EXODONTIA DE DENTES IRROMPIDOS

Prévia do material em texto

EXODONTIA DE DENTES IRROMPIDOS
Introdução 
Antigamente preconizava-se a extraçãodo dente como solução de dores, mas atualmente, a odontologia atua de forma preventiva e mais conservadora, temos mais métodos terapêuticos capazes de salvar o dente sem ter que extrai-lo por cárie ou doenças periodontais. 
A avulsão dentária demanda conhecimentos cognoscitivos que suportam os aspectos teóricos do porque e de como fazer, e ainda de habilidades psicomotras que possibilite sua execução 
Objetivos da exodontia :
Limitar o dano causado pela doença ou traumatismo, evitando sequelas locais ou gerais. 
Favorecer a correção do déficit anatômico e funcional existente, contribuindo para reabilitação pela prótese 
Dentre 5 niveis de prevenção proposto por Leavell e Clark (1958): promoção de saúde, proteção especifica, diagnostico precoce com tratamento imediato, limitação do dano e reabilitação, a exodontia está situada no quarto e quinto níveis. Ao extrair um dente com infecção crônica pode-se estar evitando danos maiores a um órgão vital (nível 4), e ao extrair um dente por meio dos recursos protéticos propiciamos a recuperação estética e funcional mastigatória (nível 5)
Princípios fundamentais da exodontia 
Acesso adequado
Ter uma via de acesso livre de obstáculos para atingir, com liberdade, a região onde o dente se situa, que, naturalmente será a mesma usada para sua remoção
Ter espaço físico suficiente para desdobrar o ato cirúrgico : anestesia, manobras fundamentais, e técnicas da exo envolvendo movimentos de fórceps e alavancas.
Via desimpedida : significa a redução na resistência aposta para desalojar o dente , obtida por : exérese do tecido ósseo alveolar (osteomia), dilatação do alvéolo, odontosecção etc
Uso de força controlada : tirar proveito das características mecânicas do instrumental, aplicando-o de forma a não ultrapassar limites que provoquem danos teciduais a estruturas vizinhas. 
Necessidade da exo:
Dentes que em virtude de processos patológicos, ou traumatismos, não cabem tratamento conservador 
Dentes eu interferem na reabilitação protética de pacientes já parcialmente sem dentes 
Dentes desposicionados no arco dentário (dentes ectópicos) que não podem ser recuperados por correção ortodôntica 
Supranumararios 
Dentes decíduos não esfoliados 
Dentes sediados em estrutura anatômica com doença geral que venham a receber tratamento medico de ordem radical ou conservadora
Dentes envolvidos em fraturas maxilares e mandibulares
Dentes com mobilidade, lesão de furca , e com reabsorção óssea severa
Indicações ortodônticas 
Dentes impactados 
Obs: baixos níveis de educação e condições financeiras do paciente, fazem com que o dentista tome atitudes radicais. 
Inoportunidade;
Definitiva: quando decorrerão da intervenção sequelas que não serão absorvidas por adequação morfo-funcional , não haverá hemostasia. Condições gerais e locais não se revertem com uso de terapeutia medica. 
Temporária: condições de saúde local e sistêmica encontram-se inadequadas, mas podem ser modificadas 
Fatores locais que determinam inoportunidade temporária:
Dentes sediados em áreas inflamadas com gengivite, estomatite, pericoronarite, pois haverá a exacerbação do quadro inflamatório da região junto ao trauma, além disso durante o trans-operatorio aumentara o sangramento, propiciando infecção, e reparação anormal da ferida, além de desconforto ao paciente 
Dente que tem o ápice radicular em continuidade com o seio maxilar 
Dente causador ou mesmo envolvido em processo séptico, pode propiciar bacteremia do paciente. Nessa situação cabe o uso de profilaxia antibiótica 
Dentes situados em área irradiada afim de não desencadear processo de osteoradionecrose. 
Trismo, DTM ( disfunção temporo-mandibular) – impossibilidade de acesso e visualização do campo operatório 
Doenças metabólicas descompensadas e severas : diabetes, cardiopatias, hipertensão , anemia, hiperuricemia, hipovitaminose, coagulopatias (pessoas que recebem dorgas anti-coagulantes), imunossuprimidos, quimioterapia. Gravidez (1 e 3° trimestre), pacientes que tomam Corticoesteroides (doença auto-imune), pacientes que fazem uso de bifosfonados.
Sempre que alguma doença possa apresentar sequela e não esteja compensada, não tratar, e procurar ajuda de médicos. 
Doença de adisson redução na taxa de corticoides, o paciente não tratado apresenta resposta de defesa diminuída, que favorece o quadro de alveolites . 
Exame Radiografico do dente a ser extraído 
Relação com estruturas vitais 
Seio maxilar( se estiver no seio no RX , ver se a raiz está circundada por osso , se estiver significa que não está no seio)
Canal mandibular 
Forame mentual 
Configuração das raízes
N° , forma e tamanho 
Curvatura e grau de convergência 
Reabsorção radicular 
Condição do osso adjacente 
Densidade óssea 
Mais radiolucido 
Menos denso; mais fácil extração 
Mais radiopaco 
Mais denso , mais difícil extração 
Modalidades da exodontia 
Via alveolar : é praticada preservando a estrtura óssea alveolar 
Via não alveolar :é praticada depois de remover parte da parede óssea alveolar do vestíbulo bucal. 
Planejamento da exodontia 
Planejar a exodontia, que tem com base exame clinico e exame radiográfico, inclui:
Definir a técnica cirúrgica a ser usada 
Definida a técnica, equacionar as dificuldades esperadas, de modo a permitir uma sequência evolutiva normal, sem aumento do traumatismo e sequelas no pós- cirúrgico .
Aferição de instrumental e subsidiários 
Anestesia 
Equacionar medidas pré-trans e pos operatórias 
Aspectos múltiplos da técnica cirúrgica para exodontia 
O alvéolo dentário (continente) e a raiz (conteúdo) são justapostos separados por um sistema de interfixação fibroso. Esta justaposição na maioria das vezes é irregular e sinuosa. O alvéolo das raízes podem ser separados das seguintes formas:
Dilatação do continente (alvéolo): conseguida pela aplicação de forças controladas que atuam sobre o dente e transferem-se ao alvéolo deformando-o devido a sua elasticidade estrutural, em concomitância ocorre ruptura dos ligamentos periodontais , o que permite avulsionar a raiz. 
Quando isso não é possível ou por friabilidade do dente, hipermineralização óssea, anomalia radicular de forma, septo inter-radicular retentivo, má posição dentária a continuidade do ápice radicular com seio maxilar ou canal mandibular , usa-se umas das técnicas seguintes. Que podem ser em associação ou não, e mesmo depois de feitas, afim de avulsionar o dente devem ter por sequencia a dilatação do alvéolo. 
Osteomia de parte da vestibular do osso alveolar 
Odontosecção. 
Detalhes da técnica para exodontias 
Posição do paciente
Para dentes inferiores: O plano oclusal com a boca aberta dos dentes inferiores deve ser paralelo com solo , e em uma altura correspondente ao cotovelo do cirurgião 
Para dentes superiores : : O plano oclusal com a boca aberta dos dentes superiores forme um ângulo de 45° em relação ao solo e situado a altura do ombro do operador. 
Posição do operador (para destros): O operador deve permenecer em pé , a mao de apoio (esquerda) serve para afastar estrturas moles, imobilizar cabeça do paciente, avaliar e controlar a amplitude do movimento das raízes, que é resultante do trabalho do fórceps. 
Para dentes inferiores do lado direito do paciente 
O operador deve permanecer a direita e ligeiramente a frente do paciente 
Mão esquerda: dedo polegar afasta a comissura do lábio e os demais dedos ficam extrabucalmente na borda inferior da mandíbula 
Para dentes inferiores do lado esquerdo do paciente 
O operador
Ao lado direito do paciente , aplicando o dedo polegar da mao esquerda sobre a cortical óssea alveolar de forma a afastar a comissura do lábio, enquanto os demais dedos seguram a borda inferior da mandíbula 
A direita e ligeiramente a frente do paciente com dedo polegar igual ao anterior, ou ainda mantendo o sobre a borda inferior do mento e usando os dedos indicador e médio para afastar, respectivamente amucosa jugal e a língua 
Para dentes inferiores anteriores 
Dentes anteriores do lado esquerdo 
O operador posiciona-se a direita e atrás do paciente e o dedo polegar da mao esquerda seja aplicado sobre a cortical óssea alveolar do vestíbulo bucal, onde além de afastar o lábio inferior, participa da imobilização da mandíbula junto com os demais dedos que agarram a base do mento
Dentes anteriores do lado direito 
O operador posiciona-se a direita e a frente, aplicando o dedo polegar da mao esquerda na tabua óssea alveolar do vestíbulo bucal, para afastar o lábio, e participar junto dos demais dedos da imobilização da mandíbula 
Para dentes superiores. 
Operador permanece sempre a direita e a frente do paciente 
Dentes lado esquerdo : dedo indicador da mao esquerda permanece no vestíbulo bucal e o polegar é aplicado na mucos do palato
Dentes lado direito: o polegar da mao esquerda permanece no no vestíbulo bucal e o indicador apoia-se no palato 
INTRUMENTAL 
Disposição do instrumental : deve ser sobre bandeja estéril com um campo, ai sobre o instrumental colocar campo e em cima deste instrumentais de anti-sepsia e anestesia. 
Principais: fórceps e elevadores 
Acessórios : ICR e cinzel de duplo bisel
Incisão: bisturi 
Sindesmotomia / descolador de tecidos moles : espátula n° 9, hollemback 3 
A sindesmotomia promove a desinserção por rompimento das fibras gengivais e da crista dental, o que permite que fórceps e elevadores penetrem o mais subgengivalmente o que permite maior produtividade. 
Afastadores : austin , mead e minesota 
Aprensador de tecido: pinças , dente de rato e anatômica 
Fórceps - Utilizado para remover dentes ou restos radiculares.
É uma alavanca interfixa com 2 cabos articulados entre si + ponta ativa com 2 mordentes escavados em cunha . Mordentes devem agarrar o dente na JEC com contato maior possível no cemento,a força exercida por eles deve ser distribuída sobre a maior superfie possível para não quebrar o dente , suas extremidades devem ser finas para inserir sob ou pentrar na gengiva 
As pontas ativas dos fórceps são finas em suas extremidades, elas alargam conforme progridem superiormente 
Maxilares : ponta ativa na mesma altura que o final do cabo ( cabo e mordentes em linha reta). Fórceps para dentes posteriores apresentam duas curvaturas, que se compensam. 
Fórceps 1: Incisivos e caninos superiores. 
Fórceps 99 A: incisivos 
 Fórceps 18L: Molares superiores do lado esquerdo 
Fórceps 18R: Molares superiores do lado direito 
Fórceps 65: Raízes residuais ou seccionadas cirurgicamente em região superior
 Fórceps 150: Pré-molares, caninos e raízes superiores
Fórceps 121- 3° Molar 
Mandibulares: ponta ativa mais alta que o resto do fórceps – mordentes posicionados em ângulo reto com cabo. Alguns para facilitar na prensão tem curvatura no cabo que é compensada por variação na angulação dos mordentes que passam a se posicionar em ângulo obtuso. 
Fórceps 16: Molares inferiores (“Chifre de boi”) para molares com coroa destruída/ com comprometimento de furca
- evitar usar em decíduos pois pode injuriar a cripta do dente permanente. 
 Fórceps 17: Molares inferiores 
Fórceps65/ 68: Raízes residuais ou seccionadas cirurgicamente em região inferior
 Fórceps 69: Fragmentos de raízes e raízes pequenas inferiores. Pode ser usado na região superior. 
Fórceps 151: Pré-molares, incisivos e raízes inferiores
Fórceps 203: pré-molares e caninos 
Fórceps 222: 3° Molar 
Alavancas: utilizado para elevar um dente ou raiz do seu alveolo. É realizado a luxação, onde há rompimento das fibras do ligamento periodontal. Realiza primeiro movimento de cunha e depois faz o movimento propriamente dito de “alavanca”. Ele deve ser apoiado em osso sadio, para fazer o movimento.
Seu uso é limitado à:
Raiz/coroa não acessíveis pelo fórceps
Condições patologias que o elevador causará menos danos que o fórceps 
Indicações: não irrompidos, muito cariados, dentes ectópicos, dentes com muita inclinação, raízes residuais/ fraturadas, em conjunto com fórceps para luxar 
Cabo, haste e lâmina : curvadas (potts); retas; triangulares (Cryer); ponti-agudas (Crane
É sempre segundo instrumento de escolha , 1° fórceps 
Classificação pela função: elevadores pesados, leves e finos 
Classificação pela forma: 
Tipo de haste : reta, biangulada e angulação simples
Tipo de lâmina : reta, angulada, triangular, curva, goiva, serrilhada à esquerda-direita
Tipo de cabo: padrão, barra cruzada, cabo de empunhar como caneta, e retorcido
Dentre eles: elevador apical reto (n° 301), apical angulado esquerdo n° 302, apical angulado direito n° 303, elevadores de seldin reto n° 2, seldin angulado esquerdo n° 1L, seldin angulado direita n° 1R 
.
PRINCIPIOS DA EXODONTIA SIMPLES 
Extração de um dente = princípios de cirurgia + princípios de física e mecânica
Não requer grande força
Deve ser feita com delicadeza 
Força excessiva pode danificar os tecidos moles locais e lesar osso e dentes adjacentes 
Força excessiva aumenta o desconforto transoperatório , e pos operatório e ansiedade do paciente 
REQUISITOS BÁSICOS PARA UMA BOA EXTRAÇÃO 
Acesso e visualização adequados do campo operatório 
Via desempedida para remoção do dente 
Uso de força para luxar e remover o dente
PRINCIPIOS MECANICOS DA EXO 
Princípios do uso do fórceps 
São aplicados com finalidade de vencer a resistência a remoção dentária 
Fórceps trabalha como alavanca interfixa: força aplica (mão operador) X fulcro (articulação desse utensilio) X resistência (dente) 
Fórceps trabalha como alavanca inter-resistente: potencia da mao (operador) X resistência (tecido ósseo alveolar) X ponto de apoio (ápice dental) 
Inserção/ Intrusão (1° movimento): inserção das extremidades afiladas o mais subgengivalmente possível ao nível do colo anatômico, e primeiramente por lingual . Visa obter o fulcro no ápice radicular.
Preensão do dente ao nível do colo anatômico 
Comportamento do fórceps: 
Alavanca 2° Grau( mais frequente) : INTER-RESISTENTE - potencia (mão do operador ) X Fulcro (articulação)X resistência (tecido ósseo ) X ponto de apoio (ápice do dente)
- a intensidade da força aplicada sobre o fórceps é diretamente proporcional ao trajeto da raiz dentro do alvéolo, ou seja, quanto menor o movimento do fórceps, menor o da raiz dentro do alveolo 
Alavanca 1° Grau: INTERFIXO – potencia (mão) X Fulcro (articulação)X ponto de apoio (borda alveolar ) 
- usado para raízes que aumentam sua espessura d ápice em direção a linha do colo ex: pré-molares inferiores. 
- a intensidade da força aplicada sobre o fórceps é inversa ao trajeto da raiz dentro do alvéolo, ou seja, quanto menor o movimento do fórceps, maior o da raiz dentro do alveolo 
Movimentos do fórceps para luxação dentária 
Intrusão/ Pressão apical : dente é impelido contra o fundo do alvéolo ocorrendo o rompimento das fibras alvéolodentais, a força exercida no fórceps= força sobre alvéolo 
Pendular/ lateralidade 
Tanto na maxila como mandíbula a cortical óssea mais fina é a vestibular 
Deve ser iniciado no sentido na cortical óssea de menor resistência (vestibular) e com intensidade crescente e controlada
Força vestibular : Causam expansão da cortical vestibular, e gera pressão lingual no ápice
Pressão palatina ou lingual :Causam expansão da cortical lingual, e gera pressão vestibular no ápice 
Rotação: ideiais para raízes cônicas , retas e únicas 
Tração: serve para remover o dente do alvéolo quando já houve devida expansão óssea; é a parte final do processo da extração. Ao tracionar o movimento deve acompanhar a curvatura da raiz 
Regras para utilização do fórceps
Deve ser aprendido em posição empalmada colocando-se o polegar sobre a sua articulação 
Os mordentes devem ser introduzidos o mais profundamente possível entre a fibromucosa divulsionada e o dente, de forma a se adaptar sobre o colo anatômico 
O longo eixo do mordente deve estar paralelo ao longo eixo do dente 
Uma vez aplicado o movimento de intrusão, lentamente conjugamos a ele o movimentopendular causador da dilatação alveolar. Esse movimento deve-se dar primeiro para vestibular e com intensidades leves e crescente. 
Em dentes com raízes cônicas, retas, e únicas movimentos pendulares podem ser substituídos por rotação 
Depois de luxado o dente , a tração pode ser exercida . 
Alavancas dentárias : mecanismo de transmitir uma força modesta para um pequeno movimento contra grande resistência . Luxação do dente. 
Comportamento / movimentos alavancas: 
Alavanca – mais frequente- 
O elevador é uma alavanca de primeira classe ou INTERFIXA ( onde o fulcro é situado entra a potencia e a resistência) , assim sendo o braço da potencia deve ser maior que o da resistência. 
Exercem pressão apical 
Cunha : expandir o osso e forçar o dente para fora do alvéolo . é o caso alavancas retas apicais 
A lamina atuando como cunha é forçada por pressão manual, ou pelo martelo entre a raiz do dente ,e a ela paralela, e o tecido ósseo alveolar envolvente 
principio dos planos inclinados: cunha é dirigida pra baixo, dente pra cima
Roda e Eixo: uso do elevador, pela rotação ao redor do longo eixo da haste 
Apoia entre raiz e osso, de forma perpendicular ao longo eixo do dente, e gira de fora para dentro a alavanca 
Regras para utilização das alavancas 
Os elevadores devem ser empunhados em posição digito-palmar, sendo que o indicador deve repousar sobre a haste 
A lamina do elevador deve ser aplicada entre o tecido ósseo que constitui o alvéolo do dente a ser extraído e o próprio dente 
Em algumas situações clinicas hão alternativas para utilização de elevadores:
- aplicar o elevador no espaço interdentário ou no espaço inter-radicular
- não usar um dente adjacente como fulcro da alavanca ( a não ser que esse também deva ser avulsionado)
- não usar corticais vestibulares ou linguais como fulcro 
-usar sempre os dedos da mão auxiliar para proteção das estrturas circunvizinhas e avaliação tátil dos resultados do trabalho efetuado 
Clinicamente usa-se os apicais curvos na mandíbula, e os apicais retos na maxila, mas os apicais retos podem ser usados na mandíbula:
- exodontias múltiplas e totais com apio de um dente em outro 
- avulsões de remanescente radiculares situados acima do nível ósseo alveolar vestibular e lingual 
- em complementação com odontosecção iniciado por ICR na bifurcação radicular 
Os elevadores de Seldin tem assim ordenado seu uso:
- angulados (mandíbula) atuando por ação inter-radicular após osteomia e odontosecção, e no Maxilar na avulsão de 3° molares que não apresentam tuber proeminente por distal
- retos – complementando a ação do apical reto
Instrumentais acessórios 
Usados para osteomia e odontosecção , que podem utilizar ICR ou cinzel de duplo bisel 
Osteomia para a exodontia 
Indicações : dentes impactados, malposicionados, dentes irrompidos impactados, dentes de raízes divergentes, dilaceradas, curvas, convergentes. 
Quando aplica-se osteomia – a via é não alveolar. E implica-se em acesso cirúrgico com incisão e divulsao 
Duas área de risco para osteomia: região do forame palatino posterior, e a do terceiro molar inferior por lingual, uma vez que os retalhos por lingual podem expor o feixe vasculho-nervoso. 
Ideal é fazer por vestibular 
O retalho mucoperiosteal 
deve ser obtido:
 Quando permite obter melhor visualização do campo operatório
Quando a remoção de tecido ósseo é necessária (osteomia) para ganhar acesso a remoção do dente
 Quando o tecido mole, ou osseo pode ser lesado durante os procedimentos exodonticos 
Incisão mucoperiosteal : 1 relaxante, uma curva até papila distal 
Preconiza-se que o traçado incisional vertical deverá atingir a papila gegival, mantendo a integra, pois facilita divulsão e sutura, e atenua constrição e tensão tecidual ao recolocar retlho em posição inicial 
A incisão vertical deve ser feita abrangendo um dente a mais por mesial e/ ou distal aquele a ser avulsionado , emseguida cortam-se vestibularmente as papilasem sua crista, por meio de um pique feito pelo bisturi. Esse corte nas papilas é feito a partir da papila situada próximo a incisão vertical e estende-se até a papila distal do dente vizinho ao que se vai avulsionar 
Sindesmotomia do retalho: parte convexa da espátula de freer é forçada apicalmente contra tecido mole, com movimentos de lateralidade . Simultaneamente a parte côncava promove o afastamento da fibromcosa das porções cervicais dos dentes incluídos no retalho. E conforme se da a sindesmotomia o operador deve com uma pinça segurar as partes do retalho já desinseridas 
Osteomia em si : inicia-se com cinzel em goiva, até a cervical do dente, em seguida usa-se cinzel biselado simples 
Odontosecção 
É uma diérese dentária 
Vantagens clinicas que redundam da aplicação da odontosec. 
Reduzir a quantidade do tecido ósseo alveolar que se tem de eliminar, quando temos que diminuir a resistência oposta à avulsão praticando a osteomia da cortical óssea do dente em questão 
Diminuir tempo operatório
Suprimir o trismo pós-operatório 
Não lesar dente vizinho 
Diminuir o risco de lesar estrturas subjacentes 
Indicações: dentes multiradiculares em coroas totalmente destruídas durante avulsão, dente multirradiculares com restaurações extensas , dentes com raízes curvas, divergentes, e convergentes, dentes decíduos com germe permanente entre suas raízes, dentes multirradiculares com septo inter-radicular volumoso, dentes uniradicular com hipercementose, dilaceração, próximos a estruturas nobres 
Técnicas odontosecção 
secção no sentido so longo eixo do dente , separa raiz mesial de distal o longo eixo do ICR/ cinzel é paralelo ao longo eixo do dente . deve-se conseguir cortar até o nível da bifurcação radicular, ou entao, por meio do sulco da coroa aplica-se a lamina do cinzel de duplo bisel, acionado por um golpe seco ( pessoa deve morder do lado oposto um abridor de boca)
secção ao nível da crista gengival, longo eixo do ICR é perpendicular ao longo eixo do dente. Também para individualização de raízes mesial e distal. 
Muitas vezes é essencial fazer retalho, principalmente quando terá osteomia, nesses casos, faz-se retalho em envelope e uma relaxante 
Para cada dente 
Molares inferiores : sempre dividir raízes mesial e distal, geralmente usa a técnica de seguir longo eixo do dente 
Molares superiores : dividir mesial e distal, com técnica de longo eixo caso não tenha coroa, mas tentando avistar a furca; caso tenha coroa usar a técnica ao nível da crista gengival , a raiz palatina é seccionado no passando o ICR no sulco principal do dente de forma que seu longo eixo esteja paralelo ao longo eixo do dente, mas o instrumento corra no sentido mesio-distal. 
Em casos mais complicadoa, tentar sempre extrair a raiz mais calibrosa, com parte da coroa do dente. Palatina dos superiores e distal dos inferiores 
EXO VIA ALVEOLAR- técnica fechada para dentes irrompidos 
Preconiza-se que a cirurgia seja o ultimo proceximento a ser feito dentro de um plano de tratamento, antes deve-se terminar as restaurações e adaptar o meio bucal. 
Antissepsia extrabucal – com movimentos ciculares unidirecionais 
Antissepsia intrabucal 
Anestesia – principal : vestibular, complementar: lingual, saber os nervos e o tipo de anestesia. 
Sindesmotomia 
Aplicação do fórceps e preensão do dente/ elevadores 
Dilatação do tecido ósseo alveolar com movimentos específicos
Exodontia 
Curetagem alveolar –tem como objetivo: remover esquirolas e espiculas osseas, exacerbar sangramento para preenchimento completo do alvéolo e fazer exérese da área patológica intra-alveolar.
Tratamento da ferida exodontica
Penetração de saliva no alveolo – durante todo procedimento a boca do paciente deve estar livre de sangue e saliva 
Manobra de chompret - pressão bidigital sobre as estrturas osseas , que tem finalidade de fazer com que o alvéolo, por ter sido dilatado, volte à sua posição normal/ primitiva.
Sutura 
Proteção da ferida – paciente deve morder gaze pelos próximos 10 minutos 
Remoção de sutura – após5- 7 dias 
***em exodontias múltiplas a remoção dos dentes se inicia com os mais posteriores até os mais anteriores, tem que fazer a plastia dos tecidos duros – alveoloplastia , com o osteomo.