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PROF. DR. AMAURI ANTIQUERA LEITE Faculdade de Ciências Farmacêuticas – UNESP Departamento de Análises Clínicas Disciplina de Hematologia Clínica leiteaa@fcfar.unesp.br 16 3301-6100 CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DAS ANEMIAS PARTE 1 CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DAS ANEMIAS 1. Por perda sanguínea 1.1. Aguda 1.2. Crônica 2. Por perturbação na produção de eritrócitos 2.1. Insuficiência da medula óssea 2.2. Anemias carenciais 2.2.1. Deficiência de Ferro 2.2.2. Deficiência de Folato e/ou vitamina B12 3. Por velocidade de destruição aumentada (hemolíticas) 3.1. Mecanismos extracorpusculares 3.1.1. Mediadas por anticorpos 3.1.2. Não imunológicas 3.2. Mecanismos intracorpusculares 3.2.1. Alterações na membrana 3.2.2. Enzimopatias 3.2.3. Hemoglobinopatias 3.2.4. Diminuição da síntese de cadeias de globina 1. POR PERDA SANGUÍNEA 1.1. AGUDA . grande perda sanguínea e queda da volemia → Sem Alterações morfotintoriais . reequilíbrio hídrico – reconstituição da volemia → Anemia Normocítica e Normocrômica . após 24 – 48 horas – acelerada eritropoiese, reticulocitose e eritroblastos circulantes . após 7 dias → Anemia Microcítica e Hipocrômica CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DAS ANEMIAS 1. POR PERDA SANGUÍNEA 1.1. AGUDA MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Volume de Sangue Perdido Manifestações Clínicas % em mL 10 500 Geralmente nenhuma 20 1000 Taquicardia e leve hipotensão de pé ou em exercício 30 – 40 1500 – 2000 Hipotensão e taquicardia acentuada, redução da pressão venosa central, débito cardíaco, pele fria e úmida, sede, falta de ar, cefaléia e síncope 50 2500 Choque grave, frequentemente levando à morte. CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DAS ANEMIAS 1. POR PERDA SANGUÍNEA 1.2. CRÔNICA - Perda de pequenas quantidades de sangue, mas constante, por longos períodos. - Levará a anemia ferropriva (microcítica e hipocrômica) - Causas mais frequentes: . lesões gastrointestinais – úlceras e tumores com sangramento . distúrbios ginecológicos – menstruações abundantes . parasitose intestinal espoliativa – Ancilostomídeo e Strongyloides stercoralis CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DAS ANEMIAS 2. POR PERTURBAÇÃO NA PRODUÇÃO DE ERITRÓCITOS 2.1. INSUFICIÊNCIA DA MEDULA ÓSSEA APLASIAS E HIPOPLASIAS DIMINUIÇÃO DE ERITROPOIETINA ASSOCIADAS A INFECÇÃO E DOENÇAS CRÔNICAS CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DAS ANEMIAS 2. POR PERTURBAÇÃO NA PRODUÇÃO DE ERITRÓCITOS 2.1. INSUFICIÊNCIA DA MEDULA ÓSSEA CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DAS ANEMIAS Anemia aplástica e hipoplasia ü Provocada por mecanismos que levam a diminuição substancial das células-tronco hematopoiéticas ou a reação imunológicas contra elas 2. POR PERTURBAÇÃO NA PRODUÇÃO DE ERITRÓCITOS 2.1. INSUFICIÊNCIA DA MEDULA ÓSSEA CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DAS ANEMIAS Anemia aplástica e hipoplasia - Causas . radiação ionizante – radioterapia, isótopos radioativos, usinas e acidentes nucleares . produtos químicos – benzeno, solventes orgânicos, inseticidas, TNT, tinturas de cabelo, clordane, ..... . produtos farmacológicos (drogas) - citostáticos (bussulfan, ciclofosfamida, methotrexate, vincristina e vimblastina), antraciclinas, outros ......(mais frequentemente) - cloranfenicol, sulfonamidas, fenilbutazona, ouro, outras.....(mais raramente) . agentes virais – hepatites, HIV, Epstein-Barr (mononucleose infecciosa) SÉRIE VERMELHA – Anemia Aplástica PLAQUETAS: 2.000/mm3 (V. Ref.: 150.000 - 400.000 /mm3) SÉRIE VERMELHA: Discreta anisocitose. Pancitopenia LEUCÓCITOS: 1.600/mm3 (V. Ref.: 4.500 – 11.000/mm3) RETICULÓCITOS: 0,2% (V. Ref.: 0,5 – 1,5%) DETERMINAÇÃO ELETRÔNICA VALORES DE REFERÊNCIA HOMEM MULHER ERITRÓCITOS (/mm3) 1.550.000 4,5 a 6,0 4,0 a 5,5 HEMOGLOBINA (g/dL) 4,3 13,0 a 17,0 11,5 a 16,0 HEMATÓCRITO(%) 13 38,0 a 52,0 36,0 a 47,0 V.C.M. (f L) 83,9 82,0 a 98,0 H.C.M. (pg) 27,7 27,0 a 32,0 C.H.C.M. (%) 33,1 32,0 a 36,0 R.D.W. (%) 15,0 11,5 a 14,5 CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DAS ANEMIAS Diminuição de eritropoetina - por insuficiência renal crônica (uso de rHuEpo – eritropoetina recombinante) Associadas a infecção e doenças crônicas - anemia discreta e de evolução lenta (gravidade relacionada com a doença) . doenças inflamatórias crônicas . infecções (abscesso pulmonar, tuberculose, osteomielite, pneumonia, ... . doenças crônica – artrite reumatóide, lúpus eritematoso sistêmico, hepatopatias crônicas, .... . doenças malígnas – carcinoma, linfoma, sarcoma ....... 2. POR PERTURBAÇÃO NA PRODUÇÃO DE ERITRÓCITOS 2.1. INSUFICIÊNCIA DA MEDULA ÓSSEA 2. POR PERTURBAÇÃO NA PRODUÇÃO DE ERITRÓCITOS 2.2. ANEMIAS CARENCIAIS DEFICIÊNCIA DE FERRO DEFICIÊNCIA DE FOLATO e/ou VITAMINA B12 CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DAS ANEMIAS 2. POR PERTURBAÇÃO NA PRODUÇÃO DE ERITRÓCITOS 2.2. ANEMIAS CARENCIAIS CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DAS ANEMIAS • Leva a Anemia Ferropriva • Causa mais comum de anemia no mundo – 500 milhões de pessoas • Caracterizada pela: capacidade limitada de absorção do ferro pelo organismo frequência de perda sanguínea aguda e crônica • Anemia do tipo Microcítica e hipocrômica • Diminuição da síntese do HEME com diminuição da síntese de hemoglobina • Diminuição de transporte de oxigênio aos tecidos DEFICIÊNCIA DE FERRO CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DAS ANEMIAS Deficiência de Ferro – Anemia Ferropriva Absorção e Metabolismo do Ferro • 1 a 2 mg de ferro são absorvidos e perdidos pelo organismo por dia • Absorvido pelos enterócitos nas vilosidades do duodeno e jejuno proximal • Circula no plasma ligado a transferrina • 80% do ferro está incorporado à hemoglobina • 300 mg está incorporado a mioglobina nos músculos e outros tecidos na forma de enzimas e citocromos • Está estocado na forma de ferritina e hemossiderina no sistema monocítico fagocitário e hepatócitos Zago, et al. Hematologia – Fundamentos e Prática, 2004 Usuario Realce Usuario Nota CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DAS ANEMIAS Deficiência de Ferro – Anemia Ferropriva Metabolismo do Ferro no Eritroblasto Transferrina (Tf) + Fe+3 se liga ao receptor de transferrina (sTfR) → Hb Zago, et al. Hematologia – Fundamentos e Prática, 2004 Transporte, distribuição e armazenamento Mediado por 3 proteínas: - transferrina (Tf) - receptor de transferrina (sTfR) - ferritina CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DAS ANEMIAS Deficiência de Ferro – Anemia Ferropriva Absorção do Ferro no enterócito Meio ácido estômago → Fe+2 a Fe+3 circulante Transferrina + Fe+3 → sTfR No enterócito Fe+3 ação redutase férrica → Fe+2 + DMT-1 (proteína transportadora de metal divalente) Fe+2 + DMT-1 + Apo-ferritina – Ferritina Ferritina 80% Fe → Medula Óssea 20% Fe → Fígado Transporte, distribuição e armazenamento Mediado por 3 proteínas: - transferrina (Tf) - receptor de transferrina (sTfR) - ferritina Zago, et al. Hematologia – Fundamentos e Prática, 2004 CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DAS ANEMIAS Deficiência de Ferro – Anemia Ferropriva CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DAS ANEMIAS Deficiência de Ferro – Anemia Ferropriva Causas de Deficiência de Ferro Má-absorção gastrectomia trânsito intestinal rápido Ingestão insuficiente para o aumento das necessidades gravidez crescimento da criança Aumento das perdas uterina – perdas menstruais abundantes – mioma ou fibroma uterino trato gastro intestinal – úlceras, câncer gastrointestinal, varises esofágicas, parasitas (ancilostomíase), hemorróidas, divertículos, ... Dieta carente em ferro pouca ingestão de carne ou feijão vegetarianismo estrito CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DAS ANEMIAS Deficiência de Ferro– Anemia Ferropriva Quadro Clínico Fadiga (cansaço) e sonolência Palidez cutâneo-mucosa Dispnéia de esforço Palpitações (batedeiras) Cefaléia Tonturas Compulsão para ingerir gelo, terra, argila. Quando severa coiloníquia – unhas em forma de colher e quebradiças queilose angular – rachadura na pele e canto de boca glossite atrófica – inflamação da língua (língua careca) CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DAS ANEMIAS Deficiência de Ferro – Anemia Ferropriva Quadro Laboratorial A) Inicial queda do nível de hemoglobina anemia normocítica e normocrômica leve microcitose e HCM decrescendo B) Avançada Hb abaixo de 10 g/dL microcitose e hipocromia (VCM e HCM ↓) anisocitose (RDW > 14,5% Fe sérico, ferritina e saturação de transferrina ↓ TIBC (capacidade de ligação do ferro) ↑ sTfR (receptor de transferrina sérica) e Transferrina ↑ Microcitose Intensa interferindo na Plaqueta Sistemas Automatizados para o Estudo Hematológico Dupla População Eritocitária CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DAS ANEMIAS ESFREGAÇO DE SANGUE PERIFÉRICO COM ANEMIA FERROPRIVA INTENSA CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DAS ANEMIAS Deficiência de Ferro – Anemia Ferropriva Tratamento - Eliminar as causas - Uso de sais de ferro – preferencialmente oral sulfato ferroso -150 a 200 mg/dia em mais de uma tomada gluconato, succinato ou fumarato - Uso de sais de ferro Injetável ferro dextran sorbitol – citrato – ferro Obs: o uso de ferro injetável pode causar hipersensibilidade aguda com anafilaxia (1% dos pacientes) ou crônica (tipo doença do soro) ↑ reticulócitos 3 a 4 dias após o início do tratamento Prolongar o tratamento por 4 a 6 meses após a correção da anemia ou ferritina acima de 50 ng/mL CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DAS ANEMIAS Deficiência de Ferro – Anemia Ferropriva 2. POR PERTURBAÇÃO NA PRODUÇÃO DE ERITRÓCITOS 2.2. ANEMIAS CARENCIAIS CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DAS ANEMIAS • Leva a Anemia megaloblástica • Causada por um descompasso na síntese de DNA por retardo na divisão celular • Caracterizada pela: diminuição da absorção de folato ou vitamina B12 pelo organismo • Anemia do tipo Macrocítica (VCM > 98 fL) • Retardamento na divisão celular pela demora na síntese de DNA DEFICIÊNCIA DE FOLATO e/ou VITAMINA B12 (RNA) (DNA) URIDINA TIMIDINA Folato e Vit. B12 Usuario Realce 2.2. ANEMIAS CARENCIAIS DEFICIÊNCIA DE FOLATO E/OU VITAMINA B12 CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DAS ANEMIAS (uridina) Zago, et al. Hematologia – Fundamentos e Prática, 2004 CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DAS ANEMIAS 2. POR PERTURBAÇÃO NA PRODUÇÃO DE ERITRÓCITOS 2.2. ANEMIAS CARENCIAIS DEFICIÊNCIA DE FOLATO e/ou VITAMINA B12 Mecanismo de Absorção da vitamina B12 Vit B12 + FI (Fator intrínsico – células parietais do estômago) + Íons Ca+2 ↓ Passagem através da mucosa do Íleo ↓ Transporte pela transcobalamina II ↓ Armazenamento da Vit B12 no fígado CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DAS ANEMIAS 2. POR PERTURBAÇÃO NA PRODUÇÃO DE ERITRÓCITOS 2.2. ANEMIAS CARENCIAIS DEFICIÊNCIA DE FOLATO e/ou VITAMINA B12 Causa da Deficiência Vitamina B12 Ácido fólico ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Diminuição da absorção Def. Fator Intrínseco Síndrome de má-absorção induzida por medicação Síndrome de alça cega induzida por droga Diminuição da Ingestão Dieta deficiente Dieta deficiente em vegetais Vegetarianismo estrito Alcoolismo Gastrectomia total Aumento das necessidades Gestação Gestação e amamentação Doença neoplásica Doença neoplásica Hipertireoidismo Hipertireoidismo Hematopoiese hiperativa CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DAS ANEMIAS 2. POR PERTURBAÇÃO NA PRODUÇÃO DE ERITRÓCITOS 2.2. ANEMIAS CARENCIAIS DEFICIÊNCIA DE FOLATO e/ou VITAMINA B12 Quadro Laboratorial • Anemia Macrocítica • Oligocitemia • Leucopenia com desvio à direita (pleocariócitos) • Plaquetopenia – podendo aparecer plaquetas gigantes • Medula hipoplásica relativa com predominância de Série Vermelha megaloblástica • Contagem de reticulócitos – normal ou diminuído Hb = 7,0 g/dL ; VCM = 132 fL Palidez intensa 2. POR PERTURBAÇÃO NA PRODUÇÃO DE ERITRÓCITOS 2.2. ANEMIAS CARENCIAIS DEFICIÊNCIA DE FOLATO e/ou VITAMINA B12 hematomas Glossite Queilose angular Deficiência de Folato e/ou Vitamina B12 CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DAS ANEMIAS Correção de Macrocitose CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA DAS ANEMIAS 2. POR PERTURBAÇÃO NA PRODUÇÃO DE ERITRÓCITOS 2.2. ANEMIAS CARENCIAIS DEFICIÊNCIA DE FOLATO e/ou VITAMINA B12 Esfregaço com Macrocitose – VCM > 130 fL
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