CISTOS

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CISTOS DA CAVIDADE BUCAL E DAS ESTRUTURAS ANEXAS
Introdução 
Cisto: é uma cavidade patológica que pode ocorrer no interior dos tecidos, revestida por epitélio, contendo em seu interior material fluido ou semi-fluido 
Característica microscópica do cisto: 
Porção interna da lesão: revestida por tecido epitelial
Porção externa : tecido conjuntivo fibroso (envolve o primeiro)
Estas duas estruturas constituem a cápsula cística 
Aspectos relevantes: 
Manifestam-se em regiões onde o tecido epitelial é uma estrutura normalmente presente. Quando não, as células epiteliais que vão constituir a capsula cística originam-se do remanescente de epitélio que durante a embriogênese permanecem ectópicas. Nos maxilares ocorre com as células que participaram da odontogenese. No pescoço com as células que formarão a tireoide, o timo, os arcos branquais, o estomago e os intestinos 
A quebra de latência embrionária com consequente proliferação das células epiteliais remanescentes necessitam, inicialmente, da participação interferencial de fatores que ainda não foram bem definidos, um exemplo deles é traumatismo. 
A proliferação intensa do epitelio forma um maciço celular no qual, devido à nutrição insuficiente, as células mais internamente situadas entram em degeneração e necrose. Esse espaço origina a cavidade interna dos cistos e é preenchido por material fluido ou semifluido que é constituído pelo citoplasma das células necrosadas
Uma vez originada a cavidade com seu conteúdo, devido à ação de semipermeabilidade do tecido epitelial que a reveste, há aumento da pressão osmótica intracapsular causado pelo desdobramento de radicais proteicos. E por diferença de pressão osmótica se expandem. 
O tecido epitelial que está em contato com a cavidade cística é, pavimentoso estratificado (normalmente), sendo que nos maxilares esse epitelio pode ser o tipo respiratório pseudo-estratificado ciliado. 
Afim de evitar recidiva deve-se retirar todo o tecido conjuntivo fibroso do cisto. 
A enucleação do cisto é cirurgicamente facilitada quando a espessura de sua capsula for ampla e resistente, pois assim a delimitação da capsula cística fica facilitada macroscopicamente, facilitando a enucleação. Essa afirmativa não é válida para os queratocistos no qual o tecido epitelial adentra à capsula fibrosa podendo ultrapassa-la e , até mesmo, espirar-se para o interior da mucosa gengival que reveste a lesão. 
Quando os cistos tem localização intra-ossea, pelo fato de terem crescimento lento causando reabsorção e deposito ósseo, surge uma lâmina de esclerose óssea reacional, radiopaca, sugestiva, mas não patognomática, dos cistos. 
As fases iniciais dos cistos intra-osseos são achados radiológicos. Apresenta crescimento insidioso, gradual e assintomático, podendo deslocar os dentes da sua posição e provocar abulamento nas corticais osseas 
Os cistos com sediação intra-ossea que atingem grande volume passam a apresentar o achado clinico de “crepitação apergaminhada”, ou seja, destroem o tecido ósseo a ponto de torna-lo com espessura e resistência bem pequenas que cedem à pressão digital originando sensação tátil-auditiva de crepitação. No maxilar chegam a se expandir até o seio maxilar. Na mandíbula podem ocupar o ramo ascendente da apófise coronoide e do corpo da mandíbula , na qual sua capsula pode embricar-se com o nervo alveolar inferior o que torna muito difícil e vezes impossível sua separação. 
Os cistos sediados extra-osseos são clinicamente evidenciados pela assimetria com contorno esférico que acarretam na anatomia regional tornando-os visíveis e palpáveis 
Classificação dos cistos bucais e estruturas anexas
Cistos odontogenicos de desenvolvimento 
Cistos gengivais do recém-nascido 
Cisto de irrompimento/ erupção 
Cisto dentigero (folicular)
Cisto periodontal lateral; cisto gengival do adulto; e cisto odontogenico botrióide 
Cisto glandular odontogenico ( sialodontogênico ou mucoepidermóide odontogenico)
Cisto odontogenico calcificante (Gorlin)
Queratocistos odontogenicos 
Queratocistto solitário (primordial)
Múltiplos queratocistos dos maxilares na síndrome do carcinoma nevus basal (Síndrome de Gorlin)
Cistos odontogenicos inflamatórios 
Cisto radicular (periapical, lateral)
Cisto residual 
Cisto paradentário
Cistos não- odontogenicos e fissurais 
Cisto da rafe palatina do recém-nascido 
Cisto nasoalveolar (nasolabial : Klestadt)
Cisto nasopalatino do canal incisivo 
Cisto anterior da língua 
Cistos do pescoço, do assoalho bucal, e das glândulas salivares 
Cisto do ducto tireglosso 
Cisto tímico 
Cisto da paratireoide 
Cisto linfoepitelial ( dos arcos branquiais)
Cistos dermóides e epidermóides 
Cistos bucais com epitélio gástrico ou intestinal 
Cistos da glândula parótida 
Cistos linfoepiteliais parotídicos por infecção com HIV 
Doença policística das glândulas parótidas
Cistos não-epiteliais dos maxilares 
Cisto ósseo aneurismático 
Cisto ósseo estático ( de desenvolvimento, Stafne)
Cisto ósseo solitário traumático (hemorrágico)
Cistos odontogenicos de desenvolvimento 
Cistos gengivais do recém nascido / nódulos de Bohn / Cistos da lâmina dental 
 Origem: remanescentes da lâmina dental ( as glândulas de Serres)
Características: Tem 2 a 3 mm de diâmetro, em geral são múltiplos. Situam-se na maxila sobre o rebordo ósseo alveolar na superfície gengival. 
Acomete recém nascidos ou crianças até 1 ano 
Tratamento: conservador, deseparacem com exercitação funcional 
Cistos de irrompimento 
origem: entre epitelio epitelio reduzido do órgão do esmalte e a própria coroa do dente decíduo. 
São uma rara forma de cisto dentígero com localização gengival, extra-ossea, portanto, associado com dente decíduo em irrompimento. 
Formado por acumulo de exsudato, até mesmo hemorrágico, que venha a se localizar entre epitelio reduzido do órgão do esmalte e a própria coroa do dente já bastante superficializado 
Aspecto clinico: cisto mucoso de retnção ou lesão vascular com aspecto de hematoma – tumefação azulada/ arroxeada 
Tratamento : conservador quando tecido for pouco resistente ou punção (visa afastar hipótese de ser um lesão vascular)+ cirurgia ( incisão simples ou dupla seguida nos moldes de marsupialização com aplicação de apósito que mantenha afastado os lábios da ferida.)
Cisto dentigero (folicular)
Origem: epitelio reduzido do órgão do esmalte 
Envolve coroa de dente não irrompido. Sua capsula adere-se à porção cervical da coroa dentária (JEC). Surgem após a formação completa da coroa dentária por acumulo de fluido dentro das camadas do epitélio reduzido do órgão do esmalte ou entre o epitélio e a superfície do esmalte. 
Usualmente são solitários. Podendo ser multplos em caso de Displasia Cleidocranial, e em raros tipos de amelogenese imperfeita hipoplásica em que vários dentes estão envolvidos 
Deve ser diferenciado de saco pericoronário mais amplo. Saco pericoronário é raro ter mais de 3mm, caso tenha é sugestivo de cisto dentigero. 
Mais comum em homens, sem predileção por raça. 2ª e 3ª década de vida. 
Rx: bordas radiopacas, acarretam considerável expansão das tabuas osseas, podem atingir tamanhos que ocupam do ramo ascendente e corpo da mandíbula. Nessa extensão podem envolver as coroas de dentes próximos ao que lhe originou. Na maxila é comum causar deslocamento dentes contíguos e consequentemente causar reabsorção de raízes de dentes adjacentes.
O irrompimento do dente causador do cisto dentigero, por decomposição vetorial da força que normalmente atua no seu irrompimento pode traciona-lo para borda inferior da mandíbula ou mesmo para o ramo ascendente (mais comum 3° M)
Clinico : assintomático 
Histologia: tecido conjuntivo fibroso fino, tecido epitelial escamoso estratificado descontinuo , o qual se apresenta em continuidade com epitélio reduzido do órgão do esmalte 
Sempre está vinculado a um dene não irrompido (3°MI e CS)
Pode sofrer degeneração ameloblastica, mas ainda não sabem a veracidade disso.
Tratamento: marsupialização + enucleação. 
Cistoperiodontal lateral; cisto gengival do adulto; e cisto odontogenico botrióide 
Para alguns autores, o cisto gengival do adulto e o cisto periodontal lateral são considerados como mesma entidade porém sendo o cisto gengival do adulto com manifestação intra-ossea e o cisto periodontal lateral como manifestação extra-ossea
Cisto periodonto lateral 
É incomum, localização : CI, PMI de pacientes adultos. Origem: restos de células epiteliais da lamina dental que permanecem em forma embrionária no ligamento periodontal 
Achados radiológicos com imagem ovaladas ou esférica envolta por margem esclerótica com < 1 cm de diâmetro, situam-se entre o ápice radicular e a margem cervical do dente.
Intra-osseo, assintomático, sem comunicação com a cavidade oral . 
6ª década de vida sem vinculo com sexo. 
Tratamento: enucleaçao (curetagem) 
Cisto gengival 
No adulto, é uma lesão que permanece imersa no tecido gengival, sem envolver tecido ósseo. Localização: 	CI E PMI. Normalmente único . Origem: restos de células epiteliais da lamina dental que permanecem em forma embrionária na gengiva 
5ª e 6ª década de vida 
Tratamento: igual anterior 
Cisto botrióide ou múltiplo
Características multiloculares com lojas separadas por septos de tecido conjuntivo. Esse achado estrutural pode ser encontrado tanto no cisto periodontal lateral quanto no gengival
Apresenta maior índice de recorrência que os uniloculares 
Demanda maior atenção durante sua exérese
Alguns autores afirmam que o cisto flandular odontogenico possa ser uma variável do botrióide 
Tratamento : excisão por apresentar alto índice de recidiva ( exérese da lesão em um bloco que inclua parte do tecido não patológico que a envolve. É um procedimento mais traumático e complexo que uma enucleação , e demanda recursos que não dispomos em consultórios. 
Cisto glandular odontogenico ( sialodontogênico ou mucoepidermóide odontogenico)
São cistos que apresentam achados estruturais comuns ao cisto botrioide acrescidos de estruturas semelhantes a ductos e de células produtoras de muco. São intra-osseos , multiloculares e seu epitelio não é queratinizado 
Mais frequente em mandíbula, e no sexo masculino entre a 2ª e 8ª década de vida 
30% dos casos apresentam recidiva 
Tratamento : igual botrioide 
Cisto odontogenico calcificante (Gorlin)
É uma lesão cística não-neoplasica, na qual além da camada basal do tecido epitelial bem definida, há ainda uma outra camada em que aparecem algumas células fantasmas que podem estar situadas quer na camada basal do epitélio, quer na capsula fibrosa. Essas células fantasmas podem sofrer calcificação 
Pode estar associado com odontoma complexo ou com tecido que se assemelha com um fibrodontoma ameloblastico 
Antigamente considerava-se que como uma lesão neoplásica sólida – “ tumor odontogenico de células fantasmas” ou “ tumor odontogenico cístico calcificado” , até hoje não se define bem se é neoplasia ou apenas cisto
Pode ser intra ou extra-ossea, quando em forma de cisto sem associação. Se apresenta unilocular e não tem predileção por sexo idade ou cor e nem por região anatomica 
Quando se manifesta associado a um odontoma a idade média é entre 10 e 30 anos. E 75% dos casos é intraósseo, podendo também ser extra , mas amboa tem predileção pela região anterior. 
25% estão associados a dentes não irrompidos e 10% a odontomas. 
50% dos casos tem evolução assintomática, e 50% apresentam assimetria anatômica regional. 
Rx: poucos são multiloculares, predominam os uniloculares, e alguns ainda não tem imagem radiográfica. Tem sua margem nem sempre bem definidas , podendo apresentar manchas radiopacas em seu interior. Mostra reabsorção radicular nos dentes contíguos, e desposicionamento dentário. 
Podem evoluir para neoplasias 
Tratamento : intra-osseos: técnica de curetagem, removendo todo seu conteúdo e acompanhando a estrutura externa da lesão. Recidivas pós cirúrgica não são frequentes 
Queratocistos odontogenicos 
Os queratocistos tem recebido denominações como cisto primordial, cisto glóbulo-maxilar, cisto mediano mandibular ou mesmo cisto nasopalatino. Algumas considerações tem sido feitas a respeito de cada entidade:
Cisto primordial 
Origem provável no epitélio odontogenico primordial, isto é da lâmina dental e remanescente de células basais odontogenicas 
O epitelio do cisto é usualmente recoberto por fina camada de paraqueratina que pode descamar-se para dentro da luz do cisto. A presença de ortoqueratina torna esse cisto muito mais agressivo.
A porção mesenquimal da capsula é também fina e usualmente não apresenta ifiltrado celular inflamatório.
A capsula pode conter grupos de ilhas epiteliais e de microcistos. Cerca de 50% dos casos relatados apresentavam estas ilhotas epiteliais e microcistos fora da estrtura própria do cisto, no interior da mucosa gengival que o recobria.
Predileção entre as faixas de idade: 2ª e 3ª década e ou acima da 5ª década. Tem predileção pelo sexo maculino. Pode se manifestar na maxila ou mandíbula (mais frequente). Na maxila quando não tratados, invedem os seios maxilares podendo até comprometer assoalho de órbita. Na mandíbula aparecem mais no ângulo da mandíbula de onde se estendem para o ramo ascendente, apófise coronoide e ainda corpo da mandíbula.
Na maioria dos casos a evolução é assintomática, mas alguns se queixam de dor e edema 
 São em geral lesões únicas, mas 26% delas pode ser múltiplas 
6 a 8% associam-se à síndrome de carcinoma nevusbasais- Síndrome de Gorlin 
Material interior: caseoso denso e cremoso, ou material claro e túrbido no qual se observa presença de cristais brilhantes. 
Rx: delimitados por lisa margem esclerótica. Causam lise óssea e expansão das corticais vestibular e lingual. Com frquencia a coroa de um dente pode estar associada a lesão, causando confusão com cisto dentígero. Em sua evolução o cisto pode desposicionar, por compressão os dentes circunvizinhos. Não tem reabsorção radicular, e o dente permanece vital. 
Cisto glóbulo maxilar 
É descrita como um cisto fissural, com localização na maxila entre o ILS com vitalidade pulpar e o CS. Rx: pera invertida .Trata-se de uma entidade cuja origem é desconhecida. 
Cisto mediano mandibular 
Na região mediana da mandíbula, próximo aos ápices dos ICI, com alguma frequência se sediam cistos uni ou multilcoaulares, com formato redondo ou ovalado
Origem: proliferação de tecido epitelial que em fases precoces da embriogenes, permanece incluso quando da junção do processo mandibular, originando a sínfise mandibular. – mas é questionável 
Cisto palatino mediano posterior
Deveria localizar-se n porção mediana no palato duro, sem conexão com ducto nasopalatino. Para alguns considera-se como extensão dos cisto do canal incisivo 
Quratocistos odontogenicos com manifestação associada a carcinomas nevus basais 
Associação de múltiplos odontogenicos- cistos primordiais- com lesões nevus basocelular cutâneas e ainda com anomalias osseas Síndrome de Gorlin. 
Tem variações de tamanho. Sediam-se em ambos maxilares em cerca de 65-75% dos casos. Podem surgir cedo entre 7-8 anos de idade, ou por volta dos 30 anos. 
Áreas mais frequentes na mandíbula: ângulo e ramo ascendente. Área mais frequente em maxila: tuber . 
 Recidiva pós-cirurgica associada à síndrome é mais elevada que as do queratocistos isolados- 60% , devido a remoção incompleta permanecendo ilhas de epitélio ou microcistos satélites presentes com grande frequência no tecido conjuntivo capsular e ainda devido a proliferação da camada basal. 
Recidivas 
Por apresentarem em sua capsula alguns agrupamentos de células epiteliais aptos para originar novos cistos, situados por vezes também na mucosa gengival que os recobre, podem explicar o porquê dos elevados níveis de recidivas pós-operatórias – 25 a 60% 
As recidivas manifestam-se com maior frequência após 5 anos ou 25 anos do pós-operatório, independenetemente da idade, da localização da presença de contaminação etc. 
Quando aplica-se drogas citostáticas na loja óssea a chancede recidiva diminui mtu 
Pode também ter evolução para ameloblastoma. 
Recidivas devido principalmente: 
- presença de agrupamento de células epiteliais na porção fibrosa da capsula cística que por ser pouco espassa dificulta o desdobramento adequado da técnica cirúrgica de enucleação
- presença de remanescente epiteliais, não detectáveis, situados na mucosa gengival que reveste toda a capsula do cisto. Nessa situação não seria recidiva mas sim surgimento de novo cisto. 
Terapêutica cirúrgica 
Enucleação : com fechamento primário da loja cirúrgica; apondo dentro dela compressa de gaze contendo substancias químicas diversas, ou aplicando localmente a criocirurgia (aplicação de oxido nitroso na loja cirúrgica)
Marsupialização 
Ressecção 
Excisão – atualmente mais usada e trata-se de uma enucleação mais ampla com bordas de segurança, nela ainda não tem registro de recidivas. 
Em cirurgia de múltiplos, deve-se operar por regiões anatômicas e esperar tempo antes de nova cirurgia até normalização anatomofuncional da região operada. 
Cistos odontogenicos de natureza inflamatória – aspectos gerais 
Cisto radicular 
É o mais comum cisto bucal 
Sua origem é onflamatória como resultante de cárie. 
Origem : restos epiteliais de Malassez, normalmente presentes nos ligamentos periodontais. 
Assintomáticos, são detectados em achados radiográficos. 
Liquido interior pode ser: grumoso e marrom ou conter em grandes quantidades cristais de colesterol. 
Rx: em lesões menores de 20mm não da para definir se é granuloma apical ou cisto.
Tratamento: endodontico ou espontaneamente reabsorvido + enucleação cística . em cistos muito volumosos, faz-se a marsupialização e depois enucleação. 
Cisto residual 
Todo cisto radicular que permenece na área que se instalou depois da avulsão do dente que o ocasionou 
Cisto paradentário / cisto inflamatório periodontal ou colateral
É o cisto que se origina na porção lateral de um dente após o desencadeamento de inflamação oriunda de bolsa periodontal. Usualmente ocorre nas faces mesial, distal, e vestibular de terceiros molares inferiores parcialmente irrompidos e com história recorrente de pericoronarite. 
Pode ser um achado fortuito ou ainda acarretar assimetria, hiperemia, irrompimento dentário atrasado, dor à oclusão dentária e raramente supuração. 
Rx: área radiolucida bem delimitada com localização vestibular em relação ao dente envolvido 
Tratamento : curetagem 
Cistos não odontogenicos e fissuras
Cisto da rafe mediana palatina do recém-nascido // Pérolas de Epstein 
80% dos bebes na vida uterina apresentam pequenos nódulos ou cistos na junção do palato duro com palato mole próximo da rafe mediana.no geral são numerosos, pequenos de cor esbranquiçada e resultam da retenção de epitelio durante o processo embrionário da fusão dos palatos. Superficializam-se e rompem-se espontaneamente nas primeiras semanas de vida. 
Cisto nasoalveolar (nasolabial Klestadt)
Hipóteses de origem: epitelio que durante a embriogenese constitui o canal nasolacrimal
Maior incidência no sexo feminino, entre a 4ª e 5ª década de vida 
Não tem posição intra-ossea, situa-se no ligamento da asa do nariz, não deveria ser denominado cisto nasoalveolar. 
Por ação compreesiva pode causar rarefação óssea e, pelo seu volume, assimetria, nas extremidades do assoalho das fossas nasais. Menor frequência pode causar ainda assimetria acentuada da face, a ponto de obstruir a prega nasolabial no lado envolvido e causar inchaço no sulco labial intrabucal. 
O cisto cresce em direção ao assoalho do vestíbulo nasal, projeta-se sob porção anterior do corneto inferior, podendo causar obstrução nasal. Pela assimetria facial que determina, é, em maioria, diagnosticado pelo dentista. Mas tratado por otorrinolaringologista 
Cisto nasopalatino do canal incisivo 
2 tipos:
Cistos do canal incisivos 
Cistos não odontoenicos mais comuns da cavidade bucal
Canal incisivo situado na junção entre as cavidades bucal e nasal que se forma quando a apófises palatinas da maxila se unem, constituindo o palato, deixando duas passagens , uma de cada lado do septo nasal. Dentro de cada canal permanece um ducto epitelial nasopalatino ou um cordão com células epiteliais remanescentes. Os ductos superficializam-se na cavidade bucal e confluem a uma única comum abertura no tecido ósseo do palao logo acima da papila incisiva. 
Localizam-se na rafe mediana 
Rx: forma circular ou ovalada situada entre raízes dos ICS, que pode ser por vezes confundida com imagem de cisto dentigero associado a um mesiodens. Quando maiores de tamanho estendem-se para posterior, podem ser considerados como cistos palatinos medianos, mas é raro. 
Tratamento: remoção apenas quando causar manifestações clinicas relevantes como aumento de volume e dor. Quando necessário, curetagem. 
Cisto da papila incisiva 
Quando cisto do canal incisivo se situa mais abaixo que o forame incisivo . tratamento: curetagem cuidadosa devido sua contiguidade com o feixe vasculonervoso palatino anterior. 
Cisto anterior da língua 
2 tipos : Cisto epidermóide da língua e Cisto contendo epitélio respiratório ou epitélio colunar não- ciliado 
Causam aumento de volume, tem evolução lenta e dificultam a mastigação e a deglutição dos alimentos. 
Tratamento: cirurgião de cabeça e pescoço 
Cistos não epiteliais dos maxilares – considerações gerais ( não cai nessa prova)
Cisto ósseo aneurismático 
Por não conter epitélio, não é um verdadeiro cisto 
Etiologia desconhecida. 
Rx: pode causar deslocamento dentárioe reabsorção radicular os dentes vizinhos e apresentar-se como uma área radiolucida unilocular e unilateral ou, com menor frequência, como lesão multilocular causando abaulamento da cortical óssea 
65% deles ocrrem em indivíduos com até 20 anos 
90% com idade até 30 anos 
80% na mandíbula 
40% desses casos eram sensíveis ou desencadeavam dor, causaram abaulamento da cortical óssea e sediaram-se com discreta predominância no sexo feminino 
Tratamento: curetagem do conteúdo intra-cistico que é rico em capilares. Procedimento hospitalar por especialista 
Defeito ósseo lingual na mandíbula / Cavidade óssea de Stafne
Não é um cisto , é um defeito de desenvolvimento, provavelmente congênito, raramente bilateral, que pode ocorrer na cortical lingual da mandíbula na região dos terceiros molares. Situado abaixo do canal mandibular e acima da borda inferior da mandíbula.
Esse defeito não se modifica com o tempo estático ou latente 
Tamanho 1- 3 cm de diâmetro, podendo ser semicircular, com abertura voltada para baixo, ou mesmo elíptica, redonda ou bilocular. 
Prevalência em sexo masculino 
Histológico : conteúdo da cavidade contem glândula salivar submandibular e em alguns casos, tecidos muscular, gorduroso, linfoide ou mesmo conjuntivo. Em outros casos nada foi encontrado no interior. 
Não demanda tratamento 
Cisto ósseo solitário / cisto ósseo traumático / cisto ósseo hemorragico
Não é também um verdadeiro cisto, posi não contem epitélio de revestimento
Etiologia : desconhecida. Mas a mais comumente aceita é traumatismo sobre tecido ósseo, mas essa teoria caiu ao verem que o cisto não aparecia na tíbia , osso mais comunmente acometido 
Cisto apresenta-se como única cavidade óssea 
75% antes dos 25 anos . prevalência por sexo masculino . maioria na mandíbula, entre canino e ramo ascendente
Rx: margens menores definifas que a dos verdadeiros cistos, podendo haver condensação óssea periférica em 60% dos casos. 
Diagnóstico definitivo – histopatológico : que não tem epitelio e pode ter pigmento sanguíneo ou coagulo 
Tratamento: curetagem cautelosa da lesão, removendo conteúdo e criando condições para a estabilização do coagulo sanguíneo que servirá de base para osteogênese. 
Tratamento cirúrgico dos cistos 
A cirurgia deve respeitar as características histopatológicas comuns a todos os cistos e ainda as peculiaridades próprias de cada um dos seus tipos. 
Enucleação : consiste em remover toada a lesão por meio de curetagem 
Marsupialização: consiste em transformar a loja cística em uma cavidade aberta, que assim se torna acessória à cavidade bucal. A cavidade aberta não permite a formação de pressão osmótica intracapsular, fator tido como estimulante ao crescimento do cisto. 
A técnica de marsupialização com atapetamento consiste na utilização do retalho de mucosa gengival que, divulsionado para permitir acesso à lesão cística, é lançado no interior da loja cística recobrindo uma pequena porção de tecido ósseo, funcionando como enxerto pediculado. 
Excisão : permite exérese em amplitude maior que a enucleação, feita, portanto, com alguma margem de segurança e efetuada de forma rotineira na cirurgia de algumas neoplasias benignas. Normalmente feita quando o cisto tem chances altas de recidiva.
Entre a enucleação e a marsupialização podem ser usadas indistintamente, leva-se em consideração o tamanho e localização da lesão. Lesões pequenas são enucleadas, já lesões grandes e que situam-se próximas a estruturas nobres inicialmente faz-se marsupialização.
A técnica de excisão é a mais agressiva de todas, pq além de remover a capsula remove-se toda a estrutura capsular acompanhada de tecido não patológico a ela envolvente. 
A delimitação da extensão do cisto pode ser feita pelo uso de imagem: radiografias contrastadas, de tomografia computadorizada, ou ainda ressonância magnética. tomada radiográfica é o ideal. Convém ressaltar que ao se injetar contraste é quase inevitável a constaminação do liquido cístico por microrganismos, o que desperta resposta inflamatória . por esse motivo é conveniente realizar o ato operatório com mais brevidade – primeiras 48 a 72h- de forma a evitar complicações decorrentes de e atuar em tecido inflamado. 
Faz-se a punção do cisto com uso de duas agulhas do tipo hipodérmico e de uma seringa tipo Luer. Por uma delas aspiramos determinada quantidade de liquido cístico e, pela outra agulha, injetamos no interior da lesão uma substancia de contraste que pode ser oleosa, tipo Lipiodol ou aquosa do tipo Hypaque. 
**Tratamento endodontico : taratmento auxiliar, que não é cirúrgico e não resolve o cisto, porém é obrigatório e necessário, pq dente com cisto não tem vitalidade pulpar 
**Punção : é tratamento auxiliar, e não cirúrgico, ou seja, não resolve cisto. É obrigatória em qualquer lesão osteolitica, para não correr o risco de abrir a lesão e ser uma lesão de origem vascular. + punção mandada para biópsia (se tem epitelio é cisto) . sua única função é ver se não é vascular, se for, não apresentará pus, e sim um liquido super escuro e o embolo é impulsionado sem esforços. Se o cisto for infectado vem muito pus junto de material sanguinolento, ai mandamos o liquido para bipisia, e ainda a manda para antibiograma , o paciente volta pra casa tomando penincilina, mas na hora da cirurgia verdadeira teremos o antibiograma e pode-se mudar o antibiótico). No mesmo dia da punção já se faz a cirugia e não em um segundo tempo cirúrgico afim de não infectar secundariamente a lesão, ao entrar em contato com saliva do ambiente bucal.
ENUCLEAÇÃO 
Anestesia :
Maxila anterior: nervo infra-orbitário / posterior: infiltrativa alveolar posterior + palato 
Mandíbula : pterigomandibular + complementar : infiltrações terminais no fundo de sulco vestibular 
Traçado incisional:
Dentes na porção anterior da maxila e da mandíbula : incisões propostas em cirurgias de periapice 
Havendo dentes no arco dentário e que serão aproveitados para a função mastigatória do paciente, usamos a incisão de Wassmund, cujos traçados oblíquos em direção ao fundo se sulco ultrapassem para a mesial e para distal maio centímetro da amplitude da lesão osteolitica visível por radiografia. A incisão deve seccionar o periósteo de forma a se obter um retalho mucoperiosteal. 
Em lesões císticas situadas nas proximidades da borda óssea alveolar faz-se incisões de Neumann ou de Novak-Peter.
Em lesoes situadas depois dos dentes caninos, a incisão é sempre a de Novak-Peter, quer para mandíbula ou maxila. 
O acesso cirúrgico às lesões císticas intra-osseas é praticado pelo lado vestibular da cavidade bucal
Exceção dos cistos do canal incisivo e palatino médio, para os quais o acesso é pelo lado palatino, por meio de incisão feita nas papilas interdentais em numero suficiente para permitir a obtenção de um retalho suficientemente amplo. 
Divulsão tecidual 
É facilitada na mucosa vestibula , e dificultada na mucosa palatina. Visando sempre uma facilitação da para reparação cirúrgica. 
Na enuclação, um coagulo sanguíneo estável, mantido e protegido n loja cirúrgica por um tecido firme, bem suturado, pode representar a diferença entre ter uma reparação tecidual por primeira ou segunda intenção 
Osteotomia
Para a maioria dos cistos, após a divulsão da mucosa gengival já nos deparamos com tecido ósseo abaulado, papiráceo e pouco resistenteque pode, com frequência, ser removido, com pinças de goivas. 
A extensão da osteotomia depende da amplitude da lesão , de estruturas anatômicas que devam ser preservadas e da profundidade em que a lesão cística está sediada. 
Exérese da lesão – curetagem 
Nos cistos não contaminados é conveniente punciona-los e aspirar pequena quantidade de liquido cístico, deixando a capsula com maleabilidade de ser apreendida por pinça de dissecção ou, principalmente, uma pinça de Allis. 
A cureta é aplicada, pelo lado oposto ao da colher, entre o tecido ósseo e a porção externa da capsula. 
A manipulação da pinça de Allis e da cureta – pode ser substituída por um chumaço de gaze apreendido por uma pinça Halstead para hemostasia – permite que por divulsão se “descole” a lesão cística, removendo-a em uma só peça
Sangramento se torna mais intenso e advem quase sempre da ruptura de pequenos canais nutricionais osseos que, em um paciente com oportunidade à cirurgia é obstruído por coagulo sanguíneo desencadeado por manobra compreesiva de hemostasia.
A remoção da lesão quando contaminada, é mais difícil pelo sangramento acentuado que advem de tecidos inflamados e em desorganização e ainda por não contarnos com um plano anatomico bem definido entre remanescente da lesão com o tecido ósseo que, quando presente, facilita e oferece segurança e posterior exérese da lesão. 
A cureta permite remover a lesão e esquirolas osseas da loja cirúrgica . 
Ainda com finalidade de remover resíduos do interior da loja cirúrgica, é útil o uso da gaze tissu aplicada em rotação por meio de pinça hemostática. Pequenos sangramentos existentes cessam após a remoção de todos resíduos do tecido mole. 
Quanto a hemostasia é suficiente a compressão por gaze e em canais nutricionais mais volumosos o esmagemento do trabeculado ósseo que os contém, com uso de instrumento de ponta romba. 
Convem realizar a cirurgia nas primeiras 48-72h caso paciente tenha realizado radiografias contrastadas, e ainda covém reenviar o material após cirurgia para biopsia 
Manipulação de dente não-irrompido, envolvido na capsula cística 
Os cistos dentígeros estão aderidos a JEC de dentes não-irrompidos. Nessa condição, a manipulação do dente é dependente do tipo de técnica cirúrgica que se vai usar para o ratamento do cisto. Não se pode estabelecer uma conduta padronizada. Por isso é essencial a realização de um planejamento pré-operatório , pq a exérese de um dente não irrompido com cisto é mais traumática que uma simples avulsão, pq a osteotomia é maior.
Em dentes profundamente situados opta-se pela marsupialização do cisto em aguardo da sua involução volumétrica, e para criar condições de superficialização do dente não irrompido. Então a avulsão do dente se dá em 2° tempo cirúrgico, junto com a enucleação 
A enucleação do cisto é sempre acompanhada da avulsão do dente não-irrompido e a marsupialização do cisto. 
Pode haver dificuldade em se diferenciar as imagens de osteólise causadas por um cisto dentigero e por uma membrana pericoronáriamais ampla. Sendo o capuz pericoronário uma estrtura não patológica que, havendo condições favoráveis tende a desaparecer espontaneamente,nessa condição faz-se técnica conservadora e espera tempo pra regredir, dado o tempo, não regrediu , tem que operar. 
Tratamento da loja óssea + Tratamento medicamentoso da loja cística
Arestas irregulares de tecido ósseo não devem permanecer, pois exarcebam a resposta inflamatória devido ao traumatismo continuo, ou por destacar-se e agir como corpo estranho. 
Toda a loja pode ser lavada com jatos de soro fisiológico morno lançado por uma seringa ou embebido em gaze tissu. 
Caso a loja cirúrgica apresente pontos de sangramento, devem ser tomadas medidas compatíveis de hemostasia, afim de que o pós oeratório seja tranquilo e favorável, e o paciente não tenha que tomar medidas de urgência. Não basta pensar que a sutura e a reposição do retalho são suficientes o bastente para hemostasia, temos que tomas medidas hemostáticas antes de realizar sutura, pq estes apenas servem para proteger o coagulo formado e conduzir melhor a reparação da ferida cirúrgica 
Sutura 
O suficiente para conter o retalho permitindo que permaneça imobilizado. Fio de algodão.
Pós-operatório 
Recomendações rotineiras +Controle radiográfica iniciado com 15 dias de pós-operatório, entendenso-se aos 30,60,90 120, e 360 dias. 
A osteogênese com recomposição natural da trama óssea regional significam cura total. A permenecia de área radiolucida, sem sintomatologia clinica, deve ser avaliada radiograficamente, pois pode indicar recidiva 
MARSUPIALIZAÇÃO 
Anestesia 
o acesso cirúrgico é sempre por vestíbulo bucal.
Na maxila região anterior: infra-orbitária // na região posterior: terminal infiltrativa e não há necessidade de complementação por palatina 
Na mandíbula região anterior :infiltrativa nos dois nervos mentuais // região posterior: pterigomandibular+ complementação nervo bucal 
Traçado incisional 
Vários 
Usa-se traçado incisional do tipo Partsch para cirurgias de periapice , sendo que deve ter diâmetro grande e acompanhar a amplitude da lesão . a concavidade deve ser para fundo de sulco e de forma a não interferir na gengiva marginal quando existem dentes irrompidos. 
Quando se faz opção pela exérese da gengiva que recobre o tecido ósseo onde se situa o cisto, faz-se incisão semelhante a descrita, e uma com concavidade voltada para crista óssea alveolar, de forma que seja delimitada a porção da mucosa gengival a ser removida 
Na opção de “atapetamento ou tapizamento” faz-se apenas o primeiro traçado que foi descrito e divulsiona-se a mucosa gengival que será lançada dentro da loja cística depois de se efetuar osteotomia 
Divulsão tecidual 
A mucosa gengival é divulsionada com uso de destaca periósteo ou de uma espátula de Freer, levando consigo o periósteo subjacente, formando um retalho mucoperiosteal. 
Se optar pela exérese da muscosa divulsionada seccionamos, com bisturi ou tesoura, também em forma de arco, a base do retalho. Caso contrário o retalho é como já o dissemos, posicionado de forma a atapetar parte da loja cística. 
Osteotomia
Marsupialização é indicada para cistos de grande volume, nos quais cortical óssea geralmente se torna extremamente fina, a exérese óssea é bem simples e pode ser efetuada com pinça de goiva ou osteotomo. 
A extensão da osteotomia depende: da amplitude da lesão+ do tipo de recurso que se pretende usar para a manutenção da abertura cirúrgica praticada. 
Seccionamento da membrana cística 
Nos cistos não contaminados, após exérese óssea, deparamos com estrutura capsular do cisto que é bastante resistente. Para marsupialização remove-se parte dessa capsula e o remanescente é suturado na mucosa gengival. 
Exérese da capsula cística pode ser feita com bisturi ou tesoura (mais usado). Para tanto punciona-se o cisto de forma a deixar a sua capsula com maleabilidade. Apreende-se uma porção dessa capsula com uma pinça Allis que servirá de sustentáculo e de guia para uso da tesoura. 
Material retirado é encaminhado pra biópsia
Sutura da capsula cística na mucosa gengival 
Feita com fio de algodão ou absorvíveis em nós isolados 
Tamponamento da cavidade acessória bucal 
Essa cavidade torna-se uma loja acessória da boca e deve-se tomar medidas para que o alimento a adentre e cause uma inflamação séptica. Para isso usa-se gaze iodoformada aplicada sem exercer pressão e em camadas dentro da loja cística, que deve ser removida e trocada para cada 5 dias, período que impossibilita o desenvolvimento de halitose. 
Pós-operatório 
Troca continua da gaze-tampão a cada 5 dias po período suficiente até reduzir o trauma. 
Proceder à exérese do remanescente da capsula que permaneceu recobrindo a cavidade acessória da boca. 
Controle radiográfico a partir de 60 dias do pós-op. A não regeneração óssea (osteogênese) pode indicar recidiva e necessita de atenção. 
Considerações finais -O que deve ser ressaltado :
 O elevado índice de recidivas do queratocisto 
Considerar a possibilidade de ocorrer, uma hipótese não consensual entre os autores, a degeneração do epitélio cístico em um ameloblastoma. Na marsupialização de um cisto, é importante atentarmos à evolução da reparação da ferida que, normalmente tende em levar à diminuição do volume da loja cirúrgica. Quando não, principalmente depois de termos estimulado os tecidos que revestem internamente a loja cirúrgica por meio de manobra de cruentação, é imprescindível fazer um novo exame histopatológico, afastando assim a existência de neoplasia. 
A incidência de neoplasia maligna originada das estrturas histológicas que compõem um cisto é realmente pequena, mas cabível, portanto devemos ficar atentos ao pós-operatório, uma vez que há a possibilidade de que, desde o inicio, cisto e neoplasia, como duas distintas entidades patológicas existissem em contiguidade anatômica.