nao conseguiram correlacionar 0 uso de injeQ6es
ester6ideas dentro de seus tend6es com a frequemcia da ruptura. Alem disso, certas
condiQoes tipo artrite reumat6ide, lupus eritrematoso, hiper-partireoidismo,
12
hiperbetalipoproteinemia (xantoma) e hemangioendolelioma pod em enfraquecer um
tendao.
Os ester6ides sistemicos e as injegoes de ester6ides diretamente dentro de
um tendao tambem podem predispor para a ruptura tendinosa.
A ruptura de urn tendao par estresse, degeneragEio intrinseca au atrito difere
da divisao de urn tendao par urn objeto cortante agindo externamente; no ultimo
case a infeClyao epassive1 a partir da ferida suja. 0 melhor tratamento de uma
ruptura recente de tend eo e a aposig8o precisa de suas extremidades sem ten sao
ate que a cicatriz8g8o seja completa. As partes do tendao macigamente esgargadas
ou degeneradas em geral devem ser excisadas.
Ao reparar a ruptura de um grande tendao, tiras de fascia-lata podem ser
entrelac;a· das atraves da linha de reparo para refon;:a-la. A seguir 0 tendao deve ser
protegido par urn aparelho gessado ou uma tala 8t com freqOemcia, par urn fic
metalico exteriorizado ou uma de suas modifica<;ees ate ocorrer a cicatrizagao. A
sutura terminoterminal e impossivel ao reparar alguns tendees, como aquele do
extensor lango do palegar apes ruptura tardia.
Desta maneira, pode-se observar que em alguns casos 0 defeito pode ser
substituido p~r um enxerto tendinoso livre, porem, em outros e melhor uma
transferencia de tendao.
Quando uma ruptura tendinosa e negligenciada, 0 reparo e complicado por
uma retragao lixa da extremidade proximal do tendao e pela fibrose form ada no local
da ruptura que resulta freqOentemente em alongamento funcional do tendao.
Quando 0 tendao de um musculo ou grupo muscular funcionalmente
importante sofre ruptura, a retrayao deve ser corrigida da maneira rna is completa
possivel, quer por tragao esqueletica preliminar quando exequivel, quer por
13
mobiliza~o livre e tr8980 distal sobre 0 tendao par ocasiao do reparo. Apos 0 reparo
de uma ruptura negligenciada, a protec;ao das suturas par fix8c;:ao externa e
particularmente necessaria ate que a cicatriz8r;:8o seja completa.
Os tend6es e musculos que sofrem ruptura com maior freqOencia sao 0
tendao supra-espinhoso, 0 tendao e 0 muscuto quadriceps (raramente 0 tendao
patelar), os tend6es e 0 musculo do biceps braquial e 0 tend§.a calcaneano.
A avulsao do adutor magna da tuberosidade isquiatica 56 raramente requer
cirurgia, porem, 0 reparo das rupturas do adutor longo au do grande peitoral pode
ser necessaria.
-,...
,
\c,,":j
.•..~:!:~IJ'.!..l\<'.'.,2.1.1 Extremidade inferior -Ruptura Recente do Tendao de Aouites
o estudo de DE DAVEY et at (1984) explica que quando 0 tendao de Aquiles
(calcanea no) safre ruptura, as fibras tendinosas em geral fieam esgan;adas em tiras
longitudinais irregulares perto da jungao musculotendinosa ou, entao, 0 tendao e
lacerado perto de sua insergao no calcanea.
oesta maneira, a ruptura perta da juntyao musculotendinosa ocorre mais
frequentemente em pessoas jovens e a ruptura perto da calcanea e mais frequente
nas pessoas que ja ultrapassaram a meia-idade. Em ambas as localizagoes e em
todos as grupos etarias, e diffcil reparar a tendao rota.
Thompson abservou que, na ruptura recente do tendao, com certa frequencia
a diagn6slico deixa de ser feito au e retardado pelo fato de 0 pe poder realizar a
flexao plantar aliva. Ele descreveu um teste destinado a ajudar no diagnostico: com
a paciente em decubito ventral e com ambos os pes estendendo-se al8m da
14
extremidade da mesa de exame, as museu los da panturrilha no lado afetado sao
comprimidos pelo examinador; S8 a tendao estiver intacto, 0 pe realizara flexao
plantar e, pelo contrario, S8 0 tendao estiver rota, nao havera flexao. Verificau-se
que esse teste e fidedigno.
o estudo de DE DAVEYet al (1984), alem do teste de Thompson para ruptura
do tendao de Aquiles, O'Brien descreveu recentemente urn "teste com agulha" no
qual urna agulha calibre 25 e introduzida em a.ngulo reta atraves da pele da
panturrilha imediatamente par dentro da Ilnha media em urn ponto a 70 em aeirna da
borda Superior do calcaneo. A ponta da agulha deve ficar exatamente dentro da
substancia do tendao calcanea no.
o movimento do encaixe da agulha em urna direc;ao oposta aquela do tendao
durante a dorsiflexao passiva e a flexao piantar do pe Confirmara um tend eo intacto
distalmente ao nivel de introdugao da agulha.
Reparo fechado vs. aberto para rupturas recentes do tendao de Aquiles.
Existem muitas controversias na literatura acerca do melhor tratamento, aberto ou
fechado, para as rupturas do tendao de Aquiles. DE DAVEY et al (1984) lembra que
as complica<;6es do reparo aberto das rupturas recentes incluem cicatriza<;ao
retardada, infec<;ao, necrose da pele e nova ruptura.
Em um estudo retrospectivo de 44 pacientes, Rubin e Wilson citados par DE
DAVEY et al (1984) relataram 6,8% de complicag6es das feridas e 2.8% de novas
rupturas. Os resultados funcionais globais foram satisfat6rios e conclufram que os
beneficios do tratamento cirurgico superam as possfveis complica<;6es das feridas.
Por outro lado, em um estudo prospectivo relatado em 1982, Nistor constatou
que, de 105 pacientes escolhidos ao acesso para tratamento aberto ou fechado de
ruptura aguda fechada do tendao de Aquiles, houve apenas diferen,as
15
insignificantes nos resultados finais dos dois grupos. As complica~6es no grupo
tratado cirurgicamente incluiram duas infecc;oes profundas e duas novas rupturas.
No grupo tratado sem cirurgia houve cinco novas rupturas. Nistor concluiu que 0
tratamento conservador of ere cia vantagens em relaC;Elo 80 tratamento cirurgico.
Ainda, pode-s8 citar que dependendo de seu nivel de atividade e da presenC;8
ou ausencia de doenC;8 sistemica, acha-s8 que 0 tratamento fschadc deve ser
considerado como uma alternativa eficaz. Quando S8 escolhe a cirurgia aberta, a
seguinte tecnica revelou-se bem-sucedida na maiaria dos casas, especial mente
quando nao existe qualquer anormalidade intrinseca do tendao ou quando esse
tendao foi tacerado.
Tecnica. Fazer uma incisEio longitudinal postero-medial com cerea de 20 em
de comprimento e expor a parte fota do tendao. Introduzir urn fio metalico de 1 mm a
ser exteriorizado, como descrito aqui.
DE DAVEY et al (1984) citam que ao reparar um tendao desse tamanho, e
preferivel uma modificac;ao da sutura metalica exteriorizc3vel (pull-out) usada par
Bunnell.
Comec;ar na superficie rota do tendao; introduzir uma extremidade do fio
metalieD atraves da parte proximal do tendao rota, passa-Ia proximal mente, encurva-
la lateral mente atrav9S do tendEIO e a seguir distal mente atraves de sua margem
lateral e deixar que saia sobre a superficie rota.
Colocar cada extremidade do fio em uma longa agulha reta: introduzir cada
uma detas distal mente por 2,5 a 5 cm atraves das faces medial e lateral da parte
distal do tendao seccionado e a seguir atraves da pele da sola do pe.
Colocar a al9a metalica exteriorizc3vel ao redor da parte mais proximal do
primeiro tio e exterioriz;3'la atraves da pele perto do centro da panturrilha.
16
Nesse ponto, testar a sutura exterioriz8.vel para determinar S8 desliza
livre mente para eima e para baixo.
Exercer tr8980 sabre as fios que passam atraves do calcanhar para eliminar a
tensEio sabre a linha de sutura planejada.
Colocar as extremidades esgan;adas dos tend6es na POSiC;80 rnais normal
passive I e reparar a ruptura com multiplos pontcs interrompidos de categute
cromado ou de material inabsorvivel.
Reforc;ar essas suturas entrelac;ando pontcs de finas tiras de fascia-lata au
cobrindo-as com urna larga lingOeta ou tira de tendao rodada de cima para baixo ate
a ruptura; fixa-Ia firmemente no local com pontcs inabsorviveis interrompidos. A
seguir fechar a ferida.
Acolchoar 0 calcanhar e a sola do pe com feltre branco e introduzir as fios
metalicos a serem exteriorizados atraves do feltro.
Com a joelho em flexao e 0 pe em equino para reduzir a tensao sabre as
suturas, aplicar urn aparelho gessado cruropodalico e deixar que as fios metalicos
fa9am protrusao atraves do me sma. Exercer tra9ao constante sabre as fios enquanto
a aparelho esta sendo aplicado. Depois que a aparelho estiver seco, amarrar as fios
entre si por sabre a gesso.
P6s-0perat6rio.0 estudo de DE DAVEY (1984) lembra que 0 aparelho e
removido ap6s sels semanas e utiliza-se uma tecnica asseptica para cortar as fios
metalicos exterioriza-se ao nivel da pele, retirando-os a seguir. ApJica-se entao uma
bota gessada para deambular.;:ao, mantendo a pe em ligeiro equin~.
o paciente reinicia paulatinamente a marcha com sustentar.;:ao parcial do peso
apoiado em muletas durante as pr6ximas duas semanas; a seguir a marcha e
permitida sem muletas.
17
Ap6s mais quatro a sels semanas, 0 gesso e removido e a marcha e a
sustentaC;;80 do peso sao reiniciadas paulatinamente em uma ortese com bloqueio
do tornozelo em 90 graus, que sera usada par tres meses.
Lindholm elaborou um metodo para reparar as rupturas do tendao de Aquiles
que refon;a as suturas com fascia viva e impede as aderencias do tendao reparado
com a pele suprajacente.
Tecnica (Lindholm). DE DAVEY (1984) cita que com paciente em decubito
ventral, fazer uma incisao curvilfnea posterior desde a parte media da panturrilha ate
o calcimeo. Incisar a fascia profunda na linha media e expor a ruptura do tendao.
Oesbridar as extremidades esgarc;;adas do tendao e caleca-las em aposic;;ao
com urn ponto de colchoeiro tipo caixa de material de sutura inabsorvivel e resistente
ou de arame; utilizar tambem pontos interrompidos delicados (Fig. 1). A partir do
tendao proximal e da aponeurose do gastrocnemio, eonfeeeionar agora dois
retalhos, eada um deles com aproximadamente 1 em de largura e 7 a 8 em de
eomprimento.
18
Figura 3: TECNICA DE LINDHOLM PARA 0 REPARO DAS RUPTURAS DO
TENDAO DE AQUILES
Deixar esses retalhos presos em urn ponto 3 em aeirna do local da ruptura.
Rodar agora cada retalho em 180 graus sobre si mesmo de forma que sua
superficie externa lisa fique pr6xima do tecido subcutaneo 80 ser rodado distal mente
par sabre a ruptura.
Suturar cada retalho ao coto distal do tendao e urn ao Dutro, de forma a
recobrir completamente 0 local da ruptura.
Fechar a ferida, tendo os devidos cuidados em aproximar a bainha tendinosa
sobre 0 local do reparo.
P6s-0peratorio. 0 pos-operatorio e 0 mesma da ruptura recente do tendaa
de Aquiles.
19
2.2 ETIOPATOGENIA E ESTUDO CLiNICO
As les6es totais do tendao de Aquiles causadas par fatares intrinsecos sao
observadas no inicio da pratica esportiva, quando 0 alongamento e a aquecimento
nao sao realizados de forma adequada; durante a pratica esportiva, quando ha
condicionamento fisieD deficiente, e no final do exercicio fisico, quando, apesar de
urn born rendimento atletico, houve excesso de atividade, ocorrendo exaustao.
Os fatares causais mais freqCJentes, estudados na etiopatogenia das les6es
musculares, sao relatados par diversos autores na literatura internacional.
o alongamento e 0 aquecimento aumentam a temperatura, a eficiencia da
contra9c30 muscular e a amplitude do movimento das articulac;oes pela redugao da
rigidez muscular.
Garret desenvolveu estudos de fisiopatologia e biomecanica que permitiram
grande avan<;o nos cuidados profilaticos, diagn6stico e no tratamento das lesoes
musculares. Comprovaram a grande consumo de energia nas eontra<;oes tetanicas,
quando comparadas com as contra<;oes sinergicas, e que as roturas museu lares
resultam de contra<;oes violentas, durante um alongamento for<;ado e excessivo.
Alem disso, e essencial a escolha de cal<;ados adequados, fabricados com
refor<;o de solado e contra-sola, especificos para cada modalidade esportiva,
confeccionados com materiais de ultima gera<;ao como 0 acetato de etilenovinil e 0
gel de poliuretano, que sao eonfigurados para se adaptarem as exigencias cineticas
e mecanicas de determinado esporte, principal mente no que tange a absorryao de
impaeto. Tambem os problemas biamecanicas geradas par altera<;oes estruturais
(pe cavo, pe plano e suas associa90es ao calcaneo pronado e supinado, etc.) 113m
que ser analisados e corrigidos atraves da utiliza<;ao de palmilhas campensatorias.
20
o alongamento e 0 aquecimento dos membros superiores, inferiores e da
coluna vertebral, com a obediencia das regras basicas, propiciarao melhor
flexibilidade e permitirao arranques e alternancias de ritmo sem risco de les6es.
No repousa, somente sao dos capilares estao abertos a circulaC;8o sanguinea
no musculo; a medida que a atividade muscular aumenta, abrem-se, paralela e
proporcionalmente, as capilares que fornecerem ao muscul0 0 sangue de que este
vai necessitando pata seu trabalho. Porem estao contra-indicadas as manobras
passivas, abruptas para 0 alongamento muscular, produzindo micro-hemorragias, e
posteriormente les6es localizadas, sobretudo na area das inserc;6es musculares. 0
alongamento devera ser sempre constituido de movimentos ativQs, utilizando-se, as
vezes passivamente, 0 peso do proprio corpo, como para alongar a musculatura
posterior da coxa e da perna.
Os raios de movimento, que eram inicialmente limitados, gradualmente vaa-se
ampliando e 0 sinergismo muscular e atingido, ao mesmo tempo em que ha 0 inicio
da transpira,ao.
A carga de exerdcios devera ser programada, dividindo 0 grupo em
subgrupos e, dentro de cada subgrupo, deve-se respeitar a individualidade biologica,
considerando 0 biotipo, peso, caracteristica da massa muscular, faixa etaria,
caracteristicas do esporte que pratica e posicionamento na equipe de esporte
coletivo.
As fibras vermelhas sao lentas e as fibras brancas sao rapidas. 0 padrao de
pigmenta9ao varia de acordo com a concentra98o de proteinas contendo ferro,
constituindo a mioglobina e as mitoc6ndrias das fibras, que estao relacionadas com
o potencial de con sumo de oxigenio.
21
As fibras vermelhas possuem concentrac;ao menor de glicogenio do que as
fibras brancas. 1550 quer dizer que as fibras vermelhas sao lentas e altarnente
oxidativas e as fibras brancas sao rapidas e lanc;am mao da degraday80 do
glicogenio para lactato, como fonte prima ria na produgao do ATP.
A metodologia do condicionamento fisico tern sofrido evolUl;ao con stante, com
aprimoramento das condi96es aer6bicas e anaer6bicas, e qualidades de
proprioceP9c3o, do treinamento com circuito em estac;oes para a desenvolvimento da
fan;a, flexibilidade e velocidade e da estrutura9ao muscular, com maquinas
isocineticas que propiciam urn masculo rna is forte, mais rapido, rna is flexivel, rna is
resistente e menes exposto a lesao.
o estudo de LOPES et al (1996) cita tambem que as modificagoes de
pronac;8.o e supina980 do pe nao envolvem somente a articulaC;ao subtalar; os
movimentos sao complexos e atingem 0 membra inferior envolvido.
A supinaC;8a participa da estabilizac;aa durante 0 apoia do calcanhar e a fase
de propulsao, enquanta a pronac;ao oferece uma melhor capacidade de adaptaC;8o a
superficie e absorC;8o de choque.
No impacta do calcanhar, a pe esta levemente supinada e a tibia em ratac;ao
externa; ap6s 0 impacta do calcanhar, a pe prona e permanece nesta pasic;aa,
durante a fase de suporte. Durante a pranac;aa, a tibia sofre uma rataC;8o sabre a
talus, proporcional ao nfvel de pronac;ao.
o angulo Q formado pela linha do musculo quadricipital e 0 tendao patelar se
altera com a pronac;ao e a supinaC;ao. No impacto do calcanhar, a tibia esta em
rotagao externa e 0 tendao patelar e angulado lateral mente. A pronagiio determina
um grau consideravel de rataC;80 interna, reduzindo 0 angulo Q.
22
Qualquer interferencia no mecanismo da prona980-supina980 produzira
sobrecargas anormais no membra inferior correspondente.
Se a pronaC;8o e excess iva, a tornozelo S8 desloca medial mente e aumenta a
rotay80 interna da tibia, com repercuss5es nas estruturas do joelho e pe.
A hiperpronaC;8o e urn mecanismo compensador para 0 genuvaro, tibia vara,
encurtamento do tendao de Aquiles, gastrocnemio e s6leo.
o joelho usualmenteIlete em 30' a 40', dependendo do tamanho da passada
durante a corrida; passadas curtas propiciam angula<;oes de 15° a 20°; a extensao
maxima e atingida logo ap6s a fase da impulsao motara, com flex80 do primeiro
pododactilo e passagem para a lase aerea.
A posi<;ao rotacional do pe e determinada pelo grau de rotac;ao externa ou
interna do quadril, tonrao da tibia, femur e anteversao do colo do femur.
23
3 DIAGNOSTICO E TRATAMENTO DAS LESOES DO TENDAO DE AQUILES
De acordo com SOUZA et al (1995), a ruptura do tendao de Aquiles,
patologia relativamente frequente, pode apresentar dificuldades diagnosticas pelos
meios propedeuticos habituais.
De fato, 0 teste de Thompson, que consiste na compressao manual antero-
lateral da panturrilha com desencadeamento da flexao plantar do pe, utilizado na
investigac;:ao daquelas rupturas, pode apresentar resultado falsamente negativo.
Exames. subsidiarios como a ultra-sonografia, a tomografia computadorizada
e a ressonE'mcia eletromagnetica sao decisivos, mas, freqOentemente, nao S8
encontram aD alcance do especialista e oneram 0 tratamento.
Copeland desenvolveu metoda simples e barato para ser acrescentado ao
arsenal propedeutico das rupturas aquileanas. Baseia-s8 na tomada da pressao da
panturrilha com 0 pe em flexao plantar e dorsoflexao passivas.
Em condic;6es norma is, a dorsotfexao do pe faz com que 0 tendao de Aquiles
tracione os museu los gastrocs61eos para baixo, ende deve estar colocado 0
manguito do esfigmomanometro, deslocando mais ar para 0 pneumatico e, portanto,
aumentando a pressao no seu interior, a qual E registrada no aparelho. Nos casos
de ruptura do tendao de Aquiles, essa variaC;8o de pressao, decorrente da
dorsoflexao do pe, deixa da existir.
De acordo com SOUZA et al (1995), os resultados de seus estudos para os
casos-controle e para os membros inferiores normais contralaterais a ruptura do
tendao de Aquiles mostram que a variac;ao de pressao da panturrilha apes a
dorsoflexao do pe e superior a verificada por Copeland. Tal discrepancia poderia
estar relacionada a execuC;8o tecnica da dorsofiex8:o, bem como a peculiaridades
24
das amostras utilizadas nas duas pesquisas. Uma dessas peculiaridades poderia ser
a idade, pais no grupo-controle verificou-se que a varia980 da pres sao da panturrilha
tende a reduzir-se com 0 avanyar da idade. Seja qual for a explic89ao, esse fato
sugere que ao se aplicar 0 teste de Copeland em um membro com suspeita de
ruptura aquileana ou para acompanhamento da recupera980 funcional, 0 padrao de
normalidade deve ser aquele que S8 obtem no membro contralateral ao lesado.
Comparando-se os valores do teste de Copeland nos membros submetidos a
tenoplastia (tecnica de Vulpius) ha mais de dais anos, com as dos seus
contralaterais, observou-se que nos lados operados a pressao da panturrilha
aumentou durante a dorsoflexao do pe ate no maximo 10mmHg a menes que no
membra oposto, quando a recupera9ao funcional foi consider ada clinicamente
satisfat6ria Essa vatia~o entre a pressao da panturrilha no lade normal e opera do
com boa recupera9ao funcional esta de acordo com 0 que foi verificado no grupo-
controle entre lado direito e esquerdo, de 10mmHg. Os dois casos com resultados
insatisfatorios mostraram que a pressao na panturrilha do membra operado foi de 15
a 20mmHg menor que no lado sao. Esses dados sugerem que 0 teste de Copeland
permite detectar deficiencia do tratamento cirurgico.
Estudando 0 comportamento da pressao da panturrilha no p6s-operatorio das
rupturas aquileanas, Copeland observou que com dois meses alcan9a 20mmHg e,
no decimo, eleva-se para 35mmHg, sendo que nos casos-controles esse valor e de
40mmHg.
Oessa forma, concluiu-se que 0 metodo, alem de contribuir para 0 diagnostico
daquelas lesoes, tam bern serve para avaliar sua evolu9ao pos-cirurgica.
o mesmo estudo revela que os meios classicamente utilizados para
verifica~ao da integridade funcional aquileana e do metodo de Copeland, poderiam
25
ser empregados com mais tempo de evoluC;Elo e na terapeutica cirurgica daquelas
rupturas com mais sucesso ..
De acordo com LOPES (1996) as les6es musculares dos esportistas
continuam sendo tema atualizado e apaixonante para os especialistas que tern a
grande responsabilidade de manter em excelentes condi<;oes a estrutura
osteomioarticular dos aUelas possibilitando assim melhor rendimento fisico, tecnico e
tatieD.
o aperfei<;oamento dos meies de diagnostico e a evolw;ao das pesquisas de
laboratorio possibilitaram a analise das alterac;6es bioquimicas celulares, permitindo
melhor conhecimento das modific8ryoes anatomofisiopatol6gicas que acontecem nas
les6es do aparelho locomotor.
o diagnostico precoce correta e 0 prognostico de tempo para voltar as
atividades sao as primeiras informac;oes que devem chegar ao departamento
tecnico, para avaliag80 das interferencias no desempenho da equipe e, muitas
vezes, no resultado financeiro da competic;ao.
Deve-se fazer sempre estudo clinico minucioso de cada les80, com
observac;oes praticas anotadas na evoluC;80 diaria, interpretando e valorizando os
meios de pesquisa clfnico-Iaboratoriais que ofereceram as melhores condic;oes para
urn diagn6stico e que possibilitaram uma classific8C;aO:
A) Lesoes musculares produzidas por fatores causais extrfnsecos - Contuseo
muscular: a) leve; b) moderada; c) grave.
8) Lesoes museu lares produzidas por fatores causa is intrfnsecos - a) Sem
roturas de fibras: 1) caimbras; 2) contratura muscular; 3) estiramento; b) Com roturas
de libras: 1) les6es parciais; 2) les6es totais.
26
Ap6s 0 diagnostico, inicia-se imediatamente a tratamento, seja conservador
ou cirurgico, com planejamento adequado.
De acordo com LOPES (1996) as les6es totais do tendao de Aquiles sao
produzidas par fatores causais intrinsecos que determinam as roturas das fibras
muscu[ares e 0 tratamento sera sempre cirurgico.
A cirurgia reparadora do musculo OU tendao devera ser realizada obedecendo
as regras basicas, que permitam urn tecido cicatricial com ausencia de aderencias
rnusculares no p6s-operat6rio.
o prognostico de retorno para as atividades de campo, ap6s a regeneraC;8o
total, e de oito a dez semanas. 0 retorno precoce sem uma programa9<3o de
reabilitac;ao adequada produzira les6es recidivantes graves.
27
4 PROGRAMA DE REABILlTA«AO FISIOTERAplCA
Na ruptura do Tendao de Aquiles a reabilitac;:c3o 13 tao importante quanta a
intervenC;:80 cirurgica adequada, 0 tratamento atualizado e 0 conhecimento da regiao
a ser tratada.
Este trabalho deve ser realizado juntamente entre paciente, fisioterapeuta e
ortopedista, para que 0 processo de reabilita,8o seja concluido da melhor forma
passivel.
A melhora ocorre lentamente dia ap6s dia. As orientac;:oes do fisioterapeuta
quanta aos exercicios e condutas a serem realizadas em casa sao muito importantes
para a evoluc;:ao mais rapida e satisfatoria.
A dar e 0 edema no p6s-operatorio pareee ser urn empecilho para 0 iniciD ou
execuc;:ao da reabilitac;:8o.
A dor e urn mecanismo de defesa que sinaliza aD organismo que ha
necessidade de algum cuidado com 0 local que d6i. Geralmente, 0 repouso alivia a
dor musculo-esqueletica, 0 que leva as pessoas instintivamente a repousar quando
sente dor. Do mesmo modo, que a reac;ao inflamatoria, 0 repouso tem urn importante
papel de regenerac;ao dos tecidos lesados. Mas quando e excessivo, tambem pode
afetar desfavoravelmente 0 processo de cura, da mesma rnaneira que a reac;ao
inflamatoria.
A qualificac;ao do repouso e do processo inflamatorio depende de inumeras
variaveis, e 0 conhecimento das diversas fases do processo de cicatrizac;ao pode
ajudar a decidir quando 0 tendao tem condic;6es de ser mobilizado.
o processo cicatricial depende da forrnac;ao deum tipo especializado de
tecido conjuntivo.
4-0Anf'::.-..
(~V l'c-
: '; a!BlIOTF('[~~~, . .
'.I.•i..••.••n" •• '•••
o '"
JP'\':'\~'"
28
o tecido conjuntivo presente nos tend6es tern maior proporC;:BOde fibras e e
mais penoso par apresentar maior resistencia tensil em uma direc;ao preferencial,
havendo orientaC;c30 das fibras colagenas.
Oessa maneira, havera formac;ao de tecido areolar anda S8 estabelece
deslizamento entre pianos e direcionamento das libras solicitadas em tensao.
Contrariamente, S8 a tecido e imobilizado durante todo 0 processo de
regenerac;ao, uma cicatriz densa, desorganizada e aderida S8 formara. 0 edema au
inflamac;ao muito duradouros acentuam a formac;ao de tecido desorganizado e
aderido. Logo, 0 edema deve ser combatido e a mobilidade estimulada
precocemente para que a amplitude de movimento normal seja recuperada.
Do quarto dia ate a 3 semana, na fase de remodelac;ao do tecido conjuntivo
ou maturagao, e que pod em ocorrer aderencias teciduais indesejaveis e e onde
inicia a intervengao da fisioterapia no pos-cirurgico de Tendao de Aquiles embora
narmalmente, e mais tardia.
Devido ao tempo de imobilizagao deixado pelo medico por receio de uma
reroptura, par se tratar de uma tensao de alta resistencia tensil.
o Tendao de Aquiles so recobrara sua resistencia normal apos
aproximadamente 1 ano, devenda ser protegidos durante este periodo usanda
orteses (muletas, bengalas) e evitando sua exposi9ao a grandes eslor90s.
A reabilitagao deve considerar de forma significativa a propriocepgao como
parte indispensavel do tratamento do pos-operatorio de Tendao de Aquiles. A
propriocepgao e a aferencia dada ao sistema nervoso central pelos diversos tipos de
receptores sensorias presentes em dilerentes estruturas (ALTER, 1985; REID, 1992;
HALATA, 1983; SEGAL & WOLF, 1990).
29
Varios estudos tern observado que esta aferencia para 0 cerebra e vias
medulares e mediada pel a pele, articulag6es e mecanoreceptores museu lares e
tendinosos. Parece haver uma interrup,ao nesse mecanismo de "feedback"
(retroalimentaC;8o) mecanico com as les5es do tendao, que aparentemente S8
restabelecem parcial mente com a cirurgia e com a reabilitayBo. Os tres niveis do
controle motor, reflexo espireal, programac;c3o cognitiva e atividade cerebral devem
ser consideractos, visando a melhora da estabilidade funcional e dinamica articular
(LEPHART e cols., 1997)
Varios pesquisadores tern S8 empenhado em melhorar a proprioceptyao ap6s
cirurgia.
Urn dos para metros usados e a cinestesia, au habilidade para detectar a
movimentayao passiva.
Buscando uma reabilitag80 eficaz do p6s-operat6rio de Tendao de Aquiles, a
fisioterapeuta lan9a mao de varios agentes fisicos disponiveis, contudo seus efeitos
fisiol6gicos devem ser bem compreendidos.
4.1 ULTRASOM
o ultra-sam sao ondas de frequencia acima dos limites audiveis humanos,
compreendidas a partir de 17.000 Hz.
Consiste de compressoes e rarefa90es alternantes, requer urn meio de
transmissao e nao se transmite no vacuo, transmite energia e pode ser absorvido,
refratado e refletido. Sua Propa9a9ao e melhor nos meios s61idos e liquid as, e sua
30
velocidade de propagaC;2Io na agua e tecidos e de aproximadamente 1,5 x 105 em e
seu eomprimento de onda e de 0,15 em.
Urn dos efeitos terapeuticos do Ultra-Som e 0 sfeita termico, produc;ao do
calor.
As ondas mecanicas de alta frequencia provocam uma vibrac;ao nos tecidos e
geram calor.
o Ultra-Som causa major elev8C;8o de temperatura nos musculos, tend6es e
tecidos moles, quando comparado com a Diatremia par andas curtas e microondas.
Cerea de 50% da energia aplicada sabre a superficie muscular e tendinea
atinge ainda 3 em de profundidade, apresentando aquecimento e, par conseguinte,
efeitos terapeuticos mais evidentes nas interfaces osso - tecidos moles, onde
podem ocorrer elevac;6es aeirna de SOGe.
Os efeitos importantes do Ultra-Sam junto a reabilita~ao de Tendao de
AquHes, pode-s8 citar:
redu~ao da pereep~ao de cor;
aumento da distensibilidade do colageno e tend6es;
aceleragao do processo de cicatrizagao.
A melhor forma de aplica 0 Ultra-som no tornozelo e de forma indireta,
permitindo um bam aeoplamento do aplieador com a superficie da pele, que deve ser
mantido a 1 em distante da pele, dentro de um recipiente com agua. Sua dosagem
mais utilizada e de 1,5W/em' A dura~ao da apliea~ao e de 8 minutos.
31
4.2 CRIOTERAPIA
o usa do gelo como forma terapeutica e feito em grande escala na
reabilitaC;80 do Tendao de Aquiles, principalmente diante das alteraryoes
vasomotoras (hematomas, edemas) e tambem par seu efeita para analgesia,
reduzindo a velocidade da conduy3o nerVOS8, inibindo as termina.yoes nervosas lires
e a transmissao a aferencia sensitivas dolorosas.
o tempo de aplica9ao recomendado e de 15 minutos, na reabilita9ao do
Tendao de Aquiles.
4.3 MASSAGEM
Usada como urn meio fisico para alivio de quadro algico, desconforto,
estresse, reduy30 de edema e preven<;ao de formac;a,o de fibrose e aderencia.
Como 0 objetivo com a massagem e a atu8y80 mecanica para eliminar 0
edema e diminuir a dar, prevenindo a formac;ao de fibrose e contratura, esta deve
ser realizada tlpo amassamento, friegao e deslizamento.
4.4 TENS
Derivado da sigla americana (Transcutaneous Eletrical Nerve Stimulation),
com efeitos fisiologicos estudados pela ~ae- Control Theory", teoria da porta com
relac;ao as endorfinas e outras substfmcias. E. utilizado tanto na fase aguda como
cronica, possuindo ayao sabre as fibras sensitivas e aumentando a limiar da dar,
bloqueio periferico das fibras nervosas.
A durayiio se faz de 20 a 30 minutos.
A TENS d3ssica, com freqOemcia entre 100 a 500 Hz, e com menor durayao
de pulso possivel (60 a 200 ~s), produz uma sensac;aode formigamento e deve ser
aplicada com intensidade abaixo do limiar motor. Aplica-se previamente a
cinesioterapia, sendo urn metoda eficaz para bloquear a cicio espasmo-dor.
Este protocolo foi embasado em varios trabalhos ja publicados, sobre todos
os aspectos citados, contudo nao fOI encontrado nenhum protocolo especifico sobre
pas-operatario de Tendao de Aquiles. Deve-se ter em mente que a protocolo tem
como objetivo facilitar a conduta da equipe envolvida na reabilitayao do paciente,
criando parametros de comparac;ao entre a evoluyao dos mesmos. Os
fisioterapeutas nao deverao, no entanto, se ater apenas a este protocolo, tendo em
vista que existem diferentes tecnicas cirurgicas, diferentes personalidades
influenciando 0 empenho em se reabilitar e diferentes graus de condicionamento
flsicos previos a lesao.
Objetivos Gerais:
1. Alivio de dar antes, durante e apas a sustentac;aode peso.
2. Allvio de dar na movimentayao do tendao.
3. Estabilidade do tornozelo para a deambula<;ao e atividades funcionais.
4. Melhora do rnovimento muscular e for<;a.
o treino de marcha com algum tipo de aparelho de assistencia e importante.
Apos a cirurgia e util para 0 terapeuta a arientayaa do paciente sabre 0 ajuste e
selec;aodo calc;ado.
Este protocol0 e dividida em 4 fases:
33
1" fase:
Esta fase vai do f cantata com a fisioterapeuta ap6s a retirada da
imobilizac;ao, ate 0 inicio da sobrecarga de 30% do peso corporal sobre MI
acometido.
Nessa fase 0 paciente nao faz apoio do pe no chao, faz 0 usa de muletas
axilares, e inicia-se exercicios para aumentar ADM.
-Inicia-se com crioterapia juntamente com a TENS po 20°, com paciente
deitado e MI em degravita9ilo;
Ultra-Som sub-aquatieo;
Massagem a medida que for tolerada;
Inicia-se exercicios passivDs, autopassivDs e na medida que conseguir
ativamente em todos as movimentos do tornozelo, sem apoio.
2' fase:
Nesta fase e permitido a sobrecarga de 30% a 50% do peso corporal sobre 0
pet ainda deveraestar usanda muletas axilares.
Crioterapia com TENS (se apresentar dor);
Ultra-Som sub-aquatico;
Massagem;
Com 0 edema diminuido, aumentar a flexibilidade, comec;ando com
alongamento passiv~ levar no tendao fazendo 0 paciente mover
ativamente 0 tornozelo para 0 lado oposto a linha de trayao do tendao
(dorsi-flexilo), dentro da amplitude livre de dor.
Alongamento do grupo muscular gastrocnemio-solear e importante para que
uma dorsiflexao apropriada possa ser conseguida.
Progredir 0 alongamento para alongamentos com apoio de peso parcial.
34
pOSiy80 do paciente: sentado com joelhos estendidos. Ele dorsiflexiona
com fon;:a seus pes, tentando manter seus dedos relaxados.
Posiyao do paciente: sentado com joel has estendidos. 0 paciente caloca
uma toalha au cinta sob 0 segmento anterior do pe e puxa-o dorsal mente.
Posic;ao do paciente: sentado com 0 pe envoi vida sabre uma prancha de
equilibria ou algo similar; aD empurrar 0 calcanhar para baixo ocorre
alongamento do sal ear. 0 salear pode tambem ser alongado na posi980
sentada colocando 0 pe aplanado sabre 0 solo e escorregando-o para
tras, mantendo 0 calcanhar apoiado.
Auto-alongamento dos musculos eversores do tornozelo e pe
1. posi,ao do paciente: sentado, com a pe a ser along ado apoiado no joelho
oposto. 0 paciente usa sua mao oposta e assim faz inversao no pe. Enfatizar ao
paciente que ele precisa rodar 0 ealeanhar para dentro e nao somente torcer 0
segmento anterior do pe.
Atividade de treinamento
1. posi9ao do paciente: sentado, com as pernas estendidas. Primeiro 0
paeiente dorsiflexiona e inerte seus pes para que a enfase seja nos
museu los tibiais anteriores; entao faz flexao plantar e inversao para que a
emfase seja nos museu los tibiais posteriores.
2. Posi9ao do paciente: sentado, com as pes no chao. 0 paciente empurra
seus dedos contra a resistemcia do solo. E colocada uma toalha sob seus
pes, e ele tenta en ruga-la, mantendo 0 calcanhar no solo e flexionando os
dedos. Isto pode ser feito com 0 paciente em pe.
3. Posic;ao do paciente: sentado, com os pes no chao. 0 paciente tenta
erguer os arcos longitudinais mediais enquanto mantem tanto 0 segmento
35
anterior como 0 posterior dos pes no solo (8 rota<;c30 lateral da tibia deve
ocorrer e nao a abduyao dos quadris). Ele repete a atividade ate Ter born
controle, entaa progride fazendo 0 movimento em pe.
Inicio de atividades de fortalecimento:
1. Posi<;ao do paciente: sentado, com uma bola de temis colocada entre a
sola de seus pes. 0 paciente rola a bola de lIonis para a Irente e para tras
do calcanhar ate 0 segmento anterior do pe.
2. Posic;ao do padente: sentado. Urn certa numero de pequenos objetos,
como bolinhas de gude, ou dad os, sao colocados em um lado do pe do
paciente. Ele pega um objeto por vez enroscando os dedos do pe nele;
entaD coloca-o em uma caixa ou no Dutro lado do seu pe. Isto e born para
as musculos plantares, assim como par inversao e eversao.
3. Posi9aO do paciente: sentado, depois em pe. Areia, borracha, ou algum
outro material distenslvel dentro de uma caixa pode ser usado como
resistencia para as varias movimentos de pe a medida que 0 paciente 0
desloca para frente, para tras e para os lados, ou curva seus dedos.
Urn alongarnento leve em cadeia fechada pode ser iniciado com 0 paciente
sentado e 0 pe comprometido so be uma prancha de equilibria au balan9a. Terminar
a sessao com crioterapia.
3' lase:
Retiradas as muletas esta liberado para fazer apoio total, em bora muitas
vezes seja orientado a uso de bengalas, ate para suporte psicol6gico.
o ultra-som ainda e necessario e a crioterapia ap6s os exercicios.
36
Bicicleta ergometrica livre a lata e recomendada no inicio da sesseo podendo
ser associ ada com a crioterapia.
o alongamento em cadeia fechada pode S8r feito com a paciente em pe para
urn alongamento mais forte.
o alongamento em cadeia fechada (com a paciente em pe e 0 pe envolvido
no chao) produz uma rea9c3o significativa de foryas do solo sobre as tecidos
reparados.
Fortalecer progressivamente as museu los do pe e tornozelo.
Continuar as exercicios isometricos e acrescentar resist€mcia. Isso pode ser
feito com 0 paciente resistindo todos os movimentos do tornozelo com suas maos au
com 0 pe oposto.
Acrescentar exercfcios isot6nicos e isocineticos resistidos.
posiyao do paciente: em pe. 0 paciente da um passo largo para a frente
com urn pe, mantendo 0 calcanhar do pe traseiro inteiro no solo. Para dar
estabilidade ao pe, 0 paciente roda parcial mente a perna de tras para
dentro de modo que 0 pe assume uma posic;ao supinada e trava a
articulaC;ao. Ele entao transfere seu peso corporal para a frente sabre 0 pe
dianteiro. Para alongar 0 musculo gastrocnemio, 0 paciente mantem 0
joelho da perna de tras.
Posic;ao do paciente: em pe, de frente para uma parede, com as maos
colocadas contra a parede no n[vel do ombro. 0 paciente inelina-se na
parede, mantendo seus calcanhares no solo. Para aumentar a fonya de
alongamento, aumentar a distancia dos pes com relaC;ao a parede.
Alongar 0 gastrocnemio ou 0 solear mantendo os joel has estendidos ou
fletidos respectivamente.
37
Posi9ao do paciente: em pe, com 0 segmento anterior do pe na beira de
urn degrau ou banqueta e 0 calcanhar para fora. 0 paciente abaixa
lentamente seu calcanhar sobre a beira.
Usar uma prancha de equilibria e fazer 0 paciente transferir 0 peso
corporal de urn lado para 0 Dutro e para a Frente e para tras, ao mesma
tempo que tenta contralar 0 tornozelo. Existe uma grande variedade de
pranchas de exercicio comerciais com gradua<;6es no tamanho do balan<;o
ou mel a esFera, assim como adaptac;oes para resistencia. As gradu8c;oes
de diliculdade podem ser adaptadas de acordo com a habilidade do
paciente. Comec;:ando sentado, 0 paciente aprende a controlar a direc;ao
do movimento da prancha. Em pe, a paciente pode S9 apoiar com as dUBS
maos sabre urn objeto solido e calocar 0 dais pes sabre a prancha, entao
progredir para suparte em uma perna. Uma progressao adicional pode ser
mudar a quanti dade de movimento permitido pela prancha (usar uma
esfera ou balan90 mais largo), entao 0 balan90 sem suporte as maos com
os dois pes, e depois com um pe por vez. As reagoes que 0 paciente deve
Ter na prancha de equilibrio sao simi lares a ajustes musculares rapidos
necessarios na marcha sobre superficies irregulares.
4' lase:
Bicicleta ergometrica com carga progress iva durante 20 minutos, desde que
sem dar.
Inicia-se 0 treinamento de subir e descer escadas, subir e descer rampas.
Intensific8-se exercicios de agachamento.
38
Nesta lase espera-se que 0 paciente ja apresente amplitude total de
movimento e tendao liberado.
Marcha em terrenos de diferentes densidades. Aumenta-se progressivamente
todas as atividades:
o treino para melhorar a feedback proprioceptiv~ para estabilidade do
tornozelo, coordena9ao e resposta reflexa come.ya com 0 usa de uma prancha de
balanc;o ou equilibrio e progredir para outras atividades de equilibrio. Dependendo
das metas finais da reabilita9E10, treinar 0 tornozelo em atividades de sustenta980 de
peso tais como marcha, corrida, e atividades de agilidade como ton;:80 controlada,
giro e transferemcia lateral de peso.
Ao retarnar para a atividade que provoca sobrecarga, a paciente deve ser
orientado sobre preven9ao, que inclui alongamentos, aquecimentos repetidos leves,
e 0 usa de urn suporte apropriado nos pes. A importancia de dar tempo para a
recupera<;ao da fadiga e microtraumas ap6s trabalhos de alta intensidade precisa
tambem ser enfatizada.
o paciente s6 estara apto a retarnar as atividades ffsicas anteriores ao trauma
aproximadamente 1 ana depois.
39
CONCLusAo
A importancia do tendao calcanea,para a perfeito funcionamento da
mecanica articular do tornozelo, desenvolvimento da marcha, corrida, saito e dan98
com precisao, ja e conhecido hi! muito tempo.
Na mitologia grega, encontra-se a origem do nome ~tendaode Aquiles". Conta
a Jenda que a mae de Aquiles segurou-o pelos calcanhares para mergulha-Io no rio
Estige., a que 0 tornaria invulneravel. Durante a cereD da cidade de Troia, na batalha
de mesmo nome, Aquiles foi ferido por uma flecha disferida pelo deus Apolo,
atingindo-o na regiao do calcanhar, 0 que 0 tornou impotente na batalha e 0 levou,
posteriormente, a morte).
o tendao de Aquiles e 0 mais volumoso e resistente tendao do corpo humano,
sendo constituido pela fusao das aponeuroses dos museu los gastrocnemio e sol eo,
podendo receber tambem, na sua margem medial, 0 tendao do musculo plantar
delgado, 0 que 0 transformaria em um tendao quadricipital.
o tendao calcElneo ocupa 0 ten;:o inferior da perna, estando disposto no plano
frontal de forma vertical, continuando na mesma direc;ao dos museu los dos quais se
origina; cruza as articular;6es talocrural e talocalcaneana, delirnitando urn espar;o
trianguliforme entre ele e a eminencia postero-superior do cald3neo, onde existe
uma bolsa serosa).
As fibras tendinosas que formam 0 tendao calcaneo nao sao retilineas, pois
se encontram dispostas numa distribuir;ao em espira!. Quando recebem a
contribuil'ao do musculo plantar delgado, suas fibras se distribuem principal mente
pela face posterior e pela margem medial. Raramente se posicionam junto a face
anterior do tendao calcaneo).
40
a musculo gastrocnemio contribui na formag8o da aponeurose juntamente
com 0 s6leo, que S8 posiciona anterior e inferiormente a lamina aponeurotica,
delimitando a inicio do tendao, aproximadamente a 15 em de tuberosidade posterior
do calcanea, onde esta inserido. A largura e espessura do tendao variam em media
de 12 a 15mm e de 5 a 6mm, respectivamente).
A vascularizac;ao do tendao S8 da a partir dos tecidos 6sseo, muscular e
conjuntivD, sendo que estudos macroscopicos mostram que a arteria tibial posterior
emite ramas ao tendao pelo seu meson dorsal, estrutura esta que deve receber
aten980 especial. Oestaea-S8 tambem a ocorrencia de urna zona de menor
vasculariz8t;.30 localizada 2 a 7cm proximal mente a insen;ao do tendao, 0 que Ihe
confere maior vulnerabilidade.
Hi! varios tipas de lesoes que padem acometer a musculo esqueh§tica e suas
porgoes. Padem ser traumaticas au resultado de processos lesivos provocadas par
sofrimenta prolan gada, exercicia intenso e forgas de tragao au tensao. A lesao do
tendao de Aquiles e resultado da degenerayao e tensElo excessiva no mesmo,
especial mente quando da sub ita extensao do tornozela, enquanto as musculos
gastrocnemio e s61eo estao contraidos.
Os sintomas variam desde ausencia de queixa, quadro de dar cranic8, ate dor
subita e impatencia funcianal impartante.
o diagnostico da lesao do tendao de Aquiles se faz pela avalia9iio de
sintomas e sinais acrescidos de exames subsidiarios, dando preferencia aos nao
invasivos com visibilizag80 do tendeo.
a) Radiografias para partes moles, em que sao identjficados afilamentos e
margens difusas do tendao, parem sem especificidade;
41
b) Tomografia computadorizada, delineando lesoes intra e extratendao, com
alto indiee de talsos-negativos;
c) Ultra-sonografia, que caracteriza descontinuidade das fibras e areas foeais
hipoecoicas, edema e espessamento de baixa ecogenicidade no peritendao.
Apresenta poucos falsos-negativos;
d) Ressonimcia magnetica, que identifica todos os detalhes das tecnicas
aeirna, pon§m com maior custo.
D tratamento das les6es do tendao de Aquiles continua sendo 0 centro das
atenc;oes e controversias para a mesma finalidade: restaurar a func;ao normal, fon;a
e mobilidade sem complica,oes.
Muitos cirurgi6es ainda optam pelo tratamento conservador da Ie sao, porem,
ja a partir de 1959, nota-s8 0 aumento de indicac;6es do tratamento cirurgico, atrav9S
de varias tecnicas, com resultados funcionais favoraveis e melhores quanta a
relayao de torque maximo/velocidade da musculatura que age no pe e tornozelo e
evidencias de diminui<;8o dos indices de rupturas, quando comparados aos do
tratamento conservador.
A proposta deste trabalho nao e comparar diferentes tipos de tecnica cirurgica
para a repara<;ao do tendao de Aquiles, mas a avalia<;ao das forc;as isocineticas de
flexao plantar, extensao, eversao e inversao do pe, ap6s 0 tratamento das les6es do
tendao de Aquiles pela tecnica de Teuffer, modificada por Turco & Spinella.
o estudo bibliografico juntamente com a observa<;8o dos pacientes da Clinica
de Fisioterapia San Rafael revelou que embora 0 treinamento intensivo propicie
efeitos beneficos para a crian<;a, pode causar lesoes musculares graves, lesoes
cardiovasculares e serias perturba<;6es psicol6gicas, como desequilibrios
emocionais.
42
Assim sendo, a microtrauma de repetic;ao e excessos de carga podem causar
sindromes compartimentais, dores e contraturas musculares e uma variedade de
processos degenerativos e inflamatorios nos tend6es.
Os fatores extrinsecos, como erras de planejamento, tecnicas ineficientes e
superficies inapropriadas, e fatores intrinsecos, incluindo mau alinhamento e
desequilibrio muscular, sao as responsaveis.
Relatou-se, no mesma contexto, que em animais (ratos) submetidos a
esfofy8S e exercfcios extenuantes (oito haras de corridas a uma velocidade de 17
metros/minuto), observaram-se necrose de fibras e uma resposta de atividade
proteolitica seletiva na musculatura. (LOPES et ai, 1996)
A capacidade proteolitica acida estava aumentada no 4° dia, ap6s as
exercicios, e parcial mente diminuida apas dez dias.
A capacidade proteolitica alcalina nao foi afetada na miopatia causada pelo
exercfcio extenuante. Acredita-se que a resposta proteolitica nas lesoes agudas,
assim como nas atrofias cranicas, e altamente seletiva nas caibras musculares.
As altera<,;:oesproduzidas pelo excesso de calor sao multo comuns na pratica
do futebol americano, com registro de mortes por interna,ao, segundo relatos de
MURPHY (1984).
Desta maneira, recomenda-se 0 usa de roupas apropriadas, com 0 maximo
de pele exposta ao ar, avaliagao das condigoes do campo de jogo e provisoes de
agua e eletralitos. Ap6s a competic;ao, 0 usa de soluyoes eletroliticas e dieta rica em
cloreto de sadio.
KRETSCH et al (1990) fizeram um levantamento de todos os problemas
medicos que aconteceram na maratona de MELBOURNE (1980), com 5.423
participantes, cuja maioria nao eram atletas de alto nivel. Observaram que no
43
treinamento as les6es muscu!o-8squeleticas eram as de maior incidemcia (30%).
Antes da competiC;:8o, somente 4% dos participantes possuiam urn sistema
adequado de reidratac;:8.o; 33% eram portadores de problemas principalmente
rnioarticulares, Qutros apresentavam doenC;:8s vir6ticas au gastrintestinais (41%).
Estes participantes teriam suas chances diminuidas em 60% de terminar a corrida
Durante a prova foram registradas queixas diversas, na maioria sem grande
importancia, em 92% dos participantes. Semente 6% nao terminaram a maratona.
Dado 0 exposto, final mente, deve-se abordar a excesso de peso, que, alem
de ser extremamente prejudicial ao rendimento tecnico do esportista, e tambem fator
predisponente para as lesoes musculares.
Recomenda-se, portanto, dieta alimentar hipocalorica e, como atividades
ffsicas para auxiliar a perda de peso, a prescric;ao de exercicios: natac;ao e
exercicios aer6bicos como bicicleta ergometrica, paca evitar sobrecargas nas
articula<;oes dos membros inferiores, col una vertebral e estrutura muscular.
44
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
DE DAVEY, J.R.; RORABECK, C.H. et al. Disturbios traumaticos. Am. JSports
Med. 12:391, 1984.
DIURIESITINMAN (1986) apud DE DAVEY, J.R.; RORABECK, C.H. et al. Disturbios
traumaticos. Am. J Sports Med. 12:391, 1984.
INGLLlS (1976) apud DE DAVEY, J.R., RORABECK, C.H. et al. Disturbios
traumaticos. Am. J Sports Med. 12:391, 1984.
LlBSCOMB (1950) apud LOPES, Arnaldo Santhiago; KAnAN, Roberto; COSTA,
Serafim; MOURA, Carlos E., LOPES, Rodrigo Santhiago. Estudo clinico, diagnostico
e tratamento das les6es totais do Tendao de Aquiles. Rev. Brasileira Ortopedica.
V. 31, N. 12, dezembro,1996.
LOPES, Arnaldo Santhiago; KAnAN, Roberto; COSTA, Serafim; MOURA, Carlos
E.; LOPES, Rodrigo Santhiago. Estudo clinico, diagnostico e tratamento das les6es
totais do Tendao de Aquiles. Rev. Brasileira Ortopedica. V. 31, N. 12,
dezembro,1996.
SOUZA, Laucimar Luiz de., Calapodopulos Constantine Jorge., Prado Jr., Idyllio do.,
Pres sao na panturrilha nas rupturas do tendao de Aquiles. Rev. Brasileira
Ortopedia, V. 30, N. 1-2 Jan/fev, 1995.
45
BIBLIOGRAFIA
BOA FORMA De olho no lendao de Aquiles. Rev. Boa Forma, V. 8, N. 2, fevereiro,
1993.
CRENSHAW, A. H. (ed.) Cirurgia ortopedica de Campbell. V. 3. Ed. Manoele,
1989.
DE DAVEY, J.R.; RORABECK, C.H. et al. Disturbios traumaticos. Am. J Sports
Med.12:391,1984.
KOUVALCHOUK, J. F. ET AL. Techniques Chirurgicales. Ortopedie -
Traumatologie. 1993.
LOPES, Arnalda Santhiago; KATTAN, Roberto; COSTA, Serafim; MOURA, Carlos
E.; LOPES, Rodrigo Santhiago. Estudo ciinico, diagnostico e tratamento das les5es
totais do Tendao de Aquiles. Rev. Brasileira Ortopedica. V. 31, N. 12,
dezembro,1996.
MANN, Roger A Cirurgia del pie. 5. Ed. Ed. Medica Panamericana. S.d.
NERY, Caio A de Souza; ALLOZA, Jose F. M.; et al. Avaliac;ao da forc;a muscular
iscocinetica do pe e tornozelo ap6s tratamento cirurgico das les6es do tendao de
Aquiles, utilizando a transferencia do tendao fibular curto. Rev. Brasileira
Ortopedia, V.32, N.7, julho, 1997.
SAMARA, Adil Muhib. Reumatologia. Sao Paulo: Savier, 1985.
SOUZA, Laucimar Luiz de., Calapodopulos Constantine Jorge., Prado Jr., Idyllio do.,
Pressao na panturrilha nas rupturas do tendao de Aquiles. Rev. Brasileira
Ortopedia, V. 30, N. 1-2 Jan/fev, 1995.
COELHO, Mauro Gualberto., Souza, Jose Marcia Gonc;alves, Anderson Amaral de.,
Ollazabal, Guido Oswaldo Ghicata., Drumond, Sergio Nogueira. Tratamento das
rupturas fechadas do tendao de Aquiles com sutura percutanea modificada. Rev.
Brasileira Ortopedica, V. 30, N 3, marC;o 1995.