ACIDENTES E COMPLICAÇÕES DAS EXODONTIAS

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ACIDENTES E COMPLICAÇÕES DAS EXODONTIAS
Exodontia em caso de populações carente de educação e recursos materiais é muito utilizada como terapêutica de cáries e problemas periodontais. 
Acidentes e complicações ocorrem sempre de forma surpreendente e o único recurso à disposição dos profissionais, sejam recém-formados, sejam veteranos, para reduzir ao mínimo as suas incidências, é por meio de uma atuação preventiva ampla e inespecífica, representada pelo planejamento correto do ato operatório. 
Conceitos:
Acidentes: ocorrem durante a pratica cirúrgica, ou por falta de habilidade do profissional, ou pela falta de avaliação da oportunidade e necessidade cirúrgica. é a quebra do planejamento do ato operatório que ocorre durante seu desdobramento. 
Complicações: ocorrem após o ato cirúrgico, por falta de seguir as recomendações pós-operatórias pelo paciente é a quebra do planejamento do ato operatório que ocorre já no pós-operatório. 
Principais causas:
Dos acidentes cirúrgicos:
Radiografias insuficientes ou distorcidas
Seleção da técnica cirúrgica mais compatível 
Planejamento cirúrgico pouco abrangente 
Desconhecimento da anatomia regional 
Habilidade psicomotora inadequada 
Uso inadequado do instrumental cirúrgico
Uso do instrumental cirúrgico inadequado
Das complicações cirúrgicas:
Inobservância da oportunidade ao ato cirúrgico 
Exacerbação na intensidade da resposta inflamatória 
Infecção da ferida cirúrgica 
Formação de hematoma 
Hemorragia mediata 
Trismo mandibular 
Alveolite
Acidentes:
Desencadeiam-se sempre de forma surpreendente, sua incidência pode ser reduzida se soubermos de antemão quais são as condições que possibilitam sua ocorrência e quais as causas dessas possibilidades. 
Acidentes com mais possibilidades de ocorrer durante a exo:
Fratura do dente a ser avulsionado 
Fraturas ósseas
Do rebordo alveolar 
Do túber 
Da mandíbula 
Hemorragia 
Lesão a outros dentes:
Luxação de dentes vizinhos 
Avulsão de dentes vizinhos ou em posição antagônica 
Fratura de dentes vizinhos ou em posição antagônica 
Lesão de troncos nervosos 
Lesão de tecidos moles 
Invasão em estruturas anatômicas circunvizinhas 
Seios maxilares 
Fossas nasais 
Espaço anatômico esfenopalatino 
Espaços anatômicos submandibular e latero-faringeo 
Luxação da atm 
Aspiração ou deglutição de corpo estranho 
Fraturas do instrumental
Fratura do dente a ser avulsionado
 O dente pode fraturar-se durante avulsão devido a fotr de ordem mecânica em que a força é aplicada é maior que a capacidade do dente de absorve-la, ou, quando a força é exercida sobre pequena surperficie dentária. Além de também serem causadas pelo uso inadequado do instrumental ou do instrumental inadequado 
Fatores presentes no próprio dente 
Presença de cáries, restaurações extensas e de núcleo protético não permitem que a força mecânica necessária a avulsão seja absorvida e distribuída igualmente 
Dentes com alteração da estrutura do esmalte tornando-o friável e quebradiço , ou dentes que tiverem redução do espaço pericementário , fatos que podem ocorrer após tratamento endodôntico 
Dilaceração radicular em numero e forma, hipercementose e anquilose, condições que aumentam a resistência a avulsão
Uso inadequado do instrumental 
O uso inadequado do instrumental ocasionado por falta de habilidade do profissional, faz com que a força mecânica e seu trabalho sejam errôneos. 
Com elevadores é comum errar no apoio , com fórceps na aplicação dos mordentes, ao coloca-los em não posição paralela ao longo eixo do dente ou que não envolva corretamente seu colo anatômico 
Uso do instrumental inadequado- 
O erro é cometido pelo desconhecimento das características estruturais de cada instrumento para cada trabalho especifico. 
Ex comum: uso do “chifre de boi” que por ser capaz de potencializar a força nele aplicada, desenvolve um trabalho mecânico não compatível com a constituição estrutural dos tecidos, superando resistências que podem ser anuladas com uso de osteomia e odontosecção 
Conduta terapêutica 
 O dente fraturado pode ainda apresentar condições para ser avulsionado por via alveolar, com fórceps, e para raízes com elevador seldin, ou por via não alveolar, osteomia e odontosecção.
A remoção de pequenas porções dentárias, o que ocorre quando a fratura acomete o terço apical da raiz, é trabalhosa, e em determinadas situações pode causar sequelas graves se o profissional não tiver o instrumento apropriado e habilidade técnica para seu uso , e não contar com auxiliar durante a cirurgia. 
É importante lembrar que a integridade do paciente , é mais importante do que a vaidade pessoal de completar a exo. Nessa situação pode-se solicitar ajuda de um profissional mais especializado ou postergar a remoção do fragmento para segundo tempo cirúrgico. 
O paciente deve ter conhecimento de tudo o que ocorre, de forma a participar voluntariamente de todas etapas sequenciais que pode incluir uso de medicamentos, controle radiográfico periódico, e avisar sinais e sintomas que venham a ocorrer na região. 
Fraturas osseas 
Ocorrem quando a força mecânica exercida sobre o dente , que é sempre transferida ao tecido ósseo, superar localmente a resistência que ele apresenta em decorrência de sua consistência estrutural. 
Fratura do rebordo alveolar
Dentes com dilaceração, hipercementose, anomalia de forma e numero de suas raízes ou com alvéolo ósseo calcificado, deve-se prever o uso da osteomia e odontosecção, que permitem desalojar o dente sem risco de fratura. 
As porções osseas fraturadas podem evoluir clinicamente para sua reincorporação ,ou, ser eliminadas do organismo por meio de reação a corpo estranho. 
-Para reincorporação a saúde geral do paciente deve estar ótima, e são essências dois fatores de ordem local: repouso funcional de toda a região com imobilização do fragmento e ausência de quadro inflamatório séptico. Além disso o paciente deve estar totalmente ciente, afim de respeitar o pós operatório. 
- De modo geral : para não ocorrer riscos as fraturas osseas de pequenos tamanho são sempre removidas, e para fragmentos osseos de maior volume se a saúde geral for favorável devem-se criar condições locais que auxiliem sua reincorporação, pois no futuro interfirirão dificultando a recuperação funcional mastigatória pelo uso de prótese. 
Fratura do tuber 
 Ocorre devido a erro na seleção da técnica de exodontia a ser aplicada, feita no planejamento do ato cirúrgico, que não levou em consideração a existência de anomalias de forma e numero radicular, hipercementose e de anquilose. Ocorre com frequência na extração de 3° molar incluso situados em posição alta ou com coroas volumosas em que se tentou avulsão por rotação. 
Terapêutica:
Quando o tuber sai inteiro ( dente e tuber avulsionado formam estrtura única): todos os fragmentos que ficam agregados devem ser removidos. Essa estrutura somente pode ser removida depois que fizer a total divulsão do tecido gengival que a recobre. Dessa forma impede-se o esgarçamento gengival, reduz-se o traumatismo e hemorragias locais, e , obtem-se melhores condições para acomodamento tecidual e sua sutura, que são manobras preventivas para o estabelecimento de fistula bucoantral. 
Fraturas do tuber do tipo “em galho verde” em que o fragmento ósseo permanece em sua posição, em pacientes normorreativos , tenta-se a reincorporação, junto de antibiótico terapia 
Fratura da mandíbula 
Pode ocorrer durante a avulsão de dentes não-irrompidos no momento da clivagem ou por excesso de força aplicada nos elevadores na tentativa de fazer rotação do dente ( frequente em 3° molares). Ocorre com maior frequência em pacientes idosos por perda da elasticidade óssea, em portadores de doença que altera o metabolismo ósseo e quando a resistência da mandíbula está enfraquecida por processo osteolitico. 
Quando ocrorre, o problema mais grave a ser enfrentado é hemorragia da artéria dentária inferior. Entao faz-se manobra de hemorragia imediata com gaze e compressão por 10-12 min sem tirara gaze, colocando outras sobrepostas. 
A continuidade da exo depende do CD que decide, depois de ponderar fatores que sugerem suspender a cirurgia como : potencialização do traumatismo , ou aumento da contaminação da ferida a possibilidade de retorno da hemorragia e o grau de desgaste emocional que o acidente provocou no paciente e em si. 
O paciente deve ser conscientizado do fato, de forma a participar de todas as etapas sequenciais, como permanecer com a mandíbula imobilizada até que sejam tomadas medidas de redução e contenção da fratura e sua consolidação. 
Hemorragia 
Terapêutica de uso imediato: reduzir a perda sanguínea por meio de obstrução do vaso rompida feita compressão ou pinçamento, em seguida deve-se fazer ou sutura em massa, ou ligadura de vasos , até que haja estabilização de coagulo imediata. 
Lesão a outros dentes 
Luxação de dentes viznhos 
Ocorre por uso inadequado de elevadores que ao invés de se apoiarem em tecido ósseo o fazem em dentes vizinhos. O dente luxado pode permanecer assintomático por longo período ou já em 5-10 dias manifestar sintomatologia 
Terapêutica: aguardo pelo profissional da presença de sinais e sintomas que quando ocorrem, são sugestivos de tratamento endodontico . Mesmo sem manifestações passando-se 30-40 dias, comporta fazer avaliação radiográfica e teste de vitalidade pulpar. 
Avulsão de dentes vizinhos ou em posição antagônica 
Ocorre por uso inadequado de elevadores que ao invés de se apoiarem em tecido ósseo o fazem em dentes vizinhos quando acomete dentes com raízes cônicas e curtas, que não oferecem resistência a qualquer traumatismo provoca sua avulsão. 
Terapêutica: recolocar, de imediato, o dente em seu alvéolo que ali é mantido e imobilizado com recursos de reimplantes dentários.
Fratura de dentes vizinhos ou em posição antagônica 
Ocorrem por despreparo do CD por habilidade manual, ou conhecimento da técnica e do instrumental cirúrgico. 
Terapêutica: conservadora, usando recursos de tratamento endodontico, dentisteria, e prótese. 
Igualmente a todos os casos clínicos o paciente deve ter conhecimento do que ocorre tendo esclarecido todas as etapas que vão se suceder para resolução final. 
Lesão de troncos nervosos 
Principais nervos: palatino anterior, infra-orbitário, alveolar inferior, mentual e lingual. Ocorre com maior frequência durante a anestesia, nas exodontias de 3° molares e pré-molares inferiores não-irrompidos, durante exérese de tecido gengival hipertrófico originado do traumatismo de aparelhos protéticos mal adaptados em conjunto com manobras intempestivas transoperatórias. 
Geralmente os filetes nervosos importantes são acompanhados de vasos que com traumatismo tem rompida sua integridade causando hemorragia. O filete nervoso é constiuido de filamento e axônio. 
Quando há rompimento grave ou axônio é seccionado por completo não há regeneração e as estruturas que permanecem a distal do neurônio tem eternamente parestesia, que pode involuir por compensação da inervação colateral. 
Quando o acidente secciona parcialmente o axônio o filete nervoso pode ser regenerado
A neurite, reação inflamatória do nervo lesado, que não sempre acontece, manifesta-se clinicamente por dor nevrítica local ou por dor irradiada e difusa, chamada de dor nevrálgica. 
Vitamina b1 (tiamina) tem ação antineuritica ; Vitamina b12 ( cianocobalamina) efeito antinevrálgico. Por essas ações são recomendadas para normalização do tecido nervoso lesado 
Lesão de tecidos moles 
 Causada pelo uso inadequado de instrumentos cirúrgicos. Pacientes irrequietos podem fazer movimentos bruscos que tiram o apio da mao do operador causando danos. 
Terapêutica: conter hemorragia e em recompor por manobra de síntese a estrtura anaomica lesada. 
Fatores como estado geral do paciente, amplitude da lesão condições de conservação dos dentes remanescentes e da higiene bucal servem como indicativos para aferir se há ou não necessidade do uso de antibióticos 
Em tods os caxos o paciente deve ser examinado todos os dias durante os primeiros3-5 dias do pos-operatorio. 
Invasão de estrturas anatômicas circunvizinhas 
Ocorre durante exodontias de dentes não-irrompidos, devido à aplicação de força excessiva sobre o instrumento cirúrgico e de frágeis paredes osseas alveolares. 
Seio maxilar
Ocorre devido a pouca experiência, insuficiente habilidade, ou falta de planejamento e desconsiderações anatômicas do dente e do osso , desconsideração de osteolise e do grau de pneumatização do seio maxilar. 
Terapêutica tem como finalidade obter condições locais para reparação tecidual que permite restabelecer pela osteogênese o contorno do seio maxilar ( a reparação tecidual inicia-se por um coagulo estável entre as bordas da ferida que evolui para um tecido de granulação dentro do qual as células de síntese do tecido conjuntivo, fibrosblastos depositam o colágeno originando a fibrogenese e osteogênese) 
Terapêutica clinica: a gengiva situada junto a comunicação do seio maxilar deve ser imobilizada por sutura, e o paciente deve seguir recomendações do pós-operatorio para na causar traumatismo regional e favorecer a estabilização do coagulo. Como recomendações do pós-operatório: deve-se solicitar repouso funcional por 72h, dieta liquida e fria, não assoar o nariz, não espirrar, e se necessário, mantendo a boca aberta ,além de usar antibiótico e fazer instilação de descongestionante nasal. 
Se a raiz do dente for empurrada para dentro do seio maxilar, a conduta imediata é idêntica à anteriormente descrita quanto ao paciente, e tomamos medidas que permitam a remoção da raiz, em segundo tempo cirúrgico, por acesso ao sinus através da fossa canina. É desaconselhável a tentativa de remoção do dente por via alveolar, uma vez que na maioria das vezes não surte resultado, e amplia a extensão da comunicação por perda óssea do assoalho do seio maxilar, favorecendo a formação de fistula bucoantral. 
A perfuração da membrana do seio maxilar pode causar sinusite , e uma comunicação buco sinusal . enquanto a inserção do dente para dentro do alvéolo chama-se de comunicação bucoantral , e pode causar maiores complicações. 
Fossas nasais 
Ocorre quando o trabeculado ósseo que separa a cavidade bucal das fossas nasais se rompe durante avulsao de dentes não-irrompidos situados na apófise palatina do maxilar e ainda pela curetagem, feita de forma intempestiva de lesões patológicas sediadas nos ápices dos dentes superiores anteriores 
Conduta terapêutica: igual a do seio maxilar 
Espaço esfeno palatino 
Os dentes do maxilar comlocalização posterior, por técnica de exodontia inadequada, mal planejada ou baseada em rx insuficientes ou distorcidas, podem ser lançados para o espaço venoso pterigoideo. Pode desencadear intensa hemorragia que deve ser contida pelo uso de tampão de gaze aposto na loja óssea cirúrgica e ai mantido por empo suficiente até coagulação sanguínea. 
Casos que tem esse risco devem ser optado por serem feitos em hospital com auxilio de profissional mais especializado 
Espaços anatômicos submandibulares e latero-faringeos 
Nos molares inferior havendo rompimento da cortical alvéolo lingual, o dente pode deslizar para o espaço submandibular ou para o espaço latero-faringeo. 
Conduta deve ser como sempre conter a situação emergencial, conter a hemorragia. 
A remoção do dente desposicionado somente deve ser feita por especialista que é capaz de atuar nessas regiões anatômica. 
Luxação da ATM 
Caracteriza-se por exagerada mobilidade do condilo, decorrente da flacidez dos tecidos moles que compõe a atm. 
Se o traumatismo cirúrgico transoperatório tiver longa duração e não se tornar menos intenso pela ação dos músculos elevadores da mandíbula- que se contraem ao fazerem pressão sobre um calço de borracha que com essa intenção é interposto entre os maxilares- pode atingir a ATM causando dano aos ligamentos articulares, a ponto de desenvolver uma luxação , em especial se nessa articulação já existirem distúrbios morfofuncionais. 
Quando a elasticidade dosligamentos for muito grande, o condilo da mandíbula, em sua excursão para abrir a boca, ultrapassa o ponto que permite seu retorno e o paciente permanece de boca aberta. luxação total da ATM. A técnica para reposicionamento do condilo consiste em sobrepujar a força de contração desenvolvida pelos músculos elevadores da mandíbula por outra força com ação antagônica, que empurra a mandíbula para baixo e para trás, transmitida pelos dedos polegares do profissional aposto intrabucalmente, de ambos os lados, sobre a linha obliqua externa da mandíbula. 
O repouso funcional é indispensável à involução da inflamação, tal reposuo é obtido pela aplicação de bandagem mentocraniana que deve ser mantida até a involução da sintomatologia. A recidiva desse quadro é frequente, pode ocorrer até com bocejo. 
Aspiração ou deglutição de corpo estranho 
Aspiração- desperta dificuldade respiratória e acesso de tosse . situação de grande emergência, devendo o ato operatório ser suspenso e o paciente levado pro hospital 
Deglutição- é assintomática e quase sempre sem sequelas. O paciente deve ser cientizado do fato permanecendo alerta a qualquer sintomatologia 
Fraturas de instrumental 
 Causadas por excesso de força aplicada, por fadiga do material, por defeito de fabricação e por erro na utilização. 
Conduta terapêutica: consiste em remover porção fraturada do instrumento, o que pode demandar acesso cirúrgico diferented i usado no ato operatório . pode ser efetuada em segundo tempo cirúrgico. 
Complicações
CAUSAS DAS POSSIBILIDADE DE OCORRENCIAS 
As complicações que podem ocorrer nas exodontias podem ser divididas em: 
Resposta inflamatória primaria exacerbada 
Dor 
Edema 
Extravasamento sanguíneo do leito vascular 
Hemorragia mediata 
Hematoma 
Alveolites 
Por corpo estranho 
Seca
Recorrência da inflamação da ferida cirúrgica
Por infecção 
Por reação a corpo estranho 
Resposta inflamatória primária exacerbada 
Dor – tem origem na ação que os autacoides da inflamção exercemsobre as terminações nervosas. Sua intensidade relaciona-se com amplitude do traumatismo e com características próprias do paciente. Pode ser localizada ou difusa/ nevrálgica, dor pulsátil ou intermitente o provocada ...
Edema – a intensidade está diretamente relacionada com traumatismo cirúrgico e resposta do individuo. O edema tem participação positiva na reaparação tecidual na medida em que dilui o pH acido de uma área inflamada e delimita clinicamente a extensão atingida pela inflamação. Sua manifestação exacerbada é desfavorável uma vez que causa pressão intersticial fazendo deiscência da sutura, e reduzir a funcionalidade muscular, além de ser nich para entrada de microrganismo. 
A amplitude do edema pode ser controlada por drogas antiinflamatorias e fisioterapia com frio, que causa vasoconstrição dos tecidos , ou claor que ajuda na vasosilatação. O frio deve ser aplicado durante as primeiras 4h do ato operatório colocado 20 min na pele e retirado por 20 min. O calor somente pode ser usado passadas 48h. 
Extravasamento sanguíneo do leito vascular 
Hemorragia mediata 
Em pacientes em que a avaliação da oportunidade cirúrgica são favoráveis, as hemorragias pos-opratorias se dão por fatores locais como traumatismo mastigatório, que causa esgarçamento tecidual, e o uso inadequado de bochechos que podem remover por ação mecânica o coagulo sanguíneo. Com menor frequência decorrem da mobilidade de fragmentos de tecido ósseo fraturado e não removidos, re raízes dentárias remanescentes e de resto de capsula cística e de granuloma que não foram curetados corretamente durante a exo. O tampão sanguíneo pode ser deslocado do alvéolo dentário acarretando em hemorragia, principalmente quando o paciente é hipertenso. 
As hemorragias buco-alveolares são de baixa intensidade e de longa duração, 2 condições contribuem intensamente para consumir a reserva de fibrinogênio, quando então só cessa com administração exógena do fator faltante. Podem também causa hipovolemiaque descora as mucosas e altera a intensidade da perfusão tecidual periférica, chegando a demandar, conforme valor hemotócrito, reposição de sangue. 
Hematoma 
É denominado de sufução hemorrágica intersticial com origem em traumetismo trans-operatorio excessivo, ou, de lesão, por traumatismo, de vaso sanguíneo no pos-operatorio. 
Tendem a involução espontânea que pode ser acelrada passadas 72h usando calor úmido, por meio de compressas mornas. 
A involução do hematoma podem ser clinicamente acompanhadas pois ocorrem alterações na sua coloração à medida que o coagulo se desorganiza e são reabsorvidos os pigmentos de hemoglobina. Por representar um meio de cultura rico em proteínas, podem facilitar o desenvolvimento de microrganismos levando a um processo séptico. Nesses casos recomenda-se uso de antibiótico e anti-inflamatório. 
Alveolites 
 É um quadro de inflamação que envolve porções osseas mais superficiais do alvéolo. Manifestam-se entre 48 e 71horas depois da cirurgia com sintomatologia exacerbada de dor, halitose, e periadenite cervical, podendo ainda alguns pacientes ter febre e mal-estar. 
Clinicamente visualiza-se a mucosa gengival marginal edemaciada, hiperemica, e o alvéolo com tecido ósseo exposto ou mesmo recoberto por um coagulo sanguíneo em fase avançada de desorganização. 
Fatores: quebra da cadeia cirurgia séptica, traumatismo cirúrgico exacerbado, desrespeito do pos-operatorio, liberação excessiva de catecolaminas auto-elaboradas por estresse do paciente, menstruação, mal planejamento cirúrgico, ruim curetagem, deixando resíduos que possam agir como corpo estranho, ou resposta de auto-hemostasia desfavorável do paciente com atividade do sistema fibrinolítico acentuada, acarretando em lise do coagulo. Mesmo com essa extensa lista de fatores uma coisa é certa tem haver com a desestabilização e anormalidade do coagulo. 
Alveolite por corpo estranho :- tratamento:
-anestesia
- acesso ao local do alvéolo onde se encontra o corpo estranho e sua remoção por curetagem 
-obtenção e estabilização de um novo coagulo 
Alveolite seca – tratamento:
- irrigação com solução anti-septica morna (agua fenolada 1:1000), sem traumatismo ecanico, para deixar as paredes expostas que formam a estrutura óssea intra-alveolar 
- secagem do alvéolo pelo uso de gaze
- aposição intra-alveolar de um tampão contendo medicamentos anti-septicos, analgésico e estimulantes de granulação. Esse tampão servirá também para obstruir o alvéolo impedindo a entrada de alimentos,que poderiam atuar como corpo estranho, ou necrosar-se. O tampão que usamos de forma rotineira é pasta de oxido de zinco e guaiacol , aposta dentro do alvéolo que deve estar seco. 
Recorrência da inflamção na ferida cirúrgica 
Normalmente após cirurgia a resposta inflamatória é descrescente. Porem as feridas cirúrgicas podem se contaminar desenvolvendo infecção, na depencia de fatores como a queda de resistência do paicente e aumento na virulência do microrganismo. 
Terapêutica: uso de antibióticos 
Quando é reação a corpo estranho , a terapêutica deve remover o fator causal, sendo que se houver infecção concomitante faz-se necessário uso de antibiótico.