01 DOENÇAS GLOMERULARES

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SISTEMA URINÁRIO – DOENÇAS GLOMERULARES 
07/08
Fazer microscopia ótica, eletrônica e imunofluorescência (IMF) em suspeita de doença glomerular.
Biópsia NÃO é colocada no formol, pois impede a imunofluorescência.
Biopsia renal é padrão-ouro no diagnóstico das nefropatias.
Utilização de colorações específicas (PAS, Prata, Masson)
Fixadores adequados: Meio de Michel (IMF)
CLINICA
Síndrome nefrítica, síndrome nefrótica e Insuficiência Renal Aguda e Insuficiência Renal Crônica.
SÍNDROME NEFRÍTICA
Conjunto de sinais e sintomas associados a processo inflamatório glomerular.
Surgimento agudo de hematúria, proteinúria (discreta ou moderada), hipertensão, edema acompanhados de oligúria.
Glomerulonefrite: principal causa (glomerulonefrite pós estreptocócica e glomerulonefrite rapidamente progressiva).
SÍNDROME NEFRÓTICA
Conjunto de sinais e sintomas associados a alterações da permeabilidade glomerular.
Proteinúria maciça (maior que 3,5g/24h), hipoalbuminemia, edema, hiperlipidemia e lipidúria.
Causadas por glomerulopatias primárias e doenças sistêmicas.
Cilíndro hemácico = hemácias dismórficas que saem na urina, característico de doença glomerular.
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA
Declínico súbito e grave de função renal, podendo ser reversível.
Oligúria (menos de 400 mL/24h ou 30 mL/h) ou anúria.
Pré-renal (distúrbios hemodinâmicos, por exemplo, sepse), renal (parenquimatosa), pós renal (alteração obstrutiva, por cálculos, tumores).
INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA
Declínio da função renal de maneira lenta e progressiva.
Redução do número de néfrons funcionantes: perda irreversível.
Evolução para doença renal em fase terminal (DRFT).
Causas: glomerulopatias crônicas, alterações tubulares, vasculares, intersticiais, obstrutivas.
DOENÇAS GLOMERULARES
Glomerulonefrites (com infecção) ou glomerulopatias (sem infecção).
A mesma apresentação clinica pode corresponder a lesões morfológicas diferentes.
São frequentemente diagnosticadas por meio de biópsia renal.
A glomerulonefrite crônica é uma das causas mais comuns de doença renal crônica.
Primária (alteração glomerular é o sítio principal ou único) ou secundária (associada à doença sistêmica).
Difusa (mais da metade dos glomérulos) x focal (menos da metade dos glomérulos)
 Segmentar x global
ETIOPATOGENIA
Mecanismos diversos, entretanto, fatores imunitários têm participação na maioria das glomerulonefrites primárias.
Deposição de imunocomplexos circulantes ou formados in situ.
Inflamação: mediadores celulares (células inflamatórias como linfócitos, neutrófilos, macrófagos) e mediadores/moléculas solúveis = lesão tecidual.
GLOMERULOPATIAS PRIMÁRIAS
GLOMERULONEFRITE DIFUSA AGUDA (GNDA) OU PROLIFERATIVA AGUDA
Inflamação de origem imunológica com comprometimento glomerular global e difuso.
Mais comumente associada a infecção por estreptococus B-hemolítico do grupo A (após infecções de vias aéreas superiores ou pele).
1 a 2 semanas entre a instalação da infecção e a GNDA.
Crianças e adultos jovens são os mais afetados.
Patogenia: complexos imunes contendo antígenos de estreptococos e anticorpos desencadeando resposta inflamatória.
Glomérulos aumentados de volume.
Proliferação de células endoteliais e mesangiais, infiltrado inflamatório (neutrófilos e monócitos). Ocorre preenchimento do espaço urinário.
IMF: Depósitos de C3, IgM e IgG de forma difusa granular “céu estrelado”.
Apresentação clínica mais comum é SÍNDROME NEFRÍTICA.
Prognóstico bom, raramente evoluindo para insuficiência renal grave.
GLOMERULONEFRITE RAPIDAMENTE PROGRESSIVA (CRESCENTE)
Síndrome de etiologia variada (GNDA, GNMP, nefropatia lipídica, nefropatia por IgA) que se manifesta clinicamente por SÍNDROME NEFRÍTICA de instalação rápida, com perda rápida e progressiva da função renal.
É uma forma grave de glomerulonefrite, não é uma entidade específica (evolução de glomerulonefrites).
A biópsia é fundamental para estabelecer o mecanismo patogênico envolvido ou mesmo a etiologia.
TIPO 1: mediada por anticorpos anti-MBG. Padrão linear de IgG ou de C3.
TIPO 2: mediada por imunocomplexos – padrão granular difuso e generalizado de imunoglobulinas e complemento.
TIPO 3: Pauci-imune (pobre em depósitos). Imunofluorescência negativa. A maioria dos pacientes têm anticorpo anti-citoplasma neutrofílico (ANCA) circulante associado.
Morfologia
Rins aumentados, pálidos com petéquias.
Alterações características são as crescentes (proliferação de células do folheto parietal da cápsula de Bowman) além de infiltração por monócitos e macrófagos.
As crescentes podem obliterar o espaço de Bowman e serem substituídas por colágeno.
Manifestações clínicas
Prognóstico reservado.
Apresentação clínica nefrítica podendo evoluir para diálise ou transplante renal.
NEFROPATIA MEMBRANOSA
Causa comum de SÍNDROME NEFRÓTICA em adultos.
Espessamento difuso da parede capilar glomerular (visível em coloração PAS) por acúmulo de depósitos contendo imunoglobulinas, sem aumento da celularidade do glomérulo.
Idiopática (maioria) ou associada a doenças sistêmicas (drogas, tumores malignos, hepatites).
Importante quando causada por AINEs
Curso variável, mas geralmente é indolente.
IMF com padrão granular global e difuso.
DOENÇA DE LESÃO MÍNIMA
Causa mais freqüente de SÍNDROME NEFRÓTICA em crianças (2-6 anos).
Destruição difusa de pedicelos dos podócitos. Glomérulos são normais na microscopia ótica.
Acúmulo de gorduras nas células tubulares (síndrome nefrótica que causa hiperlipidemia e lipidúria).
Patogenia desconhecida – não há depósitos de imunocomplexos. Entretanto, teria base imunológica: associação clínica a infecções respiratórias ou pós imunização, responde a corticóides, associada com distíurbios atópicos (rinite, eczema). 
IMF negativa.
Diagnóstico por microscopia eletrônica (a nível de podócitos).
Alterações são reversíveis após corticoterapia (remissão clínica e morfológica).
Prognóstico é bom.
GLOMERULOESCLEROSE SEGMENTAR FOCAL
Esclerose glomerular focal (não atinge todos os glomérulos) com envolvimento apenas de segmento deste.
O caráter focal da lesão pode dificultar o diagnóstico.
Manifesta-se como SÍNDROME NEFRÓTICA em adultos e crianças.
Causas: idiopática, secundária (drogas, tumores, infecção por HIV).
Pode evoluir para alterações globais e difusas. A progressão para falência renal é variável.
IMF possui apenas o depósito segmentar de anticorpo.
O glomérulo afetado exibe aumento da matriz mesangial, obliteração do lúmem capilar e deposição de massas hialinas e gotículas lipídicas.
GLOMERULONEFRITE MEMBRANOPROLIFERATIVA
Responsável por 10 a 20% da SÍNDROME NEFRÓTICA em crianças e adultos.
Histologicamente caracterizada por alterações na membrana basal glomerular (espessamento), na proliferação de células glomerulares e infiltração leucocitária.
Etiologia desconhecida ou secundária (neoplasia, genética, doenças infecciosas e reumatológicas).
Aspecto em “folhas de trevo” que parecem lóbulos.
Coloração PRATA com proliferação de membrana.
NEFROPATIA POR IgA
Manifestação de SÍNDROME NEFRÍTICA.
Depósitos mesangiais difusos de IgA (única) no mesangio (entre o tufo de células).
Tipo mais comum de glomerulonefrite.
Produção exacerbada de IgA nas mucosas devido a estímulos antigênicos (IgA anormal).
Comum em crianças.
Morfologia variável: proliferação de matriz mesangial.
Diagnóstico definitivo é feito por IMF.
Curso clínico variável.
GLOMERULONEFRITE CRÔNICA (DOENÇA RENAL CRÔNICA TERMINAL)
Fase final de todas as formas de glomerulopatias, com perda progressiva da função renal (doença renal crônica terminal).
Raramente ocorre na glomerulonefrite pós-estreptocócica.
Frequentemente vista em pacientes com glomerulonefrite crescente, caso estes sobrevivam à fase aguda.
Pacientes com GNSF, NA, GNMP e GNM evoluem de forma mais lenta e progressiva.
MORFOLOGIA
Redução do tamanho, granulações na superfície renal, perda do limite corticomedular, aumento da gordura no seio renal.
MICROSCOPIA
Esclerose de glomérulos,glomérulos hialinizados, túbulos atróficos, fibrose do interstício (cicatriz colagenosa), infiltrado inflamatório.
DOENÇA TUBULOINTERSTICIAL
Lesões isquêmicas ou tóxicas (injúria tubular aguda/necrose tubular aguda).
Lesões inflamatórias (nefrites tubulointersticiais).
INJÚRIA TUBULAR AGUDA
Causa mais comum de insuficiência renal aguda.
Causas: isquêmicas e toxina (endógenos e exógenos) como o veneno ofídico.
Patogenia: lesão tubular e distúrbios no fluxo sanguíneo (vasoconstrição acarreta em diminuição da FG e, consequentemente, diminuição da oferta de O2 e nutrientes para as células tubulares).
Células epiteliais tubulares são sensíveis à isquemia (são células metabolicamente ativas, demandando muito O2).
Superfície de reabsorção tubular é extensa
Palidez extrema na camada cortical do rim, com discreta hiperemia na junção córtex-medula.
Pode haver degeneração no citoplasma das células, atividade mitótica, cilindro pigmentado (proteína associada a resto de hemoglobina ou mioglobina). Células tubulares anucleadas e soltas (necrose).
Túbulos proximais geralmente mais acometidos.
CASO 1 
Criança de 7 anos é trazida ao serviço pediátrico de uma emergência devido ao surgimento de edema palpebral há 2 dias. A mãe relata que a urina do paciente está escura. História prévia de lesões impetignadas nas pernas da criança há 2 semanas. Ao exame o paciente se encontra em BEG, hipertenso, com edema palpebral.
a) Hipótese diagnóstica: glomerulonefrite difusa aguda (GNDA)/Proliferativa aguda/ Pós-estreptocócica.
b) Etiopatogenia: mais comumente associada a infecção por estreptococus B-hemolítico do grupo A (após infecções de vias aéreas superiores ou pele, no caso do paciente). Apresenta complexos imunes contendo antígenos de estreptococos e anticorpos desencadeando resposta inflamatória.
c) Microscopia: depósitos de C3, IgM e IgG de forma difusa granular “céu estrelado” em análise de IMF.
CASO 2
Paciente do sexo masculino, 32 anos, agricultor, residente na zona rural próxima a SJDR. Admitido em um serviço de emergência 2h após ser picado por uma cobra, segundo ele, uma jararaca. O local da picada (tornozelo direito) apresentava discreto edema e eritema e o paciente queixava-se de dor. Foi hospitalizado para tratamento e exibiu parâmetros progressivos de piora da função renal. No 10º dia de internação necessitou realizar hemodiálise, mantida até o 18º dia. Recebeu alta no 25º dia, sendo encaminhado para acompanhamento ambulatorial.
a) Por que o paciente apresentou piora da função renal? O veneno leva a uma intoxicação sistêmica, evoluindo com necrose tubular, deposição de fibrina (alteração de coagulação) no glomérulo, liberação de mioglobina da rabdomiólise, prejudicando a função renal.
b) Que tipo de lesão renal este paciente pode apresentar e o que seria esperado na microscopia? Injúria tubular aguda, com caráter intersticial e evolução para IRA. Pode haver degeneração no citoplasma das células, atividade mitótica, cilindro pigmentado (proteína associada a resto de hemoglobina ou mioglobina). Células tubulares anucleadas e soltas (necrose).