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Eletrocardiografia básica 1

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Capítulo 1
PRINCÍPIOS BÁSICOS 
DE INTERPRETAÇÃO DO 
ELETROCARDIOGRAMA
A análise do ritmo cardíaco pode ser feita de modo simples, 
com monitores cardíacos, e, com maior precisão diagnóstica, pelo 
eletrocardiograma de 12 derivações (ECG). O eletrocardiograma é 
um registro das ondas que refl etem a atividade elétrica do coração. 
O monitoramento cardíaco consegue representar o fl uxo do im-
pulso elétrico entre duas derivações de cada vez, enquanto o ECG 
de 12 derivações fornece informações sobre o fl uxo do impulso 
elétrico a partir de 12 diferentes aspectos do coração. 
DESPOLARIZAÇÃO E REPOLARIZAÇÃO
Quando o impulso elétrico fl ui através do coração, ocorre 
um processo de despolarização e repolarização a cada batimento 
cardía co. Considera-se que a despolarização é o estado de ação, e 
que a repolarização é o estado de repouso. Durante a despolariza-
ção e a repolarização, quatro eletrólitos principais (sódio, potássio, 
cálcio e cloreto) movimentam-se através da membrana da célula 
cardíaca. Durante esse processo de despolarização/repolarização, 
ocorrem cinco ciclos de movimento. Na fase 0, ou de despolariza-
ção rápida, o impulso chega à célula cardíaca e estimula a entrada 
rápida de sódio e a entrada mais lenta de cálcio na célula. Na fase 
1, ou de repolarização precoce, os canais de sódio fecham-se e a 
movimentação do sódio é interrompida. Na fase 2, ou de platô, o 
cálcio continua entrando na célula e o potássio começa a sair da 
célula. Durante a fase 3, ou fase de repolarização rápida, os canais de 
cálcio fecham-se e o potássio sai rapidamente da célula. Até o meio 
da fase 3, a célula cardíaca fi ca em um período refratário absoluto, 
incapaz de responder a qualquer estímulo elétrico. No fi nal da fase 
Peggy Jenkins16
3, um impulso forte pode iniciar um batimento, já que a célula se 
encontra, agora, no período refratário relativo. Durante a fase 4, 
ou de repouso, a bomba de sódio/potássio começa a devolver o 
potássio para dentro da célula e a movimentar o sódio para fora. 
Ao fi nal dessa fase, a célula está pronta para iniciar todo o processo 
novamente. O ciclo de despolarização e repolarização cria um cam-
po elétrico e um fl uxo de corrente elétrica que podem ser captados 
pelo ECG. 
CARACTERÍSTICAS DAS CÉLULAS CARDÍACAS
As células cardíacas têm características que garantem o funcio-
namento contínuo e rítmico do coração. As cinco características 
principais são automatismo, excitabilidade, condutividade, contra-
tilidade e refratariedade. 
Automatismo
O automatismo é a capacidade que as células musculares cardí-
acas têm de iniciar um impulso elétrico sem terem sido estimuladas 
por um nervo ou outra fonte. A maioria das células do coração tem 
essa capacidade, mas o local normal do automatismo cardíaco é o 
nó sinusal. O equilíbrio eletrolítico normal mantém o automatis-
mo do nó sinusal. Níveis mais baixos de potássio e cálcio podem 
aumentar o automatismo das células cardíacas em outras áreas do 
coração, levando ao desenvolvimento de batimentos “extras” – cha-
mados extrassístoles – que se originam em locais diferentes do nó 
sinusal.
Excitabilidade
A excitabilidade é a capacidade que as células cardíacas têm de 
responder a um estímulo elétrico. Às vezes, as células cardíacas tor-
nam-se altamente irritáveis ou excitáveis por estímulos de origem 
química, mecânica ou elétrica. O aumento da irritabilidade faz com 
que seja mais baixo o limiar necessário para que o coração se con-
traia. Por exemplo, o efeito químico de uma pO
2
 baixa – ou hipoxia 
– pode tornar o tecido ventricular mais irritável ou excitável. 
Interpretação do Eletrocardiograma 17
Condutividade
A condutividade é a capacidade que as células cardíacas têm de 
receber e transmitir um impulso elétrico às células adjacentes. To-
das as células do coração têm essa capacidade, graças à presença dos 
discos intercalados, localizados no interior da membrana da célula 
cardíaca. A condutividade das células cardíacas é o mecanismo que 
permite a propagação dos impulsos pelo miocárdio. Assim, o impul-
so iniciado graças ao automatismo das células cardíacas pode, então, 
propagar-se por todo o miocárdio. Há dois elementos que afetam a 
condutividade das células cardíacas – a estimulação simpática/paras-
simpática e o uso de medicamentos. A estimulação parassimpática, 
por exemplo, pode diminuir a velocidade de condução do impulso, 
enquanto a simpática pode acelerar a sua condução. 
Contratilidade
A contratilidade é a capacidade que o miocárdio tem de encur-
tar suas fi bras musculares em resposta ao estímulo elétrico condu-
zido. O encurtamento das fi bras musculares resulta em contração 
dos átrios e ventrículos, movimentando o sangue para a frente, 
através do coração, e em direção às extremidades do corpo, geran-
do o pulso. A força de contração pode ser alterada por substâncias 
inotrópicas, positivas ou negativas, que aumentam ou diminuem, 
respectivamente, a força da contração muscular. A digoxina, por 
exemplo, é um agente inotrópico positivo que aumenta a força 
de contração inibindo a bomba de sódio/potássio. O diltiazem é 
um agente inotrópico negativo, que diminui a força de contração 
bloqueando a ação do cálcio nos fi lamentos de actina-miosina das 
células musculares. 
Refratariedade
O período refratário é o tempo de repouso necessário após o 
período de despolarização e contração do músculo. Nas células car-
díacas, há três períodos refratários diferentes, que correspondem à 
capacidade de resposta do coração ao estímulo elétrico subsequen-
te: período refratário absoluto, relativo e supernormal. O período 
refratário absoluto é o tempo entre o início do complexo QRS e 
Peggy Jenkins18
o pico da onda T, que inclui as fases iniciais do potencial de ação 
cardíaco, inclusive as fases 0, 1, 2 e parte da fase 3. Durante o pe-
ríodo refratário absoluto, a célula cardíaca fi ca totalmente incapaz 
de responder a um estímulo elétrico com despolarização ou contra-
ção. O período refratário relativo ocorre durante a fase descendente 
da onda T, quando algumas células cardíacas já se repolarizaram 
enquanto outras ainda estão em processo de repolarização. Nesse 
momento, as células cardíacas só poderão despolarizar-se e iniciar, 
imediatamente, outro batimento, se o estímulo elétrico for muito 
mais forte que o habitual necessário para gerar um batimento. Um 
exemplo de batimento que pode originar-se durante esse período 
é a contração ventricular prematura com fenômeno “R sobre T”. O 
período refratário supernormal ocorre no fi nal da onda T. Durante 
o período supernormal, um estímulo elétrico mais fraco poderá 
desencadear a despolarização e a contração cardíaca. Exemplos de 
batimentos originados durante o período refratário supernormal 
são as extrassístoles do tipo contrações atriais prematuras, ritmo 
juncional e contrações ventriculares prematuras. 
EVENTOS MECÂNICOS
As ondas observadas no ECG em geral refl etem eventos me-
cânicos simultâneos aos elétricos. A presença da onda P está as-
sociada à contração dos átrios. A presença do complexo QRS está 
associada à contração, enquanto a onda T está ligada ao relaxa-
mento do músculo ventricular. Os eventos elétricos associados ao 
relaxamento dos átrios não são visíveis no ECG. Combinados, os 
eventos mecânicos e os elétricos determinam o volume de sangue 
que será bombeado pelo ventrículo esquerdo para dentro da aorta 
e do sistema vascular do corpo. O volume de sangue ejetado por 
minuto pelo ventrículo esquerdo chama-se débito cardíaco. O dé-
bito cardíaco normal é de 4 a 8 L/min. O débito cardíaco é igual à 
frequência cardíaca multiplicada pelo volume sistólico. O volume 
sistólico é o volume de sangue ejetado pelos ventrículos por bati-
mento – normalmente, são 70 mL. O volume sistólico pode ser afe-
tado por três fatores principais: pré-carga,pós-carga e contratilida-
de miocárdica. A pré-carga é a capacidade do músculo miocárdico 
de estirar-se e contrair-se ao fi nal da diástole. A pós-carga é o nível 
Interpretação do Eletrocardiograma 19
de resistência vascular ou a pressão que o coração precisa exercer 
para impulsionar o sangue para fora das câmaras ventriculares em 
direção à rede vascular pulmonar, ou sistêmica. A contratilidade 
miocárdica é a força de contração ventricular, a qual depende do 
grau de estiramento das fi bras ventriculares. 
FLUXO SANGUÍNEO CARDIOVASCULAR
O coração é um órgão muscular que tem três camadas: endo-
cárdio (revestimento interno), miocárdio (camada muscular) e epi-
cárdio (revestimento externo). Envolvendo o coração, há um fi no 
saco membranoso – o saco pericárdico – que contém cerca de 5 a 
30 mL de líquido. O tecido do coração funciona movimentando 
o sangue para a frente, com uma contração suave durante a fase 
sistólica do potencial de ação cardíaco. O movimento do sangue 
para a frente, por sua vez, provoca a entrada do sangue proveniente 
das veias cavas superior e inferior no átrio direito e sua passagem 
para o ventrículo direito através da válvula tricúspide. A despolari-
zação do ventrículo direito movimenta o sangue através da válvula 
pulmonar para dentro da artéria pulmonar e dos pulmões. Uma 
vez oxigenado no sistema pulmonar, o sangue retorna ao coração 
pela veia pulmonar, chegando ao átrio esquerdo. A despolarização 
do átrio esquerdo impulsiona o sangue para o ventrículo esquerdo 
através da válvula mitral. O ventrículo esquerdo é considerado a 
“casa de máquinas” do coração, visto ser o responsável pela mo-
vimentação do sangue, através da válvula aórtica, para dentro da 
aorta e do sistema vascular do corpo (Fig. 1.1).
Átrio 
direito
Epicárdio
Miocárdio
Endocárdio
Septo interatrial
Septo 
interventricular
Átrio 
esquerdo
Ventrículo 
direito
Ventrículo 
esquerdo
Figura 1.1 Anatomia do coração.
Peggy Jenkins20
REGULAÇÃO CARDÍACA
O sistema de condução elétrica do coração é regulado pelo sis-
tema nervoso autônomo. O sistema nervoso autônomo é composto 
pelos sistemas nervosos simpático e parassimpático. O sistema ner-
voso parassimpático libera acetilcolina, que atua sobre o coração re-
duzindo o número de impulsos elétricos que são iniciados e, assim, 
diminuindo a frequência cardíaca. O estímulo parassimpático afeta 
predominantemente os nós sinusal e atrioventricular (AV). O pulso 
pode fi car mais lento por efeito de medicamentos, como betabloque-
adores, e de certas atividades, como vômitos, esforço para evacuar e 
distensão da bexiga. A estimulação do sistema nervoso simpático li-
bera noradrenalina, que atua sobre o coração aumentando o número 
de impulsos elétricos que são iniciados e, assim, eleva a frequência 
cardíaca. O estímulo simpático pode afetar todas as áreas do coração. 
O pulso pode fi car acelerado por efeito de substâncias, como nitratos 
e cafeína, e em certas condições, como dor, hipoxia e ansiedade. 
VIA DE CONDUÇÃO ELÉTRICA DO CORAÇÃO
Como já foi mencionado, qualquer célula cardíaca tem auto-
matismo e capacidade de iniciar um impulso elétrico no coração. 
No entanto, o marca-passo natural do coração é o nó sinusal. A 
condutividade do coração segue, normalmente, uma via elétrica 
que parte do nó sinusal, passa pela via interatrial, chegando ao 
nó atrioventricular e ao feixe de His, e desce pelos ramos direito e 
esquerdo até as fi bras de Purkinje (Fig. 1.2). 
Nó sinusal
Nó AV
Feixe de His
Fibras de Purkinje
Vias interatriais
Ramos
(D e E) do
Feixe de His
Figura 1.2 Via de condução normal do coração.
Interpretação do Eletrocardiograma 21
Nó Sinusal
O nó sinusal fi ca na parte superior da parede posterior do átrio 
direito, imediatamente distal à abertura da veia cava superior. Ele 
é responsável pela função normal de marca-passo do coração. O 
automatismo normal do nó sinusal inicia impulsos na frequência 
de 60 a 100 batimentos por minuto (bpm).
Vias Interatrial e Internodais 
O impulso elétrico normal é conduzido do nó sinusal, pela via 
interatrial do átrio esquerdo, até o nó atrioventricular. A via inte-
ratrial do átrio esquerdo também se chama feixe de Bachmann. O 
impulso elétrico propaga-se no átrio direito pelas vias internodais 
anterior, média e posterior. Essas vias elétricas levam o impulso a 
todo o músculo atrial, até o nó atrioventricular. 
Nó Atrioventricular
O nó atrioventricular (AV) fi ca no átrio direito, atrás da válvula 
tricúspide. Ele é circundado por tecido juncional. O nó AV não 
tem automatismo, sendo incapaz de iniciar um impulso elétrico ou 
batimento cardíaco, mas o tecido juncional pode iniciar um ritmo 
com frequência própria de 40 a 60 bpm. O nó AV conduz o impul-
so elétrico dos átrios aos ventrículos com retardo de transmissão 
de cerca de 0,04 segundo, permitindo, assim, que os átrios se con-
traiam e preencham de sangue os ventrículos. 
Feixe de His
O impulso elétrico desloca-se rapidamente do nó AV até o feixe 
de His, onde se divide pelos ramos direito e esquerdo do feixe. 
Ramos do Feixe de His
O impulso desloca-se para baixo pelo ramo direito, ao longo do 
septo interventricular, chegando ao ventrículo direito. Ao mesmo 
tempo, o impulso passa pelo ramo esquerdo, ao longo do septo 
interventricular, chegando ao ventrículo esquerdo. O tecido dos 
ramos do feixe de His pode iniciar um impulso elétrico quando o 
Peggy Jenkins22
nó sinusal e o tecido atrial deixam de atuar como marca-passos do 
coração. A frequência própria dos impulsos gerados nos ramos é 
de 40 a 60 bpm.
Fibras de Purkinje
As fi bras de Purkinje localizam-se nas paredes dos ventrículos 
cardíacos. O impulso elétrico percorre os ramos direito e esquerdo 
do feixe, pelas fi bras de Purkinje, até as células dos ventrículos. O 
tecido dos ventrículos pode iniciar um impulso elétrico quando 
o nó sinusal, o tecido atrial e o tecido juncional deixam de atuar 
como marca-passos do coração. A frequência intrínseca dos impul-
sos gerados nos ventrículos é de 20 a 40 bpm.
ELETROCARDIOGRAMA DE 12 DERIVAÇÕES: 
MEMBROS E TÓRAX
O ECG de 12 derivações permite múltiplas perspectivas da ati-
vidade elétrica do coração nos planos frontal e horizontal. As 12 
derivações são importantes nos casos em que é preciso diagnosticar 
um infarto do miocárdio, mas, na maioria dos casos de monitora-
mento cardíaco, serão visualizadas as derivações DII, V
1
 e V
6
. As 
derivações das extremidades são registradas por quatro eletrodos, 
e incluem derivações-padrão e derivações aumentadas. Os quatro 
eletrodos são colocados, respectivamente, no braço direito, na per-
na direita, no braço esquerdo e na perna esquerda. Com esses qua-
tro eletrodos, é possível obter seis perspectivas da atividade elétrica 
do coração: DI, DII, DIII, aVR, aVL e aVF. As derivações-padrão dos 
membros – DI, DII e DIII – usam o braço direito, o braço esquer-
do e a perna esquerda, respectivamente. As derivações aumentadas 
dos membros são aVR, aVL e aVF, e usam todos os quatro eletrodos. 
As derivações aumentadas são assim chamadas porque exigem que 
o aparelho de ECG amplifi que as ondas para que seja obtido um 
traçado adequado. As derivações dos membros refl etem a atividade 
elétrica do coração no plano frontal, no sentido de cima para bai-
xo, da direita para a esquerda. As derivações torácicas são obtidas 
mediante o uso de seis derivações adicionais, colocadas ao longo 
da parede lateral esquerda do tórax e identifi cadas como V1, V2, 
Interpretação do Eletrocardiograma 23
V3, V4, V5 e V6. As derivações torácicas ou precordiais refl etem a 
perspectiva do coração no plano horizontal, ou seja, em um corte 
transversal da frente do corpo para as costas.
Os aparelhos de ECG imprimem um traçado-padrão que se es-
tende por 3 segundospara cada derivação e pode ser montado no 
formato de três linhas e quatro colunas. A coluna 1 inclui as deriva-
ções DI, DII e DIII. A coluna 2 inclui as derivações aVR, aVL e aVF. 
A coluna 3 inclui as derivações V
1
, V
2
 e V
3
. A coluna 4 representa as 
demais derivações torácicas, V
4
, V
5
 e V
6
. Em geral, há mais um traça-
do ao longo da derivação DII, na parte inferior do laudo do ECG. 
PROCEDIMENTO DO ELETROCARDIOGRAMA: 
MONITORAMENTO CARDÍACO E 12 
DERIVAÇÕES
O monitoramento cardíaco permite visualizar a atividade elétri-
ca do coração do paciente por 24 horas, mas em geral apresenta um 
traçado que se limita a duas perspectivas de cada vez. O ECG de 12 
derivações permite visualizar 12 perspectivas da atividade elétrica 
do coração, mas é um método complicado para o monitoramento 
de 24 horas. No monitoramento do fl uxo do impulso elétrico atra-
vés do coração, seja contínuo, seja pelo ECG de 12 derivações, a 
colocação correta dos eletrodos é um fator essencial para a exatidão 
das informações a serem obtidas. Quando o eletrodo é colado ao 
tórax, é mais importante o posicionamento do gel na área designa-
da do que a colocação do eletrodo inteiro. Os eletrodos conduzem 
melhor o impulso se a pele estiver bem limpa e seca antes de sua 
aplicação. A depilação do local planejado para a colocação do ele-
trodo facilita a aderência deste à pele. 
O monitoramento cardíaco pode ser feito por um sistema de 3 
ou 5 derivações. O sistema de três derivações inclui um eletrodo 
terra, um positivo e um negativo, que representam as derivações dos 
membros do ECG de 12 derivações. Qualquer das três derivações 
dos membros (DI, DII ou DIII) pode ser lida nesse sistema, depen-
dendo de como o operador ajusta as confi gurações do monitor. A 
Figura 1.3 mostra a colocação dos eletrodos para três derivações.
Um segundo método de monitoramento cardíaco é o sistema de 
cinco derivações. Esse sistema permite o monitoramento das deriva-
Peggy Jenkins24
ções dos membros e das derivações torácicas modifi cadas. A Figura 
1.4 mostra a colocação dos eletrodos para cinco derivações. Os cinco 
cabos são identifi cados por cores a fi m de garantir seu correto posi-
cionamento no tórax do paciente: branco (braço direito), verde (per-
na direita), preto (braço esquerdo), vermelho (perna esquerda) e mar-
rom (quarto espaço intercostal, próximo à borda direita do esterno). 
A derivação torácica 1 modifi cada (modifi ed chest lead – MCL
1
) 
pode ser usada confi gurando-se o monitor para considerar o fi o terra 
marrom como eletrodo positivo e simular V
1
. Usando-se a derivação 
da perna esquerda como eletrodo positivo e a do braço esquerdo 
como eletrodo negativo, com o braço direito como terra, o monitor 
poderá ler uma derivação torácica 6 modifi cada (modifi ed chest lead – 
MCL
6
) semelhante a V
6
. As derivações torácicas modifi cadas são úteis 
na interpretação de alguns distúrbios do ritmo, como extrassístoles, 
na identifi cação de bloqueios de ramo e na diferenciação entre taqui-
cardia ventricular e supraventricular. 
O ECG de 12 derivações é o método mais detalhado para in-
terpretação da atividade elétrica do coração. No ECG de 12 deriva-
Figura 1.3 Colocação do sistema de três eletrodos.
Interpretação do Eletrocardiograma 25
ções, coloca-se um eletrodo em cada braço e perna para monitorar 
as derivações-padrão (DI, DII e DIII) e as derivações aumentadas 
(aVR, aVL e aVF) no plano frontal. Além disso, as derivações to-
rácicas podem ser usadas para avaliar a atividade elétrica no plano 
horizontal, por meio do traçado em V
1
 a V
6
. A Figura 1.5 mostra a 
colocação dos eletrodos nos braços, nas pernas e no tórax. 
A localização do eletrodo positivo das derivações torácicas au-
mentadas e dos membros determina a perspectiva da superfície 
do coração que poderá ser vista no ECG. Na derivação DI, por 
exemplo, o eletrodo positivo fi ca no braço esquerdo, permitindo a 
Figura 1.4 Colocação do sistema de cinco eletrodos.
Para memorizar o posicionamento dos eletrodos coloridos no sistema 
de cinco derivações, pode-se usar o seguinte método: “branco à 
direita e acima”, “neve sobre as árvores” (branco acima do verde), 
“fumaça sobre fogo” (preto acima do vermelho) e “chocolate junto ao 
coração” (marrom).
Dicas
Peggy Jenkins26
visualização da superfície lateral do ventrículo esquerdo e exibindo 
uma onda R com defl exão positiva, ou seja, para cima da linha 
isoelétrica. A Tabela 1.1 mostra a relação entre o posicionamento 
das derivações torácicas aumentadas e dos membros, a superfície 
do coração e o aspecto do traçado do ECG. 
MÉTODO DE INTERPRETAÇÃO EM CINCO 
PASSOS
A principal regra para interpretação do ritmo cardíaco na fi ta do 
traçado de ECG é examinar as informações de modo bastante repe-
Figura 1.5 Colocação dos eletrodos para 12 derivações.
Interpretação do Eletrocardiograma 27
Derivação 
Posição do 
eletrodo 
positivo 
Vista da 
superfície 
do coração 
Traçado do ECG
Padrão Derivação I Braço esquerdo Lateral QRS positivo
Derivações 
dos membros 
Derivação 
II 
Perna esquerda Inferior Onda P positiva; QRS 
positivo
Derivação 
III 
Perna esquerda Inferior Onda P positiva, 
negativa ou bifásica; 
QRS positivo com 
menor amplitude da 
onda R do que em DII
Derivações 
aumentadas 
aVR Braço direito Nenhuma Onda P negativa; QRS 
negativo
aVL Braço esquerdo Lateral QRS neutro; nem 
predominantemente 
positivo nem negativo
aVF Perna esquerda Inferior QRS positivo
Derivações 
torácicas
V
1
4º espaço 
intercostal 
à direita do 
esterno 
Septo Onda P positiva, 
negativa ou bifásica; 
QRS negativo
V
2
4º espaço 
intercostal à 
esquerda do 
esterno 
Septo Onda P positiva, 
negativa ou bifásica; 
QRS bifásico
V
3
À meia distância 
entre V
2
 e V
4
Anterior Onda P positiva; QRS 
bifásico
V
4
5º espaço 
intercostal
na linha
medioclavicular 
à esquerda
Anterior Onda P positiva; QRS 
bifásico
V
5
À meia distância 
entre V
4
 e V
6
, no 
nível de V
4
Lateral Onda P positiva; QRS 
positivo
V
6
Na linha 
medioaxilar à 
esquerda, no 
nível de V
4
 
Lateral Onda P positiva; QRS 
positivo
Tabela 1.1 Relação entre o posicionamento das derivações, a superfície do 
coração e o traçado do ECG
Peggy Jenkins28
titivo, e consistente, seguindo sempre a mesma rotina de avaliação. 
Seja “metódico”! Apresentaremos, aqui, uma abordagem em cinco 
passos – que voltará a ser usada nas discussões sobre cada um dos 
distúrbios do ritmo –, a fi m de facilitar a interpretação e memoriza-
ção dos traçados. Ao discutirmos, nos próximos capítulos, os distúr-
bios do ritmo, os aspectos que os diferenciam do ritmo sinusal nor-
mal são destacados em vermelho para ajudar na memorização dos 
aspectos característicos de cada distúrbio. Neste livro, a principal 
derivação usada para interpretação do ECG é a DII. Na Figura 1.9, 
são mostrados os critérios de interpretação e um traçado normal 
com ritmo sinusal para explicar o método dos cinco passos.
1. Ritmo 
A análise da regularidade ou irregularidade do ritmo deve 
abranger os átrios e ventrículos. A regularidade dos átrios é ava-
liada pela consistência do padrão das ondas P. Veja na Figura 1.6 
a identifi cação das ondas. As ondas P estão equidistantes entre 
si? A regularidade dos ventrículos é avaliada pela consistência do 
padrão das ondas R. As ondas R estão equidistantes entre si? De 
início, examinar a regularidade do ritmo apenas a olho nu poderá 
ajudar; no entanto, só revelará alterações “grosseiras” do ritmo. 
Há outros dois métodos mais úteis, que são o uso do compasso 
e o da técnica do papel. O compasso é um instrumento que tem 
duas pontas fi nas articuladas. Uma das pontasé colocada sobre o 
pico da onda P ou R enquanto a outra ponta é colocada no pico 
da onda P ou R subsequente. Mantêm-se as pernas do compasso 
fi xas nessa posição e move-se o compasso ao longo do traçado 
para avaliar se a distância entre os picos de outras ondas P ou R 
é a mesma. Se o ritmo for regular, as pontas do compasso cairão 
sempre sobre os picos das ondas P, defi nindo a regularidade do 
ritmo atrial, ou das ondas R, defi nindo a regularidade do ritmo 
ventricular. Se o ritmo for irregular nos átrios ou nos ventrículos, 
as pontas do compasso não cairão sobre os picos de outras ondas 
P ou R, respectivamente. A técnica do papel consiste em usar uma 
tira reta e limpa de papel, alinhando-a ao traçado e marcando so-
bre a borda da tira o local que coincide com o pico de três ondas P 
consecutivas; depois, move-se o papel para os três picos de ondas 
Interpretação do Eletrocardiograma 29
P subsequentes e verifi ca-se se as marcas coincidem com esses 
pontos. Se o ritmo for regular, as marcas dos picos das ondas P 
coincidirão com os picos de ondas P subsequentes. Se o ritmo for 
irregular, as marcas dos picos das ondas P não coincidirão com os 
picos de ondas P subsequentes. O mesmo processo é, então, repe-
tido com as ondas R, a fi m de determinar se os ventrículos estão 
batendo regular ou irregularmente.
TP
Q
QRS I 
PR I
QT
S
U
R
Figura 1.6 Ondas e intervalos do ECG.
2. Frequência
A análise da frequência cardíaca deve abranger os átrios e os 
ventrículos. Qual é a frequência cardíaca atrial e qual é a frequên-
cia cardíaca ventricular? As frequências podem ser avaliadas por 
três diferentes métodos: quadrado menor, quadrado maior ou 
contagem simples. O método do quadrado menor é o mais pre-
ciso, o método do quadrado maior é o mais fácil de calcular e o 
método da contagem simples é usado para ritmos irregulares. No 
papel de ECG mostrado na Figura 1.7, o eixo horizontal mede o 
tempo. Uma rápida estimativa da frequência pode ser obtida pelo 
método da contagem regressiva. Uma vez contado o número de 
quadrados menores ou maiores entre duas ondas P consecutivas, 
a frequência pode ser estimada pelo método da contagem regres-
siva, mostrado na Tabela 1.2, ou memorizando os números: 300, 
150, 100, 75, 60, 50.
Peggy Jenkins30
TEMPO
VO
LT
AG
EM
0,5 mV 0,1 mV
0,04 segundos
0,20 segundos
6 segundos
3 segundos
Figura 1.7 Medidas no papel de ECG.
Quadrados maiores Quadrados menores Frequência cardíaca
1 5 300
6 250
7 214
8 188
9 167
2 10 150
11 136
12 125
13 115
14 107
3 15 100
16 94
17 88
18 83
19 79
4 20 75
21 71
22 68
23 65
24 63
Tabela 1.2 Método da contagem regressiva
(Continua)
Interpretação do Eletrocardiograma 31
Quadrados menores
O método dos quadrados menores consiste em contar o núme-
ro de quadrados menores existentes entre os picos de duas ondas 
P consecutivas, para avaliar a frequência atrial, e entre os picos de 
duas ondas R consecutivas, para avaliar a frequência ventricular. 
Divida 1.500 pelo número de quadrados menores contados para 
obter o número de batimentos atriais ou ventriculares por minu-
to. Por exemplo: 15 quadrados menores entre os picos de duas 
ondas R consecutivas signifi cam frequência cardíaca de 100 bpm 
(1.500/15 = 100 bpm). Ver Figura 1.7.
Quadrados maiores
O método dos quadrados maiores consiste em contar o núme-
ro de quadrados maiores existentes entre os picos de duas ondas 
P consecutivas, para avaliar a frequência atrial, e entre os picos 
de duas ondas R consecutivas, para avaliar a frequência ventricu-
lar. Divida 300 pelo número de quadrados maiores contados para 
obter o número de batimentos atriais ou ventriculares por minu-
Quadrados maiores Quadrados menores Frequência cardíaca
5 25 60
26 58
27 56
28 54
29 52
6 30 50
31 48
32 47
33 45
34 44
7 35 43
36 42
37 41
38 39
39 38
8 40 37
Tabela 1.2 Método da contagem regressiva (Continuação)
Peggy Jenkins32
to. Por exemplo: cinco quadrados maiores entre os picos de duas 
ondas R consecutivas signifi cam frequência cardíaca de 60 bpm 
(300/5 = 60 bpm). Ver Figura 1.7.
Contagem simples
O método da contagem simples deve ser usado, sobretudo, 
quando o ritmo é irregular, sem batimentos ectópicos, ou extrassís-
toles, no traçado do ECG. Um batimento ectópico ou extrassístole 
é um batimento originado fora do nó sinusal, no tecido atrial, jun-
cional ou ventricular, e ocorre de tempos em tempos no traçado de 
ECG do paciente. A técnica da contagem simples consiste em con-
tar o número de ondas P dentro de um trecho correspondente a 6 
segundos de traçado de ECG e multiplicar esse número por 10 para 
obter o número de batimentos atriais por minuto. A mesma técni-
ca aplicada à frequência ventricular consiste em contar o número 
de ondas R dentro de um trecho correspondente a 6 segundos de 
traçado de ECG e multiplicar esse número por 10 para obter o nú-
mero de batimentos ventriculares por minuto. Esse método fornece 
um valor médio de frequência cardíaca. Um trecho de 6 segundos 
é o intervalo entre três linhas pretas consecutivas na parte superior 
ou inferior da fi ta de registro do traçado (Fig. 1.7). Em um caso de 
ritmo irregular, como o da Figura 1.8, a frequência cardíaca pelo 
método da contagem simples é de 70 bpm. 
Figura 1.8 Avaliação de um ritmo irregular por contagem simples.
3. Ondas P
A análise das ondas P inclui o reconhecimento de uma defl exão 
positiva ou negativa a partir da linha isoelétrica, a consistência de 
forma e a efetiva confi guração da onda P. Em primeiro lugar, é pre-
ciso saber se a onda P tem defl exão positiva ou estende-se acima 
da linha isoelétrica. A linha isoelétrica é a linha de base do ECG, 
Interpretação do Eletrocardiograma 33
em geral localizada entre a onda T e a onda P. A onda P normal tem 
defl exão positiva ou vertical para cima (ver Fig. 1.6). Em segundo 
lugar, deve-se verifi car se todas as ondas P se parecem. As ondas P 
normais têm formato consistente ao longo de todo o traçado. Em 
terceiro lugar, qual é a forma da onda P? As ondas P normais têm 
formato arredondado. As ondas P também podem ser denteadas, 
em tenda, invertidas ou achatadas. Por fi m, qual é proporção entre 
ondas P e complexos QRS? A proporção normal entre ondas P e 
complexos QRS é de 1:1. Em geral, as ondas P normais são positi-
vas, uniformes e arredondadas e têm proporção de 1:1 em relação 
aos complexos QRS. 
4. Intervalo PR
A análise do intervalo PR refl ete o tempo que o impulso elétrico 
leva para percorrer o nó AV. A pergunta é: que duração tem o interva-
lo PR? Para medir o intervalo PR, conte o número de quadrados me-
nores entre o início da onda P e o início da onda R. De novo pode-se 
usar o compasso ou o método de papel. Quando se usa o compasso, 
uma ponta deve ser colocada no início da onda P e a outra no início 
da onda R; o compasso deve ser, então, mantido nessa posição e mo-
vido para a parte de baixo da fi ta de ECG, para que seja possível con-
tar o número de quadrados entre as duas pontas com mais facilidade. 
O método de papel consiste em colocar uma tira de papel branco sob 
o traçado, fazendo uma marca no início da onda P e a outra no início 
da onda R; depois, move-se o papel para a parte de baixo da fi ta de 
ECG, para que seja possível contar o número de quadrados entre as 
duas marcas com mais facilidade. Um quadrado menor equivale a 
0,04 segundo, e um quadrado maior, a 0,20 segundo. O intervalo 
PR normal é de 0,12 a 0,20 segundo (ver Fig. 1.6). 
5. Complexo QRS
A análise do complexo QRS refl ete o tempo que o impulso 
elétrico leva para despolarizar os ventrículos. Na derivação DII, a 
onda Q é uma defl exão para baixo a partir da linha isoelétrica, 
que dura menos de 0,04 segundo e tem menosde um terço do 
tamanho da onda R. A onda R é a primeira defl exão positiva, ou 
para cima, depois da onda P, e a onda S é a defl exão para baixo, 
Peggy Jenkins34
imediatamente seguinte à onda R. A pergunta é: que duração tem 
o complexo QRS? Novamente, usando o compasso ou a técnica 
de papel, o complexo QRS pode ser medido marcando o início da 
onda Q e o início da onda S, movendo o compasso para a parte 
inferior do papel e contando o número de quadrados incluídos. O 
complexo QRS normal tem menos de 0,12 segundo. A amplitude 
ou voltagem da onda R é muito maior do que a da onda P, devido 
à maior massa muscular dos ventrículos, que gera um potencial 
elétrico mais acentuado. A amplitude da onda R pode ser medida 
em milivolts no eixo vertical do papel de ECG. Cada quadrado me-
nor corresponde a 0,1 mV no eixo vertical e cada quadrado maior 
equivale a 0,5 mV no eixo vertical (ver Fig. 1.6). 
Figura 1.9 Ritmo sinusal normal.
O método dos cinco passos em geral facilita a interpretação 
de vários distúrbios do ritmo discutidos neste livro. Cumprir uma 
rotina para interpretar o ritmo cardíaco equivale ao aprendizado de 
amarrar os sapatos – uma etapa após a outra. Outras observações 
são úteis para interpretar distúrbios eletrolíticos, problemas causa-
dos por medicamentos e lesão miocárdica. 
1. Ritmo: regular
2. Frequência: 60 a 100 bpm
3. Onda P: positiva, uniforme e arredondada, na proporção de 1:1
4. Intervalo PR: 0,12 a 0,20 s
5. Complexo QRS: menos de 0,12 s
Critérios de Interpretação do Ritmo Sinusal Normal
Interpretação do Eletrocardiograma 35
Onda T
A onda T refl ete a repolarização ventricular ou o relaxamento 
do músculo ventricular. É comum a onda T ser positiva nas deriva-
ções em que a onda R for positiva, além de ter formato arredondado 
e ligeiramente assimétrico, com inclinação mais suave na primeira 
metade da onda. A onda T costuma ter a mesma direção da onda 
R (ver Fig. 1.6). Alterações na confi guração da onda T ocorrem em 
razão de desequilíbrio eletrolítico, uso de medicamentos, distúr-
bios cardíacos e pulmonares. Por exemplo, um nível elevado de 
potássio no sangue pode gerar uma onda T grande e pontiaguda; 
por outro lado, na isquemia miocárdica, a onda T pode ser inicial-
mente pontiaguda, evoluindo para achatada e depois invertendo-se 
nas derivações associadas à lesão miocárdica. 
Onda U
Não se conhece com clareza o mecanismo eletrofi siológico que 
gera a onda U. Esta é uma onda pequena, positiva e arredondada, 
observada na derivação DII após a onda T e antes da onda P seguinte. 
Embora se encontrem ondas U em pessoas normais, sua presença 
está muitas vezes associada à hipocalemia ou à administração de me-
dicamentos, como amiodarona ou digoxina (ver Fig. 1.6).
Intervalo QT
O período denominado intervalo QT pode ser medido para 
mostrar o tempo entre o início da despolarização ventricular e o 
término da repolarização ventricular, ou do início da onda Q ao 
fi nal da onda T. O intervalo QT costuma ser chamado intervalo 
QT corrigido, ou QTc, por ser obtido por derivação matemática. O 
intervalo QT normal varia em virtude de múltiplos fatores, como 
sexo, frequência cardíaca e idade. A medida do intervalo QT é feita 
dividindo-se por 2 a distância entre duas ondas R consecutivas. 
Em seguida, mede-se o intervalo QT (ver Fig. 1.6). O QTc normal 
é menos da metade do intervalo R-R; em um caso limítrofe, ele 
seria igual ao intervalo R-R, e o QTc anormal é o que mede mais 
da metade do intervalo R-R. O intervalo QT pode estar reduzido 
em pacientes com hipercalcemia e prolongado em casos de hipo-
Peggy Jenkins36
calcemia ou por administração de diversos farmácos, como sotalol, 
fenotiazinas e antibióticos do tipo quinolonas. Um dos riscos asso-
ciados ao prolongamento do intervalo QT é o surgimento de um 
ritmo ventricular perigoso, chamado Torsades de pointes. Um QTc 
acima de 0,44 segundo é, em geral, considerado preocupante. 
FUNDAMENTOS DOS DISTÚRBIOS DO RITMO
Os distúrbios do ritmo, ou arritmias, podem ter origem no nó 
sinusal, no tecido atrial, no tecido juncional, no nó AV ou no tecido 
ventricular. A arritmia pode evoluir a partir de vários problemas 
ligados ao fl uxo do impulso elétrico. Os cinco tipos principais de 
problemas são: distúrbios da condução elétrica, ritmos de escape, 
automatismo exacerbado, mecanismos de reentrada e atividade 
defl agrada. Os distúrbios da condução são arritmias causadas por 
retardos ou bloqueios completos da transmissão do impulso elé-
trico, por exemplo, os bloqueios AV. Os ritmos de escape são ba-
timentos que surgem quando o ritmo cardíaco se torna tão lento 
que o tecido atrial, juncional ou ventricular inicia um batimento 
na frequência intrínseca de cada um desses tecidos. Por exemplo, 
o tecido juncional gera batimentos na frequência intrínseca de 40 
a 60 bpm (ritmo de escape juncional) e o tecido ventricular bate 
na frequência intrínseca de 20 a 40 bpm (ritmo idioventricular). 
O automatismo exacerbado consiste no aparecimento de um mar-
ca-passo no tecido atrial, juncional ou ventricular, a partir da des-
polarização espontânea das células ou por disparos em um desses 
tecidos que se sobrepõem à frequência do nó sinusal. As arritmias 
resultantes do automatismo exacerbado são contrações atriais pre-
maturas, contrações juncionais prematuras, contrações ventricula-
res prematuras, fl utter atrial, fi brilação atrial, taquicardia juncional, 
taquicardia ventricular e fi brilação ventricular. Os mecanismos de 
reentrada representam uma espécie de curto-circuito do impulso 
elétrico, que retorna sobre si mesmo gerando um fl uxo circular, 
quando o impulso elétrico original fi ca muito lento ou quando 
sua via de transmissão habitual está totalmente bloqueada. A len-
tidão ou o bloqueio completo do fl uxo do impulso elétrico resulta 
no retorno do impulso às células cardíacas recém-despolarizadas 
pelo impulso elétrico normal inicial. Os mecanismos de reentrada 
Interpretação do Eletrocardiograma 37
originam-se de impulsos elétricos gerados durante a repolarização 
das células cardíacas e causam arritmias como fl utter atrial, taqui-
cardia nodal AV reentrante e vários tipos de taquicardia ventricular. 
A atividade defl agrada deve-se ao aumento do automatismo das 
células cardíacas durante o estágio de repolarização, em resposta 
a um estímulo que causa despolarização. Esses batimentos, com 
frequência chamados “pós-potenciais”, originam-se nos tecidos 
atrial, juncional e ventricular como batimentos isolados, duplos, 
em salvas e/ou sequenciais. As arritmias decorrentes da atividade 
defl agrada incluem extrassístoles ou ritmos sustentados, como ta-
quicardia atrial ou ventricular. 
ARTEFATO
Ao se avaliar um ECG, ou uma fi ta de monitoramento cardía co, 
é essencial estar atento a problemas ligados ao paciente e ao próprio 
monitoramento, para uma interpretação precisa. Vários tipos de in-
terferência difi cultam a interpretação das ondas do ECG, tais como 
artefatos criados pela movimentação do paciente, correntes de 60 
ciclos, linha de base instável e artefato de linha isoelétrica. Quando 
o paciente está conectado a um monitor cardíaco ou a um ECG 
de 12 derivações, as características das ondas podem alte rar-se em 
decorrência de movimentos muito simples, como lavar o rosto ou 
virar a página de um livro (Fig. 1.10). As ondas geradas pela movi-
mentação do paciente podem ser interpretadas, de forma errônea, 
como taquicardia ventricular; por isso a importância de sempre se 
avaliar o paciente. A interferência das correntes de 60 ciclos pode 
ser captada pelos eletrodos quando há escape de equipamentos 
elétricos. A fi ta de telemetria cardíaca pode mostrar um complexo 
QRS, com onda P e linha isoelétrica indistinguíveis. A interferên-
cia elétrica pode ocorrer quando a pele está muito úmida, quando 
o gel condutorestá seco nos eletrodos ou devido a colocação de 
eletrodos em áreas com pelos (Fig. 1.11). A linha de base instável 
pode resultar da colocação de eletrodos próximo ao diafragma do 
paciente, ou quando o contato do eletrodo com a pele não está in-
tacto (Fig. 1.12). A linha isoelétrica ou a ausência de linha de base 
ocorre quando o paciente é desconectado dos cabos, quando um 
dos cabos falha ou quando o gel do eletrodo está seco (Fig. 1.13).
Peggy Jenkins38
Figura 1.10 Artefato muscular.
Figura 1.11 Interferência de correntes de 60 ciclos.
Figura 1.12 Linha de base instável.
Figura 1.13 Artefato de linha isoelétrica.

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