O trato gastrointestinal Tutoria

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O trato gastrointestinal (GI): consiste em trato alimentar que se estende da boca até o ânus e de órgãos glandulares acessórios que lançam seu conteúdo na luz desse trato. A função geral do trato GI é a de absorver nutrientes e água, que passam para a circulação, e eliminar produtos residuais. Os principais processos fisiológicos, que ocorrem no trato GI são a motilidade, a secreção, a digestão e a absorção. A maior parte dos nutrientes, na alimentação de mamíferos, é ingerida na forma de partículas sólidas e de macromoléculas que não são transportadas com facilidade, através das membranas das células, até a circulação. Assim, a digestão modifica física e quimicamente os alimentos até que possa ocorrer a absorção dos nutrientes, pelas células do epitélio intestinal. Os processos de digestão e de absorção necessitam da motilidade da parede muscular do trato GI para deslocar o alimento ao longo do trato e misturá-lo às secreções. As secreções produzidas pelo trato GI e pelos órgãos associados consistem em enzimas, detergentes biológicos e íons que compõem o ambiente intraluminal favorável para a digestão e a absorção. Esses processos fisiológicos são muito regulados para maximizar a digestão e a absorção, e o trato GI é dotado de sistemas reguladores complexos para garantir que isso ocorra. Além disso, o trato GI absorve os fármacos administradas pelas vias oral e retal. O trato GI também é um órgão importante para a excreção de substâncias. Ele armazena e excreta as substâncias residuais que resultam da digestão dos alimentos ingeridos e excreta produtos oriundos do fígado, como colesterol, esteroides e metabólitos de fármacos (todos com uma propriedade em comum: são moléculas lipossolúveis). Quando se estuda a fisiologia do trato GI, é importante ter em mente que esse trato é formado por um tubo longo, que está em contato com o ambiente externo ao corpo. Como tal, é vulnerável a micro-organismos infecciosos, que podem entrar no corpo junto com o alimento e a água. Para se proteger, o trato GI tem um sistema de defesa complexo constituído por células do sistema imunológico e de outros mecanismos de defesa inespecíficos. Na verdade, o trato GI corresponde ao maior órgão imune do corpo. Este capítulo apresenta ampla visão da anatomia funcional e dos princípios gerais de regulação do sistema GI. 
ANATOMIA FUNCIONAL
A estrutura do trato GI varia muito de uma região para outra, mas existem características comuns na organização geral do tecido. Na verdade, o trato GI é um tubo oco, dividido em alguns segmentos funcionais principais. As estruturas mais importantes desse tubo são: boca e faringe, esôfago, estômago, duodeno, jejuno, íleo, cólon, reto e ânus. Juntos, o duodeno, o jejuno e o íleo compõem o intestino delgado, e o cólon é, às vezes, denominado intestino grosso. Associadas a esse tubo, há estruturas glandulares com fundo cego que consistem em invaginações do revestimento do tubo. Essas glândulas liberam suas secreções no lúmen do intestino (p. ex., as glândulas de Brunner do duodeno, que secretam quantidades abundantes de HCO3–). Além disso, existem órgãos glandulares que se ligam ao tubo GI por ductos, pelos quais suas secreções escoam até o lúmen do intestino. Como exemplo desses órgãos, citam-se as glândulas salivares e o pâncreas. As principais estruturas encontradas ao longo do trato GI desempenham várias funções, e uma função que se destaca pela relevância é a de armazenamento. O estômago e o cólon são importantes órgãos de armazenamento para o alimento processado (às vezes, denominado quimo) e exibem especializações, relativas à anatomia funcional (p. ex., forma e tamanho) e aos mecanismos de controle (características do músculo liso, que permitem a produção de contrações tônicas) que os capacitam a realizar essa função, de modo eficiente. As funções predominantes do intestino delgado são a digestão e a absorção, e a principal especialização dessa região do trato GI é a grande área na qual ocorre a absorção. O cólon reabsorve água e íons garantindo que não sejam eliminados do corpo. O alimento ingerido avança pelo trato GI pela ação dos músculos de sua parede, separando as regiões do trato GI, existem também estruturas musculares especializadas, denominadas esfíncteres. Estes isolam uma região da seguinte e possibilitam a retenção seletiva do conteúdo do lúmen, ou impedem seu refluxo, ou ambos. O suprimento sanguíneo do intestino é importante por transportar os nutrientes absorvidos para o restante do corpo. Ao contrário do que ocorre nos outros sistemas de órgãos do corpo, o sangue venoso proveniente do trato GI não segue diretamente para o coração. Ele entra primeiro na circulação porta que o conduz ao fígado. Assim, o fígado é um órgão singular, uma vez que parte considerável de seu suprimento sanguíneo provém de outra fonte, e não da circulação arterial. O fluxo sanguíneo gastrointestinal também se destaca por sua regulação dinâmica; cerca de 25% do débito cardíaco se dirige para os vasos sanguíneos esplâncnicos, quantidade de sangue desproporcional à massa do trato GI irrigada. Após uma refeição, o sangue também pode ser desviado dos músculos para o trato GI, para servir às necessidades metabólicas da parede intestinal e também para remover os nutrientes absorvidos. A drenagem linfática do trato GI é importante para o transporte das substâncias lipossolúveis, que são absorvidas através da parede desse trato. Como veremos mais adiante, os lipídios e outras moléculas lipossolúveis (que incluem algumas vitaminas e fármacos) são acondicionados em partículas que são grandes demais para penetrar nos capilares e, em vez disso, penetram nos vasos linfáticos da parede intestinal. Esses vasos linfáticos drenam para ductos linfáticos maiores, que, por fi m, drenam para o ducto torácico e, portanto, para o lado arterial da circulação sistêmica. Esse fato tem implicações fisiológicas importantes no metabolismo dos lipídios e também na capacidade dos fármacos de serem liberados diretamente na circulação sistêmica. 
Especialização Celular
A parede do intestino tubular é composta por camadas constituídas de células especializadas. Mucosa 
A mucosa é a camada mais interna do trato GI e é composta por epitélio, lâmina própria e lâmina muscular da mucosa. O epitélio consiste em uma camada única de células especializadas, que reveste o lúmen do trato GI. Forma camada contínua ao longo do tubo com as glândulas e os órgãos que drenam para o lúmen do tubo. No interior dessa camada de células, existem várias células epiteliais especializadas, e as mais abundantes são as células denominadas enterócitos absortivos, que expressam muitas proteínas importantes para a digestão e a absorção dos macronutrientes. As células enteroendócrinas contêm grânulos de secreção que liberam aminas e peptídios reguladores que ajudam a regular o funcionamento GI. Além disso, as células da mucosa gástrica são especializadas na produção de prótons, e as células produtoras de mucina, dispersas por todo o trato GI, produzem uma glicoproteína, a mucina, que ajuda a proteger o trato e a lubrificar o conteúdo luminal. As células do epitélio colunar são mantidas aderidas por conexões intercelulares chamadas de junções oclusivas (tight junctions). Essas junções consistem em complexos de proteínas intracelulares e transmembranares, e o grau de aposição dessas junções é regulado, durante todo o período pós-prandial. A natureza do epitélio varia muito de uma parte do trato digestório para outra e depende da função que predomina em cada região. Por exemplo, o epitélio do intestino está projetado para a absorção; suas células medeiam a captação seletiva de nutrientes, de íons e de água. Em contrapartida, o esôfago tem epitélio escamoso, sem papel absortivo. É um conduto para o transporte do alimento engolido, por isso necessita de alguma proteção contra alimentos ásperos, como as fi bras, que é fornecida do epitélio escamoso. A superfície do epitélio é formada por vilosidades e criptas (Fig. 26-3). As vilosidades são projeções semelhantes a dedosque aumentam a área da mucosa. As criptas são invaginações ou pregas do epitélio. O epitélio que reveste o trato GI é continuamente renovado e substituído por células em divisão e, nos humanos, esse processo dura, aproximadamente, 3 dias. Essas células em proliferação estão situadas nas criptas, onde existe zona proliferativa de células-tronco intestinais. A lâmina própria, situada imediatamente abaixo do epitélio, é constituída, em grande parte, por tecido conjuntivo frouxo, que contém fibrilas de colágeno e de elastina. É rica em vários tipos de glândulas e contém vasos linfáticos, linfonodos, capilares e fibras nervosas. A lâmina muscular da mucosa é fi na e é a camada de músculo liso mais interna do intestino. Quando vista pelo endoscópio, a mucosa exibe pregas e cristas que resultam das contrações da lâmina muscular da mucosa.
Submucosa: A camada seguinte é a submucosa. É constituída, em grande parte, por tecido conjuntivo frouxo com fibrilas de colágeno e elastina. Em algumas regiões do trato GI, existem glândulas (invaginações ou pregas da mucosa) na submucosa. Os troncos nervosos, os vasos sanguíneos e os vasos linfáticos de maior calibre, da parede intestinal, estão na submucosa, juntamente com um dos plexos do sistema nervoso entérico (SNE), o plexo submucoso.
Camadas Musculares 
A camada muscular externa ou camada muscular própria consiste, geralmente, em duas camadas substanciais de células musculares lisas: camada circular interna e camada longitudinal externa. As fibras musculares da camada muscular circular estão orientadas de modo concêntrico, ao passo que as fibras musculares da camada muscular longitudinal estão orientadas segundo o eixo longitudinal do tubo. Nos humanos e na maioria dos mamíferos, a camada muscular circular do intestino delgado é subdividida na camada circular densa interna, composta por células menores, intimamente justapostas, e na camada circular externa. Entre as camadas circular e longitudinal do músculo está o outro plexo do SNE, o plexo mioentérico. As contrações da camada muscular externa misturam e fazem circular o conteúdo do lúmen, além de impulsioná-lo ao longo do trato GI. A parede do trato GI contém muitos neurônios interconectados. A submucosa contém densa rede de células nervosas, denominada plexo submucoso (às vezes, chamado plexo de Meissner). O importante plexo mioentérico (plexo de Auerbach) está localizado entre as camadas circular e longitudinal de músculo liso. Esses plexos intramurais constituem o SNE, que auxilia a integrar as atividades motora e secretora do sistema GI. Quando os nervos simpáticos e parassimpáticos que se dirigem ao intestino são seccionados, muitas atividades motoras e secretoras continuam, porque esses processos são controlados diretamente pelo SNE.
Serosa 
A serosa, ou adventícia, é a camada mais externa do trato GI e consiste em camada de células mesoteliais escamosas. Trata-se de parte do mesentério que reveste a superfície da parede do abdome e suspende os órgãos, na cavidade abdominal. As membranas mesentéricas secretam líquido transparente e viscoso, que auxilia na lubrificação dos órgãos abdominais, de modo que os órgãos possam se movimentar quando as camadas musculares se contraem e relaxam.
MECANISMOS REGULADORES DO TRATO GASTROINTESTINAL
 O trato GI passa por períodos de quiescência relativa (o período entre as refeições) e por períodos de intensa atividade, após a ingestão de alimentos (período pós-prandial). Como consequência, o trato GI precisa detectar se houve ingestão de alimentos e responder a isso de modo apropriado. Além disso, a quantidade de macronutrientes pode variar, consideravelmente, de uma refeição para outra, e é preciso que existam mecanismos capazes de detectar essa variação e de preparar as respostas fi siológicas adequadas. Por isso, o trato GI precisa se comunicar com os órgãos associados, como o pâncreas. Por fi m, como o trato GI é, na prática, um longo tubo, é preciso que existam mecanismos por meio dos quais os eventos que ocorrem em sua porção proximal sejam sinalizados para as partes mais distais e vice-versa. Há três mecanismos de controle principais envolvidos na regulação do funcionamento GI: o endócrino, o parácrino e o neural.
Regulação Endócrina
A regulação endócrina é o processo por meio do qual a célula sensora do trato GI, a célula enteroendócrina (CEE), responde a um estímulo secretando um peptídio ou hormônio regulador que viaja pela corrente sanguínea até células-alvo situadas em um local distante de onde ocorreu a secreção. As células que respondem a hormônio GI expressam receptores específicos para esse hormônio. Os hormônios liberados pelo trato GI têm efeitos sobre células localizadas em outras regiões desse trato e também sobre estruturas glandulares associadas, como o pâncreas. Além disso, os hormônios GI têm efeitos sobre outros tecidos que não têm papel direto na digestão e na absorção, como células endócrinas do fígado e do cérebro. 
As CEEs estão repletas de grânulos de secreção, cujos produtos são secretados pelas células em resposta a estímulos químicos e mecânicos que atingem a parede do trato GI. Além disso, as CEEs podem ser estimuladas por impulsos neurais ou por outros fatores não associados à refeição. As CEEs mais comuns da parede do intestino são chamadas células do tipo “aberto”. Essas células têm membrana apical que está em contato com o lúmen do trato GI (em geral, considera-se essa região apical como o local onde ocorre a detecção dos estímulos) e a membrana basolateral pela qual ocorre a secreção. Existem também CEEs do tipo “fechado”, cuja membrana não entra em contato com a superfície luminal do intestino. Exemplo de célula do tipo “fechado” é a célula semelhante à célula enterocromafim (CSCEC) do epitélio gástrico, que secreta histamina.
Existem muitos exemplos de hormônios secretados pelo trato GI (Tabela 26-1). Vale a pena lembrar que o primeiro hormônio identificado foi o hormônio GI secretina. Um dos hormônios GI mais bem descritos é a gastrina, que é liberada por células endócrinas, localizadas na parede da parte distal do estômago. A liberação de gastrina é estimulada pela ativação da eferência parassimpática do trato GI, e a gastrina estimula, de modo intenso, a secreção ácida do estômago, no período pós-prandial.
Regulação Parácrina 
É o processo por meio do qual um mensageiro químico ou peptídio regulador é liberado por célula sensora, com frequência uma CEE da parede intestinal, se difunde pelo espaço intersticial e age sobre célula-alvo próxima. Os agentes parácrinos exercem suas ações sobre vários tipos diferentes de células da parede do trato GI, inclusive sobre as células musculares lisas, os enterócitos absortivos, as células secretoras das glândulas e, até mesmo, sobre outras CEEs. Há vários agentes parácrinos importantes, e a Tabela 26-1 traz uma lista desses agentes, juntamente com os locais de produção e de ação e a função que exercem. A histamina é importante mediador parácrino da parede do intestino. No estômago, ela é armazenada e liberada pelas células CSCEC, localizadas nas glândulas gástricas. A histamina se difunde pelo espaço intersticial da lâmina própria até as células parietais vizinhas e estimula a produção de ácido. A serotonina (5-hidroxitriptamina [5-HT]), liberada pelos neurônios entéricos, pelos mastócitos da mucosa e por CEEs especializadas, denominadas células enterocromafins, regula o funcionamento do músculo liso e a absorção de água, através da parede intestinal. Existem outros mediadores parácrinos na parede do intestino, entre eles prostaglandinas, a adenosina e o óxido nítrico (NO). As funções desses mediadores não são bem-conhecidas, mas são capazes de produzir alterações no funcionamento do trato GI. 
Muitas substâncias podem agir como reguladores tanto parácrinos quanto endócrinos do funcionamento GI. Por exemplo, a colecistocinina, que é liberada pelo duodeno em resposta a proteínas e lipídios da ingesta alimentar, age de modo parácrino sobre as terminações nervosas locais e também tem influênciasobre o pâncreas.
Regulação Neural do Funcionamento Gastrointestinal
Os nervos e os neurotransmissores desempenham papel importante na regulação do funcionamento do trato GI. Na sua forma mais simples, a regulação neural ocorre quando um neurotransmissor é liberado por terminação nervosa, localizada no trato GI, e age sobre a célula inervada por esse neurônio. Entretanto, em alguns casos, não existem sinapses entre os nervos motores e as células efetoras do trato GI. A regulação neural do funcionamento do trato GI tem importância muito grande dentro dos órgãos, bem como entre partes distantes desse trato.
A regulação neural do trato GI é surpreendentemente complexa. O intestino é inervado por dois conjuntos de nervos: os sistemas nervosos intrínseco e extrínseco. O sistema nervoso extrínseco consiste nos nervos que inervam o intestino, mas que têm seus corpos celulares do lado de fora da parede do intestino. Esses nervos extrínsecos fazem parte do sistema nervoso autônomo (SNA). O sistema nervoso intrínseco, também chamado sistema nervoso entérico, é composto por neurônios cujos corpos celulares estão na parede do intestino (plexos submucoso e mioentérico). Algumas funções do trato GI são muito dependentes do sistema nervoso extrínseco, mas algumas funções que podem ser executadas de modo independente do sistema nervoso extrínseco são inteiramente mediadas pelo SNE. Entretanto, os nervos extrínsecos podem, com frequência, modular o funcionamento do sistema nervoso intrínseco.
Sistema Nervoso Extrínseco
A inervação extrínseca que se dirige ao intestino é composta pelas duas principais subdivisões do SNA, a simpática e a parassimpática. A inervação parassimpática que chega ao intestino é composta pelos nervos vago e pélvicos. O nervo vago, o 10o nervo craniano, inerva o esôfago, o estômago, a vesícula biliar, o pâncreas, a primeira parte do intestino, o ceco e a parte proximal do cólon. Os nervos pélvicos inervam a parte distal do cólon e a região anorretal, além de outros órgãos pélvicos que não fazem parte do trato GI.
Seguindo a organização típica do sistema nervoso parassimpático, os corpos celulares dos neurônios préganglionares estão situados no tronco encefálico (vago) e na medula espinhal sacra (pélvicos). Os axônios desses neurônios cursam por nervos (nervos vago e pélvicos, respectivamente) até o intestino, onde fazem sinapse com neurônios pós-ganglionares na parede do órgão que, neste caso, são neurônios entéricos da parede do intestino. Esses nervos eferentes não inervam, diretamente, as células efetoras, situadas na parede do intestino. A transmissão nervosa ocorre sempre por meio de neurônio do SNE.
Seguindo o modelo de transmissão do SNA, a sinapse existente entre os neurônios pré-ganglionar e pósganglionar é sempre do tipo nicotínico, isto é, a sinapse entre esses neurônios é mediada pela acetilcolina que é liberada da terminação nervosa do neurônio préganglionar e age nos receptores nicotínicos do neurônio pós-ganglionar, que nesse caso é um neurônio intrínseco.
A inervação simpática é formada por corpos celulares situados na medula espinhal e fibras nervosas que terminam nos gânglios pré-vertebrais (gânglios celíaco e mesentéricos superior e inferior). Esses corpos celulares e suas fibras nervosas correspondem aos neurônios pré-ganglionares. Essas fibras nervosas fazem sinapse com neurônios pós-ganglionares localizados nos gânglios, e as fibras destes últimos saem dos gânglios e se dirigem ao órgão-alvo, acompanhando os principais vasos sanguíneos e seus ramos. Raras vezes existe sinapse nos gânglios paravertebrais (cadeia de gânglios), como ocorre na inervação simpática de outros sistemas de órgãos. Algumas fibras simpáticas vasoconstritoras inervam, diretamente, os vasos sanguíneos do trato GI, e outras fibras simpáticas inervam estruturas glandulares da parede do intestino.
O SNA, tanto a subdivisão simpática quanto a parassimpática, também transporta as fi bras de neurônios aferentes (em direção ao sistema nervoso central[SNC]); estas são fi bras sensitivas. Os corpos celulares dos neurônios aferentes vagais fi cam no gânglio nodoso. Esses neurônios têm projeção central que termina no núcleo do trato solitário, situado no tronco encefálico, e outra projeção terminal localizada na parede do intestino. Os corpos celulares dos neurônios aferentes espinais que cursam junto com a via simpática estão separados por segmentos e se encontram nos gânglios das raízes dorsais. As terminações periféricas dos neurônios aferentes vagais e espinais estão localizadas em todas as camadas da parede do intestino, onde detectam informações sobre o estado desse órgão e as enviam ao SNC. Dessa forma, o SNC recebe informações sobre o conteúdo luminal, como acidez, concentração dos nutrientes e osmolalidade, bem como sobre o grau de estiramento ou contração do músculo liso. A inervação aferente também é responsável pela transmissão dos estímulos dolorosos ao SNC.
Existe via reflexa, cujos componentes — neurônios aferentes, interneurônios e neurônios eferentes — fazem parte da inervação extrínseca que se dirige ao trato GI. Os reflexos podem ser totalmente mediados pelo nervo vago (chamados reflexo vagovagal), que tem fibras aferentes e eferentes. As fibras aferentes vagais enviam informações sensitivas ao SNC e lá fazem sinapse com um interneurônio que, por sua vez, ativa neurônio eferente motor. Esses reflexos extrínsecos são muito importantes para a regulação do funcionamento GI, após a ingestão de refeição. Exemplo de reflexo vagovagal importante é o reflexo do relaxamento receptivo gástrico, no qual a distensão do estômago causa o relaxamento da musculatura lisa desse órgão. Esse fato permite que o estômago se encha, sem que ocorra aumento da pressão intraluminal.
 Como ocorre em outros sistemas de órgãos viscerais, os sistemas nervosos simpático e parassimpático tendem a trabalhar em oposição. Mas esse antagonismo não é tão simples como o observado, por exemplo, no sistema cardiovascular. A ativação do sistema nervoso parassimpático é importante para a resposta integrativa à refeição, e muitos exemplos disso serão analisados nos próximos capítulos. O sistema nervoso parassimpático, geralmente, ativa processos fisiológicos da parede do intestino, embora existam exceções dignas de nota. Em contrapartida, o sistema nervoso simpático tende a inibir o funcionamento GI e, com frequência, é ativado em circunstâncias fisiopatológicas. No geral, a ativação do sistema simpático inibe a função da musculatura lisa, mas existe exceção: a ativação da inervação simpática dos esfíncteres GI tende a provocar a contração da musculatura lisa dessas estruturas. Além disso, o sistema nervoso simpático é, especialmente, importante para a regulação do fluxo sanguíneo do trato GI.
Inervação Neural Intrínseca
O SNE é composto por dois plexos principais, que consistem em grupos de corpos celulares (gânglios) e suas fibras, todas originadas na parede do intestino. O plexo mioentérico fica situado entre a camada muscular circular e a longitudinal, e o plexo submucoso fica localizado na submucosa. Os neurônios dos dois plexos estão conectados por fibras interganglionares.
De modo similar aos neurônios da parte extrínseca do SNA, os neurônios do SNE são caracterizados, funcionalmente, como neurônios aferentes, interneurônios e neurônios eferentes. Assim, todos os componentes de uma via reflexa podem estar contidos no SNE. Os estímulos que chegam à parede do intestino são detectados por neurônios aferentes, que ativam interneurônios.
Após serem ativados, os interneurônios ativam neurônios eferentes e, como consequência, ocorre alteração no funcionamento do órgão. Dessa forma, o SNE é capaz de agir, de modo autônomo, em relação à inervação extrínseca. Entretanto, como já foi dito, os neurônios do SNE são inervados por neurônios extrínsecos e, portanto, o funcionamento dessas vias reflexas pode ser modulado pelo sistema nervoso extrínseco. Por ser capaz de realizar suas próprias funções integrativas e vias reflexas complexas, o SNE é, àsvezes, chamado de “pequeno cérebro do intestino”. Estima-se que existam no SNE tantos neurônios quantos existem na medula espinhal. Além disso, muitos hormônios GI também agem como neurotransmissores do SNE e do encéfalo em regiões envolvidas na eferência autônoma. Esses mediadores e peptídios reguladores são, por essa razão, denominados “peptídios cérebro-intestinais”, e os componentes intrínsecos e extrínsecos que inervam o intestino são, às vezes, chamados de “eixo cérebro-intestinal”.
RESPOSTA DO TRATO GI A UMA REFEIÇÃO
A resposta do corpo à refeição é, classicamente, dividida nas fases cefálica, oral, esofagiana, gástrica, duodenal e intestinal. Em cada fase, a refeição desencadeia certos estímulos (p. ex., químicos, mecânicos e osmóticos) que ativam diferentes vias (reflexos neurais, parácrinos e humorais) que produzem alterações na função efetuadora (secreção e motilidade). Ocorre cruzamento considerável de informações (cross-talk) entre os mecanismos reguladores descritos, e isso será discutido nos próximos capítulos. Como ocorre na manutenção da homeostasia de outros sistemas do corpo, o controle do funcionamento GI requer mecanismos reguladores complexos, que detectem os estímulos e atuem de modo dinâmico.
FASES CEFÁLICA E ORAL
A principal característica da fase cefálica é a ativação do trato GI em prontidão para a refeição. Os estímulos envolvidos são cognitivos e incluem a antecipação e o pensamento sobre o consumo da comida, o estímulo olfatório, o estímulo visual (ver e cheirar uma comida apetitosa, quando se está com fome) e estímulos auditivos. O último pode ser estímulo inesperado, mas foi claramente demonstrado nos experimentos de condicionamento clássicos de Pavlov, nos quais ele pareou estímulos auditivos à apresentação de comida cães; por fi m, os estímulos auditivos sozinhos puderam estimular a secreção. A analogia com a vida real é, presumivelmente, ouvir que o jantar está pronto. Todos esses estímulos resultam em aumento do fluxo parassimpático excitatório neural para o intestino. Estímulos sensoriais, como o cheiro, estimulam os nervos sensoriais a ativarem o fluxo parassimpático para o tronco cerebral. Centros mais superiores também estão envolvidos (tais como sistema límbico, hipotálamo e córtex) nos componentes cognitivos dessa resposta. A resposta pode ser positiva e negativa; assim, a antecipação da comida e um estado psicológico da pessoa, como a ansiedade, podem alterar a resposta cognitiva à refeição. Entretanto, a via final comum é a ativação do núcleo motor do vago, no tronco cerebral, região de onde os corpos celulares dos neurônios pré-ganglionares parassimpáticos saem; a ativação do núcleo leva à atividade aumentada nas fibras eferentes, passando para o trato GI, pelo nervo vago. Por sua vez, as fibras eferentes ativam os neurônios motores pós-ganglionares (referidos como motores porque sua ativação resulta na alteração da função de célula efetora). O fluxo parassimpático aumentado melhora a secreção salivar, a secreção de ácido gástrico, a secreção enzimática do pâncreas, a contração da bexiga e o relaxamento do esfíncter de Oddi (o esfíncter entre o ducto comum da bile e o duodeno). Todas essas respostas melhoram a capacidade do trato GI de receber e digerir o alimento que chega. A resposta salivar é mediada pelo nono nervo craniano; as respostas remanescentes são mediadas pelo nervo vago.
Muitas das características da fase oral são distinguíveis da fase cefálica. A única diferença é que a comida está em contato com a superfície do trato GI. Assim, existem estímulos adicionais gerados da boca, ambos mecânicos e químicos (sabor). Entretanto, muitas das respostas, que são iniciadas pela presença da comida na cavidade oral, são idênticas às iniciadas na fase cefálica porque a via eferente é a mesma. Aqui, discutiremos as respostas iniciadas, especificamente, na boca, que consiste em sua maior parte no estímulo da secreção salivar.
A boca é importante para a quebra mecânica do alimento e para o início da digestão. A mastigação subdivide e mistura o alimento com as enzimas amilase salivar e lipase lingual e com a glicoproteína mucina, que lubrifica o alimento para a mastigação e deglutição. Absorção mínima ocorre na boca, embora o álcool e alguns fármacos sejam absorvidos na cavidade oral e isso pode ser clinicamente importante. Entretanto, como na fase cefálica, é importante perceber que o estímulo da cavidade oral inicia respostas mais distais do trato GI, incluindo a secreção de aumentada ácido gástrico, a secreção aumentadas de enzimas pancreáticas, a contração da vesícula biliar e o relaxamento do esfíncter de Oddi, mediado pela via eferente vagal.
Propriedades da Secreção
Secreções do trato GI vêm das glândulas associadas ao trato (as glândulas salivares, pâncreas e fígado), das glândulas formadas pela parede do intestino (p. ex., glândulas de Brunner, no duodeno) e pela mucosa intestinal. A natureza exata dos produtos secretórios pode variar tremendamente, dependendo da função da região do trato GI. Entretanto, essas secreções têm características gerais em comum. Secreções do trato GI e das glândulas associadas incluem água, eletrólitos,proteína e agentes humorais. A água é essencial para gerar um ambiente aquoso, para a ação eficiente das enzimas. A secreção de eletrólitos é importante para a geração de gradientes osmóticos que direcionam o movimento da água. As enzimas digestivas, no fluido secretado, catalisam a quebra de macronutrientes no alimento ingerido. Além do mais, muitas proteínas adicionais secretadas ao longo do trato GI têm funções especializadas, algumas das quais são bem-entendidas, como as da mucina e imunoglobulinas, e outras que estão apenas começando a ser entendidas, tais como dos peptídeos trifoliados.
A secreção é iniciada por sinais múltiplos, associados à refeição, incluindo os componentes químicos, osmóticos e mecânicos. A secreção é provocada pela ação de substâncias efetoras específi cas, chamadas secretagogos, atuando sobre as células secretórias. Os secretagogos trabalham por uma das três vias, já descritas no capítulo anterior — endócrina, parácrina e neurócrina. 
Constituintes das Secreções 
Os componentes secretores inorgânicos são específicos de regiões ou de glândulas dependendo das condições particulares requeridas nessa parte do trato GI. Os componentes inorgânicos são eletrólitos, incluindo o H+ e o HCO3–. Dois exemplos de secreções diferentes incluem o ácido (HCl), no estômago, que é importante para ativar a pepsina e começar a digestão de proteínas, e o HCO3–, no duodeno, que neutraliza o ácido gástrico e fornece condições ótimas para a ação das enzimas digestivas, no intestino delgado. Componentes secretórios orgânicos também são específi cos de glândulas ou dos órgãos e dependem da função dessa região do intestino. Os constituintes orgânicos são as enzimas (para a digestão), mucina (para lubrificação e proteção da mucosa) e outros fatores como fatores de crescimento, imunoglobulinas e fatores absortivos. Secreção Salivar
 Durante as fases cefálica e oral da refeição, ocorre estimulação considerável da secreção salivar. A saliva tem várias de funções, incluindo as importantes para as respostas integrativas à refeição e outros processos fisiológicos. As principais funções da saliva na digestão incluem lubrificação e umidificação do material para a deglutição, solubilização para o paladar, início da digestão de carboidratos depuração e neutralização do refluxo das secreções gástricas no esôfago. A saliva também tem ações antibacterianas, importantes para a saúde da cavidade oral e dentes.
Anatomia Fisiológica das Glândulas Salivares: existem três pares de glândulas salivares: parótida, submandibular e sublingual. Além disso, muitas glândulas menores são encontradas na língua, nos lábios e no palato. Essas glândulas têm a estrutura típica tubuloalveolar das glândulas do trato GI. A parte acinar da glândula é classificada de acordo com suas maiores secreções: serosa (“aquosa”), mucosa ou mista. A glândula parótida produz, principalmente,secreção serosa, a glândula sublingual secreta, na maior parte, muco, e a glândula submandibular produz secreção mista. As células nas partes terminais secretórias, ou ácinos, são chamadas de células acinares e são caracterizadas por núcleos de situação basal, retículo endoplasmático rugoso abundante, e grânulos secretórios localizados em seu ápice que contêm a enzima amilase e outras proteínas secretadas. Existem também células mucosas nos ácinos; os grânulos nessas células são maiores e contêm a glicoproteína especializada mucina. Existem três tipos de ductos na glândula que transportam as secreções dos ácinos para a abertura da boca e que também modificam a secreção: ductos intercalados drenam o fluido acinar para ductos maiores, os ductos estriados, que drenam esvaziam para os ductos excretores. Um só ducto grande em cada glândula drena a saliva para a boca. As células ductais que revestem os ductos estriados, em particular, modificam a composição iônica e a osmolaridade da saliva.
Composição da Saliva: As propriedades importantes da saliva são grande intensidade do fluxo relativa à massa da glândula, baixa osmolaridade, alta concentração de K+ e de constituintes orgânicos, incluindo enzimas (amilase, lipase), mucina e fatores de crescimento. Os últimos não são importantes para a resposta integrada à refeição, mas são essenciais para a manutenção a longo prazo do revestimento do trato gastrointestinal. A composição inorgânica é inteiramente dependente do estímulo e da intensidade do fluxo salivar. Nos humanos, a secreção salivar é sempre hipotônica. Os principais componentes são: Na+, K+, HCO3–, Ca++, Mg++ e Cl–. Fluoretos podem ser secretados na saliva, e a secreção de fluoreto forma a base do tratamento oral com fluoreto para a prevenção de cáries dentais. A concentração de íons varia com a intensidade da secreção, que é estimulada durante o período pós-prandial.
Regulação da Secreção Salivar: o controle da secreção salivar é exclusivamente neural. Em contrapartida, o controle da maioria das outras secreções do GI é em sua maior parte hormonal. A secreção salivar é estimulada pelas duas subdivisões, simpática e parassimpática, do sistema nervoso autônomo. O controle fisiológico primário das glândulas salivares ocorre por meio do sistema nervoso parassimpático. A excitação dos nervos simpático ou parassimpático para as glândulas salivares estimula a secreção salivar. Se o suprimento parassimpático é interrompido, a salivação fica acentuadamente diminuída e as glândulas salivares se atrofiam.
Deglutição A deglutição pode ser iniciada voluntariamente, mas em seguida fica quase totalmente sob o controle reflexo. O reflexo da deglutição é sequência rigidamente ordenada de eventos, que levam o alimento da boca para a faringe e de lá para o estômago. Esse reflexo também inibe a respiração e impede a entrada do alimento na traqueia durante a deglutição. A via aferente do reflexo da deglutição começa quando os receptores de estiramento, mais notadamente os próximos à abertura da faringe, são estimulados. Impulsos sensoriais desses receptores são transmitidos para uma área no bulbo e na ponte inferior, chamada centro da deglutição. Os impulsos motores passam do centro da deglutição para a musculatura da faringe e do esôfago superior, via vários nervos cranianos e para o restante do esôfago por neurônios motores vagais.
FASE ESOFÁGICA
O esôfago, o EES e o esfíncter esofágico inferior (EEI) executam duas funções principais. Primeira, impulsionam o alimento da boca para o estômago. Segunda, os esfíncteres protegem as vias aéreas, durante a deglutição, e protegem o esôfago das secreções gástricas ácidas.
Os estímulos que iniciam as variações da atividade do músculo liso que resultam nessas funções propulsoras e protetoras são mecânicos e consistem em estímulo faringeano, durante a deglutição, e em distensão da parede esofágica. As vias são exclusivamente neurais e envolvem reflexos extrínsecos e intrínsecos. Os aferentes mecanossensitivos nos nervos extrínsecos (vagos) e intrínsecos respondem à distensão esofagiana. Essas vias incluem a ativação de vias reflexas pelo tronco cerebral (extrínsecas, vago) ou apenas de vias intrínsecas. O músculo estriado é regulado pelo núcleo ambíguo no tronco cerebral e o músculo liso é regulado pelo efluxo parassimpático via nervo vago. As variações da função resultante dos estímulos mecânicos e da ativação das vias reflexas são peristaltismo do músculo estriado e liso, relaxamento do EEI e relaxamento da porção proximal do estômago.
Anatomia Funcional do Esôfago e Estruturas Associadas
O esôfago, como o restante do trato GI, tem duas camadas de músculo — circular e longitudinal —, mas o esôfago é um dos dois locais, no trato GI, onde ocorre músculo estriado, o outro local é o esfíncter anal externo. O tipo de músculo (estriado ou liso) no esôfago varia ao longo do seu comprimento. O EES e EEI são formados pelo espessamento do músculo estriado ou liso circular, respectivamente.
Atividade Motora durante a Fase Esofágica
 O EES, esôfago e o EEI atuam de modo coordenado para impulsionar o material da faringe para o estômago. Ao final da deglutição, o bolo passa pelo EES, e a presença do bolo, pela estimulação de mecanorreceptores e de vias reflexas, inicia a onda peristáltica (contração alternando com relaxamento do músculo) ao longo do esôfago, o que é chamado peristaltismo primário (Fig. 27-7). Essa onda se desloca pelo esôfago para baixo, lentamente (3 a 5 cm/s). A distensão do esôfago pelo movimento do bolo desencadeia outra onda, chamada peristaltismo secundário. Frequentemente, o peristaltismo secundário repetitivo é necessário para retirar o bolo do esôfago. A estimulação da faringe pela deglutição do bolo também produz o relaxamento reflexo do EEI e da região mais proximal do estômago. Assim, quando o bolo atinge o EEI, ele está relaxado para permitir a passagem do bolo para o estômago. De maneira similar, a porção do estômago que recebe o bolo fica relaxada. Além disso, a distensão do esôfago produz o relaxamento receptivo do estômago. A parte proximal do estômago relaxa ao mesmo tempo que o EEI; isso ocorre a cada deglutição e sua função é permitir que o estômago acomode grandes volumes com um aumento mínimo da pressão intragástrica. Esse processo é chamado de relaxamento receptivo. O EEI também tem função protetora importante. Participa da prevenção de refluxo ácido do estômago de volta para o esôfago; contração tônica fraca do EEI está associada à doença do refluxo, a erosão gradual da mucosa esofágica, que não está bem-protegida como a mucosa gástrica e duodenal. Também existe evidência de que o peristaltismo, na ausência da deglutição (peristaltismo secundário), é importante para a remoção dos conteúdos gástricos do refluxo.
Fase Gástrica
As principais funções do estômago são a de servir como reservatório temporário para os alimentos e iniciar a digestão proteica, por meio da secreção de ácido e do precursor enzimático pepsinogênio.
O alimento que chega ao estômago, vindo do esôfago, produz estimulação mecânica da parede gástrica, pela distensão e pelo estiramento do músculo liso. Nutrientes predominantemente oligopeptídeos e aminoácidos também provocam estimulação química quando presentes, no lúmen gástrico. A regulação da função do estômago, durante a fase gástrica, é dependente de componentes endócrinos, parácrinos e neurais. Esses componentes são ativados por estímulos mecânicos e químicos, que resultam em vias reflexas neurais intrínsecas e extrínsecas, importantes para a regulação da função gástrica. Neurônios aferentes que se dirigem do trato GI para o sistema nervoso central (e, numa menor extensão, para a medula espinal) via nervo vago respondem a esses estímulos mecânicos e químicos e ativam a eferência parassimpática.
O alimento que chega ao estômago, vindo do esôfago, produz estimulação mecânica da parede gástrica, pela distensão e pelo estiramento do músculo liso. Nutrientes predominantemente oligopeptídeos e aminoácidos também provocam estimulação química quandopresentes, no lúmen gástrico. A regulação da função do estômago, durante a fase gástrica, é dependente de componentes endócrinos, parácrinos e neurais. Esses componentes são ativados por estímulos mecânicos e químicos, que resultam em vias reflexas neurais intrínsecas e extrínsecas, importantes para a regulação da função gástrica. Neurônios aferentes que se dirigem do trato GI para o sistema nervoso central (e, numa menor extensão, para a medula espinal) via nervo vago respondem a esses estímulos mecânicos e químicos e ativam a eferência parassimpática.
As vias endócrinas incluem a liberação de gastrina, que estimula a secreção gástrica, e a liberação de somatostatina, que inibe a secreção gástrica. Importantes vias parácrinas incluem a liberação de histamina, que estimula a secreção gástrica ácida. As respostas causadas pela ativação dessas vias podem ser secretoras e motoras; respostas secretoras incluem a secreção de ácido, de pepsinogênio, muco, do fator intrínseco, de gastrina, de lípase e de HCO3–. Em geral, essas secreções iniciam a digestão proteica e protegem a mucosa gástrica. Respostas motoras (variações da atividade da musculatura lisa) podem ser inibição da motilidade da parte proximal do estômago (relaxamento receptivo) e estimulação da motilidade da parte distal do estômago, que causa peristaltismo do antro. Essas alterações da motilidade desempenham importantes papéis no armazenamento e na mistura do alimento com as secreções e estão também envolvidas na regulação do fl uxo do conteúdo para fora do estômago.
ANATOMIA FUNCIONAL DO ESTÔMAGO
O estômago é dividido em três regiões: a cardia, o corpo (também referido como fundo ou corpus) e o antro. No entanto, ao discutir a fisiologia do estômago, é útil pensar nele como subdividido em duas regiões funcionais: as partes proximal e a distal do estômago. A porção proximal do estômago (chamada de proximal porque é a mais craniana) e a porção distal (mais longe da boca) têm funções bem-diferentes na resposta pós-prandial ao alimento, o que será discutido adiante.
O revestimento interno do estômago é recoberto por epitélio colunar dobrado, para formar em as criptas gástricas (gastric pits); cada cripta (ou fosseta) é a abertura de ducto, no qual uma ou mais glândulas gástricas lançam suas secreções. As criptas gástricas respondem por fração significativa da área da superfície total da mucosa gástrica. A mucosa gástrica é dividida em três regiões distintas, com base na estrutura e suas glândulas. A pequena região glandular da cárdia, localizada logo abaixo do esfíncter esofágico inferior (EEI), contém, principalmente, células glandulares de secreção de muco. O restante da mucosa gástrica é dividido na região glandular oxíntica ou parietal (secretora de ácido), localizada acima da incisura gástrica (equivalente à parte proximal do estômago), e a região glandular pilórica, localizada abaixo da incisura (equivalente à parte distal do estômago).
As células epiteliais da superfície se estendem, por pequena extensão, para o interior da abertura do ducto. Essa abertura da glândula é chamada istmo e tem o interior recoberto com células mucosas superfi ciais e poucas células parietais. As células mucosas do colo estão localizadas no estreito colo da glândula. As células parietais ou oxínticas, que secretam HCl e o fator intrínseco (envolvido na absorção da vitamina B12), e as célulasprincipaisoupépticas, que secretam pepsinogênio, estão localizadas na profundidade da glândula. Glândulas oxínticas contêm também células semelhantes a células enterocromafins que secretam histamina, e células D, que secretam somatostatina. Células parietais são particularmente numerosas nas glândulas do fundo, ao passo que células secretoras de muco são mais numerosas nas glândulas da região pilórica (antral). Ainda mais, as glândulas pilóricas contêm células G, que secretam o hormônio gastrina. As glândulas parietais podem também ser divididas em regiões: o colo (células mucosas do colo e células parietais) e a base (células pépticas/principais e células parietais). Células endócrinas estão dispersas por toda a glândula.
SECREÇÃO GÁSTRICA
O fluido secretado pelo estômago é chamado suco gástrico. O suco gástrico é uma mistura das secreções das células da superfície epitelial e as secreções das glândulas gástricas. Um dos componentes mais importantes do suco gástrico é o H+, secreção que ocorre em presença de gradiente de concentração muito acentuado. Dessa forma, a secreção de H+ pela mucosa parietal é processo energético intensivo. O citoplasma das células parietais é, densamente, preenchido com mitocôndrias, que se estima ocupem 30% a 40% do volume celular. A principal função do H+ é a conversão do pepsinogênio inativo (a principal enzima do estômago) em pepsinas, que iniciam a digestão proteica, no estômago. Além disso, esses íons são importantes para impedir a invasão e a colonização do intestino por bactérias e outros patógenos que podem ter sido ingeridos com o alimento. O estômago também secreta quantidades significativas de HCO3– e muco, importante para proteção da mucosa gástrica contra o ambiente luminal acídico e péptico. No entanto, em humanos saudáveis, a única secreção gástrica essencial é o fator intrínseco, que é necessário para a absorção da vitamina B12 (cobalamina).
Composição das Secreções Gástricas: Assim como outras secreções GI, o suco gástrico tem constituintes inorgânicos e orgânicos, junto com água. Entre os componentes importantes do suco gástrico estão HCl, sais, pepsinas, fator intrínseco, muco e HCO3–. A secreção de todos estes componentes aumenta após a refeição.
As pepsinas têm maior atividade proteolítica no pH 3 ou menores. As pepsinas podem digerir até 20% das proteínas de refeição típica e não são necessárias para a digestão, porque sua função pode ser substituída pelas proteases pancreáticas. Quando o pH do lúmen duodenal é neutralizado, as pepsinas são inativadas pelo pH neutro. O fator intrínseco, uma glicoproteína secretada pelas células parietais do estômago, é necessário para a absorção normal da vitamina B12. O fator intrínseco é liberado em resposta aos mesmos estímulos que desencadeiam a secreção do HCl pelas células parietais. A secreção do fator intrínseco é a única função gástrica essencial à vida humana.
Secreção do Muco: as secreções que contêm mucinas são viscosas e pegajosas e, coletivamente, referidas como muco. Mucinas são secretadas por células mucosas do colo localizadas nos colos das glândulas gástricas e pelas células epiteliais superficiais do estômago. O muco é armazenado, em grandes grânulos, no citoplasma apical das células mucosas do colo e das células epiteliais superficiais e é liberado por exocitose.
O muco é secretado em intensidade significativa no estômago em repouso. A secreção de muco é estimulada por alguns dos mesmos estímulos que aumentam as secreções ácidas e de pepsinogênio, especialmente, pela acetilcolina, liberada pelas terminações nervosas parassimpáticas, próximas a glândulas gástricas. Se a mucosa gástrica é mecanicamente deformada, reflexos nervosos são evocados para aumentar a secreção mucosa.
Regulação de Secreção Gástrica: na fase gástrica, a presença do alimento no estômago é detectada e ativa os reflexos vagovagais a estimular em secreção. A presença do alimento no estômago resulta em distensão e estiramento, que são detectados por terminações aferentes (ou sensoriais) na parede gástrica. Elas são os terminais periféricos de nervos aferentes vagais que transmitem informação para o tronco.
DIGESTÃO NO ESTÔMAGO
Ocorre alguma digestão dos nutrientes no estômago. No entanto, isso não é necessário para completa digestão do alimento, porque a digestão intestinal é sufi ciente. Alguma digestão de carboidratos, mediada por amilase, ocorre no estômago. A amilase é sensível ao pH e é inativada no pH baixo; no entanto, parte da amilase é ativa, mesmo no ambiente ácido do estômago, por causa da proteção pelo substrato. Assim, quando carboidrato ocupa os sítios ativos da amilase, eles protegem aenzima da degradação. 
A digestão de lipídios também começa no estômago. Os padrões de mistura da motilidade gástrica resultam na formação de emulsão de lipídios e lipase gástrica, que adere à superfície das gotas lipídicas na emulsão e gera ácidos graxos livres e monoglicerídeos, dos triglicerídeos da dieta. No entanto, a extensão da hidrólise dos triglicerídeos é de cerca de 10%, e essa hidrólise não é essencial para a digestão e absorção normais dos lipídios da alimentação.
Proteção e Defesa da Mucosa Gástrica: o muco e o HCO3 (bicarbonato) protegem a superfície do estômago dos efeitos do H+ e das pepsinas. O gel de muco protetor que se forma na superfície luminal do estômago e as secreções alcalinas retidas nele constituem a barreira mucosa gástrica que impede a lesão da mucosa pelo conteúdo gástrico.
O muco permite que o pH das células epiteliais seja mantido, aproximadamente, neutro apesar do pH luminal, em torno de 2. O muco também reduz a difusão do ácido e das pepsinas para a superfície das células epiteliais. A proteção do epitélio gástrico depende do muco e da secreção de HCO3.
MOTILIDADE GASTROINTESTINAL
O movimento da parede das vísceras gastrointestinais controla o fluxo do conteúdo luminal, ao longo da sua extensão; os principais padrões de motilidade são os de mistura (segmentação) e de propulsão (peristalse). Ainda mais, a atividade da musculatura lisa no estômago e colo se presta à função de armazenamento.
A musculatura lisa, no trato GI, tem estrutura similar a de outros músculos lisos, encontrados no organismo. Células fusiformes formam feixes circundados por bainha de tecido conjuntivo. Junções comunicantes (gap junctions) acoplam, funcionalmente, as células musculares lisas, de modo que a contração ocorre com sincronicidade.
Anatomia Funcional do Estômago
O estômago é dividido em duas regiões funcionais — proximal e distal, com esfíncters em cada extremo. O EEI e o cárdia (definido como a região do estômago imediatamente circundando o EEI) têm funções importantes. O relaxamento do EEI e do cárdia permitem a entrada do aumento, do esôfago para o estômago e a liberação de gás, chamada eructação. Pela manutenção do tônus, é impedido o refl uxo do conteúdo estomacal para o esôfago. A parte proximal do estômago (o fundo, junto com o corpo) produz lentas variações do tônus, compatíveis com sua função de reservatório. Elas são importantes para receber e armazenar o alimento e para misturar o conteúdo com o suco gástrico (Tabela 28-3). A geração do tônus na porção proximal do estômago é também uma importante força motriz na regulação do esvaziamento gástrico. Baixo tônus e, consequentemente, baixa pressão intragástrica, estão associados ao esvaziamento gástrico lento ou retardo e o aumento no tônus dessa região é necessário para ocorrer esvaziamento gástrico.
A parte distal do estômago é importante na mistura dos conteúdos gástricos e para a propulsão pelo piloro, em direção ao duodeno. As camadas musculares na região do antro gástrico são mais espessas do que nas regiões mais proximais do estômago, então, o antro é capaz de produzir fortes contrações, essas contrações antrais são também importantes para esvaziar o conteúdo estomacal. O esfíncter pilórico é a junção gastroduodenal, definido como área de musculatura circular espessa. Essa é região de alta pressão gerada por contração tônica da musculatura lisa. É importante para regular o esvaziamento gástrico.
Os estímulos que regulam a função motora gástrica, que resultam da presença do alimento no estômago, são mecânicos e químicos e incluem a distensão e a presença de produtos da digestão proteica (aminoácidos e pequenos peptídeos). As vias regulando esses processos são, predominantemente, neurais e consistem em refl exos vagovagais iniciados por fi bras aferentes extrínsecas que inervam o músculo e a mucosa. Os aferentes mucosos respondem a estímulos químicos, e os aferentes mecanossensíveis respondem à distensão e à contração da musculatura lisa. Essa estimulação resulta em ativação refl exa de vias eferentes vagais (parassimpáticos) e ativação de neurônios entéricos, que inervam a musculatura lisa. A ativação de neurônios entéricos produz efeitos excitatórios e inibitórios sobre a musculatura lisa gástrica; estes efeitos variam dependendo da região do estômago. Dessa forma, a distensão da parede gástrica resulta na inibição da musculatura lisa, na porção proximal do estômago, e o subsequente refl exo de acomodação, que permite que a entrada e o armazenamento do alimento ocorram com mínimo aumento da pressão intragástrica.
Em contrapartida, o padrão motor predominante na parte distal do estômago, na fase gástrica da refeição, é a ativação da musculatura lisa, para produzir e reforçar as contrações antrais. A frequência das contrações antrais é determinada pelo marcapasso gástrico; no entanto, a amplitude das contrações é regulada pela liberação de neurotransmissores, pelos neurônios entéricos, incluindo a substância P e a acetilcolina, que aumentam o nível de despolarização da musculatura lisa e, consequentemente, produzem contrações mais fortes. Nessa fase da refeição, o piloro está, na maior parte de tempo, fechado. Dessa forma, as contrações antrais tentarão mover o conteúdo em direção ao piloro; no entanto, como o piloro está fechado, o conteúdo será retornado para as porções mais proximais do estômago. O conteúdo gástrico será misturado. Em adição, as contrações antrais podem ocluir o lúmen, e maiores partículas serão separadas e dispersadas, um processo referido como trituração.
Fase do Intestino Delgado da Resposta Integrada
O intestino delgado é a parte crítica do trato intestinal para absorção de nutrientes. Nesse local, o alimento é misturado a diversas secreções que permitem sua digestão e absorção, e as funções de motilidade servem para garantir a mistura adequada e a exposição do conteúdo intestinal (quimo) à superfície de absorção. O intestino delgado tem muitas especializações que permitem o desenvolvimento eficiente de suas funções. Uma das especializações mais óbvias é a área substancial da superfície da mucosa. Isso é produzido por diversas maneiras: o intestino delgado é, essencialmente, um longo tubo que fica enrolado na cavidade abdominal; existem pregas ao longo de toda a mucosa e submucosa, e a mucosa tem projeções semelhantes a dedos, chamadas vilosidades por fi m, cada célula epitelial tem microvilosidades, em sua superfície apical. Assim, existe grande área de superfície, ao longo da qual ocorrem digestão e absorção. 
A principal característica da fase do intestino delgado de resposta à refeição é a liberação controlada do quimo pelo estômago, a fi m de atender as capacidades digestiva e absortiva do intestino. Além disso, existem estimulação adicional das secreções pancreática e biliar e a liberação dessas secreções no intestino delgado. Por conseguinte, a função dessa região é bastante regulada por mecanismos de feedback negativo, que envolvem vias hormonais, parácrinas e neurais. 
Os estímulos que regulam esses processos são mecânicos e químicos e incluem a distensão da parede intestinal e a presença de prótons, osmolaridade elevada e nutrientes no lúmen intestinal. Esses estímulos resultam em um conjunto de mudanças que representam a fase intestinal da resposta à refeição: (1) aumento da secreção pancreática, (2) aumento da contração da vesícula biliar, (3) relaxamento do esfíncter de Oddi, (4) regulação do esvaziamento gástrico, (5) inibição da secreção de ácido gástrico, (6) interrupção do complexo motor migratório (CMM). O objetivo deste capítulo é discutir como tais mudanças ocorrem e como resultam na absorção de nutrientes. As alterações nas funções do intestino delgado, que ocorrem depois que a refeição o tenha percorrido, também são mencionadas.
ESVAZIAMENTO GÁSTRICO NA FASE DO INTESTINO DELGADO
Logo após a refeição, o estômago pode conter mais de um litro de material que será, lentamente, lançado ao intestino delgado. A intensidade do esvaziamento gástrico é dependente do conteúdo demacronutrientes e da quantidade de sólidos na refeição. Assim, sólidos e líquidos, de composição nutricional similar, são liberados com intensidades diferentes. Os líquidos são liberados rapidamente, mas os sólidos só o são após certo retardo, o que significa que, após refeição com sólidos ocorre um período durante o qual pouco ou nenhum esvaziamento ocorre.
A regulação do esvaziamento gástrico é realizada por alterações da motilidade da porção proximal (fundo e corpo) e distal (piloro e duodeno) do estômago. A função motora, nessas regiões, é muito coordenada.
Quando a refeição entra no intestino delgado, ela atua de volta, por vias neurais e hormonais, para regular a intensidade (ou a velocidade) de esvaziamento gástrico, com base na composição química e física do quimo. Neurônios aferentes, predominantemente de origem vagal, respondem aos nutrientes, ao H+ e ao conteúdo hiperosmótico do quimo, quando ele entra no duodeno. A quantidade de quimo, no duodeno, diminui quando ele passa para o jejuno, no intestino delgado; assim, a força da inibição, por retroalimentação intestinal é reduzida pela menor ativação de mecanismos sensoriais, no duodeno, causada pelos nutrientes. Ao mesmo tempo, a pressão intragástrica, na porção proximal do estômago aumenta, movendo então o material para o antro e na direção da bomba antral. As contrações peristálticas antrais, novamente, se intensificam e culminam na abertura do piloro e na liberação do conteúdo gástrico, para o duodeno.
Secreção Pancreática
A maioria dos nutrientes ingeridos pelos humanos está na forma química de macromoléculas. Entretanto, essas moléculas são muito grandes para serem absorvidas pelas células epiteliais que revestem o trato intestinal, e que têm que ser, por esse motivo, quebradas em constituintes menores, por processos de digestão química e enzimática. As secreções que se originam no pâncreas são quantitativamente as maiores contribuintes da digestão enzimática da refeição. O pâncreas também produz importantes produtos secretores adicionais, que são vitais para a função digestiva normal. Esses produtos incluem substâncias que regulam a função ou a secreção (ou ambos) de outros produtos pancreáticos, bem como água e íons bicarbonato. Este último está envolvido na neutralização do ácido gástrico, de modo que o lúmen do intestino delgado tenha pH próximo de 7,0. Isso é importante porque as enzimas pancreáticas são inativadas por altos níveis de acidez e, também, porque a neutralização do ácido gástrico reduz a probabilidade de que a mucosa do intestino delgado seja lesada por tais ácidos, agindo em combinação com a pepsina. Quantitativamente, o pâncreas é o maior contribuinte para o fornecimento de íons bicarbonato, necessários para neutralizar a carga de ácido gástrico, embora os ductos biliares e as células epiteliais duodenais também contribuam.
Como ocorre nas glândulas salivares, o pâncreas tem estrutura que consiste em ductos e ácinos. As células pancreáticas acinais revestem as extremidades cegas do sistema de ductos que, por fi m, é esvaziado para o ducto pancreático principal, e daí para o intestino delgado do, sob o controle do esfíncter de Oddi. Também em comum com as glândulas salivares, a secreção primária ocorre nos ácinos e é, então, modificada, quando passa pelos ductos pancreáticos. Em geral, as células acinais suprem os constituintes orgânicos do suco pancreático, em secreção primária, cuja composição iônica é comparável à do plasma, enquanto os ductos diluem e alcalinizam o suco pancreático, ao mesmo tempo, em que reabsorvem íons cloreto (Fig. 29-2). Os principais constituintes do suco pancreático, cuja quantidade se aproxima de 1,5 L/dia, nos adultos, estão listados na Tabela 29-1. Essa lista também resume as funções dos produtos secretórios do pâncreas. Muitas das enzimas digestivas produzidas pelo pâncreas, particularmente as enzimas proteolíticas, são produzidas na forma de precursores inativos. O armazenamento, nessas formas inativas, parece ser criticamente importante na prevenção da digestão do próprio pâncreas.
Características e Controle da Secreção pelos Ductos: os ductos do pâncreas podem ser considerados como o braço efetor do sistema de regulação do pH, desenvolvido para responder ao ácido luminal, no intestino delgado, e secretar quantidades suficientes de bicarbonato, para levar o pH à neutralidade. Essa função reguladora também requer mecanismos sensíveis ao pH luminal e transmite essa informação ao pâncreas, assim como a outros epitélios (p. ex., ductos biliares e o próprio epitélio duodenal), capazes de secretar bicarbonato. O mecanismo sensível ao pH está situado em células endócrinas especializadas, no epitélio do intestino delgado, conhecidas como células S. Quando o pH luminal cai abaixo de, aproximadamente, 4,5, as células S são estimuladas a liberar secretina, presumivelmente em resposta aos prótons dessa alça reguladora formam um sistema autolimitado. Assim, quando a secretina provoca secreção de bicarbonato, o pH, no lúmen do intestino delgado, aumenta e o sinal para a liberação de secretina pelas células S cessa.
Secreção Biliar Outro importante suco digestivo que é misturado à refeição, quando presente no intestino delgado, é a bile. A bile é produzida pelo fígado e os mecanismos que estão envolvidos, bem como os constituintes específi cos, serão discutidos, em maiores detalhes, no Capítulo 31, quando abordaremos o transporte e as funções metabólicas do fígado. Entretanto, para o propósito desta discussão, a bile é secretada e serve para ajudar na digestão e na absorção de lipídios. A bile que sai do fígado é estocada e concentrada na vesícula biliar, até sua liberação, em resposta à ingestão de alimento. A contração da vesícula biliar e o relaxamento do esfíncter de Oddi são induzidos, predominantemente, pela CCK. De fato, sua capacidade de contrair a vesícula biliar deu à CCK seu nome.
 Quando se considera a fase do intestino delgado de absorção da refeição, os constituintes da bile em que estamos mais interessados são os ácidos biliares. Estes ácidos formam estruturas conhecidas como micelas, que servem para proteger produtos hidrofóbicos da digestão lipídica, no ambiente aquoso do lúmen. Os ácidos biliares são, em essência, detergentes biológicos e grandes quantidades diárias são necessárias para absorção lipídica ótima — tal como 1 a 2 g/dia. A maioria do conjunto de ácidos biliares é reciclada no intestino de volta para o fígado, após cada refeição, via circulação êntero-hepática. Assim, os ácidos biliares são sintetizados em forma conjugada, que limita sua capacidade de cruzar passivamente o epitélio que recobre o intestino, retendo-os no lúmen, para participar na absorção lipídica (ver adiante). Entretanto, quando o conteúdo da refeição atinge o íleo terminal, após a absorção lipídica ter sido completada, os ácidos biliares conjugados são reabsorvidos por um simporte que, especificamente, transporta ácidos biliares conjugados em associação a íons sódio, conhecidos como transportadores apicais de ácidos biliares dependentes de Na+ (asbt, apical Na+-dependent bile acid transporter). Somente uma pequena fração do conjunto de ácidos biliares extravasa para o cólon, onde os ácidos biliares são desconjugados e sujeitos à reabsorção passiva (Fig. 29-7). O efeito é o de ciclar, diariamente, a maioria dos ácidos biliares, entre o fígado e o intestino, coincidindo com sinais que surgem no período pós-prandial. Por exemplo, a CCK é potente agonista da contração da vesícula biliar.
ASSIMILAÇÃO DOS CARBOIDRATOS
 É claro que a função fisiológica mais importante do intestino delgado é a de absorver os produtos da digestão dos nutrientes ingeridos. Quantitativamente, os nutrientes mais significativos (macronutrientes) se dividem em três classes: os carboidratos, as proteínas e os lipídios. O intestino delgado é fundamental não somente para a absorção desses nutrientes para o corpo, mas também para os estágios finais de sua digestão em moléculas, simples o suficiente para serem transportadas atravésdo epitélio intestinal. Vamos considerar os processos envolvidos na absorção de cada um desses nutrientes, começando pelos carboidratos. A digestão dos carboidratos ocorre em duas fases: no lúmen do intestino e, em seguida, na superfície dos enterócitos, no processo conhecido como digestão da borda em escova. Este último é importante na geração de açúcares simples e absorvíveis, apenas no ponto onde eles podem, finalmente, ser absorvidos. Isso pode limitar sua exposição ao pequeno número de bactérias presentes no lúmen do intestino delgado e que poderiam usar esses açúcares como nutrientes.
Digestão dos Carboidratos: os carboidratos da dieta são compostos por várias classes moleculares diferentes. O amido, o primeiro deles, é a mistura de polímeros de glicose, retos e ramificados. Os polímeros de cadeias retas são chamados amilose, e as moléculas de cadeia ramificada são chamadas de amilopectina. O amido é fonte particularmente importante de calorias, em especial nos países em desenvolvimento, e é encontrado, predominantemente, em cereais. Os dissacarídeos são a segunda classe de carboidratos que inclui a sucrose (consistindo em glicose e frutose) e a lactose (consistindo em glicose e galactose), e que é importante fonte calórica para as crianças. Todavia é princípio-chave que o intestino só pode absorver monossacarídeos e não carboidratos grandes. Por fim, muitos itens alimentares de origem vegetal contêm fibras dietéticas, que consistem em polímeros de carboidratos que não podem ser digeridos pelas enzimas humanas. Esses polímeros são digeri- dos por bactérias presentes no lúmen colônico, permitindo, dessa forma, recuperar os valores calóricos.
Os dissacarídeos da dieta são hidrolizados em outros componentes monoméricos, diretamente na superfície das células epiteliais do intestino delgado, no processo conhecido como digestão das bordas em escova e mediado por família de enzimas hidrolíticas, muito glicosiladas ligadas à membrana e que são sintetizadas pelas células epiteliais do intestino delgado. As hidrolases, existentes nas bordas em escova, fundamentais para a digestão dos carboidratos da dieta, incluem a sucrase, a isomaltase, a glucoamilase e a lactase. Acredita-se que a glicosilação dessas hidrolases protejam-nas da degradação pelas proteases pancreáticas. Entretanto, entre as refeições, as hidrolases são degradadas e têm que ser ressintetizadas pelos enterócitos, a fi m de participar da digestão dos carboidratos da próxima refeição. A sucrose/isomaltase e a glucoamilase são sintetizadas em quantidades acima das necessárias e a absorção de seus produtos, pelo corpo, é limitada pela disponibilidade de transportadores de membrana específi cos para esses monossacarídeos, como discutido adiante. A lactase, por sua vez, apresenta declínio no desenvolvimento, após o desmame. A relativa escassez de lactase significa que a digestão da lactose, mais do que a captação dos produtos resultantes, é limitada pela intensidade para sua absorção. Se os níveis de lactase caem abaixo de determinado limiar, ocorre doença de intolerância à lactose.
 A digestão de amido ocorre em duas fases. A primeira ocorre no lúmen e é, de fato, iniciada na cavidade oral, via atividade da amilase salivar. A amilase salivar, entretanto, não é essencial para a digestão do amido, se bem que pode assumir grande importância em recém-nascidos ou pacientes, nos quais a produção de enzimas pancreáticas está comprometida por alguma doença. Quantitativamente, a contribuição mais significativa para a digestão luminal de amido é feita pela amilase pancreática. Essas duas enzimas hidrolisam as ligações internas α-1,4 na amilose e na amilopectina, mas não as ligações externas nem as ligações α-1,6 que formam pontos de ramifi cação na molécula da amilopectina. Assim, a digestão de amido pela amilase é, por necessidade, incompleta e resulta em oligômeros curtos de glicose, incluindo dímeros (maltose) e trímeros (maltotriose), bem como estruturas ramificadas mais simples que são chamadas dextrinas α-limitadas. Desse modo, para permitir a absorção desses constituintes monossacarídicos, o amido tem que se submeter à digestão da borda em escova.
ASSIMILAÇÃO DAS PROTEÍNAS
As proteínas também são polímeros solúveis em água, que têm que ser digeridas em constituintes menores, antes que seja possível sua absorção. Sua absorção é mais complicada do que a dos carboidratos, porque contêm 20 aminoácidos diferentes e pequenos oligômeros desses aminoácidos (dipeptídeos, tripeptídeos e, provavelmente, até tetrapeptídeos), que também podem ser transportados pelos enterócitos. O corpo, em particular o fígado (Capítulo 31), tem capacidade substancial de interconverter vários aminoácidos, sujeitos às necessidades do corpo. Entretanto, alguns aminoácidos, denominados aminoácidos essenciais, não podem ser sintetizados pelo corpo nem de novo ou de outro aminoácido e, então, têm que ser obtidos da dieta. 
Digestão das Proteínas: as proteínas podem ser hidrolizadas em longos peptídeos simplesmente pelo pH ácido que existe no lúmen gástrico. Mas, para a absorção de proteínas para o corpo, três fases da digestão, mediada enzimaticamente, são necessárias. Assim como a hidrólise ácida, a primeira destas fases ocorre no lúmen gástrico e é mediada pela pepsina, o produto das células principais, localizadas nas glândulas gástricas. Quando a secreção de gastrina é ativada por sinais coincidentes com a ingestão de uma refeição, a pepsina é liberada das células principais, assim como o precursor inativo, o pepsinogênio. No pH ácido, esse precursor é autocataliticamente quebrado para originar a enzima ativa. A pepsina é muito especializada para agir no estômago, onde é ativada, em vez de inibida, pelo baixo pH. A enzima quebra as proteínas em sítios de aminoácidos neutros, com preferência por cadeias aromáticas ou por grandes cadeias alifáticas. Como esses aminoácidos só ocorrem com frequência relativamente baixa em determinada proteína, a pepsina não é capaz de digerir, completamente uma proteína até uma forma que possa ser absorvida pelo intestino, mas, em vez disso, produz uma mistura de proteínas intactas, grandes peptídeos (a maioria) e número limitado de aminoácidos livres.
Ao se deslocarem pelo intestino delgado, as proteínas parcialmente digeridas encontram, a seguir, as proteases provenientes do suco pancreático. Relembre que essas enzimas são secretadas em forma inativa. Como, então, elas são ativadas para iniciar o processo de digestão das proteínas? De fato, a ativação das proteases é retardada até que essas enzimas estejam no lúmen, em virtude da presença da enzima ativadora, a enterocinase, localizada apenas nas bordas em escova das células epiteliais do intestino delgado. A enter o cinase cliva o tripsinogênio, originando tripsina ativa. A tripsina é capaz de clivar todos os outros precursores de proteases secretados pelo pâncreas, resultando em mistura de enzimas que podem digerir, quase completamente, a grande maioria das proteínas da dieta. A tripsina é chamada de endopeptidase, por ser capaz de clivar tais proteínas somente nas ligações internas da cadeia peptídica, em vez de liberar aminoácidos individuais no fi nal da cadeia. A tripsina é específi ca para clivagem de aminoácidos básicos e essa clivagem resulta em grupo de pequenos peptídeos com um aminoácido básico em sua extremidade C-terminal. Apesar de terem mecanismos de ação similares, as outras duas endopeptidases pancreáticas, a quimotripsina e a elastase, clivam em sítios com aminoácidos neutros. Os peptídeos resultantes da atividade da endopeptidase passam pela ação das ectopeptidases. Essas enzimas clivam aminoácidos simples da parte final da cadeia peptídica, e aquelas presentes no suco pancreático são específicas para aminoácidos neutros (carboxipeptidase A) ou básicos (carboxipeptidase B), localizados na extremidade C-terminal. Assim, os produtos que resultam da digestão total das proteínas da refeição pelas secreções gástrica e pancreática incluem aminoácidos neutros e básicos, assim como peptídeospequenos com aminoácidos ácidos na sua extremidade C-terminal e, assim, resistem as carboxipeptidases A ou B.
A fase final da digestão proteica ocorre nas bordas em escova. Os enterócitos maduros expressam diversas peptidases nas suas bordas em escova, incluindo as aminopeptidases e carboxipeptidases, que geram produtos adequados para captação através da membrana apical. Entretanto, deve ser notado que, mesmo com o complemento substancial das enzimas proteolíticas ativas, alguns peptídeos da dieta são relativa ou totalmente resistentes à hidrólise. Em particular, peptídeos que contêm prolina ou glicina são digeridos de maneira muito lenta. Felizmente, o intestino pode absorver não só aminoácidos simples, mas também pequenos peptídeos. Os peptídeos que são absorvidos pelos enterócitos, na sua forma intacta, ficam sujeitos ao estágio final de digestão, no citosol dos enterócitos, para liberar seus aminoácidos para o uso na célula ou em qualquer outro lugar do corpo.
ASSIMILAÇÃO DOS LIPÍDIOS 
Definidos como substâncias que são mais solúveis em solventes orgânicos do que em água, os lipídios são a terceira classe principal de macronutrientes da dieta humana. Os lipídios fornecem, significativamente, mais calorias por grama do que as proteínas ou os carboidratos, por isso têm maior importância nutricional, assim como são propensos a contribuir para a obesidade, se consumidos em quantidades excessivas. Os lipídios também dissolvem compostos voláteis e contribuem para o sabor e o aroma dos alimentos.
A forma predominante dos lipídios na dieta humana é o triglicerídeo, encontrado em óleos e outras gorduras. A maioria desses triglicerídeos tem cadeia longa de ácidos graxos (cadeias de carbono maiores do que 12 carbonos) esterificados no arcabouço glicerol. Lipídios adicionais são fornecidos na forma de fosfolipídios e colesterol, originados, principalmente, das membranas celulares. Também é importante considerar que chegam ao intestino, diariamente, não apenas lipídios da dieta, mas também lipídios originados no fígado, nas secreções biliares, como descrito em mais detalhes no Capítulo 31. De fato, em base diária, a oferta de colesterol na bile excede proveniente da dieta em todos os indivíduos e na maioria daqueles amantes de ovo. Finalmente, apesar de presentes em quantidades muito pequenas, as vitaminas solúveis em gordura (A, D, E e K) são nutrientes essenciais que deveriam ser suplementados na dieta a fi m de evitar doenças. Essas substâncias são quase que completamente insolúveis em água e necessitam de cuidados especiais para promover sua absorção pelo corpo.
Emulsificação e Solubilização dos Lipídios: Quando a refeição gordurosa é ingerida, os lipídios se liquefazem na temperatura corporal e flutuam na superfície do conteúdo gástrico. Isso poderia limitar a área de superfície entre as fases aquosa e lipídica do conteúdo gástrico e restringir o acesso de enzimas capazes de quebrar os lipídios para formar os que poderiam ser absorvidos, pois as enzimas lipolíticas, como as proteínas, ficam na fase aquosa. Por esse motivo, o estágio inicial na absorção dos lipídios é sua emulsificação. A mistura ocorrida no estômago faz com que os lipídios da dieta fi quem na forma de pequenas esferas em suspensão, que aumenta em muito a área da superfície da fase lipídica.
 A absorção dos lipídios também é facilitada pela formação de solução de micelas, com ajuda dos ácidos biliares, existentes nas secreções biliares. Detalhes desse processo serão discutidos adiante.
Digestão dos Lipídios: a digestão dos lipídios começa no estômago. A lipase gástrica é liberada, em grandes quantidades, pelas células principais, gástricas; ela se adsorve à superfície dasmicelas de gordura, dispersas no conteúdo gástrico, e hidrolisa os componentes triglicerídicos em diglicerídeos e ácidos graxos livres. Entretanto, pouca absorção de gordura ocorre no estômago, por causa do pH ácido do lúmen, que resulta em protonação dos ácidos graxos livres, liberados pela lipase gástrica. A lipólise também é incompleta no estômago, porque a lipase gástrica, a despeito de sua ótima atividade catalítica em pH ácido, não é capaz de hidrolizar a segunda posição do éster triglicerídico, o que significa que a molécula não pode ser completamente quebrada em componentes que podem ser absorvidos pelo corpo. Também existe pouca ou nenhuma quebra dos ésteres de colesterol ou dos ésteres das vitaminas lipossolúveis. Na verdade, a lipólise gástrica é dispensável em indivíduos saudáveis por causa do excesso acentuado de enzimas pancreáticas.
A maior parte da lipólise ocorre no intestino delgado dos indivíduos saudáveis. O suco pancreático contém três importantes enzimas lipolíticas, que têm suas atividades otimizadas em pH neutro. A primeira delas é a lipase pancreática. Essa enzima difere da enzima gástrica por ser capaz de hidrolisar as posições 1 e 2 do triglicerídeo, produzindo grande quantidade de ácidos graxos livres e monoglicerídeos. Em pH neutro, as cabeças dos ácidos graxos livres têm carga, assim, essas moléculas migram para a superfície das gotículas de óleo. A lipase também apresenta paradoxo aparente, onde é inibida pelos ácidos biliares, que também fazem parte do conteúdo do intestino delgado. Os ácidos biliares se adsorvem à superfície das micelas de óleo, por isso poderiam causar a dissociação da lipase. Entretanto, a atividade da lipase é mantida por cofator importante, a colipase, que também faz parte do suco pancreático. A colipase é uma molécula ponte que se liga aos ácidos biliares e à lipase; ela ancora a lipase às gotículas de óleo, mesmo em presença dos ácidos biliares.
O suco pancreático também contém duas enzimas adicionais, importantes para a digestão da gordura. A primeira delas é a fosfolipase A2, que hidrolisa os fosfolipídios, como os presentes nas membranas celulares. Previsivelmente, essa enzima pode ser bastante tóxica na ausência de substratos da dieta, por isso é secretada como pró-forma inativa que só é ativada quando atinge o intestino delgado. Além disso, o suco pancreático contém a chamada colesterol esterase relativamente inespecífi ca, que pode quebrar não só os ésteres de colesterol, como seu nome implica, mas também os ésteres de vitaminas lipossolúveis, e até mesmo triglicerídeos. É interessante que essa enzima requer ácidos biliares para sua atividade (diferentemente da lipase, discutida anteriormente) e é relacionada à enzima produzida no leite materno, com participação importante na lipólise em recém-nascidos.
À medida que ocorre a lipólise, seus produtos são movidos das micelas lipídicas, primeiro, para fase lamelar, ou membranosa, subsequentemente, para micelas mistas, compostas por produtos lipolíticos e ácidos biliares. Os ácidos biliares anfi-páticos (têm as faces hidrofóbica e hidrofílica) servem para proteger as regiões hidrofóbicas dos produtos lipolíticos da água, enquanto apresentam próprias faces hidrofílicas em ambiente aquoso. As micelas ficam, na verdade, em solução, por isso aumentam a solubilidade do lipídio no conteúdo intestinal. Isso aumenta a intensidade ou velocidade com que as moléculas, como os ácidos graxos, podem se difundir para a superfície intestinal absortiva. Dada a grande área de superfície do intestino delgado e a considerável solubilidade dos produtos da hidrólise dos triglicerídeos, as micelas não são essenciais para a absorção dos triglicerídeos. Por esse motivo, os pacientes com produção insuficiente de ácidos biliares (causada, por exemplo, por cálculo biliar que obstrui a saída da bile) normalmente não apresentam má absorção de gordura. Por sua vez, o colesterol e as vitaminas lipossolúveis são quase totalmente insolúveis em água, portanto, necessitam de micelas para serem absorvidos mesmo após terem sido ingeridos. Assim, se a concentração luminal de ácidos biliares cair abaixo da concentração crítica de micelas, o paciente fi cará deficiente de vitaminas lipossolúveis.
Fase Colônica da Resposta Integrada à Refeição
VISÃO GERAL DO INTESTINO GROSSO
O segmento mais distal do trato