Analise Do Comportamento e Os Transtornos de Personalidade

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 Análise do Comportamento e os 
Transtornos de Ansiedade e 
Personalidade 
 Maria Zilah Brandão 
 Instituto de Psicoterapia e 
 Análise do Comportamento – PsicC 
 e-mail: psicc@sercomtel.com.br 
2 
 
 
 
 
PROPOSTAS DO BEHAVIORISMO 
RADICAL PARA O TRATAMENTO 
CLÍNICO DOS TRANSTORNOS DE 
PERSONALIDADE E ANSIEDADE 
 
3 
 
 
 Terapia analítico-comportamental: 
 
 
O trabalho clínico de base analítico-
comportamental tem como principal foco a 
identificação e alteração de fatores 
ambientais responsáveis pela instalação e 
manutenção dos problemas apresentados 
pelo cliente como queixa 
(Zamignani, 2002). 
 
 
 
4 
 
Características: 
a) identificação da função do 
comportamento é pré-requisito para a 
intervenção; 
b) as (respostas) queixas foram 
selecionadas ao longo de uma história 
de interação com o ambiente; 
c) queixas podem ter funções diversas de 
acordo com o contexto; 
 
5 
 
 deve-se investigar todas as possíveis 
conseqüências ambientais que mantém uma 
classe de respostas; 
 modelo de seleção pelas conseqüências dá 
ênfase à ação do controle operante sobre as 
respostas; 
 as técnicas devem considerar a função do 
comportamento no ambiente que pode ser 
diferente em cada caso. 
 
 
6 
Psicoterapia Funcional-Analítica (FAP): 
 A FAP é uma forma de tratamento que enfatiza a 
análise da relação terapeuta-cliente, no contexto 
clínico – ou seja, na sessão, no momento em que 
ela ocorre. 
 A ênfase dada por Kohlenberg (1987) está 
exatamente na análise desta relação e dos 
aspectos nela envolvidos. Esta análise passa a ser 
a própria intervenção, que conseqüentemente, 
produzirá mudanças de comportamento nas 
relações diárias dos clientes. Na relação 
terapêutica, é possível evocar e mudar padrões de 
comportamento (os chamados comportamentos-
problema), identificados, também, como 
comportamentos clinicamente relevantes (CRBs). 
7 
Terapia de Aceitação e Compromisso (ACT) 
 A ACT é uma proposta de terapia 
fundamentada no behaviorismo radical e nas 
pesquisas recentes na área de 
comportamento verbal. 
 Acredita que não são os comportamentos 
problemáticos que devem ser mudados, mas 
sim o contexto socio-verbal onde 
ocorrem(Hayes,1993) 
8 
Análise Clínica do Comportamento (ACC): 
 
 A ACC é o nome dado à prática de psicoterapia 
ambulatorial fundamentada na filosofia 
behaviorista radical. Enfoca no processo verbal 
entre o terapeuta e cliente dentro do consultório, 
como instrumento privilegiado de mudança 
terapêutico, e é indicada especificadamente para 
condições clínicas onde o terapeuta não tem 
acesso às contingências do cotidiano do cliente. 
Acredita-se que a FAP e a Terapia construcional, 
fariam parte da A.C.C. (Vandenberghe, 2003). 
 
 
9 
 
PERSONALIDADE 
 
 Popularmente acredita-se que a pessoa 
possui uma personalidade a qual são 
atribuídas as causas do seu 
comportamento. Nessa concepção, por 
exemplo, o comportamento delinqüente, 
apresentado por um indivíduo, teria como 
causa a personalidade anti-social do 
mesmo. 
 
 
10 
 
 
 Para os behavioristas radicais a 
personalidade é resultado da experiência de 
vida e história de reforçamento de cada 
pessoa. É o repertório comportamental do 
indivíduo - o conjunto de comportamentos 
que ocorre de forma consistente em muitas 
situações, resultado de contingências 
também consistentes ao longo do tempo. 
 
11 
Transtorno de Personalidade 
 
 É um padrão persistente de vivência íntima 
ou comportamento que se desvia 
acentuadamente das expectativas da cultura 
do indivíduo, é generalizado e inflexível, tem 
início na adolescência ou no começo da idade 
adulta, é estável ao longo do tempo e provoca 
sofrimento e prejuízo. 
12 
Critérios Diagnósticos para um 
Transtorno da Personalidade (DSM- IV) 
 
 Um padrão persistente de vivência íntima ou 
comportamento que se desvia 
acentuadamente das expectativas da cultura 
do indivíduo. Este padrão manifesta-se em 
duas (ou mais) das seguintes áreas: 
 
(1) Cognição 
(2) Afetividade 
(3) Funcionamento interpessoal 
(4) Controle dos impulsos 
 
 
13 
Critérios Diagnósticos para um 
Transtorno da Personalidade 
 
 O padrão persistente é inflexível e abrange 
uma ampla faixa de situações pessoais e 
sociais. 
 
 O padrão persistente provoca sofrimento 
clinicamente significativo ou prejuízo no 
funcionamento social, ocupacional ou em 
outras áreas importantes da vida do indivíduo. 
 
 O padrão é estável e de longa duração, 
podendo seu início remontar à adolescência 
ou começo da idade adulta. 
 
14 
Critérios Diagnósticos para um 
Transtorno da Personalidade 
 
 
 O padrão persistente não é mais bem 
explicado como uma manifestação ou 
conseqüência de outro transtorno mental. 
 
 
 O padrão persistente não é decorrente dos 
efeitos fisiológicos diretos de uma substância 
ou de uma condição médica geral. 
15 
Transtorno de Personalidade na Análise 
do Comportamento 
 
 A análise do comportamento não se prende 
somente a características descritivas e 
topográficas para fazer o diagnóstico de um 
transtorno de personalidade. O processo de 
categorizar os clientes de acordo com o DSM-
IV é útil se ajudar os clínicos a observarem os 
Comportamentos Clinicamente Relevantes. 
16 
 
 
A análise do comportamento propõe identificar 
as variáveis de controle (as condições que dão 
origem e mantêm os comportamentos). 
Características descritivas, não contam sobre 
controlar variáveis, dificultando a análise 
funcional. 
17 
 
 Com base na análise funcional, Kohlenberg e 
Tsai (1991), reconheceram as reações 
internas do terapeuta e seus sentimentos 
como centrais para o diagnóstico, e 
focalizaram o tratamento dos comportamentos 
problemáticos do cliente ocorrendo dentro da 
sessão. Em um sistema ideal, as reações do 
terapeuta para o comportamento problemático 
do cliente, seriam incluídas como ferramentas 
e critérios de diagnóstico. 
18 
 
 
 O enfoque analítico funcional enfatiza o 
papel das contingências interpessoais na 
causa, tratamento e construção do sistema 
de classificação para os fenômenos 
comportamentais conhecidos como TP 
(transtornos de personalidade). 
19 
 NOÇÃO DO SELF E BEHAVIORISMO 
RADICAL: 
 
 O self é considerado como a construção da 
subjetividade via cultura, sendo produto de 
contingências filogenéticas, ontogenéticas e 
culturais (Rubio, 2004). 
20 
 O behaviorismo radical vê o self como 
decorrente de uma aprendizagem que se 
tornou possível a partir do desenvolvimento 
da linguagem e dos treinos verbais na 
presença de uma pessoa que estimula essa 
noção por meio de repetições da palavra 
“eu” associada a diferentes verbos que 
indicam ações ou comportamentos. 
 Assim, o conceito de self é entendido como 
produto da aprendizagem possibilitada pela 
comunidade verbal que utiliza a palavra “eu” 
diante de comportamentos de um indivíduo 
(Sousa, 2003). 
21 
 
 
 O self, então, é resultado de estímulos 
externos em que a comunidade modela o 
comportamento de indivíduos. 
 
 O eu depende de experiências públicas, 
mas à medida que ocorrem 
concomitantemente com evento privados, 
estes passam a controlar o uso da palavra 
“eu”, quando uma pessoa fala de si mesma. 
 
22 
 
 Para um desenvolvimento normal, as 
afirmaçõesdo eu são, inicialmente, 
controladas por eventos públicos e, 
posteriormente, ficam sob controle de 
eventos privados. No entanto, pelo seu 
caráter complexo e impreciso, a 
aprendizagem do eu pode possuir falhas, e 
os indivíduos podem ser colocados sob 
controle apenas de eventos públicos o que 
leva a instabilidade do comportamento e 
dependência do ambiente. 
23 
TRANSTORNO DE 
PERSONALIDADE BORDERLINE 
 Maria Zilah Brandão 
 Instituto de Psicoterapia e Análise do 
 Comportamento – PsicC 
 e-mail: psicc@sercomtel.com.br 
24 
 
 Os borderlines são vistos como clientes que 
não aproveitam bem a psicoterapia, 
desistem cedo do tratamento e facilmente 
recaem. 
 São também conhecidos por sua 
ambivalência, isto é, por apresentarem 
sentimentos e ações contraditórias entre si, 
ou que se modificam muito rapidamente. 
Apresentam dificuldade para escolher e 
tomar uma decisão, podem tentar suicídio 
em função de um sofrimento inexplicável 
ou indefinível e, freqüentemente relatam 
crises de identidade 
25 
DSM – IV e Análise do Comportamento 
 
 Behavioristas Radicais geralmente não fazem 
diagnóstico, nem usam o termo Transtorno de 
Personalidade, por acreditarem que descrições 
(topografias) pouco ajudam e que o “rótulo” 
(diagnóstico) atrapalha. 
 Para a Análise do Comportamento na Clínica, não há 
uma desordem comum que explique uma série vasta de 
comportamentos: explicações devem considerar 
contextos. 
 Os Behavioristas contemporâneos, Kohlemberg, Koer e 
Chauncey (2000), usam o behaviorismo como meio de 
compreender e promover a integração de métodos e 
conceitos utilizados em outros sistemas teóricos. 
26 
Diagnóstico tradicional e funcional 
 
 Critérios diagnóstico do DSM IV 
 De acordo com o DSM IV (APA,1995), no 
Transtorno de Personalidade Borderline o 
individuo apresenta um padrão instável no 
que ser refere a relacionamentos 
interpessoais, auto-imagem e afetos, 
padrões constantes de impulsividade, que 
estão presentes em uma variedade de 
contextos, tendo inicio na idade adulta, 
preenchendo 5 ou mais dos critérios citados 
abaixo: 
27 
 Esforços para evitar abandono real ou 
imaginário 
 Padrões de relacionamentos interpessoais 
instáveis e intensos, em que a pessoa 
alterna entre extremos de idealização e 
desvalorização 
 Perturbação de identidade 
 Impulsividade em duas ou mais áreas(sexo, 
abuso de substancias, comer compulsivo, 
etc) 
 Comportamentos, gestos ou ameaças de 
suicídio ou de comportamentos 
automutilantes 
28 
 
 
 Instabilidade afetiva - oscilação freqüente de 
humor 
 Sentimentos crônicos de vazio 
 Raiva intensa ou dificuldade em controlar a 
raiva 
 Episódio de ideação paranóide relacionado 
ao stress e a sintomas dissociativos intensos 
 
29 
 
 
 
 A partir da análise funcional da queixa, 
incluindo observação do comportamento na 
relação terapêutica, chegar-se-ia às classes 
comportamentais que são padrões de 
comportamento reunidos por terem a mesma 
função ,a mesma causa. 
 
30 
 
 Perturbações na identidade, 
relacionamentos instáveis e instabilidade 
afetiva poderiam ser visto, em determinado 
caso, como uma falta de responsividade a 
SDs internos, que indicaria uma história de 
falta de reforçamento e/ou punição para 
expressões do tipo: “eu sou”, “ eu gosto”, “ 
eu sinto”. 
31 
 
 Kohlenberg sugere que a ausência de SDs 
internos poderia produzir um “self diferente”. O 
cliente costuma dizer por exemplo: “ sou um 
eremita”.Esta verbalização mostra que, para ele, 
a noção, mesmo que ruim, do “ self sozinho” é 
melhor que a instabilidade do self 
externo(presente, ausente, punitivo, reforçador). 
Estar sozinho poderia significar relaxar, não 
responder ao controle dos outros. É uma 
esquiva do controle excessivo dos outros. Outra 
forma de esquiva é não se envolver mesmo 
estando presente, ou retirar-se para o 
isolamento após contatos interpessoais 
intensos. 
32 
 
 
 
 
 Outra fala comum entre os clientes é: “sinto-me 
dividido, como se houvesse dois eus”. Essa 
afirmação pode ser produto de contingências 
muito diferentes administradas pela família ou 
por outros e nas circunstancias em que está 
sozinho. 
 
33 
 
 Segundo Kohlenberg e Tsai (2001) a noção 
de self inclui alguns atributos complexos: 
primeiro, ela se refere a algo diferente do 
corpo, o self não é físico; segundo, o self é 
modelado por estímulos externos, 
geralmente por outras pessoas; em terceiro 
lugar, há um self que é imutável e não mais 
sujeito ao controle dos outros, mas que nem 
sempre pode ser acessado. Esse terceiro 
atributo do self refere-se ao que Hayes 
(1984) chamou de perspectiva de ver-se. 
34 
 
 
 Entendemos que esse self seria um estimulo 
privado que permite a qualquer individuo ver-
se como diferente de seu repertório 
comportamental e ver-se como constante e 
continuo, a despeito das diferentes 
mudanças de contexto e ambientes as quais 
se expõem, ou mudanças de repertório, ou 
mesmo de tipo de controle (externo ou 
interno) ao qual está respondendo. 
 
35 
 
 O “eu” que uma pessoa usa para falar de si 
mesmo é controlado parcialmente por 
eventos internos, mas pode haver 
experiências que não colocam o “eu” sob 
essas condições.Nesses casos, o “eu” passa 
a ser controlado apenas por eventos 
públicos, afetando sua estabilidade e 
independência, assim, alguns transtornos 
comportamentais podem ocorrer, como é o 
caso do Transtorno de personalidade 
Borderline . 
36 
 
 Para a análise do comportamento o “eu” 
emerge a partir de repetições de frases que se 
iniciam com “eu”. O “eu” é uma perspectiva 
constante, imutável, a partir da qual você 
observa a si mesmo e ao mundo. Há, no 
entanto, pais que punem ou dificultam a 
aprendizagem do “eu”.Dessa forma, não 
valorizar as afirmações sob controle interno que 
começam com “eu quero”, “eu gosto”, “ eu 
sinto”, dificultam a formação desse lócus de 
analise ou ainda confundem a criança que 
passa a falar “eu” quando percebe a presença 
do desejo dos pais. Os pais reforçam ou punem 
as emissões verbais de acordo com os próprios 
sentimentos, não levando em conta os 
sentimentos privados da criança. 
37 
 
 
 
 Kohlenberg e Tsai (2001) hipotetizam que a 
dificuldade em ter um “eu” sob controle 
privado levaria a criança ao desenvolvimento 
de um “eu” instável ou “ inseguro”, 
dependente da avaliação e presença do 
outro. Isso ainda poderia levar a falta de 
espontaneidade e criatividade. 
 
38 
A noção de self dos clientes borderlines 
geralmente é ausente ou frágil. 
 
 Kohlenberg e Tsai (1995) apontam que o 
desenvolvimento do “eu” emerge 
inicialmente como uma unidade funcional 
separada, como por exemplo, “eu estou”, 
para unidades funcionais como “ estou com 
calor, estou com fome, estou aqui”, tendo 
em comum eu estou. 
 Posteriormente emerge o eu como 
referencia, primeiro sob controle de 
estímulos públicos, depois privados 
 
39 
 
 
 A história do desenvolvimento do transtorno 
da personalidade borderline aponta para um 
relacionamento parental caótico, em que, 
segundo Linehan(1991, apud Kohlenberg e 
Tsai,1993) os pais provavelmente 
invalidavam os relatos das crianças a 
respeito de suas próprias experiências das 
seguintes maneiras: 
 
40 
 
 
1.Invalidando relatos de experiências 
negativas2.Simplificando o controle de sentimento ou 
problema, bem como o esforço que a 
criança deveria fazer para lidar com ele 
3.Criticando e punindo a criança quando ela 
expressasse sentimentos ou opiniões que 
divergissem das dos pais 
41 
 
 Na visão comportamental de Linehan e 
Kerer (1993), a invalidação é a falta de 
reforço positivo para o controle privado das 
respostas da criança. 
 
 Assim, a experienciação do self fica 
dependente de estímulos externos, deixando 
a pessoa, extremamente sensível ao humor 
e aos desejos dos outros. 
 
42 
 Outra condição que pode existir decorrente 
disso, é que a noção de self perde-se ou 
modifica-se. A pessoa deixa de ter a 
percepção de constancia do self. Pode haver 
uma sensação de “ “vazio” ou de 
despersonalização, levando-a a pensar que 
o que ela sente não é ela mesma. 
 Algumas pessoas podem passar a esquivar-
se de forma física ou emocional de outras 
pessoas, de maneira a evitar que os outros 
possam exercer controle, mesmo que de 
maneira positiva, sobre seu self 
43 
 
 
 
 Outras pessoas, podem desenvolver o medo 
de ficarem sozinhas. Kohlenberg e Tsai 
(1991) relatam que isso provavelmente 
ocorra porque passaram não apenas por 
condições invalidantes , mas também por 
situações de negligência extrema 
 
44 
Tratamento do Transtorno Borderline na FAP 
 
 Identificar controle excessivo do “eu”para SDs 
externos. Reforçar verbalização sob o controle 
dos SDs privados. Ex.: eu gosto, eu sinto, eu 
quero 
 O comportamento de responder 
excessivamente ao controle externo pode 
aparecer na sessão com aquele cliente que 
concorda com o terapeuta, age cautelosamente, 
é cortes e precisa muito da opinião do 
terapeuta. Kohlenberg e Tsai (1991), sugerem a 
técnica de associação livre: “conte-me tudo que 
entre na sua cabeça- todos os pensamentos, 
sentimentos e imagens”, esperar e modelar 
respostas que surjam sob controle interno. 
45 
 
 Criar condições, na sessão, para que o 
cliente fale mais de si mesmo, sem o 
controle do terapeuta. 
 Ajudar na organização geral da vida do 
cliente – estimular tomadas de decisão 
imediatas. 
 Aumentar a freqüência de expressão 
emocional “verdadeira” ( que está sob o 
controle de SDs internos). 
 Desenvolver vínculos afetivos – 
reforçamento natural na sessão 
(demonstração de carinho, interesse, afeto, 
atenção) 
 
46 
 
 Fazer com que o cliente estabeleça confiança 
no terapeuta. 
 Validar sentimentos ( inclusive os negativos): 
ensinar análise comportamental, ensinar auto 
observação, reforçar naturalmente opiniões, 
pensamentos, expressões negativas, ações e 
pequenas mudanças. 
 Bloquear esquivas de sentimentos e promover 
exposição e aceitação emocional na sessão: 
lembrar as experiências passadas na sessão, 
estabelecer contingências positivas para o 
enfrentamento e aceitação, analisar 
funcionalmente o comportamento do outro 
 
47 
 
 Fornecer critérios para que o cliente possa fazer 
mudanças, tomar decisões e analisar seus 
próprios comportamentos. 
 Ajudar o cliente a perder o medo da vida e a ter 
esperança de ter momentos felizes. 
 A análise funcional feita junto com o cliente é 
um importante estratégia de validação de suas 
experiências, já que demonstra que todos o 
comportamentos são normais e funcionais no 
contexto de vida do cliente, tanto os passados 
como os atuais 
 Reforçar a capacidade para superar problemas 
também é importante 
 
48 
Como se faz “validação” na terapia 
 
 Mostrar ao cliente que você ouviu, entendeu e 
organizou suas queixas. Dar feedback de que 
isso aconteceu. 
 Reforçar respostas que são sensatas e que 
demonstram compreensão. O terapeuta deve 
mostrar que os comportamentos presentes e 
passados são funcionais. 
 Reforçar esforços do cliente para melhorar 
 Mostrar crença na relação terapêutica 
 
49 
Estudo de caso clínico 
 História de vida 
 O cliente tinha 31 anos no inicio da terapia, 
solteiro, pertencente a uma família de 5 irmãos, 
sendo ele o 4º filho. Seus pais são semi-
analfabetos e sempre foram paupérrimos e 
ignorantes. Relatou ter sido maltratado e 
abusado fisicamente na infância além de ter 
passado fome e sofrido negligencia. Por 
necessidade começou a trabalhar aos 13 anos 
em um bar, onde começou a beber muito. Foi 
despedido aos 15 anos e arrumou outro 
emprego, na função de auxiliar de serviços 
gerais. 
50 
 
 Teve bom desempenho, foi promovido, 
conseguiu estudar, se formar, fazer mestrado 
e arrumar um emprego bom. Seus 
relacionamentos afetivos neste período foram 
caóticos, conturbados e o último, profundo e 
fracassado. Suas amizades sempre foram 
superficiais e cheias de desconfianças, com 
apenas um único amigo real e constante. Sua 
família era um local de convivência sem 
nenhum vinculo afetivo entre a pessoas. 
Sentia-se infeliz e estranho, confuso, 
angustiado e estava bebendo muito. 
51 
 
 Foi encaminhado para a psicoterapia após ter 
tentado suicídio, num momento de depressão, 
desespero e sentimentos de estar sendo 
perseguido por pessoas desconhecidas que 
estavam ao seu redor.Na primeira sessão o 
cliente relatou seus pensamentos paranóicos, 
sua vontade de morrer e sua dificuldade em 
enfrentar sua nova vida profissional, em uma 
cidade nova, com pessoas desconhecidas, 
pois havia ingressado, por concurso público, 
num órgão de pesquisa em outro estado. 
52 
Pontos relevantes 
 
 A grande diferença entre auto-estima e auto 
confianças do cliente. O medo de não 
suportar o diferente, a imprevisibilidade do 
fato novo, mesmo que bom. A família longe 
e o medo de ficar sem referência, de não 
conseguir se ver mais como o mesmo. A 
dificuldade de ser alguém, para ele que 
considerava não ser nada. 
53 
 O cliente relatou, nas sessões 
subseqüentes, seu desejo de largar tudo, e 
arrumar um sub-emprego em sua cidade 
natal. Lá ele tinha identidade, aqui não. O 
cliente achava que as pessoas olhavam 
estranho para ele e não tinha coragem de ter 
nenhum tipo de relacionamento, ele se 
relacionava apenas com prostitutas com 
objetivo puramente sexual. O cliente havia 
alugado uma casa na nova cidade mas não 
suportava ficar nela; a casa estava 
totalmente vazia porque ele não conseguia 
mobília-lá. 
54 
 
 Como e quanto a auto-imagem do cliente 
dependia do que ele era na família, que lhe 
mostrava ser uma pessoa totalmente 
desprezível. A auto-imagem presa aos SDs 
externos e passados; como foi indiferente às 
muitas mudanças de sua vida nos últimos 
anos. Embora tivesse estudado e trabalhado 
sentia-se da mesma forma. Recusava algo 
bom como seu; sentia-se angustiado por 
estar nesta nova situação. 
55 
 
 Com relação ao seu corpo, sentia-se feio, 
magro demais, estranho; achava impossível 
alguém deseja-lo, a não ser que fosse pior que 
ele. Mesmo querendo engordar, para ele 
comida era só para matar a fome, não 
comendo bem e não diferenciava paladares. 
 Observa-se que havia forte predisposição para 
fugir dessa situação; não se envolver com o 
prazer para assegurar-se da sua identidade 
estabilidade; onde ele sempre foi bom: 
agüentar sofrer para sobreviver. A 
demonstração de sofrimento evitava punição 
do pai e também o livrava da esperança inútil 
de dias melhores. 
56 
 
 O início da terapia constou de 
aconselhamentos para decisões importantes 
que o cliente deveria tomar e apoio para 
melhorar sua depressão.O cliente achava que 
não iria conseguir, não sabia avaliar seus 
trabalho, sentia-se observado e com medo de 
receber críticas, além de sentimentos de 
inferioridade. 
 Pediu ajuda da T, depois de seis meses, para 
comprar roupas, comida, móveis, carro. A T 
elogiava suas decisões, valorizava pequenas 
iniciativas, comentava sua própria percepção 
de algo e pedia a opinião dele. Na fase de 
anorexia desenvolveu-se atividades para 
estimular o paladar, comer coisas boas na 
clínica, etc. 
57 
 
 Aos poucos as contingências positivas para 
seus comportamentos melhoraram a 
autoconfiança e ele falava menos em ir 
embora. Aceitou a proposta da T para 
começar a sair de casa e fazer amigos e deu 
certo. Ficou com medo da intimidade dos 
amigos e cortou-os . Só depois de algum 
tempo se aproximou de outras pessoas e 
novamente foi bem sucedido. Começou a 
sais demais, a beber demais e piorou da 
depressão. Começou-se tudo de novo, 
devagar. 
58 
 
 O cliente começa a mostrar afetividade pela 
T, que responde com reciprocidade, o cliente 
melhora no trabalho, mantém alguns 
amigos, troca idéias com a T e toma 
decisões. 
 Ainda não consegue namorar e nem levar 
alguém para casa. Falou de sua inveja dos 
poderosos e da sua raiva do pai. 
 Depois dessa fase foi iniciada exposição 
verbal às situações do passado, uma vez 
que cliente quis saber porque era assim. 
59 
Transtorno de Personalidade Esquiva 
Comportamento de Esquiva no 
Contexto Clínico 
60 
 Definição segundo DSM-IV: 
 
 Um padrão persistente de inibição social, 
sentimentos de inadequação e 
hipersensibilidade à avaliação negativa que 
começa no início da idade adulta e está 
presente em uma variedade de contexto, 
indicado por, pelo menos, quatro dos 
seguintes critérios: 
 
61 
Critérios Diagnósticos – DSM-IV 
 Evita atividades que envolvam contato 
interpessoal significativo com outras 
pessoas devido ao medo da crítica, da 
desaprovação ou da rejeição. 
 É incapaz de se envolver com as pessoas a 
menos que tenha certeza de que será 
aceito. 
 Limitado a relacionamentos íntimos, devido 
ao medo de ficar envergonhado, ou do 
ridículo. 
 
62 
 Preocupação de estar sendo criticado ou 
rejeitado em situações sociais. 
 Inibido em novas situações de contato 
interpessoal em função de sentimentos de 
inadequação. 
 Tem uma visão de si mesmo como 
socialmente inapto, sem atrativos pessoais 
ou inferior aos outros. 
 Relutante a assumir riscos pessoais ou 
engajar-se em quaisquer novas atividades 
que possam resultar embaraço. 
 
63 
Análise do Comportamento 
 
 “Nenhum ato particular define a esquiva, 
todos temos muitos tipos de barras para 
prevenir diferentes tipos de choques. Ainda 
assim, algumas formas de esquiva são mais 
problemáticas que outras, se quisermos 
entender e, talvez, fazer algo a respeito da 
esquiva, primeiro temos que reconhecê-la.” 
 
 (Sidman,1989) 
 
64 
Definição: 
 
 
 O Comportamento de Esquiva é definido, 
segundo Catânia (1999), como aquele que 
previne ou evita um estímulo aversivo pela 
apresentação de uma resposta. O indivíduo 
responde no sentido de evitar as 
contingências aversivas. 
65 
Visão de self 
 Kohlenberg sugere que, nestes casos, a 
noção, mesmo que ruim, do “ self sozinho” é 
melhor que a instabilidade do sef externo 
(presente, ausente, punitivo, reforçador). 
Estar sozinho poderia significar relaxar, não 
responder ao controle dos outros. É uma 
esquiva do controle excessivo dos outros. 
Outra forma de esquiva é não se envolver 
mesmo estando presente, ou retirar-se para 
o isolamento após contatos interpessoais 
fortemente agradáveis 
66 
Descrição do Caso: 
 
 Jovem, 29 anos, sexo masculino, procurou a 
terapia com queixa de Depressão. 
 
 Não saía mais de casa, só ficava no quarto 
deitado, não se encontrava com os amigos, 
relatava ter um desânimo muito grande, não 
estava conseguindo realizar nenhum tipo de 
atividade e já havia tentado o suicídio. 
67 
Análise Funcional: 
 
 
 Pode ser observar que os comportamentos 
de Esquiva apresentados pelo cliente eram 
mantidos pelo fato destes evitarem situações 
que indicavam compromissos e também 
responsabilidades. 
 A “Depressão” relatada pelo cliente 
provavelmente já era produto de 
contingências aversivas das quais o cliente 
havia passado a se esquivar. 
68 
 
 
 
 O fato do cliente deixar de freqüentar 
ambientes sociais ocorreu devido a relação 
estabelecida entre estes locais e os assuntos 
referentes à faculdade, trabalho e outros 
tipos de responsabilidades que eram 
evitados por parte do cliente. 
 
69 
Principais conseqüências da Esquiva: 
 
 Perda do contato com reforçadores 
positivos; 
 Recorrência de respostas emocionais ou 
sentimento negativos; 
 Falta dos sentimentos positivos decorrentes 
do contato com novas situações; 
 Aumento do potencial aversivo da situação 
evitada; 
 Generalização de respostas emocionais 
para outras situações; 
70 
Tratamento: 
 Durante o primeiro ano, foram reduzidos os 
comportamentos de esquiva frente às 
situações sociais, o que foi realizado com 
êxito. 
 O cliente passou a sair mais vezes, deixou 
de ficar em casa e arrumou uma namorada. 
 Decidiu, então, sair da casa de seus pais e 
passar a morar em uma cidade vizinha, com 
o objetivo de cursar uma faculdade. 
 
71 
Alteração nas contingências: 
 
 Agora o cliente teria que assumir 
determinadas responsabilidades e 
compromissos, situação da qual ele evitava 
por ser muito aversiva. 
 
 
 
 ANSIEDADE E ESQUIVA 
 
72 
 A terapeuta começou a trabalhar a esquiva 
do cliente diante destas situações, as quais 
envolviam responsabilidades e 
compromissos. 
 
Os comportamentos observados eram: 
 - faltar a faculdade 
 - não estudar 
 - chegar atrasado 
 - desmarcar a sessão 
 
73 
 
 
 O cliente justificava sua esquiva por meio de 
comportamento privados, como: 
 
 “Não consigo estudar porque sou muito 
ansioso” 
 “Não venho a terapia porque não tenho 
vontade” 
 
 Sentimento Comportamento 
74 
 A esquiva emocional pode ser observada e 
sinalizada pelo terapeuta. 
 O cliente deve aprender a tolerar sua 
próprias reações emocionais e vivenciá-las 
 
 ACEITAÇÃO 
 
75 
O que é a Aceitação? 
 
 
 Aceitar, de acordo com Kohlemberg e 
Cordova (1994), significa tolerar as emoções 
associadas com um estímulo aversivo sem 
fugir, escapar ou atacar. É estar em contato 
com os estímulos que evocam sentimentos 
dolorosos. 
 
76 
 O cliente foi encorajado a permanecer nas 
situações aversivas através de: 
 Treino de relaxamento e respiração; 
 Enfrentamento gradual da situação de 
estudo; 
 Aceitação dos sentimentos evocados. 
 
77 
Bloqueio da Esquiva: 
 
 Um outro procedimento adotado foi o de 
reapresentar ao cliente o estímulo 
discriminativo que, originalmente, evocou a 
esquiva. 
 No caso, quando o cliente tentava justificar 
ou deixava de responder sobre o 
cumprimento de determinadas tarefas, 
novamente lhe era perguntado sobre o 
assunto, impedindo que a esquiva se 
fortalecesse. 
 
78 
A Importância do Contexto: 
 
 O bloqueio da esquiva deve ser aplicado 
com moderação e em um contexto 
baseado primordialmentepor reforço 
positivo 
 Funciona como estímulo aversivo e 
acarreta todos os efeitos indesejáveis a ele 
associados 
 Esquiva do tratamento 
 
79 
 
 
 Quando o bloqueio das esquivas de 
responsabilidades e compromissos tornou-se 
mais freqüente, e a terapia passou a assumir 
uma função semelhante às demais 
contingências do cliente, ou seja, de 
cobrança... 
 
80 
...o cliente abandonou 
temporariamente o 
tratamento terapêutico. 
 
81 
Conclusão: 
 
 Mesmo havendo deixado a terapia, este 
caso pode ser considerado de grande 
sucesso no que diz respeito ao 
enfrentamento das situações sociais. 
 
 O cliente, até então, não havia mais 
apresentado crises de Depressão ou 
tentativa de suicídio. 
 
82 
 
 
 Apesar de ser muito difícil o manejo do 
comportamento de esquiva no contexto 
clínico, ele é bastante freqüente e de possível 
alteração. O que pode ser realizado a partir do 
enfrentamento gradual destas situações e 
aceitação dos sentimento evocados por estas 
contingências. 
83 
Pontos a serem destacados no 
tratamento dos transtornos de 
Personalidade 
 -Reforçar padrões adequados de 
comportamento, mesmo que incipientes. 
 -Evitar feedback negativo para classes 
específicas de comportamento do cliente. 
 -Descrever junto ao cliente aspectos de sua 
história de vida que levaram a aquisição das 
dificuldades atuais, sem criticar os 
comportamentos inadequados. 
 -Validar expressão de sentimentos negativos e 
positivos. Mostrar compreensão e empatia. Para 
isso é importante não perder de vista a história 
de vida do cliente e a aquisição de tais 
comportamentos. 
84 
 -Criar condições na sessão para a expressão do 
“eu” sob controle de estímulos privados. Fazer 
exercício de associação livre; responder 
questões pessoais, preferências por 
determinadas situações, estimular verbalização 
de sensações produzidas pelos cinco sentidos; 
pedir opinião do cliente para várias situações e 
valorizá-las, etc. 
 -Reforçar emissões controladas pelo “eu” como 
estímulo privado. 
 -Manter consistência em termos de 
relacionamento interpessoal e afetivo na 
sessão. 
 -Manter consistência nas orientações. 
 
85 
 
 -Mostrar que alguns comportamentos são 
inadequados, por exemplo, sensações de medo de 
estar sendo perseguido, separando sempre a 
compreensão do terapeuta de que o sentimento do 
cliente é real, mas que a perseguição não está 
acontecendo. Explicar que o medo proveniente de 
situações passadas, e a falta de aprendizagem de 
discriminações desses estados podem realmente levar 
a interpretações erradas. 
 -Dar feedback a partir da análise funcional do contexto 
dilui ou elimina a aversividade da técnica. 
 -Modificar a noção de causalidade do comportamento 
do cliente. A visão de que o comportamento foi 
aprendido retira a culpa do cliente. Investir nestas 
análises. 
 
 
86 
 
 
 Enfatizar no que o indivíduo faz de melhor; 
 Fazer muitas perguntas sobre padrões funcionais 
saudáveis. Examinar situações. 
 Desenvolver o papel ativo do cliente na sessão: 
ajudar a procurar as causas de seu comportamento. 
 Não desqualificar emoções internas e imprevisíveis 
do paciente, mas relacioná-las com suas ações e 
com as contingências das quais emergem, durante o 
processo de análise funcional. 
 Utilizar descrição colaborativa. 
 
 
87 
Pontos comuns nas psicoterapias sobre 
os Transtornos de Personalidade(TP). 
 
 
Segundo Livesly (2005), resultados de estudos 
sugerem que terapias psicodinâmicas e 
cognitivas são igualmente efetivas. Isto implica 
que, tratamentos com visões diferentes podem 
ser mais produtivos, combinando os 
componentes mais eficazes de cada um, do 
que competindo. 
88 
 
 
 TP envolve problemas centrais comuns a 
todos os casos, como também características 
especificas de acordo com os pacientes e a 
forma da desordem. Estratégias gerais são 
usadas durante todo o tratamento para dirigir-
se ao problema principal do cliente . 
Intervenções especificas para cada caso são 
necessárias. 
 
 Características centrais das TP envolvem 
um mau desenvolvimento do sistema do self e 
problemas interpessoais crônicos. 
89 
 
Postura mais apropriada para o tratamento 
de Desordens de Personalidade: prover 
suporte, empatia, e validação. 
 
O tratamento deve maximizar os efeitos dos 
fatores comuns 
 
Estes fatores têm componentes de suporte 
baseados no relacionamento terapêutico e na 
aprendizagem de novas experiências. 
90 
 O progresso do tratamento pode ser 
descrito como uma série de fases: 
 
 A primeira fase começa com o manejo da 
crise, onde o objetivo é assegurar a segurança 
do paciente e dos outros; 
 
 A segunda fase, tem como objetivo 
estabilizar sentimentos e impulsos e 
restabelecer o controle comportamental, na 
maior parte das vezes usando as estratégias 
gerais de psicoterapia, complementando com 
medicação apropriada. 
91 
 
O terceiro estágio, controle e regulação, 
foca na redução dos sintomas e 
aprendizagem de habilidades de autocontrole 
de afetos e impulsos. Neste estágio as 
estratégias de tratamento geral são 
complementadas com intervenções 
comportamentais, cognitivas e 
farmacológicas. 
 
Na quarta fase Exploração e mudança,a 
idéia é diminuir regras mal adaptadas, 
comportamentos interpessoais e 
comportamentos como a auto invalidação e 
alteração da percepção sobre conseqüências 
traumáticas. 
 
92 
 
 
 
 
A última fase, integração e síntese, é um 
tratamento de longo-prazo. Este envolve a 
construção de um auto-sistema mais 
adaptativo e com representações integradas 
dos outros. 
 
93 
 Estratégias terapêuticas propostas 
 
Intervenções genéricas são feitas no tratamento 
de TP de acordo com 4 estratégias: construir 
colaboração, manter consistência, validação, e 
construir motivação. Estas estratégias são 
utilizadas para modificar o problema central. 
Colaboração, por exemplo, ajuda a diminuir a 
desconfiança e modifica problemas de trabalho 
cooperativo. Similarmente, a consistência no 
relacionamento terapêutico modifica expectativas 
não previsíveis do inicio de relacionamentos. 
Validação ajuda a corrigir auto-injurias que 
retardam a formação de um self coerente. 
Finalmente, construir motivação ajuda a modificar 
a passividade e a baixa autoconfiança. 
94 
Transtornos de 
Ansiedade 
 
Maria Zilah Brandão 
Instituto de Psicoterapia e Análise do 
Comportamento – PsicC 
e-mail: psicc@sercomtel.com.br 
 
 
95 
 Ansiedade : visão do behaviorismo 
radical 
 
 Segundo Skinner (1994), a ansiedade é 
uma condição vivenciada “... quando um 
estímulo precede caracteristicamente um 
estímulo aversivo com um intervalo de 
tempo suficientemente grande para permitir 
a observação de mudanças 
comportamentais” (p.179). 
 
 
96 
 
 As respostas eliciadas no indivíduo quando 
exposto ao estímulo aversivo original, podem 
ser transferidas a estímulos neutros que 
ocorram em um mesmo intervalo de tempo. 
Essas respostas passam então, a se manifestar 
em outras situações nas quais haja a presença 
daqueles estímulos que antecederam 
caracteristicamente a situação aversiva; 
 
 Assim, a presença de estímulos anteriormente 
neutros, e então pareados a uma situação 
aversiva, passa a caracterizar uma ameaça, ou 
uma situação de risco potencial para o sujeito, 
gerando ansiedade. 
97 
 
 
 
OBSERVACÕES: 
As técnicas comportamentaisde exposição a 
estímulos ansiogênicos e prevenção de 
respostas de fuga-esquiva têm tido muito 
sucesso, mas o reforçamento negativo não 
parece ser o único processo que mantêm as 
respostas de ansiedade; 
 
 
98 
 
 Contingências de reforçamento positivo para 
comportamentos problemáticos, controle por 
regras e baixa densidade de reforçamento para 
repertórios sociais podem também estar 
mantendo as respostas de ansiedade ou 
evitação; 
 
 A Relação terapêutica reforçadora permite o 
descondicionamento inicial da ansiedade e o 
desenvolvimento de novos comportamentos 
(mais adequados e portanto passíveis de 
reforçamento) que permitirão a diminuição dos 
repertórios de fuga-esquiva. 
 
99 
 Transtorno do Pânico 
 
 I-Definições: 
 
 É conceituado como medo aprendido de 
certas sensações corporais associadas com 
o Ataque de Pânico e a Agorafobia como 
uma resposta comportamental à antecipação 
de tais sensações ou sua evolução para um 
Ataque de Pânico completamente 
caracterizado (Craske & Barlow,1999). 
100 
 
 De acordo com DSM-IV, o Transtorno do 
pânico é uma desordem de ansiedade, 
caracterizada por ataques de pânico 
recorrentes e que pelo menos um dos 
ataques de pânico seja seguido de outro 
dentro de um mês com uma das 
características que se seguem: a) 
preocupação persistente sobre ter um outro 
ataque; b) preocupação com as 
conseqüências de um ataque: medo de 
perder o controle, ter um ataque do coração, 
ficar louco e; c) uma mudança significativa 
no comportamento relacionado com os 
ataques. 
101 
II-Queixas do Cliente: 
  aversividade da crise 
  ansiedade antecipatória ou generalizada (medo de 
ter medo) 
 medos subjetivos: 
 de ficar louco; 
 de morrer; 
 das reações corporais; 
 de pensamentos catastróficos 
 medo de lugares de onde não possa fugir no caso 
de um ataque. 
 
102 
III-Conseqüências dos Ataques 
de Pânico: 
generalização dos medos para outras 
situações (situações novas, viagens, 
desconhecido ou imprevisível); 
 aumento do repertório de fuga-esquiva; 
 déficit de atividades e de reforçadores; 
 queda na autoconfiança; 
 depressão (pelo isolamento e reclusão); 
 aumento da auto-observação corporal; 
103 
 
 
 
Algumas sensações corporais tornam-se 
indícios (eliciadores e discriminativos) de um 
futuro ataque de pânico e o cliente fica 
tentando livrar-se deles. 
 
104 
 
IV-LEITURA ANALÍTICO-COMPORTAMENTAL 
DO PÂNICO 
 
 Vulnerabilidade genética + fatores 
ambientais desencadeadores (contato com 
estímulos aversivos) + ganhos secundários 
da queixa. 
 
 Sensações corporais = estímulos pré-
aversivos (indicam que algo ruim 
acontecerá) 
105 
 
 1ª crise → sensações muito aversivas 
associadas a outras reações corporais mais 
leves e a situações ambientais  levam a 
respostas antecipatórias de ansiedade → 
respostas de fuga-esquiva e agorafobia; 
 
 Manutenção e exacerbação dessas crises 
pelo meio ambiente. Reforçamento de 
padrões disfuncionais. Ex.: indivíduo evita 
punição de algumas pessoas, evita trabalhos 
desagradáveis e ganha atenção e respeito. 
106 
 
 
 Conseqüências para o cliente: diminui padrões 
adequados de interação e aumenta queixas 
relativas a sensações corporais e 
comportamentos de fuga-esquiva; 
 
 Retomada do ciclo inicial: com o tempo, as 
pessoas se cansam e punem o comportamento 
do cliente e tendem a se afastar dele. 
 
107 
 
 V-Tentativas de solucionar o problema: 
 controlar os pensamentos catastróficos; 
 controlar a ansiedade e as reações corporais 
associadas a elas; 
 evitar ou fugir das situações que podem 
produzir ansiedade; 
 buscar as razoes dos ataques de pânico. 
-Todas essas tentativas não funcionaram e não 
funcionarão. Por que? 
108 
 VI- Procedimento: 
 
1. Plano de Tratamento 
 
 30 a 50 sessões de cinquenta minutos 
cada – uma ou duas vezes por semana; 
 9 a 10 meses de tratamento; 
 Acompanhamento psiquiátrico e 
psicológico. 
 
 
 
2- Psicodagnóstico: Dinâmico, com o 
objetivo de identificar o problema 
(diferente da queixa), a especificidade 
de cada caso. 
109 
 
 3- Tratamento: técnicas 
 3.1 Estratégias para lidar diretamente com 
componentes comportamentais dos ataques 
de pânico: 
 
110 
 3.1 3.1.1. Ansiedade antecipatória ou medo de 
ter medo: 
a) Terapia de Aceitação e Tolerância Emocional. Uso da 
F.A.P. (Psicoterapia Analítico Funcional) e bloqueio das 
respostas de fuga-esquiva. 
b) Exercícios de relaxamento e treino em respiração para 
reduzir ansiedade por meios naturais; 
c) Exercícios de percepção corporal e discriminação de 
sensações e sentimentos; 
d) Exercícios sistematizados ou auto-programados de 
exposição interoceptiva (Paes da Barros, 1999) 
- 
111 
3.1.2. Sensações de despersonalização ou 
medo de ficar louco: 
a) Fortalecimento do “self” (perspectiva permanente de 
observação e análise exclusiva de cada um de nós), 
desenvolver o senso do self por meio da relação 
terapêutica. Demonstrar que a pessoa não é seu 
comportamento. (Hayes, 1987). 
b) Exercícios de discriminação entre pensamentos e 
realidade. “Separar o que é do que pensa que é”. Ex.: 
Eu vou morrer e morrer de fato. 
c) Exercícios para demonstrar que pensamento e 
sentimento não levam necessariamente a ação (perder 
medo dos pensamentos catastróficos). 
 
112 
Situação 
 
Pensamentos 
Sentimentos 
ou 
Ação 
Ex.: posso ter um ataque de pânico e não ter 
pânico. (Gentil, 1997) 
 
3.1.3. Ausência de Informação do Problema 
a) Fornecer informação científica sobre aquisição e 
extinção de respostas condicionadas de ansiedade; 
 
113 
Fuga Aumenta Ansiedade 
Bloqueio de Esquiva e Enfrentamento = 
Extinção 
 
114 
Próximas Exposições 
 
a) Possibilitar compreensão dos aspectos filogenéticos 
do medo e da ansiedade. 
 3.1.4. Técnicas Comportamentais: 
 a) Treino respiratório 
 
 
 
115 
 
 
 b) Relaxamento - reduzir medo e ansiedade na 
medida em que o relaxamento produz senso de 
controle e domínio. 
 O relaxamento e o treino em respiração são 
respostas incompatíveis com a tensão que ocorre 
durante o ataque de pânico. 
 
116 
 
 c) Exposição - É a técnica utilizada para 
vencer a esquiva fóbica. Refere-se à 
confrontação ou aproximação repetida ao 
objeto ou situação temida, até que o medo 
ou a esquiva diminua de intensidade. 
 Pode ser por inundação ou gradual (no 
caso constrói-se hierarquia de situações que 
causam ansiedade); pode ser por exposição 
interoceptiva ou situacional. Também pode 
se ao vivo ou por imagens. 
 
117 
 
3.2. Analise funcional do Problema: 
 
 
 Identificar os eventos antecedentes e as 
mudanças ambientais decorrentes das crises ou 
queixas pertinentes ao pânico; 
 Identificar outros padrões comportamentais 
associados a ele; 
 Verificar em que direção o pânico mudou a 
vida do cliente; 
 Levantamento de alternativas para satisfação 
das necessidades emocionais que concorram com 
a atenção dada ao problema. Diminui a resistência 
ao tratamento; 
 
 
 
118 
VII-Considerações finais: 
1. O tratamento contextual e analítico 
funcional enfatiza: 
 a) Exposição às próprias reações emocionais; 
 b) A relação terapêutica 
 c) A análise funcional do comportamento 
 
119 
VIII-Material para o clienteAnsiedade: Como lidar com esse problema 
Lembre-se que: 
1. O pensamento é algo que existe e é um tipo de 
comportamento da pessoa, mas o pensamento é 
diferente da realidade. Aliás, o pensamento pode ter 
maior ou menor semelhança com a realidade dos fatos, 
mas ele nunca é o fato. 
 Essa semelhança depende da situação atual, da 
história de vida da pessoa, do nível de ansiedade dela 
no momento e da forma como ela vê o mundo. 
 
120 
 
 É importante, que ao sentir emoções negativas 
associadas a pensamentos catastróficos a pessoa 
tende diferenciar o pensamento negativo exagerado, 
da realidade dos fatos. 
 Saber que está reagindo ao pensamento é importante 
e aumenta a chance da pessoa separar “o que é” do 
que “pensa que é”. 
 2. Os meus pensamentos e sentimentos por mais 
conturbados que estejam não desestruturarão o meu 
“self”. Eu sou mais do que eu sinto, preciso e faço. Eu 
sou (self) quem observa tudo isso. 
 
121 
 
3. Um outro comportamento importante quando se 
está ansioso é aceitar a ansiedade. 
 Isto significa não ter medo das próprias ações 
corporais. Entenda-as como respostas normais e 
adequadas a situação perigosa ou ao 
pensamento amedrontador, como é o caso a que 
estamos nos referindo agora. 
 4. A última orientação refere-se à necessidade de 
relaxar a musculatura do corpo e a respirar 
corretamente nestas situações. Inspire pelo nariz 
(boca fechada) e solte o ar pela boca. 
 
122 
 
5. É fundamental você se lembrar que não dá para 
exercer controle absoluto sobre o mundo, sobre 
os fatos ou sobre si mesmo. Aceite o que foge ao 
seu controle. Não se esqueça desta frase: “Deus 
me dê força para controlar o que posso, 
humildade para aceitar o que não posso 
controlar e a sabedoria para perceber a diferença 
entre as duas primeiras”. (A.A.A.). 
 
123 
TRANSTORNO 
 OBSESSIVO-COMPULSIVO. 
 
 
I-Introdução 
 A analise do comportamento oferece uma 
proposta eficaz, experimentalmente embasada, 
de atendimento individual ou em grupo para o 
tratamento do TOC. 
 É objetivo desse trabalho apresentar as 
principais técnicas para o tratamento do TOC, 
assim como contextualizar e discutir sua 
aplicação clinica. 
124 
 II – DEFINIÇÃO (DSM-IV-TR): 
 
 
 Transtorno Obsessivo-Compulsivo – caracteriza-
se por obsessões (que causam acentuada ansiedade 
ou sofrimento) e/ou compulsões (que servem para 
neutralizar a ansiedade). 
 
 OBSESSÕES: pensamentos, impulsos ou imagens 
recorrentes e persistentes que, em algum momento 
durante a perturbação, são experimentados como 
intrusivos e inadequados e causam acentuada 
ansiedade ou sofrimento. 
125 
 
 COMPULSÕES: comportamentos repetitivos 
(p.ex., lavar as mãos, organizar, verificar) ou 
atos encobertos (p.ex., orar, contar ou repetir 
palavras em silêncio) que a pessoa se sente 
compelida a executar em resposta a uma 
obsessão ou de acordo com regras que devem 
ser rigidamente aplicadas. 
 Visam prevenir ou reduzir o sofrimento ou evitar 
algum evento ou situação temida; entretanto, 
esses comportamentos ou atos encobertos não 
têm uma conexão realista com o que visam 
neutralizar ou evitar ou são claramente 
excessivos. 
 
126 
III-Variáveis ambientais relacionadas 
com a instalação e manutenção do TOC: 
 
 Reforçamento negativo: as respostas de esquiva 
no TOC (compulsões) têm a função de evitar a 
ocorrência das obsessões incômodas ou de evitar um 
evento/ estímulo de conotação ameaçadora. As 
variáveis que exercem controle operante sobre a 
emissão dessas respostas são estímulos pré-
aversivos (ex. um ambiente no qual as obsessões 
geralmente ocorram), as quais as conseqüências 
punitivas tenham sido pareadas, e também algumas 
operações estabelecedoras (ex. ambiente rico em 
estimulação aversiva), por serem essas responsáveis 
pelo aumento do valor de reforçamento negativo 
contingente as esquivas bem sucedidas. 
 
127 
 Também ocorre reforçamento 
negativo através da retirada de eventos 
aversivos, tais como tarefas e 
responsabilidades. 
128 
 Reforçamento positivo: reforçadores sociais 
importantes como atenção, elogios, contato 
afetivo, podem controlar a emissão de respostas 
obsessivo-compulsiva. Isso por que essas 
respostas podem, em algumas circunstâncias, 
proporcionar um desempenho desejável pela 
sociedade. Por ex.: quando uma criança é 
reforçada pelos pais por manter seus cadernos 
impecáveis pelo excesso de cuidado. 
 É importante ressaltar que, muitas vezes, esse 
esquema de reforçamento positivo é utilizado de 
forma inconsistente (intermitente), ou seja, ora a 
comunidade pune ora reforça fortalecendo ainda 
mais o comportamento. 
 
129 
 
 Diminuição dos reforçadores sociais: isso 
ocorre quando a família, por exemplo, deixa 
de exigir do indivíduo o cumprimento de 
determinadas responsabilidades em função 
de sua “doença”, considerando, muitas 
vezes, a pessoa incapacitada para outras 
atividades. Assim, as ações dos clientes são 
minimizadas ainda mais, o que acaba por 
reduzir os contatos sociais possivelmente 
reforçadores. 
 
130 
 Déficits de habilidades: podem ser o próprio 
resultado dos comportamentos obsessivo-
compulsivos, bem como o elemento principal 
envolvido na manutenção e gênese do 
problema. 
 
 Acredita-se que os déficits em algumas dessas 
habilidades dificultem o acesso a reforçadores 
que os comportamentos obsessivo-compulsivos 
permitem. No entanto, esta relação é precária, 
pois o TOC acaba, a médio e a longo prazo, 
trazendo outras dificuldades a vida do indivíduo 
como: perda de relacionamentos satisfatórios, 
diminuição de oportunidades, privação de 
contato com reforçadores importantes 
(agravamento do caso). 
 
131 
 
 
 Nesse sentido, as respostas obsessivo-
compulsivas podem ocorrer sob controle de 
reforçamento positivo e negativo, em 
configurações de contingências bastante 
complexas. Por esta razão, a atribuição da 
eliminação das obsessões como explicação 
para as compulsões seria insuficiente. 
 
132 
IV – PASSOS INICIAIS 
A) Avaliação do paciente em relação ao TOC 
e a seu funcionamento geral 
 História de vida passada e atual 
 História desenvolvimento do problema 
 Levantamento do repertório 
comportamental atual 
 Tratamentos anteriores 
 Expectativas da Terapia 
 
B) Levar o paciente a reconhecer os 
possíveis prejuízos do TOC sem tratamento 
( adesão) 
 
 
133 
C) Caracterização cuidadosa do TOC: 
 
 Comorbidades; 
 Tipos de obsessões e compulsões 
(freqüência , durações,etc); 
 Situações que favorecem o TOC; 
 Observações e eventual aplicação de 
escalas. 
 
 
134 
D) Estabelecimento de um relacionamento 
terapêutico sólido. Objetivos: 
 
 Favorecer a adesão ao tratamento; 
 Instalar esperança (contar os casos bem 
sucedidos, as pesquisas com bons 
resultados); 
 Especial atenção para clientes mal-sucedidos 
em outras terapias – buscam auxílio pela 
última vez; 
 Compensar a aversividade das técnicas. 
 
135 
E) Estabelecer objetivos do tratamento 
comportamental 
 
 Construir vínculo terapêutico; 
 Identificar as prováveis variáveis ambientais 
das quais o comportamento obsessivo-
compulsivo é função  Realizar Análise 
funcional do comportamento; 
 Ensinar ao paciente e familiares sobre as 
características do TOC e sobre seu 
tratamento, apontando soluções, 
incentivando participação familiar e 
prevenindo desistências.136 
V- TÉCNICAS 
 
A) Exposição a estímulos ansiogênicos e 
prevenção de respostas ritualísticas: 
 
 É a técnica comportamental mais utilizada e 
que tem apresentado os melhores resultados; 
 Pode ser ao vivo ou imaginária; gradual ou 
implosiva; 
 Enriquecida pela visão analítico- 
comportamental. 
 
137 
Passos: 
 
a) Listar as situações que geram maior ansiedade 
e que levam ao aparecimento de obsessões e 
compulsões. 
 Por ex: Uma paciente com medo de se sujar ou 
contaminar sua casa, evita entrar no seu quarto 
ou trocar de roupa sem antes tomar um banho 
demorado para desinfetar-se (3 horas de banho 
com 8 sabonetes). 
 A mesma paciente não come depois do banho 
para não sujar-se ou contaminar-se novamente. 
138 
b) Listar o conteúdo das obsessões e compulsões. 
Ex : Mania de limpar tudo, pensamento de que 
pode haver contaminação. 
c) Hierarquizar as situações dos mais difíceis as 
mais fáceis para fazer enfrentamento ou 
exposição. Ex: Cliente que não come fora da 
cama e que não anda no seu próprio carro. 
Como começar? 
d) Persuadir o cliente da importância da exposição 
e da prevenção de respostas. Lembre-se : É um 
procedimento aversivo! 
139 
e) Levar o paciente a: Tolerar sensações e 
emoções provenientes do enfrentamento. Ele 
será levado a “ viver o que evita sentir”, “ fazer o 
que não faz” , “pensar no que não gosta”; 
f) Levar o paciente a correr os riscos potenciais 
que evita ao emitir esquivas e rituais, com ajuda 
do terapeuta e familiares. Questionar os riscos. 
 
140 
g) Levar o paciente a concluir, vivenciando, que o 
sofrimento (ansiedade ou obsessão) 
desaparecem lentamente, sem a emissão de 
rituais. 
 Ex: Uma cliente que não dorme na sua própria 
cama, foi levada a fazê-lo com a ajuda da mãe, 
tendo ficado 3 horas seguidas com níveis altos 
de ansiedade e com pensamentos obsessivos de 
contaminação. Depois dormiu (na cama). 
 
 
141 
 B) análise funcional: 
 a) Identificar as função do TOC na vida do 
cliente e modelar comportamentos 
adequados que possam atingir os mesmos 
objetivos que as obsessões ou compulsões; 
 b) Desenvolver repertórios comportamentais 
nunca antes adquiridos ou desaprendidos 
em função do TOC (estabelecer 
comportamentos concorrentes ao TOC); 
 c) Modelar a visão analítico-comportamental 
no repertório do cliente; 
 d) Analisar a relação terapêutica segundo a 
visão da psicoterapia analítico-funcional. 
 
142 
OBSERVAÇÕES: 
 
 a) Em casos em que há apenas compulsão, sem 
identificação do pensamento obsessivo, a técnica 
permanece a mesma: impedir ou bloquear a 
compulsão e observar as situações onde ela ocorre. 
b) No caso de obsessões e compulsões “mentais”, 
forçar a manutenção do pensamento por meio de 
relatos verbais, história, gravações, até que a 
ansiedade desapareça. 
 Ex: Cliente que sofre de modo patológico a perda 
de um relacionamento amoroso, tem que lembrar 
obsessivamente de fases boas do relacionamento, 
da seqüência delas no momento em que 
aconteceram, várias vezes. Cliente acredita que se 
entender e decorar tudo, vai parar de pensar no 
rapaz. 
143 
VI – OUTRAS TÉCNICAS EFICAZES: 
 
 Modelagem (de comportamento de aproximação 
ou enfrentamento); 
 Modelação (dos modelos de enfrentamento); 
 Treinamento de mediadores e orientação 
familiar; 
 Inundação associada a modelação – Terapeuta 
faz, depois leva o cliente a fazer; 
 Indicar leituras, sites cientificamente atualizados 
e conversas com pessoas que se beneficiaram 
do tratamento; 
 Técnicas de resolução de problemas, se 
necessário. 
 
144 
 
 VII-OBSERVAÇÕES FINAIS: 
 
 As técnicas comportamentais (TC) são as 
mais eficazes (exposição e prevenção de 
respostas); 
 É essencial a Análise Funcional do caso; 
 O modelo de fuga-esquiva é insuficiente, 
sendo necessário a leitura da funcionalidade 
do TOC na vida do cliente; 
145 
 Cabe ao analista do comportamento investigar 
as possíveis variáveis que estão mantendo o 
comportamento-problema e atuar na modificação 
de contingências, buscando a diminuição do 
sofrimento do cliente, tratando-se de quaisquer 
comportamentos, inclusive os que tipicamente, 
caracterizam o TOC; 
 
 Para a análise do comportamento, os 
comportamentos exibidos por uma pessoa, que 
levariam a afirmar que ela “possui um TOC”, 
foram selecionadas durante sua história de vida 
por processos idênticos aos que selecionaram os 
comportamentos ditos “normais”, de outras 
pessoas. 
 
146 
 O QUE É TOC O QUE NÃO É TOC 
Adultos Crianças e 
adolescentes 
Adultos Crianças e 
adolescentes 
Um homem que 
lava suas mãos 
100 vezes por 
dia, até elas 
ficarem 
vermelhas e em 
carne viva. 
Um garoto de 14 
anos que se 
atrasa todo dia 
para ir à escola 
pois não 
consegue sair do 
chuveiro até que 
tenha se 
ensaboado e 
enxaguado 
exatamente 41 
vezes. 
 
 
 
 
 
 LIMPANDO 
 LAVANDO 
Uma mulher que 
infalivelmente 
lava suas mãos 
antes de cada 
refeição. 
Uma garota de 
16 anos que 
gasta 20 minutos 
lavando e 
cuidando de 
seus cabelos 
todos os dias 
antes de ir para 
a escola. 
Uma mulher que 
fecha e torna a 
fechar sua porta 
antes de ir para 
o trabalho todo 
dia por meia 
hora. 
Uma criança que 
checa inúmeras 
vezes se o 
interruptor da luz 
está desligado, 
mesmo 
parecendo ser 
óbvio que a luz 
está apagada. 
 
 
 
CHECANDO 
QUESTIONANDO 
VERIFICANDO 
Uma mulher que 
verifica e torna a 
verificar se a 
porta de casa e 
as janelas estão 
fechadas todas 
as noites antes 
de ir para a 
cama. 
Uma criança que 
verifica e torna a 
verificar se as 
luzes estão 
apagadas 
quando ela sai 
do quarto, 
exatamente 
como seus pais 
lhe ensinaram a 
fazer 
147 
 O QUE É TOC O QUE NÃO É TOC 
Adultos Crianças e 
adolescentes 
Adultos Crianças e 
adolescentes 
Um homem que 
guarda por 19 
anos jornais "por 
acaso" sem 
nenhum sistema 
de arquivamento 
ou busca. 
Uma criança que 
guarda fósforos 
usados para se 
proteger contra 
um eventual 
incêndio em sua 
casa. 
 
 
 
 
COLECIONANDO 
ACUMULANDO 
Uma mulher que 
dedica todo seu 
tempo livre e 
dinheiro para 
montar sua 
coleção de arte. 
Uma criança cuja 
parede do quarto 
está coberta com 
flâmulas de 
todos os seus 
times de 
esportes 
favoritos. 
Um estudante do 
colegial que 
necessita bater 
de leve na 
moldura da porta 
toda a aula, 14 
vezes antes de 
entrar. 
Uma garota de 7 
anos que não 
consegue parar 
de saltar sobre a 
guia da calçada 
até que ela tenha 
feito isso 99 
vezes, pois ela 
teme que algo 
horrível possa 
acontecer com 
sua mãe se ela 
não o fizer. 
 
 
 
 
 CONTANDO 
 REPETINDO 
Um músico que 
repete uma 
passagem difícil 
várias e várias 
vezes até obter a 
perfeição. 
Uma garota de 5 
anos que se 
diverte com seus 
amigos enquanto 
salta sobre 
pedras na 
calçada 
cantando a 
musica " pulando 
na pedra, terei 
minha mãe 
comigo" 
148 
O QUE É TOC O QUE NÃO É TOC 
Adultos Crianças e 
adolescentes 
Adultos Crianças e 
adolescentes 
Uma mulher que 
gasta horas 
colocando em 
ordem alfabéticatodos os itens do 
armário da 
cozinha, e 
necessita colocar 
todas as suas 
roupas 
organizadas por 
cor. 
Um garoto de 5ª 
série que não 
consegue deixar 
o vestiário da 
escola até que 
seu tênis esteja 
com o laço 
amarrado 
simetricamente. 
 
 
 
ARRANJANDO 
ORGANIZANDO 
Um executivo 
que não deixa 
seu escritório até 
que sua mesa 
esteja limpa e 
suas gavetas 
vazias. 
Um rapaz de 17 
anos que gosta 
de arrumar as 
mercadorias na 
prateleira na loja 
onde trabalha 
Tabela retirada do site www.astoc.org.br - Associação 
de Portadores de Síndrome de Tourette, Tiques e 
 Transtorno Obsessivo-Compulsivo 
149 
Referências 
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Artes Médicas. 
 
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linguagem. e cognição. Porto Alegre: 
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Funcional-Analítica: O Potencial de Análise da Relação 
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Psicoterapias Cognitivo-comportamentais: Um diálogo com a 
psiquiatria (pp. 19-33). Porto Alegre: Artmed Editora. 
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2, 135-149. A perspectiva analítico-comportamental no 
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estratégias em desenvolvimento. PUC- SP. 
 
ZAMIGNANI, D. R. Uma tentativa de entendimento do 
comportamento obsessivo-compulsivo: algumas variáveis 
negligenciadas. Sobre Comportamento e Cognição: 
psicologia comportamental e cognitiva: questionando e 
ampliando a teoria e as intervenções clínicas e em outros 
contextos. – Org. Regina Christina Wielenska. 1a ed. Santo 
André, SP: ARBytes, 2000, v. 6.