REPARAÇÃO TECIDUAL

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REPARAÇÃO TECIDUAL 
Os danos produzidos por traumatismo tendem a ser superados pela capacidade especifica de reposição estrutural inerente ao ser vivo. 
A reparação tecidual é uma forma de defesa, qua envolve um somatório de fatores participativos, que situam-se dentro do quadro de homeostasia do individuo, e são desencadeados por qualquer tipo de traumatismo. 
O traumatismo provoca uma série de reações bioquímicas que são acompanhadas por alterações características da morfologia tecidual. 
Na região em que ocorre o traumatismo, são liberadas intersticialmente algumas drogas de auto-elaboração, os autacóides ,que despertam, norteiam e regulam uma série de alterações morfo-funcionais, limitando o dano anatômico e promovendo o inicio da reposição das estruturas lesadas. 
Essas alterações morfológicas são próprias de cada individuo, são repetitivas durante a evolução para a cura da ferida, são variáveis para um mesmo idividuo em relação direta a intensidade do traumatismo.
A reparação tecidual está muito relacionada a homeostasia do individuo, e para garantir que este está normo-reativo não podemos esquecer do principio da oportunidade, do planejamento cirúrgico, que evita maiores danos, respeito das manobras cirúrgicas, para se obter qualidade.
Feridas: É a solução de continuidade de um tecido orgânico, decorrente da lesão por agentes mecânicos, térmicos, químicos ou bacterianos.
Todo ser vivo tem capacidade inerente de reposição das lesoes causadas por traumatismo.
Classificação das feridas 
Pelo agente causal
Incisas ou cirúrgicas: são produzidas por um instrumento cortante.
Contusas: são produzidas por objeto rombo e caracterizadas por traumatismo das partes moles, hemorragia e edema.
Lacerantes: São ferimentos com margens irregulares e com mais de um ângulo. O mecanismo da lesão é por tração: rasgo ou arrancamento tecidual. Um exemplo: a mordida de cão.
Perfurantes: são caracterizadas por pequenas aberturas na pele. Há um predomínio da profundidade sobre o comprimento. Exemplos: bala ou ponta de faca.
Pelo grau de contaminação/Infecção
Limpas: não apresentam sinais de infecção e não atingem os tratos respiratório, digestivo, genital ou urinário. Exemplo: feridas produzidas em ambiente cirúrgico. Risco de infecção 1-5%.
Limpa-contaminadas: são os ferimentos que apresentam contaminação grosseira, em acidente doméstico ,ou, em situações cirúrgicas em que houve contato com os tratos respiratório, digestivo, urinário e genital, porém em situações controladas. O risco de infecção é cerca de 10%.
Contaminadas/infectadas: são as feridas acidentais, com mais de seis horas de trauma ou que tiveram contato com terra e fezes, por exemplo. No ambiente cirúrgico são consideradas contaminadas aquelas em que a técnica asséptica não foi devidamente respeitada. Os níveis de infecção podem atingir 20 a 30% (cirurgia dos cólons).
Com infecção: são aquelas que apresentam sinais nítidos de infecção
Reparação tecidual:
Conceitos- os tecidos lesados podem ser reparados por meio de dois processos histológicos: regeneração e cicatrização.
 Reparação- capacidade que os tecidos apresentam de reposição da estrutura lesada.
Regeneraçãoreposição das estruturas lesadas (reparação) é feita por células com morfofuncionalidade semelhante à aquelas que anteriormente existiam
Cicatrização: é a reposição das estruturas lesadas (reparação) por um tecido conjuntivo fibroso denominado tecido cicatricial. 
Reparação tecidual: tecidos moles; tecido ósseo; alvéolo dentário
REPARAÇÃO TECIDUAL NOS TECIDOS MOLES:
A reparação da ferida cirúrgica tem 5 fases de evolução: 
Fases da reparação tecidual 
Inflamatória ou não- proliferativa 
Tem inicio concomitante com o traumatismo e perdura por no máximo 48h . Caracterizam a inflamção primária ou inflamação traumática local. São os primeiros fenômenos a se manifestar são considerados os principais da hemostasia do individuo. Manifestação inflamatória se caracteriza por: Calor, Rubor, Tumor, Dor e Perda Funcional. 
Reações bioquímicas que estimulam células e tecidos regionais modificações que promovem sequencia evolutiva para reparação tecidual. 
O traumatismo decorrente dessa inflamação pode ser de origem química, física ou biológica. 
Todo traumatismo tem um diferente tipo de resposta inflamatória reparativa, todas as formas de resposta inflamatória reparativa são semelhantes , sendo variáveis quanto à sua amplitude, e está diretamente relacionada com a intensidade da agressão. 
A inflamação é conduzida pela ação de substancias químicas auto-elaboradas chamadas autacóides, que atuam como mediadores químicos responsáveis pelas alterações morfo-funcionais de tecido inflamados. As drogas autacoides exercem também uma atividade de estimulo a proliferação das células de defesa (os macrófagos) e de células de síntese (os fibroblastos) do tecido conjuntivo. portanto a resposta inflamatória representa um estimulo rápido e continuo à fibrogênese. 
No ser humano o que dispara a reação inflamatória é a : serotinina e a histamina (dois autacoides vasoativos-atuam sobre os vasos). Elas promovem: variações no diâmetro do vaso (vasodilatação, o que aumenta a pressão osmótica), e alterações da estrutura do endotélio (aumento da permeabilidade), o que permite a exsudação plasmática. A liberação de serotonina e histamina , ativam enzimas proteolíticas que degradam o tecido conjuntivo perivascular, o tornando desestruturado e flácido, favorecendo assim a exsudação plasmática .
Concomitante, devido a redução do fluxo sanguíneo regional, as hemácias aglutinam-se os leucócitos vão para periferia do leito vascular, onde se aderem ao endotélio e saem da luz vascular para o interior dos tecidos –diapdese- constituindo assim um quadro histológico- infiltrado leucocitário. 
As proteínas plasmáticas(nessa sequencia: albuminas, globulinas, e fibrinogênio) saem do leito vascular em direção aos tecidos circunscreventes e constituindo-se, no quadro histopatológico –edema. 
Principais funções da resposta inflamatória são representadas : pelo aumento na oferta regional de oxigênio e de células de defesa, por exarcebação na atividade linfática de drenagem e por bloqueio funcional regional que, atuando em associação com o infiltrado leucocitário e com a trama de fibrina instersticial, restringe o dano e estabelece um limite ao comprometimento dos tecidos 
Resposta inflamatória é classificada em 2 tipos:
Primária: de rápida resposta celular e localizada à região anatômica dos tecidos lesados
Secundária : manifestações amplas e a distancia, decorrente de uma inflamação anteriormente existente. ex: processos sépticos com doenças auto-imunes. 
Achados clínicos da fase não-proliferativa ou inflamatória:
A inflamação primária ou fibroprodutiva decorrente do traumatismo cirúrgico é uma reação necessária e esperada, pois ela resulta na reparação tecidual. 
Sinais e sintomas clínicos da inflamação – sinais de Celsus- regridem passadas 48h. A exarcebação dessa sintomatologia por período maior de 24 horas, em paciente normo-rativo, não deve ser interpretada como decorrente do trauma cirúrgico, impondo que se considere a possibilidadede ação sobre a ferida cirúrgica de outro tipo de traumatismo: esgarçamento tecidual produzido pela deiscência de sutura, reação a coro estranho, traumatismo de mastigação, e principalmente por infecção. 
 Pós operatório: Drogas anti-inflamatórias, de ação redutora na intensidade da resposta inflamatória, ou fisioterapia com frio que atua diminuindo, localmente, a intensidade da inflamação(pois diminuem o calibre dos vasos , o que faz a redução da exsudação plasmática) , ou ainda mais tardiamente, a fisioterapia com calor ,que por dilatar o calibre dos vasos do sistema linfático torna mais rápida a drenagem do exsudato já formado. 
A resposta inflamatória depende da intensidade da agressão e do local, uma vez que se o tecido traumatizado tiver metabolismo baixo, como tecido ósseo e cartilaginoso, a resposta inflamatória será exacerbada. 
Fase de ativaçãoCaracteriza-se pelo aumento da concentração numérica de células no tecido conjuntivo que envolve a ferida de leucócitos, macrófagos, e fibroblastos. Inicia-se concomitante com o quadro inflamatório e tem duração de 72h. – inicio da formação do coagulo desorganizado
Proliferativa 
Essa fase tem inicio no 3° dia do pós-operatório e dura até o 6° dia. Caracteriza-se por aumento regional no numero de acrofagos e fibroblastos, pela estabilização definitiva do “coágulo organizado” que tende a unir as bordas da ferida, e passa a ser chamado de tecido de granulação. 
Tecido de granulação: é constituído por fibrina de coagulo, infiltrado leucocitário e presença de células e de pequenos corpos estranhos lançados em profundidade durante a manipulação dos tecidos, por macrófagos, fibroblastos, e por intensa presença de capilares neoformados. 
Achados clínicos: 
O tecido de granulação normal tem aspecto morulado, é flácido, friável, não-exsudativo, continuo e intensamente hiperemico. Sua constatação clinica apenas é possível se ocorreu deiscência de sutura, ou esgarçamento tecidual. 
Nas exodontias por via alveolar, na terapêutica de cistos, ou em cirurgias pré protéticas pode-se avaliar a ormalidade evolutiva da reparação da ferida pelas características do tecido de granulação. 
A maturação do tecido de granulação pode ser por: Reparação por PRIMEIRA E/ OU SEGUNDA INTENÇÃO
No reparo por primeira intenção : apresenta um tecido de granulação continuo que preenche completamente o espaço existente entre as bordas da ferida	
-Risco menor de infecção da ferida
-Favorece o reparo mais rápido
No reparo por segunda intenção: o tecido de granulação presente é parcial e situado nas bordas da ferida 
-Maior o risco de infecção da ferida
-Reparo acontece de forma mais lenta
Síntese
É caracterizada pelo depósito extracelular de acido hialuronico e de colágeno, substancias sintetizadas pelos fibroblastos. Todas as etapas anteriores têm participação interferencial nessa fase. , que representa reposição de estruturas lesadas.
Essa fase se inicia no 6° dia e perdura até a quantidade de colágeno sintetizado seja suficiente para a reposição dos tecidos lesados durante o ato operatório.
Achados clínicos:
A resistência a tração das bordas da ferida depende diretamente da quantidade de colágeno extracelular já depositado pelos fibroblastos. Os tecidos neoformados entre os lábios da ferida tornam-se mais resistentes, menos flácidos, há redução da hiperemia, podendo ocorrer em pele formação de crosta, que advem da dessecação do plasma. 
Os fatores que interferem na produção de colágeno são idade, sexo, tipo do tecido lesado, técnica cirúrgica e local da ferida. 
Remodelação 
A duração dessa fase é bastante variável e depende do tecido lesado, da sua extensão, e de fatores idiopáticos ligados a atividade das enzimas.
É uma fase de intensa modificação na morfologia microscópicas não detectável por manifestações clinicas. Ocorre queda no n° de fibroblastos presentes, leucócitos e macrófagos, há redução do numero de capilares neoformados (restabelece microcirculaçãoregional).Nessa fase estabelece-se uma definição real entre o tecido neoforrmado e os tecidos pre-existentes pela disposição funcional dos feixes colágenos neoformados, que acompanham a disposição das fibras preexistentes. 
A lise dos feixes colágenos neoformados é pela ação da colagenase (enzima) 
Hemostasia
Relevância clínico cirúrgica 
Medidas de assepsia e anti-sepsia
Qualidade das incisões e divulsões dos tecidos
Respeito a integridade tecidual
Hemostasia cirúrgica
Avaliação quanto a oportunidade cirúrgica
Local e sistêmica (risco cirúrgico)
Adequação do doente a terapêutica
Adequação da terapêutica ao doente
Controle nutricional
Controle do edema 
Métodos fisioterapêuticos (frio e calor)
Prescrições de medicações no pós-operatório
Analgésicos, Antinflamatórios E Antibióticos
Utilização de anti-sépticos bucais
Remoção das suturas
Re-avaliação do quadro clínico
Correção de Complicações e sequelas
Alta 
REPARAÇÃO NO TECIDO ÓSSEO 
As mesmas etapas acontecem, porém lembrar que se trata de tecido mais especializado, e por isso haverá maior tempo de reparo até a remodelação final.
REPARAÇÃO PÓS EXODONTIA.
Tecidos bucais envolvidos no reparo pós-exodontia:
Tecido ósseo alveolar
Mucosa 
Reparação ferida: 
Nas exodontias por via-alveolar a reparação, é por segunda intenção clínica.
Fatores que interferem na reparação de feridas: 
Vários fatores locais e gerais podem interferir em maior ou menor grau no processo de cicatrização, entretanto em muitos deles o cirurgião pode interferir para otimizar o resultado final.
FATORES LOCAIS E SISTÊMICOS QUE PODEM ALTERAR A REPARAÇÃO TECIDUAL
LOCALIZAÇÃO DA FERIDA
VASCULARIZAÇÃO REGIONAL
ÁREAS SUJEITAS A TRAUMA MAIOR
Fatores físicos – Irradiação gama (radioterapia)
Fatores circulatórios 
Fatores nutricionais 
Fatores imunológicos 
Idade e gênero 
Infeccção
MEDICAÇÕES – corticoesteróides, bisfosfonatos, drogas imunosupressoras
Fatores locais: são relacionados às condições da ferida e como ela é tratada cirurgicamente (técnica cirúrgica).
Vascularização das bordas da ferida: A boa irrigação das bordas da ferida é essencial para a cicatrização, pois permite aporte adequado de nutrientes e oxigênio
Grau de contaminação da ferida: uma incisão cirúrgica realizada com boa técnica e em condições de assepsia tem melhor condição de cicatrização do que um ferimento traumático ocorrido fora do ambiente hospitalar. O cuidado mais elementar e eficiente é a limpeza mecânica, remoção de corpos estranhos, detritos e tecidos desvitalizados.
Tratamento das feridas: assepsia dos instrumentais e anti-sepsia do campo operatório, técnica cirúrgica correta (diérese, hemostasia e síntese), escolha de fio cirúrgico (que cause mínima reação tecidual), cuidados pós-operatórios adequados (curativos e retirada dos pontos), são alguns dos aspectos importantes a serem observados em relação ao tratamento das feridas
Alveolite 
Fatores Gerais : Relacionados às condições clínicas do paciente, e estas podem alterar a capacidade do paciente de reparar com eficiência
Infecção: é provavelmente a causa mais comum de atraso no reparo. 
 Idade: quanto mais idoso o paciente menos flexíveis são os tecidos. Há uma diminuição progressiva de colágeno.
Hiperatividade do paciente: a hiperatividade dificulta a aproximação das bordas da ferida. O repouso favorece o reparo
Oxigenação e perfusão dos tecidos 
Doenças que alteram o fluxo sangüíneo normal podem afetar a distribuição dos nutrientes das células, assim como a dos componentes do sistema imune do corpo. 
Essas condições afetam a capacidade do organismo de transportar células de defesa e antibióticos, o que dificulta o processo de reparo. 
O fumo reduz a hemoglobina funcional e leva à disfunção pulmonar, o que reduz o aporte de oxigênio para as células e dificulta a cura da ferida.
Nutrição: uma deficiência nutricional pode dificultar a cicatrização, pois deprime o sistema imune e diminui a qualidade e a síntese de tecido de reparação. 
As carências de proteínas e de vitamina C são as mais importantes, pois afetam diretamente a síntese de colágeno.
Vitamina A contrabalança os efeitos dos corticóides que inibem a contração da ferida e a proliferação de fibroblastos. 
Vitamina B aumenta o número de fibroblastos.
Vitamina D facilita a absorção de cálcio 
Vitamina E é um co-fator na síntese do colágeno, melhora a resistência da cicatriz e destrói radicais livres. 
O zinco é um co-fator de mais de 200 metaloenzimas envolvidas no crescimento celular e na síntese protéica, sendo, portanto, indispensável para a reparação dos tecidos.
Fatores sistêmicos : 
Fármacos ou outros agentes terapêuticos: Os corticosteróides, os quimioterápicos, radioterapia
interferem na resposta imunológica normal à lesão. 
interferem na síntese protéica ou divisão celular agindo diretamente na produção de colágeno. 
aumentama atividade da colagenase, tornando a cicatriz mais frágil
Estado imunológico : nas doenças imunossupressora, a fase inflamatória está comprometida pela redução de leucócitos, com conseqüente retardo da fagocitose e da lise de restos celulares. Pela ausência de monócitos a formação de fibroblastos é deficitária.
A TÉCNICA CIRÚRGICA E A REPARAÇÃO TECIDUAL
Planejamento do ato opratório 
Propedêutica Clínica
Propedêutica Clínico-cirúrgica
Prodeutica cirúrgica 
Técnica cirúrgica atraumática 
Respeito máximo a integridade tecidual
Controle do sangramento trans e pós
Manutenção do equilíbrio hídrico-iôntico
Reposição do sangue perdido em grandes cirurgias
Fornecimento de substâncias e nutrientes que favoreçam a reparação tecidual
Controle do Processo inflamatório
Reação tecidual as suturas 
Sutura : Desempenham papel importante no reparo após a intervenção cirúrgica
Reaproximação das bordas
Promovendo o reparo primário
Controlando a hemorragia
Em particular as suturas utilizadas em cirurgia bucal e maxilofacial são diferentes daquelas utilizadas em outras regiões do organismo devido 
a qualidade dos tecidos envolvidos
a presença constante da saliva
aos altos níveis de vascularização e 
à função da fala, mastigação e deglutição.
Resposta a corpo estranho: Reação inflamatória 
Exacerba ou cronifica a resposta inflamatória local pós trauma cirúrgico
Tipos dos fios pode interferir com o reparo
Indicações precisas de fios para cada tipo de tecido
As respostas biológicas aos materiais de sutura incluem variados graus de inflamação relacionados as propriedades dos materiais de sutura e ao tipo e condição dos tecidos suturados.
Suturas absorvíveis naturais são digeridas por enzimas enquanto as sintéticas são degradadas por hidrolise
Quanto maior o componente protéico dos fios de sutura maior a gravidade da reação tecidual. Entretanto sua absorção é devida facilmente pela sua estrutura orgânica
Os materiais sintéticos causam menor reação tecidual devido a sua estrutura inorgânica, mas sua reabsorção é mais difícil.
A aderência bacteriana aos fios de sutura também podem ser considerado um fator de interferência negativo ao reparo