P2 Toracotomia, Esofagotomia, Traqueostomia

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ANESTESIOLOGIA E TÉCNICAS CIRÚRGICAS – P2
UNIVERSIDADE FEDERAL RURAL DO RIO DE JANEIRO – MEDICINA VETERINÁRIA
ALUNO: JEFERSON BRUNO DA SILVA – MATRÍCULA: 201406074-4
Toracotomia, Esofagotomia, Traqueotomia
INTRODUÇÃO
As cirurgias de tórax são complicadas pois é necessário primordialmente restaurar a pressão negativa existente dentro do tórax no pós-operatório, pois é devido a ela que os nossos pulmões conseguem se expandir para executar a respiração de forma eficaz. No momento que abrimos o tórax, o animal já não respira mais sozinho, assim o anestesista deve ainda estar atento a aplicação da respiração artificial. O pulmão se expande graças a pressão negativa que há no tórax, associada aos músculos intercostais que auxiliam de forma a separar as costelas e junto com o diafragma gera expansão e leva o pulmão junto nessa expansão devido a pleura parietal estar aderida e recobrindo os órgãos, todos esses fatores auxiliam e promovem de fato o processo da respiração. O pulmão na verdade se expande devido a tração feita pela musculatura da caixa toráxica. 
 → Órgãos envolvidos em funções vitais → Urgência → Pressão negativa → intervenção cirúrgica com respiração controlada → Trauma – acometimento em 58% dos cães
Anatomia
Em uma visão ventro dorsal, devemos relembrar alguns pontos, ventralmente temos o externo, cranialmente o manúbio e caudalmente o processo xifoide, lateralmente as externebras que possui a porção condral e a porção óssea, formando uma linha chamada junção costocondral que serve como guia para os acessos torácicos que são dorsais a porção costocondral normalmente. 
Os acessos intercostais são relativamente complexos pois é necessário incisar vários músculos torácicos, a incisão de maior importância é normalmente feita o mais caudal possível em relação as costelas, visando fugir das artérias, veias e nervos que passam na borda caudal de cada costela, assim se a incisão e demasiadamente cranial, chegaremos muito próximo das artérias e nervos. A incisão então deve se localizar no meio do espaço intercostal ou de forma mais caudal.
Devemos lembrar que o espaço obtido para o campo cirurgico, vai ser de 2 a 3x o espaço da costela, que é o tamanho do espaço intercostal. 
TIPOS DE TÉCNICAS 
• Toracocentese (punção para drenagem)
• Toracostomia 
• Toracotomia 
 Lateral (Hemitorácica) - Intercostal ou Transcostal 
 Mediana (Esternotomia) 
 Ressecção costal ( em casos que a retirada das costelas é necessária)
O sulfixo stomia quer dizer comunicação do meio externo com o meio interno, colocação de um dreno toráxico comunicando o meio interno com o externo.
 
Toracocentese
O sulfixo centese quer dizer punção, drenagem
Local onde é realizada: 6º ou 7º espaço intercostal 
Ocorre principalmente quando o animal chega com dificuldades de respirar devido à líquidos ou ar na cavidade toráxica. Devemos tomar cuidado com os animais compensados,
→ Pneumotórax
→ Hemotórax
→ Quilotórax
→ Hidrotórax
→ Piotórax
→ Efusão pleural de origem neoplásica
Uso em fins de diagnóstico
Seringa, Agulha ou Cateter/escalpe, Torneira de 3 vias que é conectada ao escalpe ou cateter e a outra ponta é conectada a seringa, pode ter assim 3 acessos: escalpe, seringa e meio externo. 
LOCAL DA PUNÇÃO
6 ° ou 7 ° espaço, sempre com o bisel para baixo, na linha ou acima da articulação costo-condral
Em casos de ar acima da linha costo-condral na porção dorsal, em casos de liquido na linha da articulação costo-condral porém mais na porção ventral.
ASPIRAÇÃO
Restabelece a pressão negativa
Drenagem lenta
O animal pode estar relativamente compensado, assim se drenarmos/puncionarmos muito rápido o animal pode ter uma queda de pressão devido a diminuição brusca da hemodinâmica. Por isso é necessário que a drenagem do conteúdo seja feita de forma lenta, para que o animal não sofra consequências. 
							
Drenagem Torácica - Dreno torácico
Como em casos de pós cirúrgicos pulmonares, ou mesmo em quadros de laceração ou feridas pulmonares, onde o ar é produzido e escapado continuamente para a cavidade, sendo necessária a colocação do dreno. 
O mesmo ocorre em neoplasias ou feridas pulmonares que acabam emitindo líquidos para dentro do tórax. 
O dreno normalmente tem um filete radiopata dentro para que facilite a radiografia, e a visualização da posição do dreno dentro do corpo do animal. O normal é que o dreno assuma a conformação exposta na imagem, de forma que ele “corra” pelo assoalho da cavidade torácica. 
COMPRIMENTO DO DRENO
Medir do 10º espaço até o cotovelo, com o animal deitado em decúbito lateral, com o membro posicionado de forma normal. Deve ser medido de forma estéril.
INCISÃO DE PELE
Região dorsal do tórax
10º ou 11º espaço intercostal
INTRODUÇÃO
Túnel subcutâneo do 10º ao 6º ou 7º espaço Introdução do dreno com pinça hemostática curva. Deve ser criado visando formar uma válvula que impede que o ar entre dentro da cavidade.
FIXAÇÃO
Sutura em “sapatilha romana” ou “dedo chinês” ou “bailarina”.
DRENAGEM
Produção normal de fluidos pela sonda: 2,2 ml/kg/dia
Existem sistemas de drenagem que funcionam como sanfonas, puxando o ar da cavidade, mas o normal é usar o frasco de soro vazio, sem ar para que a pressão do frasco faça a sucção do conteúdo que está na cavidade torácica. Deixar o dreno por aproximadamente 3 a 5 dias. 
PROTEÇÃO DA SONDA
Bandagem – a expansão torácica deve ser preservada, assim a bandagem não deve estar muito apertada. 
Colar protetor
Toracotomia
 Lateral (Hemitorácica) - Intercostal ou Transcostal
 Mediana (Esternotomia – em casos que envolvem mediastino e coração)
 Ressecção costal (casos de trauma de costela ou em neoplasias, que requer a retirada das costelas)
Indicações:
→ Trauma
→ Lacerações
→ Dilatações esofágicas (anomalias vasculares) 
→ Parasitismo esofágico (Spirocerca lupi) parasitismo difícil de ser retirado e de ser recuperado. 
→ Corpo estranho esofágico
→ Neoplasias
→ Pericardiectomia, retirada de um fragmento de pericárdio
→ Cirurgias cardíacas 
Escolha do Acesso
Toracotomia Intercostal
Colocar um pano de campo enrolado abaixo do animal, para que eleve o tórax e faça com que os espaços intercostais se tornem levemente mais afastados entre si. Colocar sempre no espaço contrário de onde será feita a incisão. 
A incisão deve se longa, porque o espaço é muito pequeno.
Antes de chegarmos de fato nos músculos intercostais, temos os músculos serráteis, músculos oblíquos externo (pequena incisão que se estende com a tesoura) e interno (deve ser incisado posteriormente ao externo, visando ainda a manutenção da pressão negativa dentro do tórax, deve ser feita pequena incisão com o bisturi que se estende com a tesoura romba), músculo grande dorsal, devemos identificar os músculos e seccionar eles de forma individual, raramente conseguimos separar os músculos ou grupos musculares por divulsão. 
Devem ser usados afastadores auto estáticos, para ampliar o espaço de trabalho mantendo o tamanho obtido. São os afastadores de finochieto, específicos para uso em cavidade torácica. 
Devemos incisar primeiro o oblíquo externo, e posteriormente o obliquo interno, pois no momento da incisão do oblíquo interno o ar entra na cavidade abdominal, e o animal perde a capacidade de respirar sozinho, devido a perda da pressão negativa. Deve ser comunicado ao anestesista o momento em que a cavidade for acessada pelos músculos intercostais.
Suturas previamente colocadas visando o correto e eficiente restabelecimento da Pressão Negativa
Afastadores auto estáticos podem e devem ser usados, usamos o de formato rombo na ponta que se acopla de forma ideal as costelas, e envolta ainda colocamos compressas úmidas. Usa-se o afastador sobre a compressa, sobre as costelas, esse afastador recebe o nome de afastador de Finochieto.
Devemos para fechar pedir para o anestesista jogar mais ar dentro dos pulmões, que se inflarão e ajudarão a formar novamentea pressão negativa durante a execução do último ponto de rafia dos músculos intercostais, podemos também ajudar a manutenção e formação da pressão negativa executando pontos de sutura corretos
Apenas as suturas dos músculos intercostais não serão suficientes para a fixação correta dos pontos, sendo necessário nestes casos a aproximação das próprias costelas por meio de rafias, para conferir resistência para o espaço se manter fechado.
O dreno é colocado no 6º a 7º espaço intercostal mais ventral, com a incisão de saída na pele no 10º espaço intercostal mais dorsal. Antes da colocação, e de iniciar a cirurgia devemos no começo de tudo, medir o dreno procedimento que se realiza do 10º espaço intercostal até o cotovelo, seguindo uma linha reta e ligando os pontos, então colocamos uma tesoura de marcação no dreno, travando apenas o primeiro dentinho afim de não lesar o dreno. 
Para iniciar o fechamento, retira-se o finochieto e pode-se ou não usar um aparelho para a aproximação, faz uma sutura entre as costelas uma cranial e outra caudal, passasse o fio e faz o reparo acima, envolta das costelas, e não se faz o nó, o nó somente é feito depois durante a execução dos músculos intercostais por pontos separados em X, de preferência para dividir as tensões, enquanto isso o auxiliar cruza os fios extracostais e com o auxílio do reparo ele aperta as costelas, para facilitar o ponto dos intercostais. 
Podemos com o auxílio de um equipo acoplado a um frasco de soro vazio, formar o recipiente que irá drenar o local operado.
O pós-operatório vai ser muito dolorido, pois os nervos, veias e artérias torácicas passam margeando a borda caudal de cada costela, e na execução das suturas de fixação entre as costelas passamos várias vezes pela margem das costelas, assim a sutura fica pressionando o nervo, gerando muita dor no pós-operatório. Assim no pós-cirúrgico, pede-se que o anestesista faça um bloqueio paracostal da região afetada, visando diminuir a dor no pós-cirúrgico. 
O fio usado para essas suturas deve ser inabsorvível, e a pressão dos nervos no pós-cirúrgico é alta, pois os tecidos estão edemaciados, mas depois com o tempo tudo vai se acomodando. 
O fio deve ser absorvível e monofilamentar, de longa duração ou um inabsorvível. Os pontos serão recobertos pela pleura parietal por dentro, não causando lesões nos órgãos.
Toracotomia Transcostal
Usamos esse método quando a toracotomia simples não nos confere espaço suficiente para a execução da operação, assim fazemos a retirada de uma costela e ganhamos um espaço maior.
Retira-se a costela por meio de uma incisão do periósteo da costela (parte verde), o periósteo recobre toda a costela na parte interna e externa assim vamos “descascar” a costela. Fazemos o acesso na porção do periósteo, onde estava alojada a costela.
O animal vive muito bem sem a costela, as vezes fazemos essa retirada da costela para uso em enxertos em casos de fraturas. 
Esternotomia
A incisão deve ser certeira bem no meio exato da esternébra, para que não rompamos os vasos que correm lateralmente e são muito aderidos a parede e altamente calibrosos.
Como produzimos fraturas nos ossos, a sutura deve ser mais forte, fazer a sutura em X na região condral da costela
Ressecção Costal
Podemos retirar de 4 a 5 costelas, e podem ser substituídas por uma tela ou retalho muscular. A tela Marlex é a mais comum, porém ainda produz uma certa aderência das partes internas.
As margens devem ser dobradas, conferindo resistência na colocação do fio. 
Ainda podemos por cima fazer um entrelaçamento de fios grossos e inabsorvíveis para evitar que esteticamente fique feio o movimento torácico durante a respiração. 
Esôfago
Anatomia
Localização:
No esôfago torácico o acesso é pela toracotomia, enquanto que no esôfago cervical o acesso é pelo pescoço.
Cervical e toráxico proximal – e da linha média
Bifurcação traqueal até o estômago – D da linha média
A cicatrização do esôfago é extremamente complexa pois não podemos contar com o omento, nem com nenhuma camada serosa de grande irrigação sanguínea como ocorre no intestino, só temos a camada adventícia que não tem muita irrigação.
Planos anatômicos:
Camadas musculares do esôfago, interna circular e externa longitudinal, são muito importantes pois elas que conferem a motilidade para a deglutição. 
Função 
 Conduzir o alimento até o estômago
Cicatrização (difícil)
Intensa movimentação – deglutição, respiração
 Pouca cobertura – adventícia x serosa, podemos lançar mão de estruturas anatômicas como o omento para auxiliar na cicatrização da sutura.
Indicações Para Cirurgia 
Corpo Estranho – é o mais comum – e podemos ver se pode ser resolvido com o endoscópio.
Lacerações 
Neoplasia 
Estenose – pode ser causada por nós mesmos ou então congênita;
Dilatações adquiridas ou congênitas (em casos de compressão pelos anéis vasculares torácicos)
ACESSOS
CERVICAL	 TORÁCICO
 Cranial – toracotomia lateral Esquerda 3º ou 4º espaço
 Base do coração – toracotomia lateral Direita 4º ou 5º espaço
 Caudal - toracotomia lateral Esquerda 8º ou 9º espaço
Esôfago
ACESSO CERVICAL
Cuidados pré-operatórios
Apoio para elevação cervical 
Tubo intra-esofágico	
RELAÇÕES – tireóide, vasos tireoidianos, nervo laríngeo recorrente, bainha carotídea (tronco vagossimpático, artéria carótida e veia jugular interna)
Deve se colocar um pano de campo abaixo do pescoço para facilitar o acesso, e tomar cuidado com a abertura do esôfago, o ideal é que se não houver obstrução, passe uma sonda antes da abertura. Na hora da incisão vamos encontrar dois músculos em paralelo, que são o externo hióide que será incisado na fascia central que une os dois lados do músculo, estendemos a incisão com a tesoura, o esôfago só será facilmente encontrado se estiver dilatado, aqui passam os nervos vagos e outros, como o tronco vagossimpático, assim temos que ter cuidado com a manipulação, pode gerar alteração de pressão arterial quando manipulado, temos também a veia jugular. Assim na sutura devemos tomar cuidado com os nós dos pontos, evitar deixar rebarbas para não atritar com essas estruturas adjascentes.
			
ESOFAGOTOMIA
Sutura de SWIFT
A sutura de swift é uma sutura específica para uso em esôfago, é um tipo de sutura em que o nó fica para dentro da cavidade, não atritando assim com as estruturas externas e caso haja uma decência de sutura ela vai pra luz do órgão e atinge o TGI e é eliminado.
Ela pega somente a mucosa e a subcutânea.
Interrompida simples, trata se de pontos simples separados feitos no interior do tubo, em casos de lacerações muito extensas, podemos não suturar a parte muscular do esôfago, deixar cicatrizando naturalmente. 
Podemos levar o omento para recobrir o esôfago, através de túneis subcutâneos, ajudando na cicatrização. 
Anastomose: 
Auxílio à cicatrização 
Omento – é o mais fácil deles, mas não é sempre suficiente.
Retalhos musculares – é mais firme e é utilizado para recobrir esse defeito.
Esternoioideo
Esternotireoideo
Intercostal
Diafragma – uma lâmina. 
Traqueia
Função: respiração – filtragem do ar pelos cílios traqueais.
Obstrução – Casos de Urgência 
Edema de glote, por exemplo. Tem que resolver na hora.
Em casos de neoplasias, a traqueostomia é programada. Pode-se nesses casos fazer um retalho. 
Anatomia
Localização – região cervical, entra no tórax bifurcando etc.
Composição
Anéis cartilaginosos em formato de “C”. Eles tem um efeito similar às costelas, existe alimentação cartilaginosa pra se trabalhar nessa área.
Músculo traqueal (membrana traqueal dorsal).
Ligamentos anulares – que ficam entre os anéis e que fazem as vezes o músculos intercostais.
Indicações
Trauma (enfisema sc) – principalmente em mordeduras de outros animais. Você precisa suturar em casos de perfuração porque o ar pode ir pro subcutâneo e causar enfisema.Obstrução vias aéreas superiores – aspiração de um corpo estranho.
Neoplasia
Corpo estranho em geral, inclusive os que afetam o esôfago porque eles podem comprimir a traqueia e atrapalhar a respiração.
TRAQUEOTOMIA
Devemos afastar a artéria para operar. 
Incisão horizontal (entre os músculos anelares) ou vertical (transversalmente aos anéis e aos músculos e eu preciso justificar o motivo de tamanha incisão.)
Suturar ou 2ª intenção
Sutura dos ligamentos anulares (circular ou não as cartilagens)
A incisão é feita na ligação da cartilagem dos anéis, pois nesse local conseguimos introduzir a sonda, e a cicatrização é por segunda intenção. 
Interessante utilizar fios absorvíveis de longa duração podendo ser ou mono ou multifilamentar. Deixar pra ser inabsorvível em casos mais extremos.
Traqueostomia pode ser temporária ou permanente.
Se for permanente não tem porque manter o retalho. 
A cânula de traqueostomia é vendida no mercado, mas também pode ser confeccionado no ato da cirurgia com salina estéril quente e uma seringa que você vai moldar e cortar a extremidade. 
A cânula deve ser fixada na musculatura do esterno e hioide, na pele e depois passar uma fita pra prender.