Avaliação Audiológica Básica - Resumo completo

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Avaliação Audiológica básica
A audiologia é uma das áreas de atuação do fonoaudiólogo. Os profissionais que se inserem nesta área realizam avaliação auditiva e vestibular de crianças, adultos e idosos, bem como a reabilitação auditiva e vestibular destes indivíduos.
A audiometria tonal liminar tem por objetivo a determinação dos limiares de audibilidade do indivíduo, o que permite a verificação da presença ou ausência de perda auditiva. Caso esta seja confirmada, o fonoaudiólogo pode determinar o tipo e o grau de perda auditiva. Além disso, a avaliação auditiva auxilia no topodiagnóstico de lesões auditivas e permite que se tenham dados para a seleção de aparelhos de amplificação sonora individual (RUSSO; SANTOS, 2011).
A audiometria deve ser precedida pela anamnese, observação do meato acústico externo (meatoscopia) e acumetria.
Anamnese
A anamnese permite que se tenha acesso à história audiológica do paciente. Deve ser realizada, independentemente da idade do indivíduo (FROTA, 2003). Em crianças pequenas e adultos e idosos que apresentam distúrbios de compreensão ou expressão muitas vezes é necessária a presença e as informações de um acompanhante. Salienta-se, contudo que mesmo nestes casos se deve buscar algumas respostas com o próprio paciente, verificando a sua opinião sobre a audição.
Normalmente, após a identificação do paciente (nome, idade, data de nascimento, profissão, escolaridade), a primeira pergunta que se faz ao paciente/acompanhante é sobre a queixa auditiva. A partir desta, podem ser selecionadas questões relacionadas à queixa principal (motivo do exame – FROTA, 2011). Salienta-se, contudo, que muitas vezes o paciente não apresenta uma queixa específica de perda auditiva. Isto não significa que os limiares auditivos estejam dentro dos limites de normalidade. Estudos realizados evidenciam que em indivíduos sem queixa podem apresentar perda auditiva. Já quando se avalia pacientes em clínicas de fonoaudiologia, com queixa de perda é um indicador da presença de alteração.
Na anamnese elaborada para ser utilizada na constam perguntas sobre:
Dados de identificação (nome, sexo, idade, data de nascimento, profissão, escolaridade, endereço, número de carteira de identidade)
Queixa principal
Histórico audiológico (otalgia, cirurgias otológicas, zumbido, tontura)
Exames anteriores e resultado
Uso de aparelhos de amplificação sonora individual (marca, modelo, uso uni ou bilateral, tempo de uso em anos e diário)
Histórico de Doenças e se faz uso de medicação
Histórico medica progressivo;
Histórico familiar (consideramos parentes de primeiro grau que tenham tido perda auditiva até os 50 anos). 
Durante a anamnese ainda podem ser utilizados instrumentos para verificar, por exemplo, a restrição de participação causada pela perda auditiva. Estes questionários são válidos especialmente para os pacientes que, além da audiometria, tem a indicação de uso de aparelhos de amplificação sonora individual. Um dos instrumentos mais usados é o Hearing Handicap Inventory, que possui versões para adultos e idosos.
Um outro fator a ser considerado é que, durante a anamnese, o fonoaudiólogo deve observar o comportamento auditivo do paciente (FROTA, 2011). Esta observação, juntamente com as respostas as perguntas permite que se elabore uma hipótese sobre a audição do paciente.
Inspeção do Meato Acústico Externo (Meatoscopia)
A avaliação do meato acústico externo é imprescindível para a realização da audiometria tonal liminar. O fonoaudiólogo deve observar se existe possibilidade de realização do exame. Se houver presença de corpos estranhos ou cera obstruindo o meato e impedindo a visualização da membrana timpânica, a avaliação não pode ser feita (FROTA, 2011). O paciente deve ser encaminhado para médico otorrinolaringologista para a realização de limpeza otológica.
Nas fotos abaixo temos exemplo de meatoscopias que permitem (fig 1) ou impossibilitam (fig.2) a realização de exames auditivos.
	Apto Normal para exame:				Não apto obstruído: 	
Audiometria Tonal Liminar
Audiometria Tonal Liminar: Via Aérea (VA)
A audiometria é o exame que permite determinar os lim3iares auditivos dos indivíduos. Deve ser realizada em cabina acusticamente tratada. 
Para a realização de audiometria tonal liminar, além da cabina tratada acusticamente, o fonoaudiólogo deve dispor de um audiômetro, onde estarão acoplados os fones, para a pesquisa de limiares tonais por via aérea e um vibrador ósseo, para a pesquisa de limiares tonais por via óssea.
Os transdutores normalmente usados são do modelo TDH39. Observa-se que um dos lados apresenta um cabo vermelho e o outro lado um cabo azul. O vermelho é usado na orelha direita e o azul na orelha esquerda. Estas cores serão sempre usadas da mesma forma. Tudo o que se referir ao lado direito é escrito com vermelho e o que se referir ao lado esquerdo com azul.
Para a realização da audiometria tonal liminar o paciente deve estar sentado dentro da cabina. Deve ser orientado a levantar a mão ou apertar um botão a cada vez que ouvir um som (apito), mesmo que este seja muito fraco. Se ouvir o som no lado direito deverá levantar a mão direita. Se ouvir do lado esquerdo, deverá levantar a mão esquerda.
Normalmente se inicia o exame pela melhor orelha. Caso o paciente relate não perceber diferenças, pode-se testar o tom puro de 1000Hz nas duas orelhas , iniciando na orelha onde o melhor limiar for obtido, ou então iniciar pela orelha direita.
Para a obtenção dos limiares auditivos pode se usar o método ascendente, descendente ou ascedente/descendente.
No método descendente inicialmente é apresentado um som audível para o paciente. A partir da resposta do mesmo, a intensidade é diminuída de 10 dB em 10dB ate que não seja mais audível. Neste momento deve-se aumentar 5 dB, identificando-se a menor intensidade que o paciente é capaz de perceber (RUSSO; SANTOS, 2011).
No método ascendente parte-se de uma intensidade inaudível para o indivíduo e aumenta-se o tom puro de 10dB em 10dB. Quando o paciente ouvir deve-se diminuir 10dB e aumentar novamente em passos de 5dB, até que ele volte a perceber o som.
Considera-se o limiar auditivo a intensidade em que o paciente perceber o som 50% das vezes em que for apresentado (RUSSO; SANTOS, 2011).
Conforme salientado, normalmente inicia-se a audiometria pela frequência de 1000Hz. Após a determinação dos limiares auditivos devem-se avaliar as outras frequências, na seguinte ordem: 2000Hz, 3000Hz, 4000Hz, 6000Hz, 8000Hz, 1000Hz, 500Hz e 250Hz (FROTA, 2003, RUSSO; SANTOS, 2011).
Em perdas auditivas profundas e em rampa, testamos nas frequências 250Hz e 1500HZ.
Tipo de estímulo: 
Contínuo: ~
Intermitente: ~~
Pacientes com Zumbido: usamos o Wearble com tom modulado.
Pacientes sem Zumbido: usamos o Pulsátil com tom intermitente.
Os limiares auditivos por via aérea permite que se verifique se o paciente apresenta limiares auditivos normais ou perda auditiva, bem como calcular o grau da mesma. 
Classificação quanto ao Grau da Perda Auditiva segundo Lloyd e Kaplan, 1978:
	Média Tonal
	Denominação
	≤ 25dB
	Audição Normal
	26-40dB
	Perda auditiva de grau leve
	41-55dB
	Perda auditiva de grau moderado
	56-70dB
	Perda auditiva de grau moderadamente severo
	71-90dB
	Perda auditiva de grau severo
	≥ 91dB
	Perda auditiva de grau profundo
Cuidados na execução do exame:
Instrução para o paciente: orientações simples e objetivas. Exemplo: “vais escutar uns apitos, toda vez que escutar levantar a mão, mesmo que seja bem baixo”. Pode ser ato motor ou verbal
Colocação dos fones e vibrador ósseo (diferenças de até 10dB).
Diferenças maior que 20dB entre frequências fazer as intermediárias.
Orelha a iniciar o exame.
Intensidade para iniciar o exame.
Tipo de estímulo.
Colocação dos fones.
Colabamento do CAE
Diferença dos limiares
Pacientes com queixa de zumbido, usar tom pulsátil ou modulado
Audiometria Tonal Liminar: Via Óssea (VO)
Para a pesquisados limiares tonais por via óssea é utilizado um vibrador ósseo acoplado a um arco, que deve ser posicionado na mastoide (FROTA, 2003, RUSSO; SANTOS, 2011). São testadas as frequências de 1000Hz, 2000Hz, 3000Hz, 4000Hz e 500Hz (FROTA, 2003). A comparação dos limiares auditivos por via aérea e via óssea permitem que seja definido o tipo de perda auditiva.
Para adultos e idosos, quando os limiares aéreos e ósseos estão menores ou iguais a 25dB, acoplados ou com uma diferença de até 10dB, considera-se que os limiares auditivos estão normais.
Nas perdas auditivas condutivas, os limiares aéreos estão maiores do que 25dB e os limiares ósseos até 15dB, com presença de diferencial aéreo-ósseo (gap) igual ou maior do que 15dB (CFFa, 2009).
Nas perdas auditivas sensorioneurais, os limares de via aérea são superiores a 25dB e os limiares de via óssea superiores a 15dB, mas estes estão acoplados ou com uma diferença de até 10dB (CFFa, 2009).
Nas perdas auditivas mistas, os limiares de via aérea são superiores a 25dB e os limiares de via óssea superiores a 15dB, mas entre eles existe um diferencial aéreo-ósseo (gap) igual ou maior do que 15dB (CFFa, 2009).
	
	PERDA CONDUTIVA
	PERDA SENSORIONEURAL
	PERDA MISTA
	VA 
 (Até 25 dB)
	ALTERADA
	ALTERADA
	ALTERADA
	VO 
 (Até 15 dB)
	NORMAL
	ALTERADA
	ALTERADA
	GAP
	≥ 15 dB
	≤ 10 dB
	≥ 15 dB
A marcação dos limiares auditivos deve ser feita em um gráfico, chamado de audiograma. Existe uma simbologia internacional que deve ser obedecida:
Audiometria Vocal: 
A audiometria vocal permite ao profissional analisar como o paciente está percebendo e reconhecendo os sons da fala (FRAZZA et al, 2000). Os testes habitualmente utilizados na avaliação audiológica são o Limiar de Reconhecimento de Fala (LRF) e o Índice Percentual de Reconhecimento de Fala (IRF).
No audiômetro usamos a tecla MIC (microfone).
Devemos ter cuidado com a intensidade da nossa voz enquanto fazemos o exame, com isto, monitorar a tela para que a intensidade não passe de 65dB.
LIMIAR DE RECONHECIMENTO DE FALA (LRF/SRT)
Para a pesquisa do LRF, o fonoaudiólogo deverá calcular a média dos limiares auditivos de 500Hz, 1000Hz e 2000Hz. O teste é iniciado 40dB acima desta média. Pode ser usado, ainda, o nível de máximo conforto referido pelo paciente (RUSSO et al, 2011). O profissional apresenta uma palavra dissílaba ou trissílaba e o paciente é orientado a repeti-la. A cada acerto são diminuídos 10dB. Quando houver o primeiro erro, aumenta-se 5dB e apresenta-se quatro palavras por nível de intensidade. O valor do LRF é obtido quando o paciente acertar 50% das palavras apresentadas (FRAZZA et al 2000, RUSSO et al, 2011).
Não devemos repetir uma palavra, caso o paciente não escute ou peça para repetirmos, devemos considerar como erro.
A lista de palavras mais utilizada é a de Russo e Santos (1993). Para crianças podem ser usadas ordens simples (RUSSO, 2011) ou identificação de figuras.
Importante: O resultado do LRF deve ser igual ou até 10dB pior que a VA obtida. 
ÍNDICE DE RECONHECIMENTO DE FALA (IRF)
Para a pesquisa do IRF, o fonoaudiólogo deverá calcular a média dos limiares auditivos para 500Hz, 1000Hz e 2000Hz. A seguir, o paciente é orientado a repetir uma lista com 25 monossílabos em cada orelha. A intensidade é mantida fixa, 40 dB acima da média dos limiares de 500Hz, 1000Hz e 2000Hz. Pode ser usado, ainda, o nível de máximo conforto referido pelo paciente (RUSSO et al, 2011). As listas mais utilizadas são a de Russo e Santos (1993) e Pen e Mangabeira Albernaz (1973).
A cada acerto são pontuados 4%. Assim, ao final das 25 palavras o paciente pode obter um índice de 100% de acertos (FRAZZA et al, 2000, RUSSO et al, 2011). Caso o número de monossílabos repetidos corretamente seja inferior a 88% (quatro palavras ou mais repetida incorretamente), deve-se apresentar uma lista com 25 dissílabos, repetindo-se o mesmo procedimento adotado com as palavras monossilábicas. A lista de dissílabos mais usada é a de Russo e Santos (1993)
Tipos de Perda Auditiva:
Perda Auditiva Condutiva: 
Sinais e sintomas: Pode haver história de infecção de ouvido com posterior presença de secreção, sensação de líquido no ouvido ou de perda auditiva, que piorou depois da gravidez, presença ou não de zumbido, houve melhor em ambientes ruidosos, resposta do paciente indeciso próximo aos limiares, não houve quando esta mastigando.
VA: Alterada
VO: Normal
GAP: ≥ 15 dB
Perda Auditiva Sensorioneural: 
Sinais e sintomas: Histórico de perda auditiva súbita ou progressiva por causa desconhecida ou determinada, pode haver zumbido ou vertigem, paciente tem dificuldade de entender a mensagem, mesmo quando está suficientemente alta para que escute, as resposta do paciente são precisas quando próximo do limiar, dificuldade de ouvir em ambientes ruidosos.
VA: Alterada
VO: Alterada
GAP: ≤ 10 dB
Perda Auditiva Mista:
Sinais e sintomas: geralmente o problema neurossensorial aparece depois de um problema condutivo crônico ou ao mesmo tempo, ou vice-versa, o reconhecimento de fala pode não estar comprometido ( se maior condutivo).
VA: Alterada
VO: Alterada
GAP: ≥ 15 dB
Habilidade para o Reconhecimento de Fala. (Classificação Jerger, Speaks e Trammell, 1968): 
	IRF
	Dificuldade de compreensão da fala
	100% a 92%
	Nenhuma dificuldade para compreender a fala
	92% a 80%
	Ligeira/discreta dificuldade para compreender a fala
	76% a 60%
	Moderada dificuldade para compreender a f ala
	56% a 52%
	Acentuada dificuldade para acompanhar uma conversa
	Inferior 50%
	Provavelmente incapaz de acompanhar uma conversa