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Aula Cefaléia P8

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Faculdade Santa Maria
Urgências e Emergências Clínicas
Cefaleia
Ana Valéria de Souza Tavares
Cefaleia
Uma das queixas mais frequente no departamento de emergência,
A função do médico no Pronto Atendimento ao atender um paciente com cefaléia deveser centrada em alguns aspectos:
Diagnóstico etiológico da cefaleia;
Solicitação ou não de exames complementares;
Tratamento de cefaleias secundárias;
Tratamento agudo das cefaléias primárias
Reconhecimento da necessidade do tto 
profilático e orientação adequada.
cefaleia
A sociedade Brasileira de Cefaleia tem recomendado o termo Migrânea em vez de enxaqueca;
O primeiro grande passo diante de um paciente com cefaleia é distinguir se o caso revela um processo benigno (95% dos casos) ou se é um processo potencialmente grave e que necessita de tto específico (5% doa casos)
A cefaleia pode ser por tração, tensão, distensão, dilatação ou inflamação de estruturas sensíveis à dor: estruturas do crânio (pele, couro cabeludo, musculatura, ossos, dentes, ouvidos, etc), porções externas da dura-máter e vasos intracranianos.
	* O cérebro não possui fibras dolorosas, sendo insensível a dor!!
Cefaleia
O objetivo mais desafiador para o médico é sem dúvidas o diagnóstico etiológico da cefaleia;
Erro diagnóstico em pacientes com cefaleia é frequente, estando entre 23 a 51% dos pacientes com hemorragia subaracnóidea;
Nova classificação das cefaleias (Sociedade Internacional de Cefaleia)
Cefaleias Primárias:
1. Migrânea;
2. Cefaléia do tipo tensional;
3. Cefaléia em salvas e outras cefaléias autonômicas trigeminais;
4. Outras cefaléias primárias: cefaléias diversas não associadas a lesão estrutural (cefaléia primária em pontada associada a tosse, associada a atividade sexual, recente cefaléia persistente diária)
CefaleiasSecundárias
5. Cefaléia atribuída a trauma de cabeça e/ou pescoço;
6. Cefaléia atribuída a distúrbios vasculares cranianos ou vasculares (hemorragia intracraniana,trombose de seios venosos, dissecção de artérias, arterite de células gigantes)
7. Cefaléia atribuída a distúrbios intracranianos não vasculares (tumor, hidrocefalia, hipertensão intracraniana, meningiete, encefalite, abscesso cerebral, cefaléia pós coleta de liquor);
8. Cefaléia atribuída a infecção não cefálica (pneumonias, pielonefrite, síndromes virais agudas);
9. Cefaléia atribuída ao uso de substâncias ou a sua supressão (abstinência);
10. Cefaléia atribuída a distúrbios metabólicos (hipercapnia, grandes altitudes, hipoxemia);
11. Cefaléia ou dor facial atribuída a distúrbio de crânio, pescoço, olhos, ouvidos, nariz, seios da face, dentes, boca ou outra estrutura da face ou crânio;
12. Cefaléia atribuída a transtorno psiquiátrico.
Cefaleia
Neuralgias cranianas, dores faciais primárias ou centrais
13. Neuralgia craniana e causas centrais de dor facial;
14. Outras cefaléias: neuralgia craniana, dor facial ou primária não classificadas em outro local.
Abordagem inicial da cefaléia
Paciente preenche critérios para cefaléia primária?
Não
Investigação da causa da cefaléia
Há sinais de alerta
(cefaleia secundária?)
sSIM
NÃO
Refratário ao tto sintomático?
SIM
Não há necessidade de investigação
Para a Sociedade Internacional de Cefaleia, é valido cientificamente, quando o paciente relata uma dor que preencha critérios para cefaleia primária, não haja necessidade de investigação complementar, do contrário, quase sempre exames subsidiários deverão ser necessário.
Critérios diagnósticos de cefaleias primárias em adultos de utilidade no DE
MIGRÂNEA
A - Pelo menos 5 crises preenchendo critérios B-D
B - Crise de cefaleia durando de 4-72 horas (não tratada ou tratada sem sucesso)
C - A cefaleia tem no mínimo 2 dasseguintes características:
Localização unilateral
Qualidade pulsátil
Intensidade moderada ou forte (limitando ou impedindo as atividades diárias)
Agravamento por subir degraus ou atividade física semelhante de rotina (ou o paciente evita realizar as funções habituais)
D - Durante a cefaleia há no mínimo um dos seguintessintomas:
Náuseas e/ou vômitos
Fotofobia e fonofobia
E - Não há uma causa secundáriaatribuíve à cefaléia:
História e exames físicos e neurológicos não sugestivos de cefaleias secundárias
História e/ou ex físico/neurologico sugestivos de tais distúrbios, mas afastados por investigação adequada
Tais distúrbio estão presentes, mas as crises de migrânea não oceorreram pela primeira vez em clara relação temporal com o distúrbio.
Critérios diagnósticos de cefaleias primárias em adultos de utilidade no DE
Cefaleia em salvas e outras cefaleias autonômicas trigeminais
A – Pelo menos 5 crises preenchendo os critérios B-D
B – Crises intensasde dor unilateral, orbitária, supraorbitária e/ou temporal, durando 15-180min se não tratada
C – A cefaléia é associada com pelo menos um dos seguintes sinais:
Injeçãoconjuntival e/ou lacrimejamento unilateral
Congestão nasal e/ou rinorréia ipsilateral
Edema palpebral ipsilateral
Sudorese da fronte e da face ipsilateral
Miose e/ou ptose ipsilateral
Sensação de inquietação ou agitação
D – A frequência das crises varia de uma em dias alternados até 8 crises por dia
E – Não é atribuida a outradesordem:
1. História e exames físico e neurológico nõ sugestivade desordem secundária.
2. História e/ou exame físico/neurológicosugestivo de tais distúrbios, mas que são afastados por investigação apropriada
3. Tais distúrbios estão presentes,mas as crises de cefaleia em salva não ocorrem pela primeira vez em clara relação temporal com o distúrbio
Classificação adicional:
Cefaleia em salva: esporádica; crônica
Hemicraniana paroxística: episódica; crônica
Cefaleia SUNCT: cefaleia de curta duração, unilateral, tipo neurálgica, associada a injeção conjuntival e lacrimejamento ipsilateral
Provável cefaléia autonomica trigeminal
Achados clínicos:
Quando começou sua dor?
Onde está sua dor?
Qual a qualidde da sua dor?
É uma dor moderada? Ou é uma dor forte?
Consegue fazer suas atividades diárias?
Consgue subir degraus ou escadas?
Tem náuseas, vômitos?
A luz incomoda? E o barulho do ambiente incomoda?
Diagnósico diferencial
Herpes zoster de C1 e C2, trigeminal: vesículas em couro cabeludo;
Herpes zoster trigeminal: vesículas na ponta do nariz;
Síndrome de Ramsay-Hunt: vesículas do canal auditivo externo;
Arterite de células gigantes: dor,espessamneto ou nódulos à palpação de artéria temporal;
Glaucoma agudo de ângulo fechado: olho vermelho e edema de córnea;
Trombose do seio cavernoso: poptose ocular ou quemose conjuntival.
Lembrando a importância do diagnóstico!!!
Meningite, encefalite (febre e rigidez de nuca);
Hemorrágia subaracnóidea (cefaléia súbita ou pior da vida)
Dissecção de carótidas (início súbito, dor cervical, alterações neurológicas variadas);
Encefalopatia Hipertensiva (hipertensão arterial grave, confusão e papiloedema)
Arterite de células gigantes(Nova cefaléia após 50 anos de idade, dor à palpação da artéria temporal, pode ser acompanhada de polimialgia);
Glaucoma Agudo (Olho vermelho e pupilas medianas)
Exames complementares
Pacientes com cefaléias primárias, exame clínico e neurológicos normais, não necessitam de investigação complementar;
A exceção dos pacientes com dor de cabeça de características das cefaléias primárias mas que apresentem algum sinal de alerta( rigidez de nuca, confusão, convulsões, etc)ou na apresentação clínica como aula prolongada ou aura atípica (súbita, associada a déficties motores, de linguagem ou nervos cranianos) algum aspecto típico;
O exame complementar dependerá da HD feita, por exemplo:
VHS, para as suspeitas de arterite de células gigantes;
TC de crânio, suspeita de hemorragia subaracnóidea;
Punção liquórica: suspeita de meningite ou ausència de déficits localizatórios
Tratamento 
Para as fases agudas da migrânea;
Triptanos, agonistas superseletivos dos receptores serotoninérgicos do sistema trigeminovascular, melhor escolha em relação aos ergotamínicos, pouco seletivos ( se leigam a receptores
serotoninérgicos, dopaminérgicos, adrenérgicos e noradadrenérgicos);
Analgésicos: Dipirona, 1 a 2g, EV, podendo usar as apresentações orais, sendo esta a preferência, embora não haja nível de evidência pelo seu pouco uso em países de primeiro mundo; 
Metoclopramida: quando houver vômitos ou mesmo na ausência dos vômitos para evitar a gastroparesia comum na crise aguda. Dose 10mg (IM/EV) ou via oral 4mg/ml – Lembrar dos efeitos extrapiramidais agudos!!!
AINHs: reduzem a inflamação neurogênica perivascular. Apresentações IM ou EV. Melhor escolha: Cetoprofeno!!
Tratamento 
Corticosteróides: útil na crise aguda da migânea, tendo o uso quase obrigatório no estado de mal migranoso. 4 a 10 mg EV. Deve ser associada a outros analgésicos, especialmente a dipirona e/ou metoclopramida!
Ergotamínicos: boa eficácia, porém seu uso indiscriminada vem trazendo problemas com seus efeitos adversos como: aumento das cefaléias de rebote, abuso de analgésicos, piora dos vômitos;
Opióides: potentes e úteis, entretanto não é recomendado seu uso de rotina, pela facilidade de dependência, podendo ser ursados em situações especiais como falha em outras medidas, intolerância, contraindicação de outras drogas. Tramadol, Codeína, frequentemente usados!
Tratamento
Cafaleia em salvas: 
Tem a característica de ser uma das dores mais atrozes percebidas pelo ser humano, causando grande sofrimento aos portadores;
Diagnóstico: unilateralidade da dor, a curta duração dos ataques (frequentemente noturnos), presença de alterações autonômicas na crise (lacrimejamento, congestão ocular e nasal, rinorreia, todos ipsilateral a dor);
Analgésicos comuns e opiáceos não funcionam e não devem ser prescritos;
Oxigênio: inalar O2 a 100%, cosnstitui um método simples, inócuo e deve ser considerado a primeira opção na emergência. Ofertar 5 a 7 l/min, de preferência com máscara, e o efeito se deve a forte ação vasoconstrictora do oxigênio.
Outros: sumatriptanos (SC), ergotamínicos (SL), lidocaína intranasal
Você está no PA...
Sr (a) Doutor (a)...
	Mulher de 26 anos de idade procura PA com história de cefaleia há 5 anos, na maioria das ocasiões unilateral com características latejantes, intensa, acompanhada de fotofobia, intolerância ao barulho e ocasionalmente náuseas e até vômitos. 
	Refere que, antes da cefaléia, tem quadro de alterações visuais representadas por pontos brilhantes. Durante os episódios de dor, ela é obrigada a interromper as atividades e fica em um quarto escuro após tomar analgésicos contendo dipirona ou acetaminofeno, nem sempre com melhora. Associa o início da cefaleia com o período mentrual. 
	Nesse momento sente forte dor de cabeça, está com náuseas, relata 04 episódios de vômitos, tontura, fotofobia e intolerância ao barulho, alimentação prejudicada há aproximadamente 02 dias, período pelo qual persistem os sintomas. Prefere ficar de olhos fechados...sinais de choro! Não fez uso de nenhuma medicação há cerca de 6 horas!
	Sinais vitais sem alterações: T: 37º, FC: 76 bpm, SpO: 97% AA, PA: 120x80 mmHg
 
Qual a hipótese diagnóstica?
Qual a conduta?
Como seria sua prescrição?
Acesso venoso periférico, SF 0,9% 500ml EV;
Dipirona 01g + 9ml ABD EV; (Não administrar dipirona em pacientes com hipersensibilidade à droga)
Metoclopramida 10mg EV diluir 01 ampola em 100ml de SF 0,9% EV lento;
Dexametasona 04mg + 17,5ml ABD EV;
Cetoprofeno 100mg 01 amp IM;
Observação;
Reavaliar após 01 hora.
Como anti-hemético podemos usar a Bromoprida!
Como AINE: Diclofenaco 75mg IM, Cetoprofeno EV; Tenoxicam EV!
Após uma hora...
Paciente relata persistência dos sintomas, principalmente da dor e da náusea, com discreta melhora dos demais sintomas!
O que fazer?
Clorpromazina 25mg 01 amp IM 
Para casa...
Prescrever um Triptano para fase aguda;
Prescrever Triciclico, preferencialmente a Amitriptilina 25mg à noite, como profilaxia ou diminuição do intervalo das crises!
Tontura e Vertigem
São sintomas frequentes, responsáveis por aproximadamene 4% das visitas ao PA;
Estudos sugerem que 20-40% desses pacientes têm uma síndrome vestibular periférica;
30% têm alguma doença grave, incluindo: AVC, AIT< arritmia cardíaca, infecções agudas ou anemia;
É preciso diferenciar quando o paciente precisa apenas de alívio do sintoma de tontura daqueles que necessitam de investigação diagnóstica de causas graves de tontura ou vertigem;
De maneira didática, principais situações que o paciente pode se queixar de vertigem ou tontura;
Causas Clínicas e cardiológicas
Comprometimento vestibular periférico;
Comprometimento vestibular central agudo;
Vertigem posicional.
Tontura é vertigem? 
Vertigem é tontura?
Tontura x Vertigem
Tontura
Sensação de fraqueza, mal estar, turvação visual...
Definida principalmente como a sensação de instabilidade ou de estar flutuando no ar;
Sugere diagnóstico de pré-síncope ou causas que não estão relacionadas ao sistema vestibular;
Requer investigação e tratamentos clínicos!
Vertigem
Sensação de rotação ou de oscilação...
Definida como uma alteração na percepção do espaço ou do movimento do ambiente ou de si mesmo;
Causas vestibulares e não vestibulares;
Para diferenciação entre rotação e oscilação :
Peça ao paciente para estabelecer uma comparação...
“A sensação é de estar no meio de um redemoinho, de um furacão, de um carrossel?”
“Ou se parece mais com a sensação de estar num barco, ou pisando em falso?”
Vertigem rotatória: sensação de está girando ou que o mundo gira em torno de si;
Vertigem oscilatória: sensação de está balançando com perda de equilíbrio.
	Paciente com queixa de tontura, pouca dificuldade para ficar em pé, diz que tudo “fica escuro” e que “tudo roda”, muito mal estar, às vezes um pouco de fraqueza. Não há vômitos ou desequilíbrio importante. Ao exame não há nistagmo. 
Hipótese Diagnóstica?
Tontura de causa clínica (não neurológica, não vestibular)
Conduta?
Avaliação clínica/ cardiológica
Vertigem 
A propedêutica permite diferenciar a vertigem da síncope, desequilíbrio e sensações cefálicas variadas, além da vertigem periférica (VP) e central (VC)
A VP pode estar associada à tinnitus, hipoacusia, vertigem intensa, prostra- ção, sudorese e palidez. O nistagmo é esgotável, horizontal, rotatório ou misto e desaparece ao fixar o olhar;
A VC caracteriza-se pela latência e tolerabilidade da vertigem e não está acompanhada de hipoacusia ou tinnitus. 
A VC pode associar-se à ataxia, disartria, diplopia, alterações sensitivas, motoras ou de pares cranianos. O nistagmo é inesgotável, de direção diferente em cada olho e abalos em qualquer direção que não a horizontal. 
Vertigem Periférica
Vertigem rotatória;
Queda para o lado da lesão;
Nistagmo horizonto rotatório para o lado oposto;
Reflexo Vestíbulo-ocular alterado parao lado da lesão;
Vertigem central – Lesão Unilateral
Vertigem rotatória;
Queda para o lado da lesão ou para o lado oposto;
Nistagmo rotatório puro horizonto rotatório;
Nistagmo não inibido pela fixação do visual;
Nistagmo muda de direção conforme posição do olhar;
Reflexo Vestíbulo-ocular normal;
Pode haver desvio de skew.
Lesão vestibular periférica x Central
Vertigem pode ocorrer como sintoma isolado na doença cérebro-vascular
Pacientes acima de 50 anos com fatores de risco para DCV podem ter isquemia apesar de apresentar clinicamente uma síndrome vestibular periférica.
Vertigem na Emergência
Periférica
Central
Sinais e sintomas
Harmônicos
Desarmônicos
Sintomas Auditivos
Presentes
Ausentes
Sintomas de troncoe cerebelo
Ausentes
Presentes
Reflexo vestibulo-ocular
Alterado do lado da lesão
Normal
Desvio Skew
Ausente
Presente
Nistagmo Central ou Periférico?
Periférico
Central
Horizonto-rotatório
Rotatório puro, vertical puro ou horizonto-rotatório
Não modifica a direção
Muda a direção conforme direção do olhar
Inibido pela fixação visual
Pode piorar com a fixação visual
Desbalanço do tônus vestibular
Desbalanço do tônus e alterações da motricidade ocular
Tratamento
da Crise de Vertigem
Anti-vertiginosos (nos primeiros dias)
Dramin 100mg / Sol. oral 2,5 mg/mL (Dimenidrinato)
Meclin25/50 mg (Cloridrato de Meclizina)
BZD (diazepam e clonazepam)
Plasil 10mg / sol. Oral 4mg/ml (Metoclopramida)
Fenergan 25mg (Prometazina)
Vertigem
Os exames complementares são desnecessários, exceto nos casos de VC e doença de Ménière. 
O tratamento é direcionado à causa, devendo-se tranqüilizar o paciente sobre o caráter, na maioria das vezes, benigno e limitado. Os fármacos sintomáticos devem ser usados racionalmente e pelo menor tempo possível. A exemplos:
Neurite vestibular: o uso da Metilprednisolona acelera a recuperação dos pacientes;
Doença de Menière: Betaistina na dose de 8 a 24 mg 12/12h com intuito de prevenir crises subsequentes;
Mastoidite, trauma labiríntico: encaminharpara otorrino!
Indicações de RM de encéfalo e angio-RM
Vertigem persistente 
Nistagmo horizonto-rotatório 
Nistagmo que muda de direção
Importante alteração do equilíbrio 
Sintomas e sinais divergentes 
Outros sinais de tronco
presença de desvio skew 
Reflexo vestíbulo-ocular normal 
Pacientes acima de 50 anos com fator de risco para DCV
Lá no PA...
	Paciente com queixa de vertigem rotatória, desequilíbrio, náusea, vômito há algumas horas, sem antecedente de episódios prévios semelhantes. 
	 Ao exame: nota-se tendência à queda para direita, nistagmo para esquerda, sinais cerebelares à direta. 
HD?
Lesão central.
AVC?
Ainda no PA...
	Paciente com queixa de vertigem rotatória, desequilíbrio, náusea, vômito há algumas horas, sem antecedente de episódios prévios semelhantes. 
	 Ao exame: Nota-se tendência à queda para direita, nistagmo para esquerda, sem sinais de lesão de tronco.
HD: Lesão Periférica ou central?
Ver também...
Vertigem de Posicionamento Paroxistica Benigna (VPPB);
Vertigem Postural Fóbica (VPF);
Vertigem medicamentosa;
Doença de Menière;
Labirintite bacteriana.
Obrigada!!

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