Aula 6 - Setting e contrato terapêutico

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Setting Terapêutico
(Enquadre)
Teorias e Técnicas de Psicoterapia I
Módulo I - Teoria e Técnica Freudiana
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Setting Terapêutico (Enquadre)
 É a soma de todos os procedimentos que organizam, normatizam e possibilitam o processo psicanalítico (terapêutico), incluindo a estrutura física
 São as regras do jogo, mas não o jogo propriamente dito
 Compreende a conjunção de regras, atitudes e combinações, tanto as contidas no “contrato” como as que vão se definindo durante a evolução 
 Dias, horários, honorários, forma de pagamento, planos de férias...
 Serve como um cenário para a reprodução de velhas e novas experiências
 Devido às múltiplas e constantes inter-relações da transferência com a contratransferência, ele está sob contínua ameaça em vir a ser desvirtuado
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 Bleger sugere uma distinção entre setting e situação analítica
 Setting  soma de todos os detalhes da técnica
 Situação analítica  soma de todos os fenômenos que se processam na relação analista-analisando
 Na técnica psicanalítica, o setting favorece o desenvolvimento de uma neurose de transferência, daí o seu papel fundamental
 trata-se de um ambiente que se estabelece a fim de propiciar as melhores condições que favoreçam um bom clima de trabalho
 o surgimento do referido clima é um fenômeno natural e espontâneo que emerge no transcurso da relação terapêutica
 a questão técnica primordial reside no fato de que o terapeuta pode identificar e acompanhar os movimentos que progressivamente se instalam neste processo 
Setting Terapêutico (Enquadre)
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 Uma vez instituído, o setting deverá ser preservado ao máximo
 mesmo com todos os sentimentos, atos, ataques e verbalizações significados pelo paciente como proibidos e perigosos, o setting deve se manter uniforme, inalterado
Funções do Setting
Criação de um novo espaço onde o analisando terá a oportunidade de reexperimentar com o seu analista a vivência de antigas e decisivamente marcantes experiências emocionais conflituosas que foram mal compreendidas, atendidas e significadas pelos pais do passado e, por conseguinte, mal solucionadas pela criança de ontem, que habita a mente do paciente de hoje (Zimerman, 1999)
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 Além desta, o setting possui funções complementares:
 Estabelecer o aporte da realidade exterior com suas inevitáveis privações e frustrações;
 Ajudar a definir a predominância do princípio de realidade sobre o princípio do prazer;
 Definir a noção dos limites e das limitações que provavelmente estão “borradas” pela influência da onipotência e onisciência
 Reconhecer que é unicamente sofrendo as inevitáveis frustrações impostas pelo setting, desde que não sejam exageradamente excessivas ou escassas, que o analisando (tal como a criança no passado), pode desenvolver a capacidade para simbolizar e pensar
Funções do Setting
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 Embora deva ser preservado ao máximo, é necessário fazer as devidas distinções entre:
Excessiva rigidez		x	Firmeza
Exagerada permissividade	 x Flexibilidade
Funções do Setting
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Alicerces que sustentam o Setting
NEUTRALIDADE
ANONIMATO
ABSTINÊNCIA
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 Nenhum indivíduo é neutro em sua essência
 A neutralidade do terapeuta, portanto, refere-se
 à sua função, sua postura na terapia
 Independente de seus valores, crenças, opiniões e 
sentimentos o terapeuta deve estar disponível para 
todos os ponto de vista dos seus analisandos
 Neutralidade não significa uma conduta de frieza, indiferença ou ausência de sentimentos
Neutralidade
Neutralidade não significa que o analista seja um pedaço de madeira sem espontaneidade. Não significa que ele não possa rir de uma piada, ou fazer uma, ou mostrar irritação, ou ter lágrimas nos olhos quando o paciente relata uma situação comovente. Essa neutralidade não está em contradição com um sentimento de benevolência amistosa do analista em relação ao seu paciente. (GIL, 1954, apud PECHANSKY, 2005 p. 237).
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 Freud compara esta regra (recomendação) com a 
 atividade do cirurgião:
A neutralidade analítica é a posição, tanto comportamental quanto emocional, a partir da qual o analista, em sua relação com o paciente, observa sem perder a necessária empatia
Simpatia		x	Empatia		x	Antipatia
os pacientes têm muito mais chance de se abrir para o terapeuta caso se sintam compreendidos em vez de julgados
Neutralidade
Põe de lado todos os sentimentos, até mesmo de solidariedade humana, e concentra suas forças mentais no objetivo único de realizar a operação tão completamente quanto possível
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 Significa abster-se de qualquer tipo de atividade que
 não seja a de interpretação e análise
 inclui a proibição de qualquer tipo de gratificação
 externa, sexual ou social
 ao invés de atender, deve-se procurar entender os
 pedidos do analisando
a melhor forma de gratificar é analisar
procurar entender	→	pensar 	 →	 lidar com a frustração
 Desta forma, deve-se haver uma abstinência por parte do paciente em procurar o menos possível satisfações substitutas para os seus sintomas (principalmente situações de risco):
 uso abusivo de drogas, comportamento sexual promíscuo, etc...
Abstinência
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 A abstinência enquanto princípio é uma advertência
 para evitar a excessiva gratificação dos desejos 
 transferências do paciente
 gratificações transferências recebidas dos analistas 
 que se comportam com uma constante calorosidade
 prolongam a dependência, levando os analisandos a 
 reprimir a transferência negativa
 por outro lado, analistas que tendem a ser distantes e ásperos levam 
 os pacientes a rapidamente criar uma transferência hostil negativa
Abstinência
A noção de abstinência está implicitamente ligada ao próprio princípio no método analítico, enquanto este faz da interpretação o seu ato fundamental, em lugar de satisfazer as exigências libidinais do paciente ... O tratamento deve ser conduzido de modo que o paciente encontre o menos possível satisfações substitutivas para os seus sintomas.
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 É natural que na relação bi pessoal o paciente 
 demonstre curiosidade, o problema é quando
 a curiosidade pretende invadir a vida íntima do terapeuta
 
 o terapeuta deve manter sua vida pessoal dentro do 
sigilo possível, pois 
 o anonimato total seria impossível, dada as informações involuntariamente dadas por terceiros
 o mais importante, acima de tudo, é a maneira como o terapeuta se comporta, sem compartilhar com o paciente seus problemas particulares
 os terapeutas não falam sobre sua vida particular, sua família, os seus problemas pessoais, a relação terapêutica envolve assimetria
 a escolha de quadros e fotografias no consultório dizem muito sobre o terapeuta, devendo-se ponderar estas questões
Anonimato
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 O anonimato pode favorecer a manifestação de algumas
 fantasias por parte do paciente
 
 estas poderão se tornar uma vantagem ao tratamento, pois
 ajudarão a compreender muito de seus conflitos
Anonimato
Quanto menos o paciente sabe realmente sobre o analista, tanto mais fácil lhe será preencher espaços vazios com suas próprias fantasias, além disso, quanto menos o paciente souber realmente sobre o analista, tanto mais fácil será para o analista convencer o paciente de que suas reações são deslocamentos e projeções suas (GREENSON, 1967 apud PECHANSKY, 2005 p. 241-242)
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O Contrato
O Guardião do Setting
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 Algumas das “regras do jogo”, assim como os principais elementos que configuram o setting terapêutico são e devem ser estabelecidos no contrato terapêutico
 o contrato irá definir os papéis do terapeuta e do paciente
 Paciente  busca alívio de seu sofrimento psíquico
 Terapeuta  utiliza todos os seus recursos teóricos, técnicos e emocionais para mitigar este sofrimento
 O contrato pode ser apresentado de forma detalhada ou simplificada, logo após ser realizada a avaliação do paciente
entre os elementos que compõem o contrato terapêutico, dois deles merecem ser analisados com atenção:
 a frequência e os honorários
O Contrato Terapêutico
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 FREQUÊNCIA
 É importante que exista a continuidade/regularidade no tratamento
 O interjogo da transferência-contratransferência está sempre presente e independe da frequência, entretanto ....
 A proximidade entre as sessões impede que o esquema defensivo se reorganize por completo
 a tendência a manter o status quo é intensa, trata-se de uma força no sentido de continuar a existir (resistência)
 inicialmente (primórdio da psicanálise) era comum a existência de 6 (seis) e depois 5 (cinco) sessões por semana
 atualmente alguns centros de formação permitem que ocorra com pelo menos, no mínimo, 3 (três) sessões semanais
 a psicoterapia de orientação psicanalítica propõe um trabalho com pelo menos 2 (duas) sessões por semana
Elementos constituintes do Contrato
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 HONORÁRIOS
 Devem refletir o nível de formação e de experiência do terapeuta
 Deve estar de acordo com os padrões da comunidade onde trabalha
honorários baixos 	x 	honorários altos
Honorário alternativo: para situações temporárias (para pessoas com menos recursos; para benefícios de aprendizagem ...)
 Reajustes  devem estar dentro da realidade compartilhada
 a redução, em alguns casos se torna necessária, porém, pode gerar sentimentos de dívida
 Data de pagamento  quando se deve cobrar? por mês? por sessão?
 a quebra de contrato pode servir como sinalizador do que está ocorrendo na psicoterapia.
Elementos constituintes do Contrato
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 Antes de se propor o contrato, é importante verificar a demanda do paciente, apurando se o modelo de psicoterapia atende às necessidades do paciente
 a elegibilidade deve ser em função do paciente e não da psicoterapia
 A entrevista inicial, pode ser mais de uma: entrevistas iniciais
 não se trata ainda de sessão de psicoterapia, pois o contrato ainda não foi estabelecido
 Objetivo / finalidade:
 avaliar as condições mentais, emocionais, materiais e circunstâncias da vida do paciente
 verificar a qualidade da motivação
Avaliação – Entrevista Inicial
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 Objetivo / finalidade:
 se a teoria de tratamento e de “cura” do terapeuta (abordagem) coincide com a do paciente
 acessibilidade: disponibilidade e a capacidade do paciente permitir um acesso ao seu inconsciente
 observar como o paciente reage aos assinalamentos (Pode-se interpretar durante a avaliação ?)
 O que se deve avaliar?
 tipo de encaminhamento e grau de motivação
 aparência exterior (forma de falar, vestimentas, como saúda)
 realidade exterior (condições socioeconômicas, suporte e histórico familiar, posição profissional)
Avaliação – Entrevista Inicial
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 Contraindicações (Terapia psicanalítica)
 quadros psicóticos agudos
 quadros depressivos graves com sérias tentativas de suicídio
 dependência álcool e drogas crônica
 quadros fóbicos causadores de incapacitação crônica
 quadros obsessivos-compulsivos causadores de incapacitação crônica
 transtornos de personalidade (caracteriológicos) graves
 transtornos alimentares graves
 síndrome cerebral orgânica e
 deficiência mental
Avaliação – Entrevista Inicial
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