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* Bases Farmacológicas da Terapia da Doença Coronariana Universidade Federal do Ceará Faculdade de Medicina Prof. Fernando Frota Bezerra * DESEQUILÍBRIO : Consumo de O2 x Oferta de O2 ISQUEMIA MIOCÁRDICA Consumo de O2 Oferta de O2 * DESEQUILÍBRIO : Consumo de O2 x Oferta de O2 ISQUEMIA MIOCÁRDICA Determinantes do Consumo de O2 Frequência Cardíaca Contratilidade Cardíaca Tensão da Parede: T= P . r / h P= pressão intraventricular r= raio da cavidade ventricular e= espessura da pared ventricular * Isquemia Miocárdica Etiologia principal Aterosclerose coronária * Desenvolvimento da Aterosclerose Fatores de Risco Hipertensão Arterial Hipercolesterolemia Tabagismo Diabetes Obesidade Sedentarismo Antecedentes Familiares (H<55 a, M<65 a) Sexo , Idade * Quadros Clínicos Angina do Peito Instável Síndrome Coronariana Aguda: IAM com Supra de ST IAM sem Supra de ST/Ang. Instável Morte Súbita * OBJETIVOS DA TERAPÊUTICA Aumentar a oferta de O2 Reduzir necessidades de O2 Evitar progressão/instabilização da placa * TRATAMENTO Medidas Gerais Redução dos fatores de risco Controle de patologias associadas Atividade física * TRATAMENTO FARMACOLÓGICO NITRATOS ANTAGONISTAS DO CÁLCIO BETA-BLOQUEADORES ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS ESTATINAS * NITRATOS ORGÂNICOS * MECANISMO DE AÇÃO Nitratos (R’ - SH) NO Ativação da Guanilatociclase (GC) GMPCc Relaxamento da Musculatura Vascular * EFEITOS FARMACOLÓGICOS Relaxamento músculo liso: Vascular: vasodilatação periférica (veias, arteríolas) Não – vascular: relaxamento de visceras ocas * FÁRMACOS Nitroglicerina Dinitrato de isossorbida (ISDN) 5-Mononitrato Isossorbida (5-ISMN) Propatilnitrato * VIAS DE ADMINISTRAÇÃO Sublingual: ataque agudo Oral: doses maiores IV: angina instável / infarto agudo Transmucosa ou bucal : ataque agudo Transcutânea: efeito prolongado * EFEITOS ADVERSOS Cefaléia Hipotensão postural, tonturas, síncope Palpitações Tolerância (taquifilaxia): depleção de radicais SH * Dinitrato de Isossorbida – ISDN SL: 2,5 a 10 mg/3h VO: 10 a 60mg de 4/4h Retard: 40 a 160mg/dia IV: 1 a 10mg/h * 5- Mononitrato de Isossorbida Metabólico ativo de ISDN VO: absorção boa Dose oral: 20 a 40 mg 2xdia Dose sub-lingual: 5 mg * Propatilnitrato VO e SL absorção boa Dose oral: 10 mg 2xdia Dose sub-lingual: 10 mg * Nitroglicerina Solução de Nitroglicerina 5 mg/ mL Doses: 100 mcg/mL * INTERAÇÕES Diuréticos Vasodilatadores Inibidores da PDE5 (Viagra, Levitra, Cialis,etc) * Antagonistas de Canais de Cálcio * Antagonistas de Canais de Cálcio Mecanismo de ação na isquemia miocárdica * Tensão da Parede Antagonistas de Canais de Cálcio Mecanismo de ação na isquemia miocárdica * Classificação: Dihidropiridínicos: Amlodipina ( Norvasc) - 2,5 a 10,0 mg/dia Nifedipina ( Adalat ) – 30 a 120 mg/dia Nitrendipina(Caltren ) - 10 a 40 mg/dia Lacidipina(Lacipil) – 4 a 12 mg/dia Manidipina (Manivasc ) – 10 a 40 mg/dia Felodipina (Splendil ) – 2,5 a 20 mg/dia Isradipina (Lomir ) – 5 a 20 mg/dia Antagonistas de Canais de Cálcio * Classificação: 2. Não - dihidropiridínicos: - Benzotiazepínicos: Diltiazem (Cardizen ) – 120 a 360 mg/dia - Fenilaquilaminicos: Verapamil (Dilacoron ) – 80 a 480 mg/dia Antagonistas de Canais de Cálcio * Antagonistas de Canais de Cálcio Efeitos adversos: -Cefaléia -edema - rubor facial - hipotensão - artralgias * - Bloqueadores * Receptores Adrenérgicos Receptor Sítio Ação -1 contração atrial e ventric. NSA FC NAV condução AV -2 arteríolas vasodilatação pulmão broncodilatação arteríolas vasoconstricção * Betabloqueadores Mecanismo de ação na isquemia miocárdica Fluxo Coronariano * Betabloqueadores Mecanismo de ação na isquemia miocárdica * - bloqueadores Bloqueiam receptores 1 e 2 Sem Cardioseletividade propranolol Com Cardioseletividade atenolol Atividade simpatomimética intrínseca: (agonistas parciais) acebutolol e pindolol Atividade e - bloqueadora carvedilol, labetalol * - Bloqueadores Precauções: - Asma - Insuficiência cardíaca - Diabetes insulino - dependente - Doença vascular periférica severa * OBRIGADO * * * * Antiagregantes Plaquetários * Antiagregantes Plaquetários Aspirina Ticlopidina Clopidogrel Antagonistas de receptores da Glicoproteína IIb/IIIa * Inibe a ciclooxigenase Prostaglandinas e TXA2 Agregação Plaquetária: - Resposta ao colágeno - Resposta ao ADP - Resposta a Trombina - Resposta a TXA2 ASPIRINA Mecanismo de Ação * Absorvida no TGI Tmax – 15 a 20 minutos t ½ - 20 minutos Tempo de inibição plaquetária – 7 ± 2 d ASPIRINA Farmacocinética * Sangramento Gastrite Reações anafiláticas Insônia Dependem da dose, duração da terapia, doenças associadas ( H. pylori, úlcera péptica, doenças hematológicas) ASPIRINA Efeitos Adversos * Inibidor da agregação plaquetária mediada por ADP Pró- Droga Evidência de inibição em 24 a 48h Efeito inibitório persiste por 72 horas Efeito sinérgico com aspirina Tempo de inibição plaquetária – 7 ± 2 d Tmax – 1 a 3 horas TICLOPIDINA * Gastrite Rashes cutâneos Icterícia colestática Hepatite Agranulocitose, neutropenia,trombocitopenia Púrpura Trombocitopênica Trombótica (0,02%) Monitoração da contagem plaquetária deve ser sempre realizada se terapia > 2 semanas TICLOPIDINA Efeitos Adversos * Antagonista seletivo da agregação plaquetária pela via do ADP, inibindo a ativação do receptor GP IIb/IIIa Pró- droga A inibição dose-dependente da agregação plaquetária pode ser observada duas horas após doses oral única Doses repetidas de 75 mg / dia produzem uma inibição da agregação plaquetária induzida pelo ADP no primeiro dia e esta inibição atinge seu estado de equilíbrio (40 a 60%, em média, de inibição) entre 3 a 7 dias Mais potente e menos efeitos adversos que a Ticlopidina Clopidogrel * Antagonistas de Receptores da Glicoproteína IIb/IIIa Bloqueiam os receptores de glicoproteína, inibindo a agregação plaquetária . Uso EV com início de ação antiplaquetária rápida e prolongada Risco potencial maior de sangramento Utilizados em SCA e Angioplastia Coronária * Anticorpo monoclonal do fragmento Fab, que se liga ao receptor da glicoproteína IIb/IIIa e ao avß3 (vitronectina), este último envolvido na migração e na proliferação de células musculares lisas vasculares e MAC-1 (amß2) das células inflamatórias (inibindo a migração de monócitos e macrófagos). Dose utilizada: bolo EV na dose de 0,25 mg/kg, seguido de infusão de 0,125 µg/kg/min (máximo de 10 µg/min) durante 12 horas. Início de ação rápido (em menos de 3 horas têm-se mais de 80% dos receptores bloqueados). Meia-vida plasmática: 10 a 30 minutos. Recuperação da função plaquetária após interrupção da infusão: > 12 horas. Antagonistas de Receptores da Glicoproteína IIb/IIIa - Abiximab * Composto sintético não-peptídeo, de baixo peso molecular, específico para o receptor da glicoproteína IIb/IIIa. Início da ação antiplaquetária: rápido. Meia-vida plasmática: 2 horas. Recuperação da função plaquetária após interrupção da infusão: < 4 horas. Redução para 50% da dose na disfunção renal grave, com "clearance" de creatinina < 30 ml/min. Doses utilizadas: SCA - bolo de 0,4 µg/kg/min em 30 minutos e infusão de 0,1 µg/kg/min, devendo ser associado à heparina, que será descontinuada após a realização da intervenção coronária percutânea. intervenção coronária percutânea, bolo de 10 µg/kg durante 3 minutos e infusão de 0,15 µg/kg/min. Antagonistas de Receptores da Glicoproteína IIb/IIIa - Tirofiban * Composto sintético de moléculas pequenas, heptapeptídeo. Início de ação antiplaquetária rápido Meia-vida plasmática de 2 horas Recuperação da função plaquetária < 4 horas após interrupção da infusão. Antagonistas de Receptores da Glicoproteína IIb/IIIa - Eptifibatide * Agentes Trombolíticos * 1. Ativadores convertem plasminogênio em plasmina 2. Plasmina degrada o fibrinogênio e lisa a fibrina do trombo 3. Se a geração de Plasmina > inativação Plasmina : ↓ fibrinogênio, Fator V e Fator VIII Vias da Trombólise * Clot tPA liga-se a fibrina do trombo modificando sua conformação Há aumento de cerca de 1000 x na abilidade de conversão do Plasminogênio (PLGN) em Plasmina (PLN), com lise do trombo Mecanismo de Ação do tPA * Ativador do Plasminogênio Tecidual Recominante – Alteplase (Actilyse®) tPA é produzido nas células endoteliais vasculares e liberados em resposta a presença de trombo Tecnologia do DNA recombinante foi utilisada para produzir rtPA (Alteplase) Administrada em bolus EV de 15 mg, seguida de infusão rápida (30 min) e uma infusão lenta (60min) de até 35 mg * Mecanismo de Ação da Estreptoquinase Streptase® Proteina secretada por estreptococo do grupo C Só tem atividade lítica quando forma o complexo SK-PLGN Ativa a conversão de PLGN → PLN → ↑ degradação fibrina, fibrinogênio * Hemorragia intracraniana prévia Lesão vascular cerebral estrutural conhecida Neoplasia maligana intracraniana AVC isquêmico nos últimos 3 meses ( exceto nas últimas 3 hs) Suspeita de Dissecção Aórtica Aguda Sangramento ativo ou diátese hemorrágica ( exluir menstruação) TCE fechado ou trauma facial dentro de 3 meses Trombolíticos Contraindicações Absolutas * Hipertensão crônica, severa, não controlada (PAs >180 mmHg ou PAd > 110 mmHg) AVC há mais de 3 meses com sequelas importantes, demência, ou patologia intracraniana não coberta nas contraindicações RCP traumática ou prolongada (> 10 min) ou grandes cirurgias há menos de 3 semanas Punções vasculares não compressíveis Uso prévio (mais que 5 dias) ou reações alérgicas a estreptoquinase / aniestreplase Gravidez Ulcera péptica ativa Uso atual de anticoagulantes: INR elevado Trombolíticos Contraindicações Relativas * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * ______________________________________________________________________________________________________________________________ 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