Resumo FARMACOLOGIA SNC

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Resumo Farmacologia
Fármacos que atuam no SNC
Depressores do SNC - Induzem diferentes graus de depressão – sedação (redução de ansiedade e agitação), hipnose (facilitam a indução do sono), anestesia geral, coma, morte.
São utilizados para reduzir inquietação, tensão emocional, relaxantes musculares e distúrbios do sono – com uso prolongado muitos podem induzir a dependência física/psicológica.
A ação dos depressores no sono – a maioria atua diminuindo o sono REM (rapid eye moviment) – atividade cerebral similar à quando se está acordado), o que a longo prazo pode causar problemas de memória, desempenho em atividades, aprendizado, e a qualidade de vida em geral.
Benzodiazepínicos – BZD
1º BZD – clordiazepóxido, deu origem ao Diazepam. – Criado por acidente.
Ações gerais dos BZD, todos apresentam, mas em diferentes graus – redução da ansiedade, sedação (usado p transtornos do sono; Lorazepam), relaxamento muscular – diminuição da coordenação motora; supressão de convulsões.
Altamente lipossolúveis e são rapidamente completamente absorvidos, atravessam a barreira hematoencefálica com alta facilidade, atravessam a barreira placentária podem causar problemas neonatais, passam para o leite materno causando sedação ao recém-nascido, ligam-se extensivamente as proteínas plasmáticas (poucas moléculas ficam livres p fazer efeito, causa efeitos colaterais), a maioria apresenta metabolitos ativos – alguns só chegam a corrente sistêmica em forma de metabolitos ativos, metabolizados pelo fígado.
Em pessoas obesas os BZD demoram um pouco mais p fazer efeito pois o tecido adiposo absorve e libera aos poucos para a corrente sistêmica, isso ocorre justamente por serem altamente lipossolúveis.
A maioria dos BZD são usados para distúrbios do sono – ansiolíticos/sedativos.
Toxicidade dos BZD – São considerados menos tóxicos pois não causam morte (se combinados com bebida alcoólica podem causar a morte), mas causam sono prolongado e grande depressão do sistema respiratório e cardiovascular – Flumazenil (antagonista) reverte os efeitos de doses toxicas.
São divididos entre grupos de curta, média e longa duração. Os grupos de de ação curta são indicados para a manutenção da sedação em cirurgias, os de ação media são indicados para ação hipnótica e os de ação longa são indicados para ação ansiolítica e anticonvulsivante.
Ação curta – atingem rapidamente o pico plasmático – Midazolam – porém altamente potente, hipnótico/sedativo, utilizado para indução de coma, e para manter a sedação em cirurgias.
Ação media – atingem o pico plasmático rapidamente – Lorazepam – meia vida entre 8-12h, indicado para distúrbios do sono pois não vão interferir nas atividades diárias do paciente.
Ação longa – atingem o pico plasmático lentamente – Diazepam – meia vida entre 20-40h, uma dose diária é necessária para garantir um equilíbrio plasmático adequado, ansiolítico.
Farmacodinâmica – Receptores
Os BZD agem nos receptores GABA (neurotransmissor inibitório), atuam de forma alostérica (os bzd agem potencializando os efeitos do GABA), aumentando a abertura dos canais de Cl-.
Receptores periféricos – independentes do GABA.
Na ausência de GABA os BZD não funcionam.
Outros mecanismos de ação
Os agonistas do receptor 5-HT1 foram recentemente introduzidos e mostram atividade ansiolítico com pequena sedação. 
Os antagonistas do receptor beta-adrenérgico são usados principalmente para reduzir os sintomas físicos da ansiedade (tremor, palpitações e tc ); eles não têm nenhum efeito sobre o componente afetivo.
Em caso de dependência deve ser feito o esquema de retirada.
Em indivíduos normais os BZD não tem efeitos significantes no sistema respiratório, cardiovascular e pode apresentar melhoras no trato gastrointestinal com problemas relacionados com a ansiedade, o Diazepam diminui bastante a secreção gástrica.
Flunitrazepam – Medicamento do boa noite cinderela
Efeitos adversos – relacionados a aumento das ações depressoras (parassimpáticas)
Hipotonia muscular (dificuldade de ficar em pé); Hipotensão; sonolência, vertigem e confusão mental; dificuldade de concentração e de lembrar de coisas; náusea, dor de cabeça, alteração do andar (cambaleante); tolerância e dependência, após poucos meses de uso; sintomas significativos de abstinência, na retirada abrupta do medicamento; overdose e morte, principalmente se usado com o álcool que  potencializa substancialmente seus efeitos no organismo, pode ocorrer sonolência diurna residual; no quesito psicológico os BZD podem apresentar efeitos paradoxais, como pesadelos, agressividade ou alta desinibição.
Efeitos colaterais – ocorrem quando a molécula do fármaco se liga a um receptor diferente do alvo, esses efeitos podem ser bons, gerando indicações off-lable, ou ruins chamados efeitos adversos.
ANTIDEPRESSIVOS
Em geral atuam no bloqueio dos receptores serotoninérgicos e de norepinefrina pré-sinápticos; Em sua maioria levam cerca de duas semanas a um mês para apresentar os efeitos de melhora no humor.
Teoria da depressão de moanoaminas sugere que a depressão seja causada pela deficiência da neurotransmissão das monoaminas (serotonina e norepinefrina).
Todos os antidepressivos estão sujeitos a possibilidade de dependência do paciente, portanto deve ser feito o esquema de retirada.
O uso de antidepressivos deve ser muito bem monitorado em gestantes, idosos, crianças e em pacientes com hepatopatias.
Nenhum deve ser administrado em conjunto com IMAO, pois leva a um aumento excessivo de serotonina, e nem em conjunto com álcool pois levam a um sério rebaixamento do SNC.
ISRS – Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina
Citalopram, Escitalopram, Fluoxetina, Fkuvoxamina, Sertralina e Paroxetina
Apresentam ação semelhante aos ADT (TCA), porém com menos efeitos adversos, pois não tem ligação com os receptores adrenérgicos, histamínicos e muscarínicos. 
Também são indicados para TOC.
*Fluoxetina e Paroxetina são potentes inibidores do complexo enzimático P450, portanto deve-se tomar cuidado com a interação medicamentosa, pois dependendo do composto pode gerar comprometimentos ao fígado por conta da hepatotoxicidade. 
Efeitos adversos: Disturbios do sono (insônia ou sonolência), emêse, náuseas, diarreia, ansiedade, disfunção sexual, cefaleia, sudorese, alterações da massa corporal.
Superdose: São mais seguros que os ADT (TCA), mas ainda diminuem o limiar convulsivo e pode causar síndrome da serotonina principalmente se administrado juntamente com IMAO, a qual caracteriza pela hiperteremia, rigidez muscular e colapso cardiovascular.
IRSN – Inibidores da Recaptação de Serotonina e Norepinefrina.
Venlafaxina e Duloxetina.
A Venlafaxina inibe ambos os receptores apenas em dosagens de media a altas se tornando também inibidor da captação de dopamina, já a Duloxetina inibe-os em qualquer dosagem.
Antidepressivos atípicos – possuem mecanismos de ação não completamente esclarecidos; possuem em geral menor toxicidade e efeitos adversos menores que os ADT(TCA) e os IMAO.
Em sua maioria apresentam ação curta.
Bupropiona – Inibe a receptação de dopamina e norepinefrina; Usada principalmente para auxílio do tratamento de dependentes de nicotina; foi “suspenso” como antidepressivo pois a sua inibição da receptação de dopamina causava efeitos semelhantes as psicoses nos pacientes;
Mianserina e Iprindol agem por mecanismos desconhecidos.
Nefazodona e Trazodona – inibidores fracos da receptação de serotonina e possuem alta hepatotoxicidade.
Mirtrazapina – tem alto efeito sedativo o que a torna ideal para pacientes depressivos que também sofram de insônia.
ADT(TCA) – Antidepressivos tricíclicos e tetracíclicos
Imipramina, Amitriptilina, Nortriptilina, Clomipramina.
São os mais amplamente utilizados.
Inibem a receptação pelos neurônios pré-sinápticos de serotonina e noradrenalina; bloqueiam também receptores adrenérgicos, muscarínicos e histamínicos; em concentrações terapêuticas não bloqueiam os receptores dopaminérgicos, mas em altas doses sim.
Imipramina –utilizada com cautela por conta de sua relação com efeitos cardiovasculares graves, pouco sedativa.
Amitriptilina – muito sedativa.
Efeitos adversos: xerostomia, visão borrada (não indicado para pacientes com glaucoma), retenção urinaria e constipação.
IMAO – Inibidores da monoamina oxidase
A monoamina oxidase é responsável por degradar as monoaminas que ficam em excesso na fenda sináptica, a inibição (reversível ou irreversivelmente) dessa enzima leva a um aumento das moanoaminas na fenda sináptica que provavelmente é o responsável pelos efeitos antidepressivos.
Isocarboxazida, Moclobemida (3ª geração), Fenelzina, Tranilciprominae, Selegilina (antiparkinsoniano inibe as formas da MAOb). E sua maioria são agentes de longa duração.
Foco para o efeito antidepressivo é a inibição da MAOa.
Superdose: risco de convulsões principalmente se utilizados com Bupropiona.
Restringem a dieta do paciente pois reagem com tiramina e petidina causando hiperpirexia e hipotensão.
Esses medicamentos são escolhidos geralmente quando as outras alternativas de tratamento não deram certo.
Efeitos adversos: em geral são imprevisíveis, mas os comuns são insônia, aumento de peso e hipotensão postural.
Tratamento da mania e do distúrbio bipolar
O fármaco mais comum utilizado é o lítio, sendo ingerido como carbonato de lítio, é um estabilizador de humor, controlando a mania e também a depressão.
Mecanismo de ação ainda não é completamente esclarecido, mas acredita-se que possa ter relação com a interferência da formação de AMPc e de InsP3.
Por conta de sua alta toxicidade, o paciente deve sempre ser monitorado, os efeitos do lítio são exacerbados por diuréticos.
Efeitos colaterais: náuseas, sede, poliúria, hipotireoidismo, tremor, fraquesa, confusão mental e teratogenese.
Carbamazepina, Lamotrigina Ácido Valproico, Haloperidol, Clorpromazina, Risperidona, Olanzapina, Aripiprazol, Quetiapina... também são considerados estabilizadores de humor.
Os BZD são usados para controle da fase de mania.
ANTIPSICÓTICOS – NEUROLÉPTICOS
Usados para o tratamento da esquizofrenia, mas demonstram sucesso para o tratamento de outras psicoses.
Abordagem Neuroquímica da esquizofrenia: evidências farmacológicas são compatíveis com a hipótese da:
• hiperatividade da dopamina;
• Subatividade do glutamato;
• Envolvimento da 5-HT.
Possuem grandes efeitos adversos, o uso no paciente deve ser avaliado pela relação risco-benefício.
A Clorpromazina foi o primeiro neuroléptico.
São divididos em:
Primeira geração - Típicos: Clorpromazina, Proclorperazina, Tioridazina, Flufenazina, Haloperidol, Pimozida, Tiotixeno, Flupentixol, Clopentixol... caracterizados por maior incidência de sintomas extrapiramidais pois atuam primariamente do receptor D2.
Segunda geração – Atípicos: Aripiprazol, clozapina, olanzapina, risperidona, ziprazidona, zotepina, sertindol, quetiapina, amissulpirida... menos riscos de efeitos extrapiramidais porem apresentam maior risco de efeitos metabólicos, como hipertireoidismo, hipercolesterolemia, diabetes, etc.
No início do tratamento de um paciente psicótico se dá preferência ao uso de antipsicóticos de segunda geração, para evitar efeitos colaterais debilitantes.
Receptores
D1 – subtipos D1 e D5
D2 – subtipos D2, D3 e D4 – sendo que o foco de ação para resultados antipsicoticos é o receptor do subtipo D2.
Todos os fármacos antipsicóticos são antagonistas dos receptores D2 de dopamina, porém a maioria também bloqueia outros receptores de monoaminas, especialmente 5-HT2.
Tais fármacos são antagonizados por antiparkinsonianos pois estes tendem a aumentar a concentração de serotonina da fenda sináptica.
Os antipsicóticos de primeira geração não controlam muito bem os efeitos negativos da esquizofrenia, ao contrário que os de segunda geração controlam bem os efeitos negativos e positivos.
Reações extrapiramidais são efeitos relacionados com o movimento, perda de controle do mesmo, distonia, sintomas tipo Parkinson, acastisia e discinesia tardia (movimentos involuntários da face, tronco e membros).
Apresentam efeito antiemeticos útil para quem está em tratamento por quimioterapia.
Efeitos colaterais: além dos extrapiramidais, ainda apresentam sedação, retenção urinaria, aumento da massa corporal, convulsões, disfunção sexual, arritmias e xerostomia.
A discinesia tardia é causada pelo uso crônico dos neurolépticos. Com o bloqueio dos receptores de dopamina o corpo produz ainda mais receptores tornando o cérebro altamente sensível as ações da dopamina, em algumas pessoas esse caso pode ser revertido com a retirada do fármaco, mas em outras é irreversível.
OPIOIDES – HIPNOANALGESICOS
Contraindicado o uso em conjunto com IMAO, BZD, neurolépticos e ADT(TCA).
O tratamento da dor é de extrema importância pois essa eleva PA, BPM, entre outros aspectos fisiológicos que podem vir a agravar o caso do paciente.
Excelentes no tratamento de dores nociceptivas intensas, sendo ineficazes no tratamento da for neuropática.
Todos possuem potencial de dependência, sendo que o da Loperamida é quase 0 pois essa não entra no SNC.
Receptores opioides – mü, capa e delta – sendo o mü e o capa os mais importantes para o efeito analgésico; os efeitos dos hipnoanalgesicos são no SNC, elevando o limiar de dor (o cérebro percebe a dor de uma maneira diferente); 
Codeína – baixo potencial analgésico, porém é um ótimo antitussígeno;
Morfina – protótipo da classe – produz uma sensação de euforia e bem estar, grande potencial de depressão respiratória, miose, também apresenta bons efeitos contra a tosse, êmese, constipação, em doses elevadas leva a parada do miocárdio provoca liberação de histamina, libera GH e prolactina e possui um alto potencial de dependência, administração EV é a mais indicada.
Loperamida – opioide antidiarreico.
Metadona – opioide sintético, bem absorvido VO, e com potência analgésica equivalente a da morfina, causa menor euforia e possui t1/2 maior; Utilizada no tratamento de dependência de opioides.
Fentanila – potente opioide, de baixa latência porém com curtíssima meia vida, utilizado em esquemas de anestesia e manutenção do como incuzido.
Sulfentanila, Alfentanila e Remifentanila – relacionados a Fentanila sendo que a Sulfenta é ainda mais potente que a Fenta.
Tramadol – causa emese quando adm EV; ação pelo receptor mü, inibe também a receptação de serotonina e norepinefrina; possui menor atividade depressora do SNC quando comparado a morfina; naloxona não o reverte completamente; não é recomendado o uso com antidepressivos que interfiram na receptação de serotonina e norepinefrina.
Antagonistas
Naloxona e naltrexona – usadas para reverter casos de depressão respiratória causadas por opioides, auxiliam também no clarear de analgesia; naloxona inibe os opioides de forma competitiva; naltrexona é hepatotóxica.
ANTICONVULSIVANTES
Utilizado no tratamento das epilepsias – nem toda convulsão é epilepsia; não são uma cura, mas diminuem os episódios de crise e até mesmo diminuem a intensidade do mesmo.
Convulsões idiopáticas – não se sabe ao certo a causa e nem se tem alterações anatômicas.
Convulsoes sintomáticas – possível identificar as causas até mesmo retira-las e por fim as crizes.
Causas prováveis: infarto cerebral, tumor, infecção, trauma, doença degenerativa, neurocisticercose...
Eventualmente a causa é desconhecida.
70 a 75% das crises são tratáveis farmacologicamente!
Classificação das crises epilépticas:
- Crises Parciais;
- Crises simples (consciência não afetada);
- Crises parciais complexas (com comprometimento da consciência);
- Crises parciais evoluindo para crises generalizadas secundariamente;
- Crises Generalizadas: (convulsivas ou não convulsivas) - Ausência (pequeno mal), Crises Mioclônicas, Crises Clônicas, Crises Tônicas, Crises Tônico-clônicas (grande mal), Crises Atônicas, Formas combinadas;
Os fármacos que atuam no tratamento das epilepsias podem agir bloqueando os canais de sódio e /ou potássio, potenciar as ações gabaérgicas ou interferir na ação do glutamato.A seleção do fármaco se dá de acordo com o tipo de epilepsia que o paciente apresenta e também as características pessoais do mesmo.
BZD usados no tratamento das epilepsias – geralmente lorazapam e diazepam, agem aumentando as ações gabaérgicas;
Carbamazepina – age bloqueado os canais de sódio, reduzindo a propagação de impulsos nervosos.Principais indicações – Todos exceto crises de ausência, tb utilizada na neuralgia do trigêmio; Principais efeitos indesejáveis – Ataxia, sedação, visão turva, retenção de água, reações de hipersensibilidade, leucopenia, insuficiência hepática (rara).
Valproato – não se sabe ao certo seus efeitos, mas acredita-se que tenha ligação com o aumento das ações gabaérgicas. Indicado para a maioria dos tipos de epilepsia, principalmente crises de ausência; Principais efeitos indesejáveis – Em geral são menores do que com outros fármacos, náusea, queda de cabelos, aumento de peso, malformações fetais.
Etossuximidina – inibição dos canais de cálcio tipo t; inibe descargas no tálamo; principais indicações – Nas crises de ausência. Pode exacerbar as convulsões tônico-clônicas. Principais efeitos indesejáveis – náusea, anorexia, alterações do humor, cefaleia.
Fenobarbital – Potencializa a ação do gaba; inibe o início das descargas; indicado para todos exceto crise de ausência; causa sedação e depressão.
Agentes anticonvulsivantes novos
Gabapentina – aumenta a liberação do gaba; usada também p enxaqueca.
Topiramato: ação não esclarecida; risco de teratogenese.
Tiagabina: Inibe a captação do gaba; efeitos: tontura, confusão mental;
Lamotrigina: Iniibe canais de sódio; efeitos: alergias.
Felbamato: mecanismo de ação não esclarecido; uso em casos restritos pois possui alto risco de causar alergia.
ENXAQUECA
Enxaqueca é uma dor de origem neuropática; podendo alterar os sinais vitais, portanto precisa ser tratada.
Sinais vitais: PA, BPM, frequência de respiração, temperatura e dor.
Cefaleias possuem várias razões que ocasionam o aumento da pressão intracraniana;
Cefaleias tensionais (comuns podem ter comportamento de enxaqueca).
Diferença geral em cefaleia tensional e enxaqueca 
	Duração de 30min a 7dias
	Duração de 4h a 72h (podendo também ter duração de dias
	Dor do tipo sensação de aperto
	Dor do tipo latejante pulsante
	Bilateral na cabeça
	Dor com um foco (unilateral)
	Leve a moderada (não é incapacitante)
	Intensa
Tratamento – caso a causa seja descoberta da p curar a enxaqueca totalmente, mas os tratamentos tem o objetivo de diminuir a frequência dos episódios ou a intensidade.
Medicamentos p uso profilático não fazem efeito em momentos de crise. Ex:gabapentina.
Tratamento p fase aguda: Possuem o objetivo de realizar uma vasoconstrição potente.
Sumatriptana: contrai ate mesmo artérias de grande calibre; pouco absorvida; meia vida de 1,5h; eficaz em 70% das crises mas possui pouca duração; 
Derivados do ergo – Ergotamina – não indicado p gravidas (induz tp) e p hipertensos; meia vida 12h a 24h; uso limitado por conta dos efeitos colaterais;
Tratamento profilático: Metisergida (agonista parcial de 5HT); Pisotifeno (ant. 5HT); Propanolol (possui mecanismo de ação antienxaqueca desconhecido); amitriptilina (possui ação sedante); Bloqueadores de canais de cálcio – Verapamil; divalproato de sódio; topiramato; gabapentina;