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AULA Bases Farmacologicas da ter da Insuf Coronariana

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Bases Farmacológicas da Terapia da Doença Coronariana
Universidade Federal do Ceará
Faculdade de Medicina
Prof. Fernando Frota Bezerra
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DESEQUILÍBRIO :
 Consumo de O2 x Oferta de O2
ISQUEMIA MIOCÁRDICA
Consumo de O2
Oferta de O2
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DESEQUILÍBRIO :
 Consumo de O2 x Oferta de O2
ISQUEMIA MIOCÁRDICA
 Determinantes do Consumo de O2
 Frequência Cardíaca
 Contratilidade Cardíaca
 Tensão da Parede: T= P . r / h				 			 P= pressão intraventricular 			 r= raio da cavidade ventricular
			 e= espessura da pared ventricular
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Isquemia Miocárdica
Etiologia principal
Aterosclerose coronária
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Desenvolvimento da Aterosclerose
Fatores de Risco
Hipertensão Arterial
Hipercolesterolemia
Tabagismo 
Diabetes
Obesidade
Sedentarismo 
Antecedentes Familiares (H<55 a, M<65 a) 
Sexo , Idade
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Quadros Clínicos
Angina do Peito Instável
Síndrome Coronariana Aguda:
IAM com Supra de ST
IAM sem Supra de ST/Ang. Instável
 Morte Súbita
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OBJETIVOS DA TERAPÊUTICA
 Aumentar a oferta de O2
 Reduzir necessidades de O2
 Evitar progressão/instabilização da placa
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TRATAMENTO
Medidas Gerais
 Redução dos fatores de risco
 Controle de patologias associadas
 Atividade física
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TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
 NITRATOS
 ANTAGONISTAS DO CÁLCIO
 BETA-BLOQUEADORES
 ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS
 ESTATINAS
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NITRATOS ORGÂNICOS
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MECANISMO DE AÇÃO
Nitratos
  (R’ - SH)
NO

Ativação da Guanilatociclase (GC) 

GMPCc

Relaxamento da Musculatura Vascular
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EFEITOS FARMACOLÓGICOS
Relaxamento músculo liso:
Vascular: vasodilatação periférica (veias, arteríolas)
Não – vascular: relaxamento de visceras ocas 
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FÁRMACOS
 Nitroglicerina 
 Dinitrato de isossorbida (ISDN)
 5-Mononitrato Isossorbida (5-ISMN)
 Propatilnitrato
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VIAS DE ADMINISTRAÇÃO
Sublingual: ataque agudo 
Oral: doses maiores
IV: angina instável / infarto agudo
Transmucosa ou bucal : ataque agudo
Transcutânea: efeito prolongado
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EFEITOS ADVERSOS
Cefaléia 
Hipotensão postural, tonturas, síncope 
Palpitações
Tolerância (taquifilaxia): depleção de radicais SH
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Dinitrato de Isossorbida – ISDN
SL: 2,5 a 10 mg/3h		
VO: 10 a 60mg de 4/4h	
Retard: 40 a 160mg/dia
IV: 1 a 10mg/h
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5- Mononitrato de Isossorbida
Metabólico ativo de ISDN
VO: absorção boa
Dose oral: 20 a 40 mg 2xdia
Dose sub-lingual: 5 mg
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Propatilnitrato
VO e SL absorção boa
Dose oral: 10 mg 2xdia
Dose sub-lingual: 10 mg
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Nitroglicerina
Solução de Nitroglicerina 5 mg/ mL
Doses: 100 mcg/mL
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INTERAÇÕES
 Diuréticos
 Vasodilatadores
 Inibidores da PDE5 (Viagra, Levitra, Cialis,etc) 
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Antagonistas de Canais de Cálcio
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Antagonistas de Canais de Cálcio
Mecanismo de ação na isquemia miocárdica
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 Tensão da Parede
Antagonistas de Canais de Cálcio
Mecanismo de ação na isquemia miocárdica
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Classificação:
Dihidropiridínicos:
	Amlodipina ( Norvasc) - 2,5 a 10,0 mg/dia
	Nifedipina ( Adalat ) – 30 a 120 mg/dia
	Nitrendipina(Caltren ) - 10 a 40 mg/dia
	Lacidipina(Lacipil) – 4 a 12 mg/dia
	Manidipina (Manivasc ) – 10 a 40 mg/dia
	Felodipina (Splendil ) – 2,5 a 20 mg/dia
	Isradipina (Lomir ) – 5 a 20 mg/dia
Antagonistas de Canais de Cálcio
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Classificação:
2. Não - dihidropiridínicos:
		- Benzotiazepínicos: Diltiazem (Cardizen ) – 120 a 360 mg/dia
		- Fenilaquilaminicos: Verapamil (Dilacoron ) – 80 a 480 mg/dia
 	
Antagonistas de Canais de Cálcio
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Antagonistas de Canais de Cálcio
 Efeitos adversos:
	-Cefaléia
	-edema
	- rubor facial 
	- hipotensão
	- artralgias 
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 - Bloqueadores
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Receptores Adrenérgicos
Receptor		Sítio		Ação
-1			 		 contração atrial e ventric. 			NSA  FC 						 NAV		 condução AV
-2			arteríolas	 vasodilatação					pulmão	 broncodilatação
			arteríolas	 vasoconstricção			
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Betabloqueadores
Mecanismo de ação na isquemia miocárdica
  Fluxo Coronariano
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Betabloqueadores
Mecanismo de ação na isquemia miocárdica
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 - bloqueadores
Bloqueiam receptores 1 e 2
 Sem Cardioseletividade  propranolol
 Com Cardioseletividade  atenolol
 Atividade simpatomimética intrínseca:
 (agonistas parciais)  acebutolol e pindolol
 Atividade  e  - bloqueadora  carvedilol, labetalol 
 
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  - Bloqueadores
 Precauções:
	- Asma
	- Insuficiência cardíaca
	- Diabetes insulino - dependente
	- Doença vascular periférica severa
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OBRIGADO
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Antiagregantes Plaquetários
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Antiagregantes Plaquetários
 Aspirina
 Ticlopidina
 Clopidogrel
Antagonistas de receptores da Glicoproteína IIb/IIIa
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Inibe a ciclooxigenase
 Prostaglandinas e TXA2
 Agregação Plaquetária:
	- Resposta ao colágeno
	- Resposta ao ADP
	- Resposta a Trombina
	- Resposta a TXA2 		 
ASPIRINA 
Mecanismo de Ação
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Absorvida no TGI
Tmax – 15 a 20 minutos
t ½ - 20 minutos
Tempo de inibição plaquetária – 7 ± 2 d
ASPIRINA 
Farmacocinética
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Sangramento
Gastrite
Reações anafiláticas
Insônia
 Dependem da dose, duração da terapia, doenças associadas ( H. pylori, úlcera péptica, doenças hematológicas)
ASPIRINA Efeitos Adversos
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Inibidor da agregação plaquetária mediada por ADP
Pró- Droga
Evidência de inibição em 24 a 48h
Efeito inibitório persiste por 72 horas
Efeito sinérgico com aspirina
Tempo de inibição plaquetária – 7 ± 2 d
Tmax – 1 a 3 horas
TICLOPIDINA
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Gastrite
Rashes cutâneos
Icterícia colestática
Hepatite
Agranulocitose, neutropenia,trombocitopenia
Púrpura Trombocitopênica Trombótica (0,02%)
 Monitoração da contagem plaquetária deve ser sempre realizada se terapia > 2 semanas
TICLOPIDINA
Efeitos Adversos
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Antagonista seletivo da agregação plaquetária pela via do ADP, inibindo a ativação do receptor GP IIb/IIIa
Pró- droga
A inibição dose-dependente da agregação plaquetária pode ser observada duas horas após doses oral única 
Doses repetidas de 75 mg / dia produzem uma inibição da agregação plaquetária induzida pelo ADP no primeiro dia e esta inibição atinge seu estado de equilíbrio (40 a 60%, em média, de inibição) entre 3 a 7 dias 
Mais potente e menos efeitos adversos que a Ticlopidina
Clopidogrel
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Antagonistas de Receptores da Glicoproteína IIb/IIIa
Bloqueiam os receptores de glicoproteína, inibindo a agregação plaquetária .
Uso EV com início de ação antiplaquetária rápida e prolongada
Risco potencial maior de sangramento
Utilizados em SCA e Angioplastia Coronária
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Anticorpo monoclonal do fragmento Fab, que se liga ao receptor da glicoproteína IIb/IIIa e ao avß3 (vitronectina), este último envolvido na migração e na proliferação de células musculares lisas vasculares e MAC-1 (amß2) das células inflamatórias (inibindo a migração de monócitos e macrófagos). 
Dose utilizada: bolo EV na dose de 0,25 mg/kg, seguido de infusão de 0,125 µg/kg/min (máximo de 10 µg/min) durante 12 horas. 
Início de ação rápido (em menos de 3 horas têm-se mais de 80% dos receptores bloqueados). 
Meia-vida plasmática: 10 a 30 minutos. 
Recuperação da função plaquetária após interrupção da infusão: > 12 horas. 
Antagonistas de Receptores da Glicoproteína IIb/IIIa - Abiximab
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Composto sintético não-peptídeo, de baixo peso molecular, específico para o receptor da glicoproteína IIb/IIIa. 
Início da ação antiplaquetária: rápido. 
Meia-vida plasmática: 2 horas. 
Recuperação da função plaquetária após interrupção da infusão: < 4 horas. 
Redução para 50% da dose na disfunção renal grave, com "clearance" de creatinina < 30 ml/min. 
Doses utilizadas:
SCA - bolo de 0,4 µg/kg/min em 30 minutos e infusão de 0,1 µg/kg/min, devendo ser associado à heparina, que
será descontinuada após a realização da intervenção coronária percutânea. 
intervenção coronária percutânea, bolo de 10 µg/kg durante 3 minutos e infusão de 0,15 µg/kg/min.
Antagonistas de Receptores da Glicoproteína IIb/IIIa - Tirofiban
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Composto sintético de moléculas pequenas, heptapeptídeo.
Início de ação antiplaquetária rápido
Meia-vida plasmática de 2 horas 
Recuperação da função plaquetária < 4 horas após interrupção da infusão. 
Antagonistas de Receptores da Glicoproteína IIb/IIIa - Eptifibatide
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Agentes Trombolíticos
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1. Ativadores convertem plasminogênio em plasmina
2. Plasmina degrada o fibrinogênio e lisa a fibrina do trombo
3. Se a geração de Plasmina > inativação Plasmina :
	↓ fibrinogênio, Fator V e Fator VIII
Vias da Trombólise
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Clot
tPA liga-se a fibrina do trombo modificando sua conformação
Há aumento de cerca de 1000 x na abilidade de conversão do
Plasminogênio (PLGN) em Plasmina (PLN), com lise do trombo 
Mecanismo de Ação do tPA
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Ativador do Plasminogênio Tecidual Recominante – Alteplase (Actilyse®)
tPA é produzido nas células endoteliais vasculares e liberados em resposta a presença de trombo
Tecnologia do DNA recombinante foi utilisada para produzir rtPA (Alteplase)
Administrada em bolus EV de 15 mg, seguida de infusão rápida (30 min) e uma infusão lenta (60min) de até 35 mg
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Mecanismo de Ação da Estreptoquinase
Streptase®
Proteina secretada por estreptococo do grupo C
Só tem atividade lítica quando forma o complexo SK-PLGN
 Ativa a conversão de PLGN → PLN → ↑ degradação fibrina, fibrinogênio
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Hemorragia intracraniana prévia
Lesão vascular cerebral estrutural conhecida
Neoplasia maligana intracraniana
AVC isquêmico nos últimos 3 meses ( exceto nas últimas 3 hs)
Suspeita de Dissecção Aórtica Aguda
Sangramento ativo ou diátese hemorrágica ( exluir menstruação)
TCE fechado ou trauma facial dentro de 3 meses
Trombolíticos
Contraindicações Absolutas
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Hipertensão crônica, severa, não controlada (PAs >180 mmHg ou PAd > 110 mmHg)
AVC há mais de 3 meses com sequelas importantes, demência, ou patologia intracraniana não coberta nas contraindicações 
RCP traumática ou prolongada (> 10 min) ou grandes cirurgias há menos de 3 semanas 
Punções vasculares não compressíveis
Uso prévio (mais que 5 dias) ou reações alérgicas a estreptoquinase / aniestreplase
Gravidez
Ulcera péptica ativa
Uso atual de anticoagulantes: INR elevado
Trombolíticos
Contraindicações Relativas
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